Ravi glomerulonefriit

Glomerulonefriidi ravi seab endale järgmised ülesanded:

• hinnata, kui suured on jade'i aktiivsus ja tõenäosus, ning kas nad õigustavad teatud terapeutiliste mõjude rakendamist;
• saavutada neerukahjustuse pöördprognoos (ideaaljuhul - täielik taastumine);
• lõpetama jade'i progresseerumise või vähemalt aeglustama neerupuudulikkuse suurenemise kiirust.

Glomerulonefriidi etioloogiline ravi

Neerukahjustuse tagasipöörduva arengu võib saavutada peamiselt ravi etioloogilise lähenemise kaudu, kuid glomerulonefriidi ravi on võimalik ainult mõnel patsiendil. Etioloogiline ravi on antibiootikumide kasutamine pärast streptokokk-nefriiti ja subakuutse nakkava endokardiidiga seotud nefriiti; viirusega seotud glomerulonefriidi viirusevastased ravimid; süüfilise ja malaarse, paratuberkuloosse nefriidi spetsiifiline ravi immuunkomplekside vabastamisega ja täielik ravimine; kasvaja eemaldamine paraneoplastilise nefrootilise sündroomi korral; ravimi nefriit põhjustanud ravimi kasutamise lõpetamine; alkohoolse nefriidi püsiv hoidumine, allergiliste faktorite väljajätmine atoopilise nefriidi korral.

Ümberpööramine on õigeaegne kõrvaldamine etioloogilised tegur on väga reaalne, mida tõendab meie vaatluse patsientide nefriit põhjustatud alaägeda infektsioosne endokardiit, paraneoplastiline Jade paratuberkuloznym IgA-nefriit ja teised.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Glomerulonefriidi patogeneetiline ravi

Põhjustada regressiooni glomerulonefriit, peatavad või aeglustavad selle arenemist nautida patogeneetilised raviks glomerulonefriit, mis on suunatud neile vm patogeneesis: immuunprotsessides, põletik, intravaskulaarne koagulatsioon. Antihüpertensiivne ravi kehtib teatud määral ka patogeneetilisele ravile ja mõnel juhul ka diureetiliseks raviks.

Enamik vahendite patogeneetilised teraapias nefriit ( glükokortikoidide, tsütotoksilisi aineid, sh selektiivsed, hepariin, plasmafereesil) on väga erinevaid meetmeid, mis häirivad homeostaatilises protsessid sageli põhjustada tõsiseid komplikatsioone, mis võimaldab helistada nende meetodid "aktiivne" või "agressiivsete" ravi nefriidi. Nimetamine aktiivse ravi näidatud nendest etappidest nefriidi kui ilmselged rolli immuunvastuse põletikulisi protsesse või intravaskulaarse koagulatsiooni haiguse progressioonis.

Kliiniliste ilmingute kompleksne hindamine ja haiguse morfoloogiline pilt on optimaalne lähenemine protsessi aktiivsuse määramisele ja nefroskleroosi raskusele.

Glomerulonefriidi ravi on järgmine:

• suure aktiivsusega glomerulonefriidiga, eriti glomerulonefriidiga koos nefrootilise sündroomiga, on vaja immunosupressiivset ravi. Ainult aktiivse ravi vastunäidustuste korral või selle võimatuse tõttu mingil põhjusel piirduda sümptomaatilise raviga, aga ka AKE inhibiitorite ja statiinide määramisega;
• Esimesena tekkinud nefrootiline sündroom, eriti ilma hematuria ja hüpertensioonita, on näidustatud glomerulonefriidi ja glükokortikoidide raviks. Hilisemate retsidiivide korral algab ravi glükokortikoididega (kui esimene raviperiood glükokortikoididega on efektiivne), siis tsütostaatikume või tsüklosporiini;
• progresseeruvate nefriidi vormidega (kreatiniini taseme kiire tõusuga) manustatakse suurtes annustes glükokortikoide ja tsütostaatikume sees ja / või impulsside kujul;
• latentne nefriit koos proteinuuriaga> 1 g / päevas AKE inhibiitoreid;
• hematuria vormide kohta puudub ühtne taktika (vt "IgA nefropaatia ravi").

Praegu kasutatakse nefriidi raviks järgmisi ravimirühmi: glükokortikoidid, tsütotoksilised ravimid, AKE inhibiitorid, antikoagulandid, antiaggregandid, lipiidide taset alandavad ravimid; mõnel juhul on väga oluline "mehaanilise" immunosupressiooni meetod - plasmapheeria.

Glükokortikoidid ja glomerulonefriidi ravi

Mitut aastakümmet pärinevad glükokortikoidid on üks peamistest nefriidi patogeneetilise ravimeetoditest.

Tegevusmehhanismid

Glükokortikoidid on olemas mõlema soo põletikuvastane ja immunosupressiivne toime, segavatest Ühest küljest on põletikuliste rakkude funktsiooni ja moodustamise humoraalse põletiku teguritest ning teiselt - immuunvastuses, kus on rohkem rakus kui antikeha.

Glükokortikoidide peamised mehhanismid, mis põhjustavad põletikulise vastuse ja immuunvastuse supressiooni, on:

• põletikurakkude ja immuunsüsteemi ümberjaotumine vereringest immuunsüsteemi teistesse organitesse, mis vähendab nende sisenemist põletikulisele fookusele ja seeläbi inhibeerib põletikulist reaktsiooni;
• produktsiooni inhibeerimine paljude mediaatorite kaasatud püsivust ja immuunvastuse ja põletiku (tsütokiinide, metaboliidid arahhidoonhappe aktiivne hapnikuradikaalide proteolüütiliste ensüümide jne), samuti vähenenud tundlikkus need põletikuliste ja immuunrakkude (pärssimine sünteesi membraaniretseptorid tsütokiinide jaoks, retseptori antagonistide tootmise suurendamine jne).

Mõju põletikulisele reaktsioonile

Glükokortikoidid häirivad põletikuvastuse kõiki astmeid. Glükokortikoidide põletikuvastase toime määr on seotud nende kontsentratsiooniga põletikukohas ja sõltub sellest sõltuvalt annusest ja manustamisviisist.

Glükokortikoidid häirida haardumisega inimese neutrofiilide endoteeli kapillaaride, pärsivad sissevoolu makrofaagid, mõjutada nende funktsiooni ploki tsütokiinide vabanemine (IL-1, IL-6, TNF-alfa ja teised.) Ja produktsiooni inhibeerivad makrofaagid teatud proteolüütiliste ensüümide (kollagenaas, elastaas plasminogeeni aktivaator); kaasas glükokortikoidide pärsivad kasvajavastane ja antimikroobse toime makrofaagid.

Peale selle muudavad glükokortikoidid suurte annuste manustamisel veenisiseselt glomerulaarsete basaalmembraani keemilise struktuuriga, millele järgneb proteinuuria vähenemine.

Mõju immuunvastusele

Inimestel glükokortikoidide põhjustada mööduvat lümfopeeniast, pärsivad makrofaagide antigeeni esitlemist T-rakkudele, aktiveerimist T-lümfotsüüte (vähendades IL-2 produktsiooni) - abistaja, summutajat ja tsütotoksiliste komplektidest.

Erinevalt T-rakkudest on B-rakud glükokortikoidide suhtes vähem tundlikud. Glükokortikoidide toime antikehade tootmisele sõltub annusest: madal see ei mõjuta seda, samas kui kõrgetel inimestel on võimalik vähendada immunoglobuliinide taset (T-aitajate aktiivsuse pärssimisega).

Kui suurtes annustes manustatakse intravenoosselt, avaldavad glükokortikoidid T-rakkudele rohkem mõju: mitmete tsütokiinide produktsiooni pärssimine, mis suurendab glomerulide basaalmembraani läbilaskvust; immuunkompleksidest tingitud veresoonte läbilaskvuse vähenemine.

Kliiniliste ametid on oluline silmas pidada: mahasurumiseks leukotsüütide migratsiooni põletikukolletes ja rakulist immuunvastust vajavad tavaliselt madalamaid annuseid glükokortikoidide ja mahasurumiseks funktsionaalset aktiivsust leukotsüüdid ja humoraalne immuunsus - suuremate annuste glükokortikoidide.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Näidustused glükokortikoide määramiseks nefriidil

Üldised näidustused glükokortikoidide määramiseks nefriitides on:

• märkimisväärne neerutalitlus;
• raske hüpertensiooni ja hematuria korral (morfoloogiliselt minimaalne glomerulaarne muutumine, mesangioproliferatiivne ja membraanne nefriit) esinev nefrootiline sündroom.

Ravi vähem paljulubav fokaalkatik segmentaalglomeruloskleroos, mesangiokapillaarne glomerulonefriit ja hajus glomeruloskleruosi lõpptulemuse suhtes mistahes teostuse glomerulonefriit.

Järgnevalt on toodud konkreetsed näidustused glomerulonefriidi üksikute kliiniliselt morfoloogiliste variantide kohta.

Glükokortikoidteraapia meetodid (skeemid) nefriidi korral

Erinevate meetodite (režiimid) kohaldamise glükokortikoidide glomerulonefriit. Et saavutada mõjukontsentratsioonidel glükokortikoidide valdkonnas immuunpõletiku ja turset neerukoe kus verevool väheneb oluliselt tõhus 2 manustamisviisi glükokortikoidide - long päevas manustamine kõrge ja mõõdukalt suurtes annustes glükokortikoidide (prednisoloon) sissepoole ja intravenoosseks ülikõrge annustes (nn impulsside) glükokortikoidide (metüülprednisoloon või prednisoloon).

Prednisolooni suurte annuste päevane tarbimine

Sõltuvalt raskusastmest glomerulonefriit prednisoloon suurtes annustes [1-2 mg / kghsut) 1-2 kuud] saab anda sissepoole 2-3 Tund (põhiosa hommikutundidel) või üks kord hommikul. Esimesel juhul saavutatakse prednisolooni fraktsionaalne manustamine neerupõletike parema kontrolli all, kuid rohkem otseseid kõrvaltoimeid on tõenäolisemalt arenenud ja rohkem väljendunud. Seetõttu soovitavad mõned autorid esimesel võimalusel (kliinilised paranemisnähud) patsiendi ülekandmiseks murdosakestest ühekordse sissepääsu. Siis, kui positiivne mõju päevane annus aeglaselt vähenenud madalaima võimaliku hoolduse.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Prednisolooni suurte annuste võtmine järgmisel päeval

Kui päevas glükokortikoidide võtmine on palju väiksem kui ööpäevane annus, on hüpotaalamuse-ajuripatsi-neerupealise süsteemi funktsioon alla surutud. Sellisel juhul on prednisolooni annus, mida patsient võtab igal teisel päeval igal hommikul, võrdväärne päevase ööpäevase ööpäevase ööpäevase annusega. Seda meetodit kasutatakse sagedamini lastel, harvem täiskasvanutel. Efektiivsus on tavapärase skeemi lähedal, kuid kõrvaltoimed on vähem levinud, lastel ei esine kasvu aeglustumist. Selline vahelduv režiim on eriti näidustatud säilitusraviks.

Pulsiga ravi metüülprednisolooniga

Üles jõudma kiiresti väga kõrges kontsentratsioonis glükokortikoidide vereplasmas impulsi intravenoosse metüülprednisoloon aastaid kasutatud raviks neerutransplantaadi äratõukereaktsiooni kriisi. Tüsistuste arv oli reeglina väike. Sarnast lähenemist kasutatakse raviks kiirestiprogresseeruva crescentic glomerulonefriit ja muud rasked vormid glomerulonefriit ja ilma voolava moodustumise poolkuukujulised (nt difundeeruda proliferatiivne glomerulonefriit patsientidel süsteemne erütematoosluupus). Protsessi käigus tilguti 20-40 min 0,5-1,5 g metüülprednisoloon (või prednisoloon, on mõnevõrra vähem efektiivne selles olukorras), mida korratakse veel 2 korda järgnevatel päevadel kogudoosis 3-4 g ravimit . Peaaegu 30 aastat kogemusi kohaldamise sellise meetodi glükokortikoidide manustamine (alates 1977), usume, et see on suhteliselt ohutu viis kiiresti saavutada kontrolli raske põletik glomeruli. See meetod on vastunäidustatud raske hüpertensiooniga patsientidel, samuti müokardiidi või raske kardiomüopaatia korral.

Toetav ravi

Pärast käigus suurtes annustes ravi (tavaliselt 2 kuu jooksul) annust vähendada (tavaliselt samal perioodil ning süsteemsed haigused aeglasemalt) toetada (10-20 mg / päevas). Ajastuse püsiravina empiiriliselt määratud, tüüpiliselt 2 kuud, mõnikord (eriti glomerulonefriit seotud süsteemsete haiguste) nõuab pikaajalist püsiravina isegi mitu aastat, samal ajal ravimi võtmise ülepäeviti põhjustab vähem kõrvaltoimeid kui päevas Glükokortikoiditeraapia, in sh kui vahelduva ravi glükokortikoidide annus on 2-3 korda suurem kui ööpäevane tarbimine. Seoses sellega, parim taktikat püsiravina glükokortikoidide peetakse vähendada päevane annus võimalikult madalal tasemel ja seejärel üleminek vahelduva režiimiga kasutades 2-kordne ööpäevane annus vastuvõttu.

Kui mahasurumiseks aktiivsust glomerulonefriit või säilitada normaalse neerufunktsiooniga nõuavad vastuvõetamatult suuri annuseid glükokortikoidid, kui on kiire kõrvalmõjud Glükokortikoiditeraapia, siis on soovitav retseptide tsütostaatiline efekt. See võimaldab kasutada väiksemaid glükokortikoidide annuseid ja seega vähendada kõrvaltoimete riski.

Glükokortikoide kõrvaltoimed

Kahjulikke mõjusid glükokortikoidide võib toimuda kiiresti (eufooria, depressioon, unetus, söögiisu suurenemine, kortikosteroidide psühhoosi, vedelikupeetust, vähenes glükoositaluvust) ja mõne aja pärast ravi algust (ülekaalulisus, müopaatia, jutid, naha atroofia, hirsutism, katarakt, kasvupeetus , steroiddiabeet, osteoporoos, avaskulaame nekroos ja luumurdude, akne ja oportunistlikud infektsioonid). Esimese kaovad tühistamise Glükokortikoiditeraapia, samal ajal kui viimane võib säilitada pikka aega.

Glükokortikoidide järsk eemaldamine pärast nende pikaajalist vastuvõtmist põhjustab eluohtlikku neerupealakriisi. Tulevase neerupealise kriisi sümptomiteks on perifeersete veresoonte laienemisest tingitud halb enesetunne, palavik, lihased ja peavalu, higistamine ja hüpotoonia koos soojajoonega.

Tsütostaatilised (tsütotoksilised) ravimid ja glomerulonefriidi ravi

[22], [23], [24], [25]

Alküülivad ained (tsüklofosfamiid ja klorobutiin)

Tsüklofosfamiid (CFA) ja kloorbutiin on alküülivad ühendid, mis absorbeeruvad sisse seedetraktist seedetraktist ja seejärel muudetakse maksa aktiivseteks metaboliitideks. Nende metaboliitide peamine toimemehhanism on nukleiinhapete ristsidumine, mis häirib valkude sünteesiks vajaliku informatsiooni transkriptsiooni protsessi ja seega ka raku jagunemist.

[26], [27]

Tsüklofosfamiid

Tsüklofosfamiidi poolväärtusaeg on 6 tundi ja see pikeneb koos allopurinooli samaaegse manustamisega. Väga suurtes annustes inhibeerib tsüklofosfamiid kõigi rakkude jaotumist organismis ja kliiniliselt luuüdi supressiooni kõige olulisemad tagajärjed. Suukaudsel manustamisel annustes, mis vähendavad tase valgelibledel 3000 rakku. / Ml (rakkude arv 1500 neutrofiilid. / L), immuunvastuse uue antigeenide (vahendatud nii T- ja B-rakud) pärsitud. Need annused tsüklofosfamiidi väiksemat toimet põletik, võib pärssida fibroblastide proliferatsioon ja seega arengut fibroos, kuid selle peamine mõju - mahasurumiseks immuunsüsteemi.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35],

Tsüklofosfamiidi võtmine sees

Tsüklofosfamiid võetakse suu kaudu tavaliselt annuses 2-2,5 mg / (kilogrammi). Süsteemse vaskuliidiga raske neerude korral (kiiresti progresseeruva glomerulonefriidi järgi) võib alustada annusega 3,5 ... 4 mg / kg kehakaalu kohta). Eeldatakse, et leukotsüütide arv perifeerses veres väheneb ligikaudu 3500 rakku / μl (kuid mitte vähem kui 3000 rakku / μl), samas kui neutrofiilide arv peaks olema 1000-1500 rakku / μl. Valgevereliblede arv väheneb mõne päeva või nädala jooksul. Selle aja jooksul on väga oluline Immunosuppressiooni esilekutsumiseks vähemalt ülepäeviti kontrollimiseks leukotsüütide arvu perifeerses veres, nii et kui vähendada kvantide arvuga allapoole lubatud doosi tase võib vähendada või kaotada.

Pärast leukotsüütide taseme stabiliseerumist tuleb nende sisaldust jälgida vähemalt üks kord 2 nädala jooksul. Aja jooksul tuleb vähendada tsüklofosfamiidi annust, mis on vajalik leukotsüütide säilitamiseks õigel tasemel. Kui samaaegselt tsüklofosfamiidiga prednisoloon (mis kaitseb luuüdi supressiooni), siis vähendades prednisooniannust tuleb vähendada ning annuse tsüklofosfamiidiga.

Tsüklofosfamiidi kõrvaltoimed

Kõrvaltoimeid ravi tsüklofosfamiidi võib olla lühiajaline, kaovad pärast ravi lõpetamist (iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, alopeetsia ja nakkuse areneb aja leukopeenia) ja pikaajaline (rike sugunäärmete koos tõenäosus järgneva viljatus, mida on vaja hoiatada patsiente, hemorraagiline tsüstiit, teratogeenne toime, kasvajad ja kroonilised infektsioonid). Kui kumulatiivne doos 200 mg / kg rasked tõenäosust kõrvaltoimeid on madal, kuid see suurendab oluliselt kõrgematel kumulatiivne doos 700 mg / kg. Seoses sellega, kui pöörab tähelepanu pikaajalise ravi tsüklofosfamiidi patsientidel (eriti noorte meeste) on vaja, et neid teavitada võimalikke tüsistusi. Väga suurte annuste korral võib tekkida sündroomi sobimatut sekretsiooni ADH.

Tsüklofosfamiidi intravenoosne pulss-ravi

Uurimisrühma nefroloogia eesotsas J. Balow ja A. Steinberg (National Institutes of Health, USA), alguses '80s soovituslikke raviks patsientidel luupusglomerulonefriidiga "pulsiravi" tsüklofosfamiid, mida peetakse praegu ja on väga tõhus samal ajal on vähem kõrvaltoimeid kui tavaline tsüklofosfamiidi allaneelamine. Me kasutasime annuses 0,5-2,0 g / m ² kehapinna kohta, mis alandab vere valgeliblede arvu maksimaalselt 2000- 3000 rakku. / L, vahel tekkiv päeva 8-12 m, siis leukotsüüdid normaliseerunud umbes 3 minutit nädal. Impulssid kasutati iga 3 kuu tagant, ravi kestus oli 2 aastat või rohkem. Leiti, et selles režiimis põie tüsistuste sagedus (1 impulsi 3 kuu jooksul) on oluliselt vähenenud. See on ilmselt tingitud asjaolust, et kontakti kestvusele toksiliste metaboliitide tsüklofosfamiidi seina suhtes põis alandada umbes 36 tundi iga 3 kuu tagant ja koguannus 3 kuu jooksul ka väheneb. Nakatumine nii raske kui ka kergemate (näiteks vöötohatise), jätkas esine, eriti ajal maksimaalne langus leukotsüütide. Raske probleem oli amenorröa, kuigi selle sagedus veidi vähenes (pikaajalise suukaudse ravi korral täheldati 45%, mitte 71%).

Järgnevatel aastatel on see enam paar tsentrit pakuti uusi kasutusviisidest tsüklofosfamiidi, eelkõige suurenenud pulsisagedus kuni 1 korda kuus algfaasis ravini luupuse, samuti kroonilise idiopaatilise glomerulonefriit. Ravi efektiivsust saab hinnata mitte varem kui 6 kuud. Kui on paranemise märke, jätkake ravi glomerulonefriidiga veel 3 kuud; tulevikus - vajaduse korral jätkata ravi, puruneb vahel impulsside tuleks pikendada 2-3 kuud. Kõrvaltoimete tekkimise oht sõltub ravimi koguannusest.

Tsüklofosfamiidi impulssravi läbiviimisel tuleb täita järgmised tingimused:

• vältimiseks raske luuüdi allasurumine ravimi annus peaks vastama tase GFR, nagu tsüklofosfamiid metaboliidid eritatakse neerude (preparaati manustatakse veenisiseselt 150-200 ml isotooniline naatriumkloriidi lahus 30-60 minutit):
  • normaalsel CF - 15 mg / kg patsiendi kehakaalu kohta (või umbes 0,6-0,75 g / m ² kehapinna kohta);
  • KF vähemalt 30 ml / min - 10 mg / kg (või umbes 0,5 g / m ² ).
• range kontrolli valgete vereliblede arv 10. Ja 14. Päeval pärast pulsiravi: Langev valgete vereliblede arv <. 2000 rakku / mm - vähendada järgmisel annust 25% võrra, kusjuures leukotsüütide taset> 4000 rakku / mm - suurendada järgmine annus. Tsüklofosfamiidiga 25% (kuni 1 g / m ² );
• ennetamiseks iiveldus ja oksendamine soovitada serotoniini retseptori antagonistid: Reglan 10 mg 3 korda päevas, 4-8 mg Odansetrooni sissepoole 3-4 korda iga 4 tunni tagant (alternatiivselt - või Navoban Latran); võib kombineerida ühe doosiga 10 mg deksametasooni sees;
• vältimiseks toksilist toimet tsüklofosfamiidi metaboliidid limaskestale põie: sagedase urineerimise stimulatsiooni (suur tarbimine sees vedelik) ja vastuvõtmise mesna sidudes põie toksiliste metaboliitide (4 korda iga 3 tunni tagant, koguannus vastab 80% annusest tsüklofosfamiidi).

Kasutades matemaatilise modelleerimise eristab prognostiliste märke, mis võimaldab patsiendil eeldame eelnevalt tundlikkust ülikõrge annuste tsüklofosfamiidi ravi, vältides liigse sihtkoha immuunosupressandid. 44-l glomerulonefriidiga patsiendil läbiviidud analüüsi tulemused näitavad, et:

• glomerulonefriidi ravi ultralihappega tsüklofosfamiidi annustega rahuldavalt talub enamust (89%) kroonilise glomerulonefriidiga patsientidest;
• ravi lõpus täheldati positiivset toimet peaaegu 50% -l patsientidest, kes olid eelnevalt suukaudse immuunsupressiivse ravimi suhtes resistentsed;
• hea pikaajaline tulemust võib loota patsientidel normaalse kreatiniini taseme ja haiguse kestust ei ole rohkem kui 2 aastat. Prognoos täpsust (eriti kõrgendatud kreatiniini taseme piiramise ja rohkem kui 2 aastat haigestumine) suurendab ajal neeru biopsiat: kasutegur võib eeldada MN ja MPGN Uh, madalam - Fokaalsete segmentaalglomeruloskleroos ja skleroseeriva glomerulonefriit teostuses. Kuid oluline immunoloogiline aktiivsus etapiline protsess: kui kõik morfoloogilised eelpool olevates variantides ellujäämise kõrgetel morfoloogilised index aktiivsuse;
• et saavutada efekt (tsüklofosfamiidi suhtes potentsiaalselt tundlikele patsientidele), on vajalik pikaajaline ravi glomerulonefriidiga (vähemalt 6,0 g tsüklofosfamiidi 6 kuud või rohkem). Ebapiisav ravi halvendab järsult prognoosi, eriti kreatiniini taseme tõusuga;
• patsiendi positiivne reaktsioon ravikuuri lõpule (täielik või osaline remissioon) - hea pikamaa-prognoosi näitaja;
• kohese vastuse puudumine teeb hea prognoosi ebatõenäoliseks.

Klorobutiin

Määrake annus 0,1-0,2 mg / kght). Poolväärtusaeg on 1 tund; see on täielikult metaboliseeritud. Klorobutiin toimib aeglasemalt kui tsüklofosfamiid, ja sellega seotud luuüdi supressioon areneb vähem kiiresti ja on sagedamini pöörduv. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad seedetrakti häired ja gonadali puudulikkus. Harvemad kõrvaltoimed on kopsufibroos, krambid, dermatiit ja toksiline maksakahjustus. Kasvajad arenevad harvem kui tsüklofosfamiidi ravimisel.

Noorematel meestel on tsüklofosfamiid eelistatud (gonadotoksiline vähem kui klorobutiin) annuses <2 mg / (kilogrammi kohta); naistel ja eakatel mehed - klorobutin (munasarjad on vähem alküleerivate ravimite toksilise toime suhtes tundlikud) annuses 0,15 mg / (kilogrammi).

[36], [37]

Antimetaboliidid ja glomerulonefriidi ravi

[38], [39], [40]

Asatiopriin

Hüpoksantiini puriinaluse analoog on asatiopriin 6-merkaptopuriini derivaat. Asatiopriini metaboliidid pärsivad DNA sünteesiks vajalikke ensüüme, nii pärsivad mistahes immuunvastust, mis vajab rakkude jagunemist. Asatiopriin annuse võtta 1-3 mg / kg / kghsut), mille annust reguleeriti nii, et säiliks leukotsüütide arvu veres on vähemalt 5000 rakku. / Ml. Peamine kõrvaltoime on luuüdi supressioon, eriti infektsioonide tekkega seotud neuropaatia. Muud tüsistused on aneemia, trombotsütopeenia, hepatiit, dermatiit, stomatiit, alopeetsia, seedetrakti häired ja suurenenud risk haigestuda kasvajate, eriti nahavähk ja lümfoom.

Üldiselt toimib asatiopriin vähem kui tsüklofosfamiid neeru põletikul, kuid põhjustab vähem tõsiseid tüsistusi. Neerupuudulikkuse nähtudega patsientidel ei soovitata asatiopriini manustamist koos allopurinooliga, mis blokeerib selle inaktivatsiooni.

[41], [42], [43], [44],

Selektiivsed immunosupressandid ja glomerulonefriidi ravi

Tsüklosporiin A

Tsüklosporiin A - tsüklilised polüpeptiidi fungaalse päritoluga - sünteesitakse 1980. Kuna organism elimineeritakse maksas läbi sapijuha. Tagajärg tsüklosporiin A immuunvastusele mitte ainult tänu summutamist aktiivsust T-abistaja rakud ajal antigeeni esitlemise, kuid IL-2, proliferatsiooni tsütotoksiliste T-rakud ja kaudselt ka (inhibeerimise kaudu T-rakk) B-rakkude aktivatsioonil. Juba väljakujunenud antikehareaktsioonil ei oma tsüklosporiin A mingit toimet.

Suurim kogemus tsüklosporiin A-ga on kogunenud neerutransplantatsioonil. Viimastel aastatel on seda kasutatud steroidresistentse nefrootilise sündroomi raviks, mille väiksemad annused on ette nähtud nefrotoksiliste toimete ärahoidmiseks kui neerutransplantatsioonil. Mõnede andmete kohaselt erinevalt siirdatud neeruga patsientidest ei ole tsüklosporiini A efektiivsus glomerulonefriidiga patsientidel nii tihedalt seotud ravimi kontsentratsiooniga vereplasmas.

Tsüklosporiin A võib olla alternatiivne ravi glomerulonefriidiga patsientidel, kellel on steroidresistentse või steroididest sõltuv nefrootiline sündroom. Peamiselt on see patsientidele väheste muudatustega (lipoidi nefroosist) ja koldelise segmentaalglomeruloskleroos patogeneesis mis mängivad rolli ületootmise lümfokiinidele pärssis tsüklosporiin A.

Ravi positiivsete tulemuste sagedus on minimaalsetes muutustes umbes 80%, FSGS - 50%. Meie tähelepanekutes oli glomerulonefriidi ja tsüklosporiin Aga ravi remissioon 20-l 25-st steroid-sõltuva ja steroidresistentse nefrootilise sündroomiga patsiendist.

Enne töötlemist tuleb kindlasti teostada neeru biopsiat : interstitsiaalne skleroos, atroofia ja veresoonte kahjustused takistada määramisest tsüklosporiin A-ga patsientidel on vanemad kui 60 aastat, ravimit suurendab riski haigestuda kasvajad.

Täiskasvanutel on tsüklosporiin A esialgne annus 2,5-5 mg / kg, lastel 6 mg / kg. Sõltuvalt glomerulonefriidi morfoloogiast täheldatakse proteinuuria vähenemist tavaliselt 1 ... 3 kuu jooksul. Tsüklosporiini A tase veres ei ole alati korreleerunud ravi efektiivsusega, kuid see on kasulik, et jälgida patsientide ravivõtmise selgust ja tuvastada võimalikku koostoimet tsüklosporiin A ja teiste ravimitega. Kohustuslik kontroll neerufunktsiooniga: kreatiniini taseme tõstmine 30% võrra võrreldes esialgsega nõuab tsüklosporiini A annuse vähendamist 30-50% võrra.

Kõige tõsistest kõrvaltoimetest - Nefrotoksilise on annusest sõltuv ja tavaliselt pöörduv ja hüpertensiooni teke, mis on seotud veresoonte spasm aferentsete glomerulaarsete arterioolide.

Teised kõrvaltoimed on hüpertrichoos, igemete hüpertroofia (asitromütsiini ja võimalusel metronidasooliga).

Tsüklosporiin nefrotoksilisuse kroonilisel manustamisel kliiniliselt on sageli raske hinnata. Pidev vastuvõttev tsüklosporiini 12-38 kuud kaasneb märkimisväärne kasv tubulo-interstitsiaalne fibroos, tema kaal korduse biopsiat korreleerub summa segmentaarne glomerulaarskleroosi esimeses biopsia tasemed kreatiniinisisalduse esmakordselt biopsia ja annuses tsüklosporiini kuni 5 , 5 mg / kg päevas. Nefrotoksilisust võib olla kliiniliselt ebaoluline, kuna otsene korrelatsioon raskusest struktuurseid kahjustusi ja riik neerufunktsiooni no. Et vältida Nefrotoksilise vajalikud piisavalt vedelikku ja väljaheitmise niipalju kui võimalik, teiste neerutoksiliste ravimite, eriti mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, nagu patsientidel hüpovoleemia prostaglandiinide blokaadi võib dramaatiliselt halvendada neerude verevoolu.

Pärast tsüklosporiini A kaotamist võib tsüklosporiin A-sõltuv olla nefrootilise sündroomi ja steroididest sõltuva mitte-rütmilise sündroomi retsept. Siiski, steroidravi komplikatsioonidega patsiendid taluvad tsüklosporiini A üsna hästi.

[45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52],

Takroliimus (FK-506) ja mükofenolaatmofetiil

Praegu tehakse katsed rakendada nefroloogias uusi immunosupressante - takroliimust ja mükofenolaatmofetiili.

Takroliimus (FK-506) - kaltsineuriini inhibiitor, mille toimemehhanism on lähedane tsüklosporiinile A, pärsib suhteliselt selektiivselt CD4 T-aitajaid; võib-olla mõningal määral pärsib tsütokiinide vabanemist; on võimalik, et veresoonte läbilaskvuse teguri inhibeeriv toime ei ole välistatud. Eksperimendis takistas FK-506 kasutuselevõtt rottidel autoimmuunse nefriidi tekkimist.

Takroliimus omab sama spektrit nagu suur hulk kõrvaltoimeid, et tsüklosporiin A: äge ja krooniline nefrotoksikoos neurotoksilisust, hüpertensioon, hüperlipideemia, kaaliumisisalduse suurenemine ja kusihappe.

Mükofenolaatmofetiilile Mükofenoolhappe derivaat - inhibiitor inosiinmonofosfaatdehüdrogenaasi, kahandab guanidiin nukleotiidi rakkudes selektiivselt inhibeerib T- ja B-lümfotsüüdid, antikehade produktsiooni ja moodustumise tsütotoksiliste T-lümfotsüütide poolt. Glükosülatsiooni pärsib adhesioonimolekule, millega saab mõjutada sissevoolu lümfotsüüdid viiakse põletikukahjustuses transplantides tagasi. Kasutatakse peamiselt transplantoloogias. Inhibeerib koekultuuris, mesangiumirakkudel roti ja inimese arengut ilma rakunekroosis või apoptoosi.

Mükofenolaatmofetiili on mitmeid tõsiseid kõrvaltoimeid seedetraktist: iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, - mille tõttu on vajalik annust vähendada või tühistada raviks glomerulonefriit. Leukopeenia areneb sama sagedusega kui asatiopriini määramisel. Oportunistlike nakkuste tekkimise oht suureneb.

Uus ravimi vorm (myforth), mis lahustub ainult soolestikus, põhjustab vähem seedetrakti kõrvaltoimeid ja avab tee selle ravimi laiemale kasutamisele.

Kliinilised tähelepanekud glomerulonefriidiga on veel vähe. Seega on F. Schweda jt (1997) olid saavutanud remissiooni ajal ravi takroliimuse noor naine muutub minimaalselt glomerulaarfiltratsiooni ja NA resistentsed glükokortikoidide ja tsüklosporiin A, 20 kuud ilma nähtava kõrvaltoimeid. M. Choi jt (1997) kasutati mükofenolaatmofetiili ravi patsiendil 8 steroid või tsüklosporiin A-sõltuva nefrootiline sündroom (erineva morfoloogilise alus) - seisund paranes 6 patsiendil. Suurim kogemus saadud kontrollitud uuringus tehti difundeeruda proliferatiivsete luupusnefriiti, mida kasutati valdav mofetilamikofenolat [Chan, 2000] või täiendavates [Contreras, 2004] teraapias. Peamised nendest uuringutest järeldub: Mükofenolaatmofetiil sama efektiivne kui tsüklofosfamiidi, põhjustades nefriit vähendamise, kuid suurendab patsientide ellujäämist tõttu vähem septilise komplikatsioone.

Glomerulonefriidi kombineeritud ravi

Kombineeritud ravirežiimide seas on kõige sagedasemad raviskeemid tsütostaatikumide ja nn 4-osakeste režiimidega glükokortikoidid.

Glükokortikoide kombineerituna erinevate tsütostaatikumidega võib manustada suu kaudu, samuti parenteraalselt. Seega näiteks, mis viidi metüülprednisoloon pulsiravi järgneb suukaudsel manustamisel prednisooni ja tsütotoksilised ravimid, tsüklofosfamiid pulsiravi ja metüülprednisoloon. Täida olevat Ühendatud skeemi pulsiravi: aasta 1. Päeval intravenoosse tsüklofosfamiidi 800-1200 mg ja 1000 mg metüülprednisoloonis või prednisolooniga järgmise kahe päeva - ainult metüülprednisoloon või prednisolooniga.

S. Ponticelli jt soovitas sugulussuhteid glükokortikoide ja tsütostaatikumide vaheldumisega. (1984). Esimesel 3 päeva kuni 1 kuu ravi intravenoosse metüülprednisoloon (1000 mg) lähema 27 päeva metüülprednisoloon igapäevane suukaudne doos 0,4 mg / kg, st 28 mg kehamassiga 70 kg; 2. Ravikuul ajal võtab patsient klorobutiini ainult väga suurtes annustes 0,2 mg / kg kehakaalu kohta. 14 mg kehamassiga 70 kg. Seda 2-kuulist tsüklit korratakse 3 korda; ravi kestus on 6 kuud.

[53], [54]

Kuue kuu pikkune ravi metüülprednisolooniga ja klorobutiiniga ("PONTICELLI skeem")

A. Kuud 1., 3., 5.

Metüülprednisoloon - 1000 mg intravenoosselt 3 päeva jooksul koos järgneva prednisolooni võtmisega suu kaudu, 0,5 mg / kg kehakaalu kilogrammi kohta) - 27 päeva.

B. Kuud 2nd, 4th, 6th

Kloorbutiin - 0,2 mg Dkgsut) - 30 päeva jooksul

Soovitused:

Intravenoosne metüülprednisoloon - patsientidel kehakaaluga alla 50 kg võib annust vähendada 500 mg-ni ühe impulsi kohta.

Kloorbutiin - annust tuleb vähendada 0,1 mg / kg kehakaalu kohta), mille valgete vererakkude tase on väiksem kui 5000 rakku / mm ³ ja täielikult elimineeritud tasemeni, mis on väiksem kui 3000 rakku / mm ³.

Võimalikud muudatused

Kloorbutiini annus on 0,1 mg / kg päevas:

• noored mehed, et vältida azoospermiat;
• kellel pärast 1 kuu ravi leukopeenia tekkis.

Aastal 1968 g. P.Kincaid-Smith ettepanek ravi kombineerida kiiresti progresseeruv glomerulonefriit immuunosupressandid (prednisooni ja tsütotoksiliste ainetega) antikoagulante (hepariin järgneb selle asendamist varfariini) ja antitrombolüütilised (dipüridamooli 400 mg / päevas). Hiljem nimetati seda kombinatsiooni neljakomponendiks. Kasutatakse ka sarnaseid skeeme, kus tsüklofosfamiidi asemel kasutatakse klorobutiini. Lisaks on välja pakutud modifitseeritud skeem 8 nädalat prednisoloon 60 mg / päevas, asatiopriin 2 mg / kghsut) dipüridamooli 10 mg / kghsut), hepariin - doosis, mis põhjustab kahekordistumise trombiini aega. Siis aasta jooksul ravi jätkama asatiopriinist glomerulonefriit ja dipüridamooli samades annustes nagu hepariin fenilinom asendada (doosi, mis põhjustab kahekordistamist protrombiini aeg). Sarnaseid skeeme soovitatakse ilma prednisoloonita.

Mõnedel aeglaselt progresseeruva neerupuudulikkusega patsientidel võib agressiivne ravi kortikosteroidide ja / või tsütostaatikumidega parandada neerufunktsiooni. Samas on neerupuudulikkusega patsiendid tundlikumad immunosupressantide kõrvaltoime suhtes. Sellega seoses tuleb glomerulonefriidi ravi kasutada ainult reaalselt, et paranemist saavutada.