Amblyopia

Üks sagedamini esinevaid sensoorseid häireid ühepoolse strabismuse korral on amblüoopia ehk silma nägemise funktsionaalne vähenemine selle tegevusetuse, mittekasutamise tõttu.

Tavaliselt on fikseerimine foveaalne. Mittetsentraalne fikseerimine võib olla parafoveaalne, makulaarne, paramakulaarne või peridiskaalne (perifeerne), mille puhul kujutis langeb võrkkesta ekstsentrilisele alale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Amblüoopia põhjused

Esinemismehhanismi kohaselt võib amblüoopia olla düsbinokulaarne, st tekkiv binokulaarse nägemise rikkumise tagajärjel, mida täheldatakse strabismuse korral, kui kalduva silma osalemine visuaalses aktis on oluliselt vähenenud, või refraktiivse nägemisega, mis on tingitud prillide enneaegsest määramisest ja ebajärjekindlast kandmisest ametroopia korral, tekitades silmapõhjale uduse pildi.

Korrigeerimata anisometroopia korral tekib anisometroopiline amblüoopia. Refraktiivset amblüoopiat saab ratsionaalse ja pideva optilise korrektsiooni (prillid, kontaktläätsed) abil üsna edukalt ületada.

Silmaümbruse hägustumine (kaasasündinud katarakt, leukoom) võib põhjustada amblüoopiat, mida on raske ravida ja mille kõrvaldamiseks on vaja õigeaegset kirurgilist sekkumist (näiteks kaasasündinud katarakti eemaldamine, sarvkesta siirdamine).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Amblüoopia sümptomid

Amblüoopia võib olla ühepoolne või kahepoolne.

Amblüoopia korral väheneb ka värvi- ja kontrastitundlikkus.

Strabismuse korral tekib paratamatult kahekordne nägemine, kuna kissitava silma pilt langeb võrkkesta erinevale alale, kuid kohanemismehhanismide tõttu kohandub nägemisnärvisüsteem silmade asümmeetrilise asendiga ning toimub kissitava silma pildi funktsionaalne allasurumine, pärssimine või "neutraliseerimine" [L. I. Sergievski (1951) terminoloogia kohaselt]. Kliiniliselt väljendub see funktsionaalse skotoomi esinemises. Erinevalt nägemisorgani orgaaniliste kahjustuste korral täheldatud tõelistest skotoomidest esineb strabismuse korral funktsionaalne skotoom ainult siis, kui mõlemad silmad on avatud, ja kaob monokulaarse fikseerimisega (kui teine silm on kaetud). Funktsionaalne skotoom on sensoorse kohanemise vorm, mis kõrvaldab kahekordse nägemise, mida täheldatakse enamikul samaaegse strabismusega patsientidel.

Monolateraalse strabismuse korral põhjustab pidev skotoomi olemasolu kissitavas silmas nägemise püsivat langust. Vahelduva strabismuse korral ilmub skotoom vaheldumisi paremasse või vasakusse silma, olenevalt sellest, kumb silm parasjagu kissitab, seega amblüoopiat ei teki.

Üks sensoorse adaptatsiooni vorme samaaegse strabismuse korral on nn ebanormaalne võrkkesta vastavus ehk asümmeetriline binokulaarne nägemine. Diploopia kaob nn valemakulaadi tekkimise tõttu. Fikseeriva silma fovea ja kissitava silma võrkkesta piirkonna vahele tekib uus funktsionaalne seos, mis võtab vastu pildi hälbe (silma hälbe) tõttu. Seda adaptatsioonivormi täheldatakse äärmiselt harva (5–7% patsientidest) ja ainult väikeste strabismuse nurkade (mikrohälbed) korral, kui hälbinud silma võrkkesta pindala erineb orgaaniliselt ja funktsionaalselt foveast vähe. Suurte strabismuse nurkade korral, kui pilt langeb võrkkesta tundetule perifeersele piirkonnale, on selle interaktsiooni võimalus fikseeriva silma väga funktsionaalse foveaga välistatud.

Amblüoopia kraadid

Nägemisteravuse vähenemise astme järgi eristatakse ES Avetisovi klassifikatsiooni kohaselt madala astme amblüoopiat - pilgutava silma nägemisteravus on 0,8–0,4, keskmine - 0,3–0,2, kõrge - 0,1–0,05, väga kõrge - 0,04 ja madalam. Kõrge astme amblüoopiaga kaasneb tavaliselt pilgutava silma visuaalse fikseerimise rikkumine.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Amblüoopia klassifikatsioon

Amblüoopia on ühepoolne või kahepoolne (sagedamini) maksimaalse korrigeeritud nägemisteravuse vähenemine, mis on tingitud vorminägemise puudumisest ja/või patoloogilistest binokulaarsetest ühendustest silma ja nägemistee orgaanilise patoloogia puudumisel.

1. Düsbinokulaarne (strabismiline) amblüoopia tekib patoloogiliste binokulaarsete ühendustega koos kõrvalekaldunud silma pikaajalise monokulaarse supressiooniga. Nägemise vähenemine on tüüpiline isegi sundfiksatsiooni korral.
2. Anisometroopiline amblüoopia tekib siis, kui refraktsiooni erinevus on >1 sfääriline diopter. Ebanormaalsed binokulaarsed ühendused tekivad siis, kui erineva suurusega fokuseeritud ja fokuseerimata visuaalsed kujutised kattuvad (aniseikoonia). Esineb ka vormilise nägemise deprivatsiooni element, kuna toimub pidev uduse pildi projektsioon. See esineb sageli koos mikrostrabismusega ja võib olla kombineeritud disbinokulaarse amblüoopiaga.
3. Pimenduslik amblüoopia tekib koos nägemispuudulikkusega ning võib olla ühe- või kahepoolne. Põhjuseks võib olla nägemiskeskkonna läbipaistmatus (katarakt) või III astme ptoos.
4. Isoametroopne amblüoopia tekib siis, kui nägemisteravus on halvenenud. Kahepoolne amblüoopia on tavaliselt põhjustatud sümmeetrilistest refraktsioonihäiretest, enamasti koos kaugnägelikkusega.
5. Meridiaalne amblüoopia tekib siis, kui ühes meridiaanis on nägemispuudulikkus ning see võib olla ühe- või kahepoolne. Põhjuseks on korrigeerimata astigmatism.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Amblüoopia diagnoosimine

Nägemisteravus. Orgaaniliste muutuste puudumisel viitab kahe või enama korrigeeritud nägemisteravuse erinevus amblüoopiale. Nägemisteravus amblüoopia korral ja nägemisteravuse uurimise protsess üksikute optotüüpide järgi on suurem kui joone järgi. See "rahvarohkuse" nähtus võib esineda ka normaalselt, kuid on amblüoopia korral rohkem väljendunud.

Neutraalne tihe filter võimaldab orgaanilise patoloogia korral esinevat nägemislangust kaudselt eristada amblüoopiast. Filter vähendab normaalse nägemisteravuse kahe rea võrra. Seda kasutatakse järgmistel juhtudel:

• nägemisteravuse määramisel korrektsiooniga;
• 
  nägemisteravuse määramisel silma ette paigaldatud filtriga;
• Kui nägemisteravus filtri kasutamisel ei vähene, näitab see amblüoopiat;
• Kui filtri kasutamisel nägemisteravus väheneb, eeldatakse orgaanilise patoloogia olemasolu.

Sinusoidaalsete võrede abil määratud nägemisteravus (st võime eristada erineva ruumisagedusega võresid) on sageli suurem kui Snelleni optotüüpide abil määratud nägemisteravus.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Amblüoopia: ravi oklusiooni, pleoptika ja karistamise abil

Amlüoopia ravi efektiivsuse tundlik periood on düsbinokulaarse amblüoopia korral 7–8 aastat ja anisometroopse amblüoopia korral 11–12 aastat.

Pleoptika on oftalmoloogia haru, mis arendab välja meetodeid amblüoopia raviks, mis mõjutab umbes 70% strabismusega lastest. Amblüoopia ravi peamine eesmärk on saavutada nägemisteravus, mis võimaldab binokulaarset nägemist. Seda tuleks pidada nägemisteravuseks, mis on võrdne 0,4 D või kõrgem. Amblüoopia ravi algab pärast prillide kandmist.

Amblüoopia peamised ravimeetodid hõlmavad otsest oklusiooni, ravi negatiivse järjestikuse pildi abil ja võrkkesta keskse fovea lokaalset "pimestavat" stimuleerimist valgusega.

Oklusioon on ühe silma nägemisest väljajätmine. Juhtsilma püsiva väljajätmise eesmärk on saavutada mõlema silma võrdne nägemisteravus ja muuta ühepoolne strabismus vahelduvaks strabismuseks. Sellist ravi viiakse läbi vähemalt neli kuud.

Terve silma oklusioon amblüoopilise silma nägemiskoormuse suurendamiseks on kõige efektiivsem ravimeetod. Okludeeri kandmise viis (terve päev või perioodiliselt) sõltub patsiendi vanusest ja amblüoopia astmest. Mida noorem on patsient, seda kiiremini toimub paranemine, kuid samal ajal suureneb amblüoopia risk tervel silmal. Sellega seoses on ravi ajal vaja jälgida mõlema silma nägemisteravust. Mida kõrgem on nägemisteravus oklusiooni määramisel, seda lühem on okludeeri kandmise aeg. Kui nägemisteravus 6 kuu jooksul ei parane, on ravi ebatõenäoline.

Negatiivse järjestikuse kujutise kasutamine seisneb silma tagumise pooluse võrkkesta valgustamises, samal ajal uveaalvööndi katmises palliga. Selle tulemusel tekib järjestikune visuaalne kujutis, millel on katvale objektile vastav keskväli.

Võrkkesta keskse fovea lokaalne "pimestav" stimuleerimine valgusega seisneb keskse fovea stimuleerimises impulsslambi või heelium-neoonlaseri valgusega, mis sisestatakse suure mitterefleksse oftalmoskoobi süsteemi.

Orgoptika - binokulaarse nägemise arendamine. Niipea kui ortofooria on ravi või operatsiooni mõjul tekkinud amblüoopilise silma nägemisteravusega 0,4 ja kõrgem, tuleks pleoptikale lisada binokulaarse nägemise arendamise harjutusi. Seda ravi viiakse läbi haploskoopiliste seadmete - sünoptofooride - abil.

Sünoptofoor on täiustatud stereoskoop. See koosneb kahest okulaaridega torust, mille kaudu igale silmale näidatakse eraldi joonist. Kui patsiendil on võime ühendada objektide foveaalseid kujutisi, tehakse sünoptofooril harjutusi fusioonireservide arendamiseks.

Kui strabismust ei õnnestu pleoptoortoptiliste harjutuste komplektiga kõrvaldada, kasutatakse kirurgilist ravi. Mõnel juhul (tavaliselt suurte strabismuse nurkade korral) võib kirurgiline sekkumine eelneda pleoptoortoptilisele ravile.

Penaliseerimine on alternatiivne meetod, mille puhul paremini nägeva silma nägemist hägustatakse atropiini tilgutamise teel. Meetod võib olla efektiivne kerge amblüoopia (6/24 ja kõrgem) ravis koos kaugnägelikkusega. Penaliseerimine ei anna nii kiiret efekti kui oklusioon ja on efektiivne ainult siis, kui normaalse silma nägemine on penaliseerimise ajal madalam kui amblüoopilise silma nägemisteravus, vähemalt lähedal asuva objekti fikseerimisel.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]