Allergiline bronhopulmonaalne aspergilloos: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Allergiline bronhopulmonaalne aspergilloos on ülitundlikkusreaktsioon Aspergillus fumigatus'ele, mis esineb peaaegu eranditult astma või harvemini tsüstilise fibroosiga patsientidel. Immuunreaktsioonid Aspergillus antigeenidele põhjustavad hingamisteede obstruktsiooni ning ravimata jätmisel bronhektaasiat ja kopsufibroosi.

Allergilise bronhopulmonaalse aspergilloosi sümptomid on sarnased astma sümptomitega, millele lisandub produktiivne köha ning aeg-ajalt palavik ja isutus. Diagnoosi kahtlustatakse anamneesi ja instrumentaalsete uuringute tulemuste põhjal ning seda kinnitab Aspergilluse nahatest ja IgE taseme, ringlevate pretsipitiinide ja A. fumigatus'e vastaste antikehade määramine. Allergilise bronhopulmonaalse aspergilloosi ravi viiakse läbi glükokortikoidide ja itrakonasooliga haiguse refraktaarsetel juhtudel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mis põhjustab allergilist bronhopulmonaalset aspergilloosi?

Allergiline bronhopulmonaalne aspergilloos tekib siis, kui astma või tsüstilise fibroosiga patsientide hingamisteed koloniseerib Aspergillus (ülimalt levinud mullaseen). Ebaselgetel põhjustel vallandab koloniseerimine nendel patsientidel antikehade (IgE ja IgG) tootmise ja raku vahendatud immuunvastused (ülitundlikkusreaktsioonid I, III ja IV tüüpi) Aspergillus antigeenide vastu, mis viib sagedaste ja korduvate astma ägenemisteni. Aja jooksul viivad immuunvastused koos seene otsese toksilise toimega hingamisteede kahjustuseni koos laienemise ja lõpuks bronhektaasia ja fibroosini. Histoloogiliselt iseloomustab haigust hingamisteede lima ummistumine, eosinofiilne kopsupõletik, alveolaarsete vaheseinte infiltratsioon plasma ja mononukleaarsete rakkudega ning bronhiolaarsete limaskestade ja kuubiliste rakkude arvu suurenemine. Harvadel juhtudel põhjustab identset sündroomi, mida nimetatakse allergiliseks bronhopulmonaalseks mükoosiks, astma või tsüstilise fibroosi puudumisel teised seened, näiteks Penicillum, Candida, Curvularia, Helminthosporium ja/või Drechslera spp.

Aspergillus on luminaalne, kuid mitte invasiivne. Seega tuleb allergilist bronhopulmonaalset aspergilloosi eristada invasiivsest aspergilloosist, mis esineb ainult immuunpuudulikkusega patsientidel; aspergilloomidest, mis on Aspergillus'e kogumid patsientidel, kellel on teadaolevad õõnsuste kahjustused või tsüstilised kahjustused kopsudes; ja haruldasest Aspergillus-pneumooniast, mis tekib patsientidel, kes saavad pikka aega väikeseid annuseid prednisooni (nt KOK-i põdevatel patsientidel ).

Millised on allergilise bronhopulmonaalse aspergilloosi sümptomid?

Allergilise bronhopulmonaalse aspergilloosi sümptomid on sarnased astma või kopsutsüstilise fibroosi ägenemise sümptomitega, millele lisanduvad köha, määrdunud roheline või pruun röga ja mõnikord hemoptüüs. Palavik, peavalu ja isutus on raske haiguse tavalised süsteemsed sümptomid. Sümptomiteks on hingamisteede obstruktsiooni sümptomid, millele on iseloomulik vilistav hingamine ja pikenenud väljahingamine, mida ei saa eristada astma ägenemise sümptomitest.

Allergilise bronhopulmonaalse aspergilloosi staadiumid

• I - Äge - Kõik diagnostilised kriteeriumid on olemas
• II - Remissioon - sümptomid puuduvad kauem kui 6 kuud
• III - Retsidiiv - Ühe või mitme diagnostilise tunnuse ilmnemine
• IV - Refraktaarne - Glükokortikoidisõltuvus või ravile allumatus
• V - Fibroos - difuusne fibroos ja bronhektaasia

Etapid ei edene järjestikku.

Kuidas diagnoositakse allergilist bronhopulmonaalset aspergilloosi?

Diagnoosi kahtlustatakse astmaga patsientidel, kellel esineb mis tahes sagedusega ägenemisi, rändavaid või mittelahustuvaid infiltraate rindkere röntgenülesvõttel (sageli limakorgi atelektaasist ja bronhide oklusioonist tingitud), bronheektaasia pildiuuringutel, A. fumigatus'e esinemine kultuuris ja/või väljendunud perifeerne eosinofiilia. Muude radiograafiliste leidude hulka kuuluvad limakorkidest tingitud riba- või sõrmkindalaadne välimus ja lineaarsed hägusused, mis viitavad bronhide seina tursele. Need leiud võivad esineda ka muudel põhjustel tekkinud bronheektaasia korral, kuid kõrge eraldusvõimega kompuutertomograafial eristab bronheektaasiat allergilisest bronhopulmonaalsest aspergilloosist pulmonaal-aspergilloosi tunnus.

Allergilise bronhopulmonaalse aspergilloosi diagnostilised kriteeriumid

• Bronhiaalastma või tsüstiline fibroos
• Aspergillus-spetsiifiliste IgE ja IgG kõrgenenud tase
• Kõrgenenud seerumi IgE (> 1000 ng/ml)
• Proksimaalne bronhektaasia
• Naha papulaarne-hüperergiline reaktsioon aspergilloosi antigeenidele
• Vere eosinofiilia (> 1 x 109)
• Seerumi sadestised aspergilloosi antigeenidele
• Migreeruv või fikseeritud kopsuinfiltraat
• Märgitakse minimaalsed olulised kriteeriumid.
• Proksimaalse bronhektaasia kaasamine on vastuoluline ja ei pruugi diagnoosi panemiseks vajalik olla.

On välja pakutud mitmeid diagnostilisi kriteeriume, kuid praktikas hinnatakse tavaliselt nelja olulist kriteeriumi. Kui Aspergillus'e antigeeni test on positiivne (kohene kubla ja näo punetus), tuleks mõõta seerumi IgE ja Aspergillus'e pretsipitiinide taset, kuigi positiivne nahatest võib esineda 25%-l allergilise bronhopulmonaalse aspergilloosita astmaga patsientidest. Kui IgE tase on üle 1000 ng/ml ja pretsipitiini test on positiivne, tuleks mõõta spetsiifilisi Aspergillus-vastaseid immunoglobuliine, kuigi kuni 10%-l tervetest patsientidest on vereringes pretsipitiine. Aspergilloosi test: veres leiduvad aspergilloosi antikehad suudavad tuvastada seentele spetsiifilisi IgG ja IgE antikehi kontsentratsioonides, mis on vähemalt kaks korda kõrgemad kui patsientidel, kellel puudub allergiline bronhopulmonaalne aspergilloosi tase, kinnitades diagnoosi. Kui tulemused on vastuolulised, nt IgE on suurem kui 1000 ng/ml, kuid spetsiifilised immunoglobuliini testid on negatiivsed, tuleks testi korrata ja/või patsienti aja jooksul jälgida, et allergilise bronhopulmonaalse aspergilloosi diagnoos lõplikult kinnitada või välistada.

Haigusele viitavad, kuid mittespetsiifilised leiud hõlmavad seeneniidistiku olemasolu rögas, eosinofiiliat ja/või Charcot-Leydeni kristalle (piklikud eosinofiilsed kehad, mis moodustuvad eosinofiilsetest graanulitest) ning hilinenud tüüpi nahareaktsiooni (erüteem, turse ja hellus 6–8 tunni jooksul) Aspergillus antigeenidele.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Allergilise bronhopulmonaalse aspergilloosi ravi

Allergilise bronhopulmonaalse aspergilloosi ravi põhineb haiguse staadiumil. I staadiumi ravitakse prednisolooniga annuses 0,5–0,75 mg/kg üks kord päevas 2–4 nädala jooksul, seejärel vähendatakse annust 4–6 kuu jooksul. Rindkere röntgenograafia, vere eosinofiilide ja IgE taseme mõõtmised tuleks teha kord kvartalis. Paranemiseks loetakse infiltraadi taandumist, eosinofiilide vähenemist rohkem kui 50% ja IgE vähenemist 33%. Patsiendid, kes jõuavad II staadiumi haiguseni, vajavad ainult iga-aastast järelkontrolli. II staadiumi patsiendid, kellel esineb retsidiive (III staadium), saavad teise prednisolooni kuuri. I või III staadiumi patsiendid, kes ei ole prednisoloonile allunud (IV staadium), on seenevastase ravi kandidaadid. Prednisolooni asemel ja ravimina, mis vähendab glükokortikoidide vajadust, on soovitatav itrakonasool 200 mg suu kaudu kaks korda päevas, flukonasool 200–400 mg päevas 4–6 kuu jooksul, millele järgneb 6-kuuline madala annusega säilitusravi. Itrakonasooli või flukonasooliga ravimisel on vaja jälgida ravimi kontsentratsiooni organismis, maksaensüümide, triglütseriidide ja kaaliumi taset.

Kõik patsiendid vajavad optimaalset ravi põhihaiguse, näiteks astma või tsüstilise fibroosi korral. Lisaks tuleks pikaajalist glükokortikoidide võtvaid patsiente jälgida tüsistuste, näiteks katarakti, hüperglükeemia ja osteoporoosi suhtes ning võimalusel ravida ravimitega, mis ennetavad luude demineraliseerumist ja Pneumocystis jiroveci (varem P. carinii) infektsiooni.