Abtsessid täiskasvanutel ja lastel: tüüpilised, ebatüüpilised, lihtsad ja komplekssed

Juhtub, et inimene kaotab teatud hetkeks ilma põhjuseta teadvuse – reeglina on see lapsepõlves sagedasem ja seda nimetatakse "puudumiseks". Väliselt näeb see välja nagu ajutine tardunud olek "tühja" ilmega. Puudumist peetakse epilepsiahoo kergeks vormiks: sellist seisundit ei saa ignoreerida, kuna see on täis üsna negatiivseid tagajärgi.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemioloogia

Absentsist räägiti esmakordselt 17.–18. sajandil. Prantsuse keelest tõlgituna tähendab see termin sõna-sõnalt „absents“, mis tähendab patsiendi ajutist teadvusekaotust. Neuroloogid kasutavad ka absensidega seotud lisamõistet – „petit mal“, mis tõlkes tähendab „väike haigus“.

Absents on generaliseerunud epilepsia tüüp ja seda esineb kõige sagedamini lastel, enamasti vanuses 4–7 aastat, mõnikord vanuses 2–8 aastat. Paljudel lastel esineb teadvusekaotus koos muud tüüpi epileptiliste ilmingutega.

Tüdrukud haigestuvad tõenäolisemalt, kuid haigus võib esineda ka poistel.

Statistika kohaselt esineb absanssi 20% kõigist diagnoositud lapsepõlves epilepsiatest.

Kui absaans on domineeriv kliiniline sümptom, diagnoositakse patsiendil absaansepilepsia.

Täiskasvanud haigestuvad palju harvemini – vaid 5% juhtudest.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Põhjused puudumised

Puudumise peamiseks põhjuseks peetakse ajukoore närvirakkudes inhibeerivate ja ergastavate protsesside tasakaalu häireid. Sõltuvalt sellest võib puudumist olla kahte tüüpi:

• Teisese puudumist põhjustavad tegurid, mis muudavad bioloogilis-elektrilist aktiivsust. Need tegurid võivad olla põletikulised protsessid (abstsess, entsefaliit), kasvajalised protsessid. Sellises olukorras muutub puudumine algpatoloogia sümptomiks.
• Idiopaatiline absants on ebaselge etioloogiaga haigus. Arvatavasti on selline patoloogia pärilik, mida näitab haiguse perekondlik esinemine. Idiopaatiline absants avaldub tavaliselt 4–10 aasta jooksul.

Hoolimata asjaolust, et absansse peetakse geneetiliselt määratud patoloogiateks, on pärilikkuse nüansid ja geenide kaasatus praegu teadmata.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Riskitegurid

Spontaansed puudumise krambid võivad tekkida, kui esineb üks järgmistest riskiteguritest:

• pärilikkus kromosoomanomaalia tüübi järgi;
• raseduse ja sünnituse ajal tekkivad probleemid (hapnikupuudus, pikaajaline joove, infektsioonid, trauma sünnituse ajal);
• neurotoksikatsioonid ja infektsioonid;
• peavigastused;
• keha tugev ammendumine;
• tugevad hormonaalsed muutused;
• ainevahetushäired, ajukoe mõjutavad degeneratiivsed protsessid;
• kasvajalised protsessid ajus.

Enamasti on rünnaku kordumine seotud ka teatud teguri mõjuga. Selline tegur võib olla valgussähvatus, episoodide sagedane virvendamine, liigne närvipinge, terav sunnitud õhuvool jne.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Pathogenesis

Mehhanismi, mille abil absents tekib, pole veel täpselt kindlaks määratud. Teadlased on selles küsimuses läbi viinud üsna suure hulga erinevaid uuringuid ning on kindlaks teinud, et haiguse arengus mängivad teatud rolli ajukoor ja talamus, samuti inhibeerivad ja ergastavad saatjad.

On võimalik, et patogeneetiliseks aluseks on närvirakkude geneetiliselt määratud ebanormaalsed võimed. Eksperdid usuvad, et absaans tekib blokeeriva aktiivsuse domineerimise ajal. See on peamine erinevus absaansi ja konvulsiivse paroksüsmi vahel, mis on üleerutuvuse tagajärg.

Ajukoore hüperinhibeeriv aktiveerimine võib tekkida kompenseeriva mehhanismina, et pärssida tekkinud valulikku erutust.

Lapsel esinev puudujäägi teke ja probleemi tohutu kadumine tema vananedes viitab seosele patoloogia ja aju küpsusastme vahel.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Sümptomid puudumised

Absents areneb tavaliselt ilma igasuguste eelsoodumusteta, absoluutselt soodsa seisundi taustal. Rünnak on spontaanne, seda ei saa ennustada ega ette arvutada.

Ainult üksikjuhtudel märkavad patsiendid läheneva paroksüsmi esimesi märke. See hõlmab äkilist peavalu ja iiveldust, suurenenud higistamist ja südamepekslemist. Mõnel juhul märkavad sugulased, et vahetult enne rünnakut võib laps käituda seletamatult – näiteks esineb motiveerimata ärrituvust või kapriisset käitumist. Üksikjuhtudel ilmnevad kuulmis-, heli- või maitsehallutsinatsioonid.

Kuid nagu me juba märkisime, ei täheldata esimesi märke kõigil patsientidel. Tavaliselt esinevad kõigil juhtudel tavalised sümptomid:

• Rünnak areneb järsult ja lõpeb samamoodi. Patsient justkui "tardub"; väliselt võib see meenutada "mõtlikkust", ilma igasuguse reaktsioonita kõnele või muudele ärritajatele. Paroksüsmi kestus on keskmiselt 12-14 sekundit, mille järel patsient tuleb mõistusele, nagu poleks midagi juhtunud. Pärast rünnakut ei teki ei nõrkust ega unisust.
• Kui patsient kannatab keerulise äraoleku kulgu, võib "väljalülitumisega" kaasneda tooniline komponent. See võib välja näha nii: patsient peatub järsult, kui tal oli midagi käes - see kukub välja, pea kukub tahapoole. Inimene pööritab silmi, teeb mõnikord korduvaid hääli või matsutab huuli (nn automatismid).

Absentshooge korratakse erineva sagedusega – 6–9 korda päevas kuni mitmesaja korrani – peamiselt ärkvelolekus (päevasel ajal).

Öist puudumist peetakse haruldaseks, kuid selle esinemine on võimalik aeglase une faasi ajal. Paroksüsmi on väljastpoolt peaaegu võimatu märgata. Kui aga patsiendile kinnitatakse spetsiaalsed andurid, mis loevad närviimpulsse, saab tuvastada vastavad patoloogilised tunnused.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Puudumised täiskasvanutel

Absentsid tekivad täiskasvanutel palju harvemini kui lastel – vaid 5% juhtudest. Arstid seostavad selle probleemi tekkimist vajaliku ravi puudumisega varasemas eas – näiteks kui patsient oli teismeline.

Täiskasvanud patsientidel kestab paroksüsm paar sekundit, seega ei pruugi hoogu väljastpoolt märgata. Meditsiinis nimetatakse seda "väikesteks puudumisteks", kui hoog kestab vaid paar sekundit ja kordub harva. Raskuseks on aga see, et teadvusekaotus võib tekkida autojuhtimisel või ohtlike seadmete ja mehhanismidega töötamisel. Inimene võib "välja lülituda" basseinis ujudes või muus potentsiaalselt ohtlikus olukorras.

Täiskasvanutel võib haigusega kaasneda ülakeha ja pea värisemine, mis sageli viib motoorse koordinatsiooni häireni. Enamasti aga ei kaasne krambil mingeid spetsiifilisi sümptomeid: krampe ega silmalaugude müokloonus ei esine, patsient lihtsalt "lülitub" teatud ajaks välja, peatab oma tegevuse, "tardub".

Kui patsiendilt küsida, mis nende krambihoogude paari sekundi jooksul juhtus, ei suuda inimene midagi vastata, kuna tema teadvus oli sel perioodil välja lülitatud.

[ 33 ], [ 34 ]

Laste puudumised

Lapsepõlves avastatakse sagedamini absaansepilepsiat, mis on seotud idiopaatilise epilepsia vormidega. See vorm on valdavalt pärilik (umbes 2/3 patsientidest).

Lapsepõlves esinevad puudumised enamasti kahe- kuni kaheksa-aastastel tüdrukutel. Sellise haiguse prognoos on tavaliselt soodne ja healoomuline: haigus kestab umbes kuus aastat ja lõpeb kas täieliku taastumisega või pikaajalise stabiilse remissiooniga( kuni kakskümmend aastat). Positiivse tulemuse peamine tingimus on õigeaegne avastamine ja ravi.

Tuleb märkida, et vanemad ei pööra alati tähelepanu rünnakute esinemisele - sageli jäävad need lihtsalt märkamatuks. Imikute puudumised on eriti märkamatud - sellised rünnakud kestavad mitte rohkem kui paar sekundit ja nendega ei kaasne mingeid erilisi sümptomeid.

Sõltuvalt vanusekategooriast, millal absents esmakordselt avastatakse, jaguneb haigus lapsepõlves (alla seitsme aasta) ja juveniilses (noorukieas).

Rahvusvaheline komisjon ILAE tuvastas neli lapsepõlvesündroomi, mille puhul absansse täheldatakse erinevates etappides:

• lapsepõlves esinev absaanss-epilepsia;
• juveniilne absaanss-epilepsia;
• juveniilne müoklooniline epilepsia;
• müoklooniline absaanss-epilepsia.

Hiljuti on tehtud ettepanek lisada klassifikatsiooniloendisse ka teisi sündroome, millega kaasneb tüüpiline puudumine:

• silmalaugude müokloonus koos puudumistega;
• perioraalne absaanss-epilepsia;
• stiimulitundlik absaanss-epilepsia.

Lennox-Gastaut' sündroomiga patsientidel, mis on aeglase laine une ajal pideva piik-laine aktiivsuse sündroom, võib täheldada atüüpilisi paroksüsme.

[ 35 ]

Vormid

Absentsidel on mitut tüüpi, olenevalt haiguse käigust, staadiumist, vormist, esinevatest sümptomitest jne. Esiteks jaguneb haigus kahte põhitüüpi:

• tüüpilised puudumised (neid nimetatakse ka lihtsateks);
• ebatüüpilised puudumised (nn komplekssed).

Lihtsad puudumised on lühiajalised, järsult tekkivad ja lõppevad hood, mis tekivad ilma lihastoonuse oluliste muutusteta.

Komplekssed absanssid ilmnevad kõige sagedamini lapsepõlves, vaimse arengu häirete taustal ja nendega kaasneb sümptomaatiline epilepsia. Paroksüsmi ajal esineb lihaste üsna tugev hüper- või hüpotoonia, mis on näidatud ka haiguse klassifikatsioonis. Mõned spetsialistid kasutavad komplekssete paroksüsmide kirjeldamisel terminit "generaliseerunud absanssid", mis näitab, et haigusega kaasneb generaliseerunud müokloonus.

Lihastoonuse muutuse astme järgi eristatakse järgmist:

• atoonilised puudumised;
• akineetilised puudumised;
• müokloonilised puudumised.

Loetletud seisundid on keerulised puudumised: neid on lihtne tuvastada motoorsete omaduste järgi, mis on seotud lihastoonuse muutustega. Atooniline paroksüsm avaldub lihastoonuse vähenemisena: see on märgatav käte ja pea allavajumise järgi. Kui patsient istus toolil, võib ta sellelt sõna otseses mõttes "libiseda". Akineetilise paroksüsmi korral kukub seisev patsient järsult. Võib täheldada jäsemete painutus- või sirutusliigutusi, pea tahapoole viskamist, keha painutamist. Müokloonilise puudumise korral esinevad tüüpilised väikese motoorse amplituudiga lihaste kokkutõmbed - nn tõmblemine. Sageli täheldatakse lõua, silmalaugude ja huulte lihaste kokkutõmbeid. Tõmblemine toimub sümmeetriliselt või asümmeetriliselt.

Tüsistused ja tagajärjed

Enamikul patsientidest kaovad tüüpilised puudumise ilmingud umbes 18–20. eluaastaks. Ja ainult mõnel juhul degenereerub haigus grand mal krambiks – sellistel patsientidel kestab probleem pikka aega või jääb kogu eluks.

Üleminek staatuse seisundisse toimub 30% juhtudest. Staatus kestab umbes 2 kuni 8 tundi, harvemini - mitu päeva. Sellise tüsistuse tunnusteks on teadvuse segasus, erineva raskusastmega desorientatsioon, ebapiisav käitumine (säilinud liigutuste ja koordinatsiooniga). Samuti on häiritud kõneaktiivsus: patsient hääldab peamiselt lihtsaid sõnu ja fraase, näiteks "jah", "ei", "ma ei tea".

Eksperdid toovad välja mitu märki, mis viitavad positiivsele kalduvusele puudumisele:

• haiguse varajane algus (nelja kuni kaheksa aasta vanuselt) normaalse intelligentsuse arengutasemega;
• muude paroksüsmaalsete seisundite puudumine;
• positiivsed muutused monoteraapia ajal, kasutades ühte krambivastast ravimit;
• muutumatu EEG-muster (tüüpilised üldistatud piik-laine kompleksid ei lähe arvesse).

Ebatüüpilised puudumised reageerivad ravile halvasti, seega sõltuvad selliste haiguste tagajärjed aluseks oleva patoloogia käigust.

Rünnakute perioodil võib täheldada raskusi sotsialiseerumisega: rünnakute esinemist ja nende avaldumise astet on raske ennustada. Vigastuste tõenäosus paroksüsmi ajal ei ole välistatud. Seega kogevad patsiendid sageli kukkumisi, peavigastusi, luumurde.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Diagnostika puudumised

Peamine diagnostiline protseduur, mis võimaldab puudumist kinnitada, on aju elektrilise aktiivsuse hindamine ehk elektroentsefalograafia. EEG on väga tundlik uurimismeetod, mis näitab minimaalseid funktsionaalseid muutusi ajukoores ja süvastruktuurides. EEG-l pole alternatiivi: isegi tuntud diagnostilised protseduurid PET (kahefootoni emissioontomograafia) ja fMRI ( funktsionaalne magnetresonantstomograafia ) ei suuda selle meetodiga infosisalduse poolest võrrelda.

Teisi meetodeid kasutatakse ainult siis, kui mingil põhjusel pole EEG-d võimalik läbi viia:

• magnetresonantstomograafia;
• kompuutertomograafia;
• positronemissioontomograafia;
• Üksikute footonite emissioontomograafia.

Loetletud diagnostilised protseduurid aitavad registreerida aju struktuurimuutusi – näiteks traumaatilisi vigastusi, hematoome, kasvajaprotsesse. Need uuringud ei anna aga teavet aju struktuuride aktiivsuse kohta.

Elektroentsefalograafia suudab näidata tüüpilise absaanshoogude iseloomulikku tunnust: teadvusehäire korreleerub üldise spike'i ja polüspike-laine aktiivsusega (tühjendussagedus 3-4, harvemini 2,5-3 Hz).

Ebatüüpilise puudumise korral näitab EEG aeglase laine ergastusi - alla 2,5 Hz. Väljundeid iseloomustab heterogeensus, hüpped ja piikide asümmeetria.

[ 41 ], [ 42 ]

Diferentseeritud diagnoos

Absents eristatakse teistest epilepsiatüüpidest, mille puhul lühiajaline teadvusekaotus on vaid üks juhtivaid sümptomeid. Näiteks eristatakse tüüpilisi absansse komplekssetest fokaalsetest krampidest.

	Fokaalsed epilepsiahood	Tüüpiline puudumine
Eelnev aura	Kõikjal.	Puudub.
Kestus	Enamasti rohkem kui minut.	5–20 sekundit.
Hüperventilatsiooni mõjud	Üksikjuhtudel.	Kõikjal.
Valgustundlikkus	Üksikjuhtudel.	Paljudel juhtudel.
Teadvuse kaotus	Tavaliselt sügav.	Sõltuvalt voolutugevusest on võimalikud variatsioonid.
Automatismide teke	Peaaegu alati haarab see kere ja jäseme ühte külge.	Kerge, ilma kere ja jäsemete kaasamiseta.
Ambulatoorsete automatismide teke	Kõikjal.	Ainult eemaloleku staatuses.
Klooniliste krampide ilmnemine	Harvadel juhtudel ühepoolne, rünnaku lõpus.	Sageli kahepoolselt, suuõõne ja silmalaugude lähedal.
Krampe pole	Üksikjuhtudel.	See on täiesti võimalik.
Postiktaalsed sümptomid	Peaaegu kõigil juhtudel: segasus, amneesia, düsfaasia.	Puudub.

Fokaalse epilepsia paroksüsme iseloomustavad kombineeritud motoorsed automatismid, hallutsinatoorsed seisundid ja rikkalikud postiktaalsed kliinilised sümptomid.

Puudumine või läbimõeldus?

Paljud vanemad ei suuda alguses vahet teha: kas lapsel on tõesti puudujääk või mõtleb beebi lihtsalt mõneks sekundiks? Kuidas teha kindlaks, kas kramp on päriselt olemas?

Sellises olukorras soovitavad arstid valjult koputada või käsi plaksutada. Kui laps heli peale pöörab ringi, tähendab see, et me räägime valest puudumisest või banaalsest "läbimõeldusest". Sellele küsimusele saab täpselt vastata alles pärast diagnostilise EEG tegemist.

Ravi puudumised

Absentside ravi on üsna keeruline, peamiselt seetõttu, et keha arendab perioodiliselt resistentsust. Seetõttu peaks ravi lähenemine olema individuaalne ja diferentseeritud: krambivastased ravimid määratakse vastavalt krampide tüübile ja etioloogiale.

• Tüüpilistes puudumistes on monoteraapia vastuvõetav, kasutades etosuksimiidi, valproehapet. Kavandatud ravimid näitavad mõju enam kui 70% patsientidest. Resistentsuse tekkimisel kombineeritakse monoteraapiat väikestes annustes lamotrigiiniga.
• Idiopaatiliste absansside korral kasutatakse monoteraapiat krambivastaste ainetega, mis toimivad igat tüüpi krampide vastu. Reeglina kasutatakse levetiratsetaami või valproehappe derivaate - need ravimid on võrdselt efektiivsed nii absansside kui ka müoklooniliste või toonilis-klooniliste paroksüsmide korral. Kui esineb absansside ja toonilis-klooniliste krampide kombinatsioon, on asjakohane määrata lamotrigiin.
• Ebatüüpilise puudumise korral viiakse läbi monoteraapia valproehappe, lamotrigiini ja fenütoiiniga. Mõnikord on vaja kombineerida steroidravimeid. Tiagabiini, karbamasepiini ja fenobarbitaali kasutamine on ebasoovitav sümptomite süvenemise tõenäosuse tõttu.
• Kui monoteraapia on ebaefektiivne, määratakse mitu ravimit. Reeglina kombineeritakse krambivastaseid ravimeid üksteisega, võttes arvesse patsiendi ja haiguse individuaalseid omadusi.

Valitud krambivastase ravimi annust vähendatakse järk-järgult kuni selle ärajätmiseni, kuid ainult stabiilse remissiooni korral 2-3 aasta jooksul. Kui avastatakse korduvaid epilepsiahooge, ravitakse sümptomaatilise ravi taustal algpõhjust.

Kui kognitiivne pool on mõjutatud, siis on ravis kindlasti kaasatud psühholoog.

Abi puudumiste korral

Absents on lühiajaline teadvuse depressioon ja see areneb ettearvamatult. Arvatakse, et enamasti mööduvad sellised hetked teistele peaaegu märkamatult, sest rünnak kestab mitte rohkem kui paar sekundit.

Puudumine avaldub lühikese pausina motoorses ja kõnetegevuses. Enamasti ei vaja patsient spetsiifilist abi. Ainus, millele tuleks keskenduda, on patsiendi ohutuse tagamine. Mingil juhul ei tohiks inimest üksi jätta enne, kui teadvus on täielikult taastunud.

Kas on võimalik lapse tähelepanu eemale juhtida absaanshoogudest?

On olemas selline asi nagu vale puudumine - see on ühes punktis "külmumine", "silmus", mis kaob, kui patsienti kutsutakse, teda puudutatakse või lihtsalt teravalt plaksutatakse. Tõelist puudumist ei saa selliste meetmetega peatada, seega arvatakse, et inimese tähelepanu tegelikust rünnakust kõrvale juhtida ei ole võimalik.

Samuti on rünnakut võimatu ära hoida, kuna see algab tavaliselt äkki ja ettearvamatult.

Kuna äraolek ei kesta kaua, ei tohiks te patsienti mingil moel mõjutada proovida - rünnak lõpeb iseenesest, just nagu see algas.

Ärahoidmine

Täielik eemaloleku ennetamine seisneb rünnaku esilekutsumiseks vajalike hetkede kõrvaldamises. Seega on vaja eelnevalt ennetada stressi, psühho-emotsionaalsete olukordade ja hirmude teket. Konfliktide ja vaidluste tekkimine tuleks minimeerida.

Sama oluline on ka vähem aega teleka või arvuti ees veeta. Selle asemel peaksite rohkem puhkama (aktiivne puhkus on teretulnud) ja korralikult magama.

Lisaks on vaja hoolitseda oma tervise eest ning ennetada vigastusi ja põletikulisi protsesse.

Puudumiste puhul spetsiifilist ennetust ei ole.

[ 43 ], [ 44 ]

Prognoos

Puudusi peetakse healoomulisteks patoloogiateks, kuna 80% patsientidest kogeb aja jooksul stabiilset remissiooni - muidugi juhul, kui patsient sai õigeaegset arstiabi ja läbis täieliku ravikuuri.

Mõnel juhul korduvad üksikud hood vanemas eas. See seisund nõuab täiendavat retsidiivivastast ravi, järgides samal ajal isikliku ohutuse eeskirju. Kuni hoogude täieliku peatumiseni ei ole sellistel inimestel õigust autot juhtida ega mehhanismidega töötada.

Mis puutub puudujääkide all kannatavate laste üldisesse arengusse, siis see ei erine nende teiste eakaaslastega võrreldes. Muidugi esineb mõnel juhul füüsilise või intellektuaalse arengu puudujääke, kuid need on vaid üksikjuhud ja ainult haiguse pahaloomulise kulgemise tingimustes.

Ja ometi ei tohi unustada, et sagedased korduvad rünnakud võivad kaasa tuua teatud probleeme lapse keskendumisega. Kannatav laps võib muutuda endassetõmbunuks, tähelepanematuks ja see mõjutab varem või hiljem tema õpingute kvaliteeti. Seetõttu peaksid "ebaõnnestumise" diagnoosiga lapsed olema mitte ainult arsti, vaid ka õpetajate ja haridustöötajate järelevalve all.

[ 45 ], [ 46 ]