Laste sepsis

Lapsepõlves olevatel patsientidel on laste sepsis tänapäeval endiselt haiglas suremuse peamine põhjus. 

Viimase kümne aasta jooksul on lapsed kasutanud täiskasvanutel vastuvõetud sepsise määratlust, mille SSERi jaoks on kriitilised piirmäärad erinevad. Samal ajal on teada, et raskete sepsistega haigete lastega kaasnevate haigustega (sh nõrgenenud immuunsusega) laste osakaal ületab täiskasvanute osakaalu.

Praegu peetakse sepsist süsteemseks põletikuliseks reaktsiooniks kahtlustatava või tõestatud infektsiooniga (bakteriaalne, viiruslik, seene või rickettsial päritolu).

[1], [2], [3], [4], [5]

Raske sepsis kuulub neljandaks kõigi alla 1 aasta vanuste laste suremuse põhjuste seas ja teine on laste surma põhjuste seas alates 1 aasta kuni 14 aastat. 1995. Aastal teatas USA enam kui 42 000 mädase või seente sepsis lastel 10,3% suremus (m. E. Umbes 4300 patsienti, kes esindavad 7% kogu imikusuremus). Ameerika Ühendriikide laste sepsise ravi kulud on 1,97 miljardit dollarit aastas.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Sepsise klassifikatsioon

Süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroom on vähemalt kahe järgmise nelja kriteeriumi olemasolu, millest üks on tingimata ebanormaalne temperatuur või leukotsüütide arv.

1. keskmine temperatuur> 38,5 ° C või <36,0 ° C,
2. tahhükardia, defineeritakse keskmine südame löögisagedus, mis ületab kahe quadratic kõrvalekalle vanuse norm (puudumisel välis- ja valustiimulite, pikaajalisel ravimi Tund) rohkem kui 30 minutit, lastele alla 1 aasta - bradükardia, defineeritakse keskmine südame löögisagedus alla 10 th vanuse protsentiili (puudumisel välise vagaalsest stimuleerivate sihtkoha beetablokaatorid või kaasasündinud südamehaigusega) kestavad üle 30 minuti
3. hingamisteede keskmine sagedus, mis ületab vanusepiirangus kaht kvartaalset kõrvalekallet, või vajadus ventilatsiooni järele ägeda haiguse korral, mis ei ole seotud üldise anesteesia või neuromuskulaarsete haigustega,
4. leukotsüütide arv on enam-vähem normaalne (mitte keemiaravi tõttu sekundaarne leukopeenia) või enam kui 10% ebaküpsetest neutrofiilidest.

Nakkus - hinnanguline või tõestatud (külv patogeeni infektsiooni või histoloogilise kinnituseta positiivsete PCR andmed) mida põhjustab patogeen või kliinilised sündroomid seotud suure tõenäosusega nakkuse. Tõend infektsiooni sisaldab positiivseid kliinilistele leidudele või selgitusi imaging või laboratoorsed uuringud (valged verelibled steriilses vedelike ja kehaõõnsused või purpurne petehhiaalsed lööve või äge purpur, kopsuinfiltraate röntgenülesvõtetel, sooleperforatsioonide).

Sepsis - SSRM väidetava või tõestatud infektsiooni olemasolu või selle tagajärjel.

Tõsine sepsis - sepsis pluss üks järgmistest südameveresoonkonna häired elundi või ägeda respiratoorse distressi sündroom, või kahe või enama düsfunktsioneerimise teiste organsüsteemide (hingamisteede, neeru-, neuroloogilised, hematoloogilise ja hepatobiliaatrse).

Septiline šokk - sepsis ja kardiovaskulaarne elundi düsfunktsioon.

Määratlus ja liigitus pediaatriliste sepsis, HÄRRAS kriteeriumid võeti, mida kasutati kliinilises uuringus inimese rekombinantse aktiveeritud proteiin C raviks raske sepsise lastel (ENHANCE). Eksperdid on arvestanud, et laste tahhükardia ja tahhüpnea on paljude patoloogiliste protsesside mittespetsiifilised sümptomid. Seoses sellega, peamised erinevused määratluses härrad täiskasvanute ja laste vahel seisneda selles, et tootmiseks härrad diagnoosi lastel on vaja, või kehatemperatuuri muutused või muutused leukotsüütide arv (SIRS laps ei saa diagnoosida ainult põhjal hingeldus ja tahhükardia). Lisaks sellele tuleks lapse vanuse arvessevõtmiseks muuta teatavaid kriteeriume. Eelkõige bradükardia võib olla märk härrad vastsündinutel ja imikutel, samas vanematel lastel aeglane südame löögisagedus - märk predterminalnogo riik. Hüpotermia (kehatemperatuur alla 36 ° C) võib samuti viidata tõsisele infektsioonile, eriti imikutele.

Keha temperatuur üle 38,5 ° C suurendab spetsiifilisust ja mõjutab intensiivravi olemust. Pöörde ajal mõõdetav tempo ajaline või aksillaarne juurdepääs ei ole piisavalt täpne. Keskmist temperatuuri tuleb mõõta rektaalse, uriini või keskkateetriga (kopsuarteris).

Täiskasvanutel ja väikelastel on septilise šoki diagnostilised kriteeriumid oluliselt erinevad. Pediaatrilistest šoki defineeritakse tahhükardia (võidakse ajal puudus hüpotermia) vähendada sümptomeid perfusiooni (perifeerse pulsi sumbumine võrreldes tsentraalne, muutes selle täidise, kapillaaride täitumisaeg tõusu 2 või enam, marmori ja külmad jäsemed, vähenenud uriini). Me peame meeles pidama, et lapsed hüpotensioon - on hilja märk šokk, vereringe dekompensatsioon ekspressiooni süsteemi, need šokk lapse võib tekkida ammu enne ilmumist arteriaalse hüpotensiooni.

Tuleb märkida, et ülalnimetatud punktide kohta ei ole tõendusbaasi, seetõttu esitatakse esitatud teave ekspertide arvamuse ja meditsiinikirjanduse andmete põhjal.

Patsientide vanuselisi tunnuseid on vaja arvestada, sest kliinilised erinevused SSRM-i ja organi puudulikkuse vahel sõltuvad suurel määral lapse kehas esinevatest füsioloogilistest muutustest, kui see kasvab. Sel põhjusel sõltub lapse sepsise määratlus nii bioloogilisest kui ka tegeliku vanuse ja laboriandmete põhjal. Arvestades sepsise käigu eripära, pakuti välja 6 kliiniliselt ja füsioloogiliselt olulist vanuserühma, samuti SSER-märgiste künnise diagnostilised väärtused.

Laste vanusrühmad, mis viitavad raske sepsise määratlusele

Vastsündinud	0-7 elupäevi
Vastsündinud	1 nädal - 1 kuu
Imikud	1 kuu - 1 aasta
Preschoolers	2-5 aastat
Koolilapsed	6-12 aastat vana
Teismelised	13-18-aastased

Need vanuserühmad määrati, võttes arvesse invasiivsete infektsioonide võimaliku riski, vanuse spetsiifilisuse, antibiootikumravi ja vanusega seotud kardiorespiratoorset füsioloogilist muutust. Vanusegarantii oluliseks tunnuseks on vastsündinute jagunemine kahte rühma kuni 7 päeva ja 7 päevast kuni 1 kuuni.

[12]

Elundi düsfunktsiooni diagnoosimise kriteeriumid raske sepsisega lastel

Kardiovaskulaarsed häired - hüpotensioon hoolimata infusioonijalale 40 ml / kg 2 tundi (süstoolne vererõhk taandatakse kahe quadratic kõrvalekalle vanusest normidest) või vajadusele vasopressoorsed säilitada vererõhku normi piiridesse (dopamiini või dobutamiinile 5 ug / kg minutis või mõneks annus norepinefriini või epinefriini) või 2-5 järgmistest sümptomitest:

1. metaboolne atsidoos (aluste puudus üle 5 mmol / l),
2. laktsidemia üle 4 mmol / l,
3. oliguuria (diurees <0,5 ml / kg tunnis vastsündinutel <1 ml / kg tunnis),
4. kapillaaride täitmise aeg pikeneb rohkem kui 5 s
5. naha ja rektaalse temperatuuri gradient üle 3 ° C

PO2 / FiO2 <300 korral hingamispuudulikkus, kui puudub sinise või samaaegse kopsuhaigusega kaasasündinud südamehaigus või pACO2> 60 mm. Gt; st või 20 mm. Gt; Art. Rohkem kui tavaline pACO2 või vajadus FiO2> 0,5, et säilitada Sa2> 92% või vajadus mehaanilise ventilatsiooni järele.

Neuroloogilise düsfunktsiooni hindamine vastavalt kooma skaalale Glasgow <11 punkti või ägeda muutuse vaimse seisundi vähenemine Glasgow kooma punktisumma 3 punkti võrra.

Hematoloogiline düsfunktsioon - trombotsüütide arv <80 x ^{10 9} / l või nende vähenemine 50% suurima arvu viimase 3 päeva jooksul (krooniliste onkohematoloogiliste patsientide puhul).

Neerupuudulikkus - plasma kreatiniinisisaldus on normaalselt 2 korda kõrgem või on see 2 korda suurem algväärtusest.

Maksapuudulikkus:

• kogu bilirubiini kontsentratsioon> 68,4 umol / l (välja arvatud vastsündinutele);
• ALAT aktiivsus on 2 korda kõrgem vanusepiirist

Sepsise mikrobioloogiline diagnoos hõlmab nakkuse ja perifeerse vere võimaliku keskendumise uurimist. Kui samast patogeensest mikroorganismist on mõlemast lookust eraldatud, peetakse selle etioloogilist rolli tõendatuks. Kui valid erinevaid patogeene infektsioonipiirkonna ja perifeerses veres on vaja hinnata etioloogilised tähtsust igaüks neist, kui on vaja meeles pidada, et baktereemiasse (mikroorganismide esinemine vereringes) - no patognoomilise märke sepsis. Mikroorganismide tuvastamist ilma kliiniliste ja laboratoorsetest SSRSi tõendusmaterjalidest ei tohiks pidada sepsiseks, vaid mööduvaks baktereemiks.

Tüüpiliste patogeensete mikroorganismide (S. Aureus, P. Pneumoniae, Ps.Aruginosa, seened) isoleerimiseks on diagnoosimiseks piisav üks positiivne tulemus. Kui tõestatud baktereemia kinnitamiseks on vaja naha saprofüüte, on vaja kahte hemokultuuri.

Mõned eksperdid soovitavad tugeva sepsise ja septilise šokiga laste varajase agressiivse ravi taktikat, et vähendada järgmise 5 aasta jooksul suremust 25% võrra. Kompleks Intensiivraviosakonnas sepsis lastel käigus tuleb kontrollida nakkusallikana (koostoimes kirurgid), piisava antibiootikumravi multikomponentsed kaasnev intensiivne ravis ja profülaktikas elundi seotud häirete ravis.

[13],

Sepsise ravi lastel

Antibiootiline ravi

Intensiivse sepsise ravi kõige olulisem komponent on antibiootikumid, sest varase piisava empiirilise sepsisega antibiootilise ravi abil saab vähendada selle komplikatsioonide letaalsust ja sagedust. Seepärast tuleks seostumisvastaseid antibiootikume määrata nosoloogilise diagnoosi määramisel kiirelt ja kuni bakterioloogilise uuringu tulemuste saamiseni. Pärast bakterioloogilise uuringu tulemuste saamist võib antibiootikumravi režiimi muuta, võttes arvesse eraldatud mikrofloora tundlikkust.

[14], [15], [16], [17],

Lastel kasutatava sepsise raviks antibiootikumide annused (ühekordsed)

Penitsilliin

Amoksitsilliin / klavulanaat	30 mg / kg amoksitsilliini kohta 2 korda päevas	30-40 mg / kg amoksitsilliini kohta 3 korda päevas
Ampitsilliini	50 mg / kg 3 korda päevas	50 mg / kg 4 korda päevas
Oksatsilliin	50 mg / kg 3 korda päevas	50 mg / kg 4 korda päevas
Ticarcillin / clavulanate	80 mg / kg 2 korda päevas	80 mg / kg 3 korda päevas

I-III põlvkonna ketfaliinid, millel puudub sünergiline aktiivsus

Cefazaliin	20 mg / kg 2-3 korda päevas	30 mg / kg 3 korda päevas
Cefotaxim	50 mg / kg 3 korda päevas	30-50 mg / kg 3 korda päevas
Ceftriaxon	50 mg / kg 1 kord päevas	50-75 mg / kg 1 kord päevas
Tsefuroksiim	50 mg / kg 3 korda päevas	50 mg / kg 3 korda päevas
Tsefasoliinid I-III põlvkonna antisognegnoy aktiivsus
Cefepim	30 mg / kg 3 korda päevas	30 mg / kg 3 korda päevas
Cefoperasoon	30 mg / kg 2 korda päevas	30 mg / kg 3 korda päevas
Tseftasidiim	50 mg / kg 2-3 korda päevas	50 mg / kg 3 korda päevas
Cefoperasoon / Sulbaktaam	20 mg / kg tsefoperasooni 2 korda päevas	20 mg / kg tsefoperasooni 2 korda päevas

Karbapeneemidele

Meropenem	20 mg / kg 3 korda päevas	20 mg / kg 3 korda päevas
Imipeneem / tsilastatiin	| | 15 mg / kg 4 korda päevas |	15 mg / kg 4 korda päevas

Aminoglükosiidid

Amikatsiin	7,5-10 mg / kg 1 kord päevas	10-15 mg / kg 1 kord päevas
Gentamütsiin	2-4 mg / kg 2 korda päevas	4 mg / kg 2 korda päevas
Netilmitsin	4-6 mg / kg 1 kord päevas	5-7 mg / kg 1 kord päevas

Fluorokinoloonid

Tsiprofloksatsiin

Ei ole kohaldatav

5-10 mg / kg 2 korda päevas

Antianeraobse aktiivsusega preparaadid

Mõõdikud

3,5 mg / kg 2 korda päevas

7,5 mg / kg 2 korda päevas

Antistafülokoki aktiivsusega ravimid

Vankomütsiin	20 mg / kg 2 korda päevas	20-30 mg / kg 2 korda päevas
Linezolid	10 mg / kg 2 korda päevas	10 mg / kg 2 korda päevas
Rifampitsiin	5 mg / kg 2 korda päevas	5 mg / kg 2 korda päevas
Fusidiin	20 mg / kg 3 korda päevas	20 mg / kg 3 korda päevas

Antibakteriaalse toimega preparaadid

Amfoteritsiin B	0,25-1 mg / kg 1 p / d	0,25-1 mg / kg 1 p / d
Vorikonasool	Teave puudub	8 mg / kg 2 p / esimene päev, seejärel 4 μg 2 korda päevas
Kaspofungin	50 mg / m2 1 kord päevas	50 mg / m2 1 kord päevas
Flukonasool	10-15 mg / kg 1 kord päevas	10-15 mg / kg 1 kord päevas

Vere piisava mikrobioloogilise uuringu läbiviimiseks tuleb järgida järgmisi reegleid:

• Uuringute vere tuleb värvata enne antibiootikumide määramist. Kui antibakteriaalne ravi on juba läbi viidud, tuleb enne ravimi manustamist koguda vere. Vereproovide võtmine palaviku kõrgusel ei suurenda meetodi tundlikkust.
• Kontrollimiseks vajalik veri tuleks värvida perifeersest veenist.
• Venoossest kateetrist tuleks mikrobioloogilise uurimise eesmärgil värvida vere ainult juhul, kui kahtlustatakse kateetri-seostatud sepsis. Sellisel juhul tuleb läbi viia samaaegne kvantitatiivne bakterioloogiline uuring veres, mis on saadud tervest perifeersest veenist ja kahtlustatavast kateetrist. Kui mõlemad proovid eraldati samast organismist, kuid koguste vahekord obsemenonnosti proovid veenist ja kateetri on võrdne või suurem kui 5, kateetri tõenäoliselt allikaks sepsis, ja see tuleb eemaldada.

Põhjalik naharinglus perifeerse veeni punktsiooniga, viaali kork koos söötmega ja kaubanduslike verekogumisseadmete kasutamine adapteriga võimaldavad vähendada proovide saastatuse taset 3% -ni või vähem.

Empiirilised valiku antibiootikumid juba esimesel töötlusetapil kasutab Antibiootikumide piisavalt kõrge toimespekter, mõnikord kombinatsioonis, arvestades hulgaliselt potentsiaalseid patogeenide erineva tundlikkusega. Kõhuõõne ja orofarünks esineva esmase fookuse lokaliseerimisel peaks kahtlustama, et see osaleb anaeroobsete mikroorganismide nakkusprotsessis. Teine parameeter, mis määrab sepsise empiirilise ravi alustamise programmi, on haiguse tõsidus. Raske sepsise OPA on kõrgem protsent surmavus septilise šoki ja terminalis, nii maksimaalselt ära kasutada režiimis antibiootikumravi lapsel raske sepsis on vaja teostada algusjärgus ravi. Arvestades asjaolu, et piisava antibiootikumravi varane rakendamine vähendab surma ohtu, peaks selle kulu teguril domineerima antibiootikumide efektiivsuse tegur.

Lisaks algus režiim ratsionaalne valik antibakteriaalne ravi sepsis sõltub mitte ainult lokaliseerimine allikas (fookus) infektsioon, vaid ka tingimuste kohta infektsiooniohule (keskkonnatekkesed või nosokomiaalne). Samuti on plaanis mitte ainult katvus kõigi võimalike patogeenide, kuid ka võimalus osaleda infektsiooni käigus, multiravimiresistentne haigla mikroorganismitüvede (nn probleem organismide) Need sisaldavad palju Gram-positiivsed (metitsilliin-resistentsed stafülokokid, penitsilliin-resistentsed Pneumokokkidel multi-enterokokid) ja g (Kl . Pneumoniae, E. Coli, Serratia marcesens, Ps. Aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp) bakterid. Seoses sellega optimaalset režiimi empiirilise ravi raskekujulise nosokomiaalne sepsis - selle rakenduse karbapeneemidele (meropeneemravi imipeneem), kuna toimega ravimite laialdast toimespekter ja madalaima taseme resistentsus seas "probleemsete" tüved gramnegatiivsete bakterite vastu. Kui määrates imipeneemiga laps tuleb meeles pidada, et töödeldav lahus tuleb kasutada 1 tunni jooksul ja veelgi see muutub kasutuskõlbmatuks (m. E. Ravim manustada patsiendile vastuvõetamatuks ühes viaalis üle päeva). Lisaks meropeneem parem tungimine ajukoe ja seega toimib valikravim sepsise amid meningiit imipeneem purustatud BBB läbilaskvuse võib põhjustada krampe tulemusena tsilastatinovogo komponenti.

Sepsisevastane antibiootikumravi koos identifitseerimata esmase fookusega

Esinemise tingimused	1. Rea vahendid	Alternatiivsed ravimid
Sepsis arenes haiglavälistes olukordades	Amoksitsilliin / klavulanaat (sulbaktaam) - aminoglükosiid	Tsiprofloksatsiin + metronidasool
	Ampitsilliini / sulbaktam aminoglikozid
	Tsitripraktoon ± metanool
	Cefotaksim ± metritsinool
Sepsis, arenenud haiglas, ilma SPON-ita	Gefefim ± metadriz	Meropenem
	Cefoperasoon / Sulbaktaam	Imipeneem
		Ceilingzidim ± metriziol
		Tsiprofloksatsiin + metronidasool
Sepsis arenes haiglas, SPONI juuresolekul	Meropenem	Cefepim + Metrostats
	Imipeneem	Cefoperasoon / Sulbaktaam
		Tsiprofloksatsiin ± metronidasool

Rikke korral nende raviskeemide peaks teostatavuse hindamiseks täiendavat eesmärk linesoliidravi või vankomütsiin, samuti süsteemse antimükootikat (flukonasool, kaspofungiinravi, vorikonasool).

Kui infektsioonist vere või esmase sihtmärgi all avastatakse etioloogiliselt olulisi mikroorganisme, on võimalik võtta etiotroopset ravi, võttes arvesse tundlikkust, mis suurendab oluliselt ravi efektiivsust.

Soovitused etiotroopse sepsise raviks

Grampositiivsed organismid
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Oksatsilliin	Amoksitsilliin / klavulanaat
	Tsefasoliin	Tsefuroksiim
OH
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Vankomütsiin	Rifampitsiin + kotrimoksasool (tsiprofloksatsiin)
	Linezolid
OP		Fusidine + ko-trimoksasool (tsiprofloksatsiin)
Streptococcus viridans	Ampitsilliini	Vankomütsiin
	Bensüülpenitsilliin	Cefotaxim
		Ceftriaxon
Streptococcus pneumoniae	Cefotaxim	Ampitsilliini
	Ceftriaxon	Bensüülpenitsilliin
	Cefepim	Vankomütsiin
		Meropenem
		Imipeneem
Enterococcus faecalis	Ampitsilliini ja gentamütsiin	Vankomütsiin ± gentamütsiin
		Linezolid
Enterococcus faecium	Linezolid	Vankomütsiin + gentamütsiin
Gramnegatiivsed organismid
Ja koli	Amoksitsilliin / klavulanaat	Meropenem
P mirabilis	Cefotaxim	Imipeneem
	Ceftriaxon	Cefepim
		Tsiprofloksatsiin
K. Pneumoniae	Meropenem	Amikatsiin
P vulgaris	Imipeneem	Cefepim
		Cefoperasoon / Sulbaktaam
		Cefotaxim
		Ceftriaxon
		Tsiprofloksatsiin
Enterobacter spp	Meropenem	Amikatsiin
Citrobacter spp	Imipeneem	Cefotaxim
Serratia spp	Cefepim	Ceftriaxon
		Tsiprofloksatsiin
Acinetobacter spp	Meropenem	Ampitsilliini / sulbaktam
	Imipeneem	Tseftasidiim + amikatsiin
	Cefoperasoon / Sulbaktaam	Tsiprofloksatsiin + amikatsiin
P. Aeruginosa	Meropenem	Cefoperasoon / sulbaktaam + amikatsiin
	Tseftasidiim + amikatsiin	Tsiprofloksatsiin ± amikatsiin
	Cefepime + amikatsiin	Imipeneem
Burcholdena cepacica	Meropenem	Tseftasidiim
	Tsiprofloksatsiin	Cefoperasoon
		Co-trimoksasool
Stenotrophomonas maltophilia	Co-trimoksasool	Ticarcillin / clavulanate
Candida spp	Flukonasool	Vorikonasool
	Kaspofungin	Amfoteritsiin B

Anaeroobne mikroorganismid ei ole kliiniliselt oluline igasuguse sepsis, kuid peamiselt lokaliseerimine primaarne kahjustus kõhus (sageli Bacteroides spp.) Või pehmete kudede (Clostridium spp jt.). Sellistel juhtudel on soovitav nimetamise ravikuure antibiootikumidega anti-anaeroobne tegevus. Kaitstud beeta-laktaami karbapeneemidele ja eksponeerida kõrge toime anaeroobid, ning seda saab kasutada monoteraapiana tsefalosporiinid, aminoglükosiidide ja fluorokinoloone (va moksifloksatsiinist) kliiniliselt olulist toimet anaeroobid ei ole, mistõttu nad tuleks kombineerida metronidasooli.

Seente sepsis klassifitseeritakse haiguse kõige tõsisemaks vormiks, kus suremus ületab 50%. Inimeste intensiivravi korral nimetatakse sepsis sepsis kõige sagedamini kandidemiini ja ägedaks levinud kandidoosiks. Candidemia viitab ühe Candida spp. Kui külvatakse vere kogumiseks, kui kehatemperatuur tõuseb üle 38 ° C või teiste SSER märgiste juuresolekul. Ägeda dissemineerunud kandidoosi võib mõista kui kandidemeedi kombinatsiooni südame kudede lagunemise mükoloogiliste või histoloogiliste tunnustega või Candida spp eraldamist kahest või enamast steriilsest organismis olevast organismis.

Kahjuks võimalust seennakkuste sepsis on piiratud praegu neli ettevalmistused amfoteritsiin B, kaspofungiinravi, flukonasool ja vorikonasool. Valides antimükootikat on oluline on idee Candida perekonna tasandil, kuna mõned neist (C. Glabrata, C. Krusei, C. Parapsilosis) sageli resistentsed asoolidest, kuid jääb tundlik amfoteritsiin B ja on palju vähem mürgine mikroorganismi kaspofungiinravi. Lisaks tuleb meeles pidada, et põhjendamatult sagedaste Flukonasooli profülaktikaks seente superinfektsiooniga viib valikut tüvede C. Albicans, resistentsed ka asoolidest, kuid on tavaliselt tundlik kaspofungiinravi.

Tuleb meeles pidada, et antibakteriaalse ravi kasutamine ei tähenda antimükootiliste ravimite samaaegse manustamise vajadust seeninfektsioonide ennetamiseks. Antimükootikumide kasutamine invasiivse kandidoosi esmase ennetamise eesmärgil on soovitatav ainult patsientidele, kellel on selle tüsistuse kõrge risk (enneaegsus, immunosupressioon, korduv sooleperforatsioon).

Antibiootikumide ravi kava valimisel tuleks arvesse võtta ka maksa ja neerude funktsiooni. Kui OPN vastunäidustatud aminoglükosiidide, vankomütsiin, nõuab annuse flukonasooli ägeda PN, vastsündinu hüperbili ei kasuta tseftriaksooni, metronidasool, amfoteritsiin B.

Sepsise antibakteriaalse ravi piisavuse kriteeriumid:

• Nakkuse peamistest organite sümptomitest positiivne dünaamika.
• SSER märke puudub.
• Seedetrakti funktsioneerimise normaliseerimine.
• Vere leukotsüütide arvu ja leukotsüütide valemi normaliseerimine.
• Negatiivne verekultuur.

Säästes vaid üks märk bakteriaalse infektsiooni (palavik või leukotsütoos) ei peeta absoluutseks näidustuseks jätkumist antibiootikumiravi. Eraldatud subfebriliteet (maksimaalne päevane temperatuur vahemikus 37,9 ° C) ilma külmavärinad ja muutused vereanalüüsi ole tavaliselt näidustuseks antibiootikumide jätkuva säilitusaineid mõõduka leukotsütoos (9-12h10 ⁹ / l) puudumisel nihutamist vasakule ja muid tunnuseid bakteriaalne infektsioon.

Puudumisel püsivate kliiniliste laboratoorsete vastuseks sobivate antibiootikumidega 5-7 päeva on vaja teha edasisi uuringuid (ultraheli, CT, MRI, jne), et otsida tüsistuste või muu lokaliseerimine nakkav fookuses. Lisaks ei tohi unustada, et sepsise foonil osteomüeliit, endokardiit, mädane meningiit vaja pikka kestust antibiootikumravi raskuse tõttu saavutamist tõhusa ravimi kontsentratsioon ülalmainitud organid. S. Aureus põhjustatud infektsioonide korral soovitatakse tavaliselt pikendada antibiootikumravi (2-3 nädalat).

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Sepsise infusioon-transfusioonteraapia

Intensiivne infusioonravi tähendab sepsise esialgseid ravimeetodeid. Selle eesmärgiks on täita püreksli puudujääk ja taastada piisav koe perfusioon, vähendada toksiliste metaboliitide ja põletikuliste tsütokiinide plasmakontsentratsiooni, normaliseerida homöostaatilisi häireid.

Süsteemse hüpotensiooniga on vaja intravenoosselt sisestada 2 tundi mahuga 40 ml / kg. Seejärel peab laps oma vanuse korral võtma diureetilise ravi ajal maksimaalse lubatud päevase vedeliku koguse, vajaduse korral.

Lastel sepsise infusioonikeskkonna tüübi valimiseks ei ole praegu ühtegi soovitust. Seda saab kasutada kristalloide (tasakaalustatud soolalahused, isotooniline naatriumkloriidi lahus, 5% glükoosilahus) ja kolloidid (albumiin, hüdroksüetüültärklise lahused). Kristalloidilahused ei kahjusta hemostaas, ei põhjusta anafülaktilised reaktsioonid, kolloidid ka ringlema enam vereringes on taustal ümmargune lekke sündroom ja suuresti suurendada ORC. Üldiselt on sünteetiliste kolloidide kasutamise kogemus lastel (eriti vastsündinutel) märkimisväärselt väiksem kui täiskasvanud patsientidel. Seoses sellega vastsündinutel ja imikutel kohalolekul hüpovoleemia peetakse mõnuainet crystalloid kombineerida albumiini lahust (10-20 ml / kg). Vanematel lastel koosseisu infusioonravile programm ei erine täiskasvanute omast, olenevalt ulatus hüpovoleemia DIC ja faasi, esinemine perifeerne turse ja verealbumiin kontsentratsiooni. Soda või trometamooli (trisamiini) lahuseid ei tohi manustada pH> 7,25 juures.

Tuleb meeles pidada, et raskete ARDS-de korral siseneb intravenoosne albumiin kopsu interstitiumi ja võib halvendada gaasivahetust. Sel põhjusel, kui raske ODN tuleb sisestada test annus 5 ml / kg albumiini ja katkestada infusiooni hindamise gaasivahetus kui 30 min hapnikuga halvenemine ei esine, see on võimalik tutvustada ülejäänud summa albumiiniga. FFP, krüopretsipitaadi transfusioon on näidustatud ainult ICE kliiniliste tunnuste juuresolekul. Erütrotsüütide ülekandmisel ei ole lastel sepsisega ühtegi soovitust nende kasutamiseks. Enamik eksperte soovitab säilitada hemoglobiini sepsise korral 100 g / l kohta. Kohustuslikuks tingimuseks FFP vereülekande ja doonori punased verelibled - kasutada leukotsüütide filtrite doonorlümfotsüütide mängib võtmerolli ägenemist ilminguid HÄRRAS ja ARDS.

Inotroopne ja vasoaktiivne sepsise tegu

Kui pärast intravenoosset manustamist on 40 ml / kg vedelikku 2 tundi või saavutatakse 10-12 mm CVP. Gt; Art. BP jääb allapoole vanusepiiri, on vaja alustada katehhoolamiinide (dopamiini, dobutamiini, epinefriini, norepinefriini) infusiooni. Tänu võimetus kasutada kopsuarteri kateeter ja termodilutsiooni mõtmismeetodile CB lastel valides katehhoolamiinide peaks keskenduma ehhokardiograafia andmed. Kui LVEF-i langus on kuni 40% või vähem, tuleks alustada dopamiini või dobutamiini infusiooni annuses 5-10 μg / (kg × min). Dopamiini ja dobutamiini infusiooni kombinatsioon on võimalik, kui monoteraapia ühele annusele 10 μg / (kg × min) ei too kaasa hemodünaamika stabiliseerumist. Kui süsteemse hüpotensiooni võrreldes normaalset vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni (40%), mida peetakse mõnuainet norepinefriini või epinefriini (annuses 0,02 ug / kg minutis ja eespool - saavutada aktsepteeritud väärtuste AD). Epinefriini infusiooni ja see on vähenenud temperatuuril LVEFi, kui kombinatsiooni manustamist dopamiini ja dobutamiinile [annuses vähemalt 10 g / (min x kg) iga] ebapiisav püsida stabiilses ringlusse.

Tuleb meeles pidada, et väikelastel Frank-Starlingi seadus ei tööta, ja ainus võimalus vähendada CB-d on suur südame löögisagedus. Sellega seoses ei saa lapsega tahhükardia vastu võidelda ja kõik antiarütmilised ravimid madala CB-i tingimustes on vastunäidustatud.

Toitumisabi

PNS-i arengut sepsise korral kaasneb tavaliselt hüpermetabolism. Autokannibalism (energiavajaduse katmine oma rakkude materjali tõttu) toob kaasa PON-i ilmingute süvenemise. Seoses sellega on piisava toitumisalase toe käitumine sama oluline kui sepsis kui antibiootikumravi. Toitumisalase toetuse meetodi valik sõltub toitainelise puudulikkuse ja seedetrakti häirete raskusest - peroraalne enteraalse toitumine, sondeerimine, parenteraalne toitumine, segatud toitumine.

Enteraloomustamine tuleks alustada niipea kui võimalik, esimese 24-36 tunni jooksul pärast lapse sisenemist ICU-le. Nagu Lähtemass enteraalseks toitumis- tuleks kasutada laste poole elementaarse enteraalseks valemiga, millele (taustale normaliseerimine seedetraktile) üleminek Standardi kohandatud piima segus. Ühekordse söötmise lähtemaht on 3-4 ml / kg, millele järgneb selle järkjärguline suurendamine vanusepiirini 2-3 päeva jooksul.

Parenteraalne toitumine sepsis on näidustatud siis, kui on võimatu siseneda tervisesse, ei erine sellest teistes tingimustes. Ainus asi, mida meeles pidada - ägeda faasi korral on vaja teatud aja jooksul minimaalset energiakogust kehtestada, samas kui stabiilse hüpermetabolismi faasis võetakse kasutusele maksimaalne energiakogus. On tõendeid, et nii enteraalse kui parenteraalse toitumise rikastamine glutamiiniga (dipeptiidiga) sepsisega aitab vähendada haiglate suremust ja haigestumust.

Toitainesisaldusega seotud vastunäidustused:

• Refraktaarne šokk (hüpotensioon epinefriini või norepinefriini infusioonina annuses üle 0,1 μg / kg minutis).
• Kapseldamatu arteriaalne hüpoksemia.
• Dekompenseeritud metaboolne atsidoos.
• Püsimata hüpovoleemia.

Aktiveeritud valk C

Aktiivse valgu C (zigris) välimus, mis põhineb multitsentriliste uuringute käigus saadud andmetel (PROWESS, ENHANCE), on saanud märkimisväärse läbimurde täiskasvanute raske sepsise ravis. Vahepeal ei õnnestunud käesoleva juhendi koostamise ajal lastel aktiveeritud valgu C efektiivsuse uuringut (RESOLVE) teha. Sellegipoolest võimaldavad saadud esialgsed andmed soovitada selle manustamist PON-i ja lastel raske sepsisega.

Näidustused aktiveeritud valgu C kasutamise kohta lastel - sepsise olemasolu OCH või ODN. Vastavalt kardiovaskulaarsed häired seoses sihtkoha aktiveeritud proteiin C leotised aru vajadusest> 5 g / kg minutis dopamiini või dobutamiinile või epinefriini / norepinefriini / fenülefriini annuse mistahes vaatamata sisseviimine vedeliku 2 tundi koguses 40 ml / kg. Hingamiselundite düsfunktsiooniga on mõelnud invasiivse mehaanilise ventilatsiooni sepsise tausta vajadus. Aktiveeritud C-valgu kasutamise eripära on selle kasutamine esimesel 24 tunni jooksul pärast ülaltoodud näidustuste ilmumist. Vastavalt uuringute väärtustada patsientide suremust kes infusiooni aktiveeritud proteiin C algatati esimese 24 tunni jooksul pärast algav häired elundi oli väiksem kui rühm hilisema infusiooni algusest. Sisestage 24 tunni jooksul intravenoosselt 24 tunni jooksul intravenoosselt tilgutav ravim.

Diagnostiliste ja terapeutiliste invasiivsete sekkumiste läbiviimisel on vajalik ravimi infusiooni katkestamine. Järelevalve verehüübimisnäitajaid võib aidata selgitada patsiendid, kellel on suurem risk verejooksu, kuid tulemused ei saa olla aluseks annuse kohandamine OPN ja DG ei peeta vastunäidustuseks ravi aktiveeritud proteiin C ja annuse kohandamise kohta tausta kehavälise mürgitustamismeetoditesse poolest süsteemne hepariniseerimise ei näidatud.

Soovitatavad toimingud on aktiveeritud valgu C infusiooni katkestused invasiivsete protseduuride ajal

"Väikesed" protseduurid
Radiaalse või reiearteri kateteriseerimine	Lõpeta infusioon 2 tundi enne protseduuri ja jätkub kohe pärast protseduuri, kui veritsus puudub
Reie-veeni kateteriseerimine
Trahheostoomi toru intubatsioon või muutus (kui mitte hädaolukorras)
Rohkem invasiivseid protseduure
Tsentraalse veenisisese kateetri või Svan-Ganzi kateetri (subklaviari või küünaraviiruse)	Lõpeta infusioon 2 tundi enne protseduuri ja verejooksu puudumisel jätkub 2 tundi pärast manustamist
lumbaalpunktsiooni
Kuivendamine rinnaõõnesse või torakotsentees paratsenteesil Perkutaanne kanalisatsioon ncerulehtri gastroskoopia (saadaval biopsia) debridement (dekubitalnaya haavand, nakatunud haava muuta kaste avatud kõhuõõne jne)
"Suured" protseduurid
Kasutamine (laparotoomia, torakotoomia, haava dilateeritud kirurgiline ravi jne)	Lõpeta infusioon 2 tundi enne protseduuri ja jätkub 12 tundi pärast lõppu
Epidurkateeter	Ärge kasutage direkogiini alfa (aktiveeritavat) koos epiduraalse kateteriseerimisega või alustage ravimi infusiooni 12 tundi pärast kateetri eemaldamist

Vastunäidustused ja ettevaatusabinõud aPS-i kasutamisel

Vastunäidustused

Ettevaatusabinõud

Aktiivne sisemine verejooks Hiljutine (3 kuu jooksul) hemorraagiline insult Hiljutine (2-kuulise) operatsioon aju või seljaaju või raske peavalu, mis nõuab haiglaravi Inimesed, kellel on suurem eluohtlike veritsuste oht (nt maksakahjustus, põrn või keeruline vaagnapiirkonna murd) Epidurkateetrit põdevad patsiendid Intrakraniaalse kasvaja või ajukahjustusega patsiendid, mida kinnitab ajutrahnia

Hepariin annuses> 15 U / kg tunnis Rahvusvaheline normatiivne suhe (INR)> 3 Trombotsüütide arv <30000 / mm 3, isegi kui nende arv kasvab pärast transfusiooni vereliistakute (USA) Vastavalt kriteeriumidele Euroopa Ravimihindamisamet on vastunäidustus Hiljutine seedetrakti verejooks (6 nädala jooksul) Hiljutine (3 päeva jooksul) trombolüütilise ravi määramine Suukaudsete antikoagulantide või glükoproteiin IIb / IIIa inhibiitorite (<7 päeva) viimane manustamine Hiljutine (<7 päeva) aspiriini manustamine annuses> 650 mg / päevas või muud trombotsüütide inhibiitorid Hiljutine (<3-kuuline) isheemiline insult Intrakraniaalne arteriovenoosne väärareng Anamneesis hemorraagiline diateesus Krooniline maksakahjustus Mis tahes muu seisund, mille puhul veritsus tekitab märkimisväärset riski või verejooksu, mida on lokaliseerimise tõttu eriti raske ravida

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Glükokortikoidid

Olemasolevad andmed näitavad, et suurtes annustes glükokortikoidide (nt metüülprednisoloon, beetametasoon) ei vii suremuse vähenemine septilise šoki, kuid sellega kaasneb suurenenud esinemissagedust septiline komplikatsioone. Ainus glükokortikoidi soovita täna kandmiseks kompleksi teraapias sepsis, - hüdrokortisoon annuses 3 mg / kg päevas (3-4 manustamist). Näidikud teda on üsna kitsad:

• katehhoolamiinidele tulekindel septilise šokk,
• neerupealiste puudulikkuse vastane sepsis (kortisooli plasmakontsentratsioon vastsündinute puhul on alla 55 nmol / l ja vanematel lastel alla 83 nmol / l).

Immunoglobuliinid

Intravenoossete immunoglobuliinide kasutamine raske seisundi korral immunosupressiivse teraapia ravis on praegu ainus tõestatud immunokorrektsioonimeetod. Samal ajal saavutati kombinatsiooni ja (pentaglobiini) manustamisel parimad tulemused. Ravimit manustatakse 5 ml / kg 3 päeva jooksul. Septiline šokk on lubatud järgmisel päeval manustada 10 ml / kg esimesel päeval ja 5 ml / kg järgmisel päeval.

Antikoagulandid

Sepsisega patsientidel trombembooliliste komplikatsioonide vältimiseks on vaja manustada hepariinnaatriumi (200 ühikut / kg päevas). Trombotsütopeenia esinemise korral tuleks eelistada madala molekulmassiga hepariine. Seedetrakti stress-haavandite moodustumise ennetamine.

Nagu täiskasvanud patsientidel, on vanematele lastele (üle 1 aasta) vajalik vältida gastroduodenaalse tsooni stress-haavandite teket. Valikuline ravim on prootonpumba inhibiitor omeprasool. Raske sepsise või septilise šoki korral manustatakse seda intravenoosselt annuses 1 mg / kg (mitte üle 40 mg) üks kord päevas.

[33], [34], [35], [36], [37]

Glükeemia kontroll

Saadud kohordi patsiendid täiskasvanute andmetega, mis vähendas surmavus sepsise ajal veresuhkru kontrolli kaudu insuliini (säilitades plasma glükoosisisalduse 4,4-6,1 mmol / l) ei ole võimalik ekstrapoleerida imikutele (ja millel on vastav madal kehakaal). Selle põhjuseks on tehnilised raskused täiskasvanud insuliini manustamisel ja manustamisel lastele, kes kaaluvad vähem kui 10 kg. Nendel patsientidel on hüperglükeemia üleminek hüpoglükeemia tekkeks väga suur.

Eeltoodu põhjal peaks glükeemiline kontroll (plasma glükoosikontsentratsiooni säilitamine insuliiniga vahemikus 4,5-6,1 mmol / l) tõenäoliselt teostada lastel, kes kaaluvad kuni 15 kg.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45],