Jalutushäired

Kõndimise rikkumine on üks kõige sagedasemaid ja raskeid neuroloogiliste haiguste ilminguid, mis sageli põhjustab puude ja kodumaise iseseisvuse kadu. Hoolimata kliinilisest olulisusest ja levimusest on laialt levinud kõndimisraskused kuni viimase ajani eraldi uuringuni. Viimaste aastate uuringud on oluliselt keerukamad kõndimishäirete fenomenoloogiast, struktuurist ja mehhanismidest. Erilist tähelepanu pöörati nn kõrgetasemelise kõndimisega seotud rikkumistele, mis esinevad siis, kui esinevad lülisambad ja nendega seotud alamkordsed struktuurid ning need on tingitud jalgsi reguleerimise katkemisest ja tasakaalu säilitamisest.

Jalutushäirete epidemioloogia

Kõndimise häired on elanikkonnast laialt esindatud, eriti vanurite seas. Vanusega suureneb nende levimus eksponentsiaalselt. Kõndimisega seotud häired esinevad 15% üle 60-aastastel inimestel ja üle 35-aastased - üle 70 aasta. Kliiniliselt olulised kõndimishäired on ligikaudu pooled hooldekodudesse paigutatud inimestelt. Ainult 20% üle 85-aastastest jalutuskäigudest jäävad normaalseks. Haiglaravil olevate neuroloogiliste patsientide seas on 60% -l juhtudest leitud kõndimishäired. Isegi suhteliselt lihtne kõndimine häireid seostatakse halva prognoosiga ellujäämise tõttu kõrgendatud määra kukkumise, dementsus, südame-veresoonkonna ja Caere-brovaskulyarnyh haiguse selles patsientide populatsioonis, millel on negatiivne mõju ellujäämise looduslikult suureneb raskusest rikkumisi.

Jalgsi füsioloogia ja patofüsioloogia

Jalutamine on kompleksne automaatne rütmiline toiming, mida pakub sünergia - sünkroniseeritud, ajaliselt koordineeritud ja erinevate lihasrühmituste kokkutõmbed, mis pakuvad sihipäraselt kooskõlastatud sõbralikke liigutusi. Mõned sünergiad mõjutavad inimese liikumist ruumis (lokomotoorsed sünergiad), teised - säilitavad oma tasakaalu (posturaalne sünergia). Isikule otsekohesus on kõnniteel tasakaalu säilitamisel eriti raske. Iga samm kujutab endast sisuliselt kontrollitud tilka ja on võimatu ilma lühiajalise kõrvalekaldumata tasakaalus olekus.

Jalutuskäik on individuaalse arengu käigus omandatud mootorsõidukite oskus. Kõikide inimeste peamised kõndimismehhanismid on ühesugused, kuid nende rakendamine kindlale inimesele, kellel on teatud biomehaanilised parameetrid, vajab trahvi, paremat koolitust mootorsõiduki erinevate linkide häälestamiseks. Seetõttu on igal inimesel oma, teataval määral ainulaadne kõndimisviis. Mõned tunnused, mis iseloomustavad konkreetse isiku või inimeste rühma kõndimise originaalsust, käitumisviisi, erivälistingimustes või teatavates haigustes tekkinud kõndimisvõimalusi, on nimetatud "käiguga".

Jalutuskäik koosneb sammudest. Iga samm on elementaarne liikumistsükkel, mis koosneb kahest põhifaasist: 1 - ülekandefaas, mille käigus jalg liigub õhku järgmisesse asendisse; 2 - tugi faas, mille käigus jalg kontakteerub pinnaga. Tavaliselt on toetusetapi pikkus 60%, ülekandefaas on 40% iga tsükli ajast. Mõlema jalaga toetavad faasid on aja jooksul ja iga liikumistsükli kestel ligikaudu 20% ulatuses asetatud mõlemad jalad (kahekordne toetusfaas).

Generation posturaalne ja liikumisaktiivsus sünergiat ning nende kohandamine keskkonnatingimuste on ette raske hierarhiliselt organiseeritud süsteemi, mida saab jagada kolme peamist tasandit: seljaaju, varras-väikeaju, ülemine (koore ja Subkortikaalsetes). Selle komponendi allsüsteemide lahendada neli peamist eesmärki: säilitada tasakaalu püstiasendis algatamisest jalutuskäigu põlvkond rütmilise tihendada liikumise parameetrite muutumine käi otstarbest sõltuvalt inimese ja keskkonnatingimused. Jalgade ja tasakaalu säilitamise mehhanismid (posturaalne kontroll) on üksteisega tihedalt seotud, kuid ei ühti üksteisega. Seetõttu erinevad haigused hõlmavad nende või teiste KNS struktuurid võivad nad kannatavad erineval määral, mis sageli määrab ära kõndimise häireid ja nõuab erilist lähenemist taastusravi.

• Alternatiiv vähendamise flexors ja extensors jalad on aluseks jalutuskäigu ilmselt loodud spetsiaalne polüsünaptilised mehhanism sätestatud loomale nimme ja ristluu seljaaju segmentides. Mehhanism sisaldab järgmisi spetsiaalseid vastastikku ühendatud neuronid, millest mõned stimuleerida flexors ja teised - extensors (seljaaju generaatorid jalgsi). Kuigi selliste struktuuride olemasolu inimese seljaaju morfoloogiliselt ei ole veel tõestatud, on nende olemasolu kaudselt tõendatud. Seda näiteks näitavad parapleagiaga patsientide vaatlused seljaaju suurte kahjustuste tõttu: kui nad asetatakse jooksulintesse (sobiva toega), jälgivad astmelisi liikumisi.
• Seljaaju genereeriva mehhanismid kontrollitakse allasuunatud korkovo- ja tüviraku-seljaaju mis panustavad algatamist vahemaa pakkuda Peenhäälestamiseks selle parameetrid, eriti rasketes olukordades, näiteks kurvides, takistuste ületamist, kõndides ebatasastel pindadel jne Algatamine kaugus ja selle kiirus sõltub suuresti tegevuse keskaju liikumisaktiivsuse piirkonnas, mis asub dorsolateraalsete osa keskaju rehvid ja mees, ilmselt vastab pedunkulopontinnomu tuum. See tuum sisaldab kolinergiliste ja glutamatergiliste neuronid aferentseid impulsse, mis söödetakse (via GABA-ergilised väljaulatuvad osad) kohta subtalaamilise tuumas kahkjaskera, retikulaartuumas osa mustaines, juttkehas ja väikeajus ja teistes varre tuumades. Omakorda neuronites tuumas pedunkulopontinnogo saata impulsse juttkehas, kompaktne osa mustaines, talamuse, vars ja seljaaju struktuure. Tõenäoliselt on meditsiiniline vahend, mis on läbi pedunculopontine tuum, et basaal ganglionide mõju kõndimise ja vahendamise. Kahepoolsed lüüasaamist selles valdkonnas (nt insuldi tõttu) võib põhjustada aeglus, uinumisraskuste kaugus, tahkumise ja posturaalne ebastabiilsus.
• Väike vähk parandab liikumiste kiirust ja amplituudi, koordineerib pagasiruumi ja jäsemete liikumist, samuti ühe jäseme erinevaid segmente. Kõndimist reguleeritakse peamiselt väikeaju keskmise struktuuriga. Vastuvõtmine teavet kortikopontotserebellyarnym ja spinotserebraalsed kirjutiste, väikeaju võimalik võrrelda tegelikku liikumist läbi planeeritud ja kui tulemus on kaldunud kõrvale planeeritud, genereerida korrigeeriv signaale. Aferentseid impulsse keskjoonest struktuurid väikeaju järgmisele telgi tuuma peale ja läbi reticulo-, vestibulo- rubrospinalnye teed ja kontrollide posturaalne sünergia keha liikumist moduleerib parameetrid liikumiselundite tsükli. Talamuumi kaudu on väikeahel seotud eelmootoriga ajukooriga ja osaleb kõndimise kõrgeimas regulatsioonis.
• Kõndimise regulatsiooni kõrgeim tase on peamiselt tingitud tserebraalsete poolkera koorest ja sellega seotud subkortistlikest struktuuridest. Selle põhifunktsiooniks on posturaalse ja lokomotoorse sünergia kohandamine konkreetsetele keskkonnatingimustele, keha asend kosmoses, üksikisiku kavatsused. Seal on 2 peamist alamsüsteemi.
  • Esimene alamsüsteem on moodustatud peamiste motoorset ajukoorte ja alamkortikaliste ringide lingidest. Alustades kooriku erinevate osadest, hõlmab see pidevalt ka juustu, palliumi ja talamuse neuroneid ning naaseb täiendavalt motoorsesse kooresse. Viimane, kes suhtleb teiste suhtlusringidega, pakub keerukate automatiseeritud, täiustatud lokomotoorse ja posturaalse sünergia väljaõpetamist ja rakendamist ning kõndimisprogrammide valikut ja vahetamist tingimuste muutumisel.
  • Peamine komponent teise kõrgema taseme allsüsteemi reguleerimise kaugus - premotor ajukoores, mille kaudu müüakse vähem automated liikumise algatatud ja ellu mõjul välistele stiimulitele. Läbi arvukate kortikostriaalse ajukoore ühendused premotor ajukoores suhtleb assotsiatiivne tsoonide parietaalkorteksi, mis on saadud põhineb visuaalsel, proprioseptiivseid, kombatav, bukaalseks, kuuldavas teave moodustavad vooluringi keha ja ümbritseva ruumi. Eeltõmbejõu ajukoorest lähtuvalt antakse lokomotoorse sünergia kohandamine konkreetsetele pinnatingimustele ja muudele väliskeskkonna omadustele. See allsüsteem on eriti oluline uute ebatavaliste liikumiste korral või õppimisharjumuste läbiviimisel, kuid ebatavalises kontekstis. Tavaline kõndimine ja tasakaalu säilitamine on võimatu ilma tagasisideta, mis on saadud kolme põhilisest viisist - somatosensorist, vestibulaarsest ja visuaalsest - sensoorse informatsiooniga. Teave kehapositsiooni kohta ruumis ja ümbritsevas maailmas siseneb jalgsi reguleerimise kõigil tasanditel, kus see töötleb ja mõjutab lokomotoorse ja posturaalse sünergia valikut ja rakendamist. Siseruumide esindus süsteem ümbritseva ruumi kohta moodustub parietaalkoore, mis on saadud ruumiliste kaartide vormis leitud sensoorsed andmed. Need kaardid viiakse "eelmootoriga korteksisse", "triatum", neljakordse ülemise mägi, kus need on liikumise reguleerimise aluseks.

Kahjustustes sensori radade ebapiisava esindused kehaasendit ruumis ja väliskeskkonna saab häiritud ruumilise ja ajalise liigutuste koordinatsiooni, sünergia valiku muutub väär. Kaotus sensoorseid stiimuleid ainult üks modaalsus ei vii tavaliselt jaotus tasakaalu või jalgsi, kuid langevad 2 kord väga häirib tasakaalu ja rikub 3 korra vältimatult põhjustab tõsist tasakaalustamatust ja kõndida, millega tavaliselt kaasneb sagedaste kukkumistega. Eakatel on nõrk kompenseerimisvõime ja jalutushaigused võivad olla tingitud ainult ühe modaalsuse sensoorsete ärritusjuhtumite või mitmete mooduste kergete häirete kombinatsioonist.

Löömenoone ja posturaalse sünergia kohandamisel praegustele tingimustele on olulised regulatiivsed kognitiivsed funktsioonid (nagu tähelepanu, planeerimine, aktiivsuse kontroll), mis sõltuvad prefrontaalse korteksi toimimisest. Ruumilises navigatsioonis mängib olulist rolli hipokampus ja para-hipokampuse gyrus. Kõikide jalgpalli reguleerimise tasemete katkemist iseloomustab mitte ainult nende või teiste mehhanismide puudulikkus, vaid ka kompenseerivate strateegiate eripära. Sellest tulenevalt peegeldavad jalgpalli rikkumised mitte ainult teatud struktuuri häireid, vaid ka erinevate kompenseerivate mehhanismide lisamist. Tavaliselt on kõrgem kahjutasu määr, seda väiksem on defekti kompenseerimise võimalus.

Jalutushaiguste klassifikatsioon

Jalutushäirete klassifitseerimise raskused on seletatav nende põhjuste, arengumehhanismide ja kliiniliste ilmingute mitmekesisusega. Lisaks on paljudel haigudel jalutushaigused kombineeritud, tulenevad mitmete põhjuste koostoimest. Viimastel aastatel on püütud klassifitseerida jalgsi ja tasakaalu etioloogia, fenomenoloogia, kahjustuse lokaliseerimise, patofüsioloogilise mehhanismi. Kõige edukam peaks tunnistama JG Nutti, CD-i katset. Marsden ja PD Thompson (1993) loovad jalutushaiguste liigituse, mis põhineb Jacksoni mõttel närvisüsteemi kahjustuse taseme kohta. Nad seostasid kõndimishäiretega närvisüsteemi kolmel tasemel. Madalaima taseme häireteks on osteoartikulaarse aparaadi ja perifeersete närvide kahjustuse põhjustatud kõndimisreaktsioonid, samuti sensoorse afertentsuse rikkumine. Keskmise taseme häired hõlmavad püramiidi traktide, väikeaju, ekstrapüramidaalsete struktuuride poolt põhjustatud kõndimishäireid. Kõrgtaseme häired hõlmavad keerukaid ja integreerivaid motoorikontrolli häireid, mida ei saa seletada madalama ja keskmise taseme kaotusega. Neid häireid võib samuti kirjeldada kui esmaseid, kuna need on otseselt seotud lokomotoorse ja posturaalse sünergia valiku ja initsieerimisega, mitte nende rakendamisega, ega sõltu ühestki teisest neuroloogilisest patoloogiast. Teeme ettepaneku muuta JG Nutt jt liigitust. (1993), mille järgi on kindlaks tehtud kuus peamist jalutushaiguste kategooriat.

• Disorders kõndima kahjustuste osteoartikulaarse süsteemi (nt artriit, artriit, refleksi sündroomide osteokondroos, skolioos, reumaatiline polümüalgia jt.), Mis sageli on valuvaigistavad iseloomu.
• Erihäirete häired koos siseorganite ja süsteemide talitlushäiretega (raske hingamisteede ja südamepuudulikkus, alajäsemete arterite hävivad häired, ortostaatiline arteriaalne hüpotensioon jne).
• Aferentsete süsteemide talitlushäiretega käitumishäired (sensoorne, vestibulaarne, visuaalne ataksia, multisensoriline puudulikkus).
• Muude motoorsete häirete põhjustatud kõndimishäired (lihasnõrkus, lõtv halvatus, püramiid, tserebellaarsed sündroomid, parkinsonism, hüperkinees).
• Jalutushäired, mis ei ole seotud teiste neuroloogiliste häiretega (integreeritavad või esmased kõndimisraskused - vt allpool vastavat jaotist).
• Kõndimise psühhogeensed häired (psühhogeenne düssusioon hüsteeria, depressiooni ja teiste psüühikahäirete korral).

Lisaks sellele klassifikatsiooni, mis peegeldab iseloomu rikkumise kõndimine, on vaja ainult fenomenoloogiline klassifikatsioon, mis lähtuks põhijooned kõnnak ja hõlbustaks erinevus diagnoosi. Kavandatakse erinevaid käigu fenomenoloogilise klassifikatsiooni versioone. Niisiis, J. Jancovic (2008) tuvastasid 15 patoloogiliste kõnnak: hemiparetic, parapareticheskii "touch" (sensoorsete ataksia), käideldakse, steppage kõnnak, ettevaatlik, apraktichesky tõukejõu (või retropulsivny) ataktilisi (koos väikeaju ataksia), astatic, düstoonilise, trohheilist, valuvaigistavad, vestibulopatichesky, psühhogeenne (hüsteerilisest). Selline liigitus on kogu selle ammendavast täielikkusest tundlikelt keeruline. Erinevad järgmised patoloogilise käigu tüübid ja nende omadused.

• Antalgilist kõnnakut iseloomustab kahjustatud jäseme toetusetapi lühendamine (näiteks kui liigesed on mõjutatud ja piiratud liikumine).
• Paralüütilise (hüpotoonilise) kõnnaku põhjuseks on nõrkus ja vähenenud lihastoonus (näiteks müopaatias püstitamine, astudes polüneuropaatiasse).
• Spasmilise (jäikus), kõnnak iseloomustab vähenenud amplituudi ja aeglusega, on vaja täiendavaid jõupingutusi rakendamisel tihendada liikumise, mis on seotud jäikus tingitud jäsemete lihastoonuse tõus (spastilisus, jäikus, düstoonia).
• Hüpokineetilisest käigust iseloomustab jalutuskäigu vähenemine ja sammu pikkuse lühenemine, mis on parkinsonismile kõige tüüpilisem, kuid selle individuaalsed omadused on võimalikud depressiooni, apaatia või psühhogeensete häiretega.
• Ataksiline kõnnakut iseloomustavad ebastabiilsuse kompenseeritakse pindala suurendamise toetuse käies on võimalik rikkumisel sügava tundlikkuse vestibulopathy, väikeaju tõbi, nägemise nõrgenemine, häire kehahoiaku sünergia, samuti psühhogeenne häired.
• Düskineetilisteks kõnnak iseloomustab liigne vägivaldse liikumise jalg, torso, pea, kõndimine, vaadates tema korea, puugid, düstoonia, atetoos ballizme, müokloonusemudelis võivad sisaldada suvalise liikumise kompenseerimiseks (parakinezii), mille eesmärk on hoida tasakaalu, kui jalgsi. Paljudel juhtudel esineb see psühhogeensete häiretega.
• Düsbasiat iseloomustab kõndimise algatamine ja hooldus (näiteks ummikuid või kõverate liikumisi), millega sageli kaasneb posturaalse sünergia puudulikkus. Seda varianti täheldatakse parkinsonismis või eesnäärmevähistes (nt normotensiivse hüdrotsefaaliga, diskripulatsiooniga seotud entsefalopaatiaga või neurodegeneratiivsete haigustega).
• Segajalg sisaldab kahte või enamat nendest jalgpallivõimalustest.

Kõndimishäirete sümptomid

Möödasõit häiretega motoorsete häirete korral

Häired jalutuskäigu võib kaasas liikumise häired, mis võivad tekkida haigused lihaseid, perifeersete närvide, seljaaju juured, püramiidimuster trakti, väikeaju, juttkeha. Otsesed põhjused kõndimine häireid saab lihasnõrkus (nt müopaatiad), lõtv halvatus (at polyneuropathies, radikulopaatiaga, seljaajukahjustused), jäikuse tõttu patoloogiliste aktiivsust perifeersete motoorsete neuronite (all neiromiotonii, sündroom jäiga inimese al.), Sündroomi (spastilise halvatus), väikeaju ataksia, jäikuse ja hüpokinees (parkinsonismi), ekstrapüramidaalnähtude hüperkinees.

Jalutushaiguste diagnoosimine

Diagnoos viiakse läbi kahes etapis. Sündroomi diagnostika staadiumis tuvastatakse ja analüüsitakse patsiendiga kaasas käimisega kaasnevate jalutushaiguste ja kliiniliste tunnuste tunnuseid, mis võimaldavad teha järeldusi juhtivate neuroloogiliste sündroomide kohta. Hiljem analüüsides täiendavaid uurimismeetodeid haiguse ajal, viima läbi ninoloogilise diagnoosi. Närvisüsteemi selle või selle haigusega kaasnevad motoorilised ja sensoorsed häired, mis on sageli selle hüvitise katseks, moodustavad spetsiifilise jalutuskäigu, mis on teatud tüüpi haiguskaart, mis võimaldab diagnoosida kaugust. Võime diagnoosida patsiendi kõndimist on üks neuroloogi kõige olulisemaid oskusi.

Jalutushaiguste ravi

Jalutushäirete ravimisel on hädavajalikud meetmed, mis on suunatud haiguse ravimiseks. On oluline kindlaks teha ja korrigeerida kõiki täiendavaid tegureid, mis võivad kõndimist mõjutada, sealhulgas ortopeedilised häired, kroonilised valusündroomid, afektiivsed häired. On vaja piirata ravimite sissevõtmist, mis võivad kõndimist halvendada (nt rahustid).

Tähtis on terapeutilist võimlemist, mille eesmärk on jalgsi käimise, pööramise, tasakaalu hoidmise oskuste koolitamine jne. Peamise defekti äratundmine võimaldab välja töötada oma kompenseerimise viisi, salvestades süsteeme ühendades. Näiteks võite soovitada Hiina võimlemisvõimaluste harukonverentsi "tai chi", mis arendab posturaalset stabiilsust. Multisensorilise puudulikkuse korral on efektiivne visuaalse ja kuulmisfunktsiooni korrigeerimine, vestibulaarse aparatuuri väljaõpe ning valgustuse parandamine, ka öösel.