Anafülaksia

Anafülaksia on äge, eluohtlik, IgE-vahendatud allergiline reaktsioon, mis tekib eelnevalt sensibiliseerunud patsientidel pärast uuesti kokkupuudet tuttava antigeeniga. Sümptomiteks on stridor, vilistav hingamine, õhupuudus ja hüpotensioon. Diagnoos on kliiniline. Bronhospasm ja ülemiste hingamisteede turse on eluohtlikud ning vajavad beetaagonistide inhaleerimist või süstimist ning mõnikord endotrahheaalset intubatsiooni. Hüpotensiooni ravitakse intravenoossete vedelike ja vasopressoritega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mis põhjustab anafülaksiat?

Anafülaksiat põhjustavad tavaliselt ravimid (nt beetalaktaamantibiootikumid, insuliin, streptokinaas, allergeeniekstraktid), toiduained (pähklid, munad, mereannid), valgud (teetanuse antitoksiin, vereülekannetest saadud veretooted), loomamürk ja lateks. Maapähkli ja lateksi allergeenid võivad levida õhu kaudu. Atoopia anamnees ei suurenda anafülaksia riski, kuid see suurendab surmaohtu anafülaksia korral.

Antigeenide interaktsioon IgE-ga basofiilide või nuumrakkude pinnal põhjustab histamiini, leukotrieenide ja teiste mediaatorite vabanemist, mis põhjustavad silelihaste kokkutõmbumist (bronhokonstriktsioon, oksendamine, kõhulahtisus) ja vasodilatatsiooni koos plasma vabanemisega vereringest.

Anafülaktoidsed reaktsioonid on kliiniliselt anafülaksiast eristamatud, kuid neid ei vahenda IgE ega vaja eelnevat sensibiliseerimist. Neid põhjustab komplemendisüsteemi aktiveerivate nuumrakkude või immuunkomplekside otsene stimuleerimine. Levinud vallandajate hulka kuuluvad joodi sisaldavad radiograafilised ja radiokontrastained, aspiriin, teised MSPVA-d, opioidid, vereülekanded, Ig ja füüsiline koormus.

Anafülaksia sümptomid

Anafülaksia peamised sümptomid hõlmavad nahka, ülemisi ja alumisi hingamisteid, südame-veresoonkonda ning seedetrakti. Võib olla kaasatud üks või mitu organsüsteemi, sümptomid ei pruugi progresseeruda ja iga patsient kogeb antigeeniga uuesti kokkupuutumisel tavaliselt korduvat anafülaksiat.

• Anafülaksia tüüpiliste sümptomite hulka kuuluvad stridor, räginad südames, desaturatsioon, hingamisraskused, EKG muutused, kardiovaskulaarne kollaps ja šoki kliinilised tunnused.
• Anafülaksia vähem tüüpiliste sümptomite hulka kuuluvad turse, lööve ja urtikaaria.

Seda tuleks kahtlustada, kui on esinenud sarnaseid raskeid allergilisi reaktsioone koos hingamisprobleemide ja/või hüpotensiooniga, eriti kui esinesid nahamanifestatsioonid.

Sümptomid varieeruvad kergest raskeni ja hõlmavad palavikku, sügelust, aevastamist, rinorröad, iiveldust, soolespasme, kõhulahtisust, lämbumistunnet või õhupuudust, südamepekslemist ja pearinglust. Peamised objektiivsed nähud on vererõhu langus, tahhükardia, urtikaaria, angioödeem, õhupuudus, tsüanoos ja minestamine. Šokk võib tekkida minutite jooksul, patsient on letargiline, ei reageeri stiimulitele ja surm on võimalik. Kokkuvarisemise korral võivad hingamisteede ja muud sümptomid puududa.

Anafülaksia diagnoos pannakse kliiniliselt. Kiire šoki tekke oht ei jäta uuringuteks aega, kuigi kergete ebaselgete juhtude korral võib olla aega 24-tunniseks uriini N-metüülhistamiini või seerumi trüptaasi taseme määramiseks.

Millistest haigustest eristatakse anafülaksiat?

• Kardiovaskulaarsüsteemi primaarne haigus (nt vastsündinu kaasasündinud südamerike).
• Sepsis (koos lööbega).
• Lateksiallergia.
• Pingeline pneumotooraks.
• Äge raske astma (astma anamneesis koos haiglaraviga).
• Hingamisteede obstruktsioon (nt võõrkeha aspiratsioon).

Anafülaksia ravi

Adrenaliin on ravi alustalaks ja seda tuleb manustada viivitamatult. Seda manustatakse subkutaanselt või intramuskulaarselt (tavaline annus 0,3–0,5 ml 1:1000 täiskasvanutele ja 0,01 ml/kg lastele; korrata 10–30 minuti pärast); maksimaalne imendumine saavutatakse intramuskulaarse manustamise korral. Kollapsi või raske hingamisteede obstruktsiooniga patsientidele võib adrenaliini manustada intravenoosselt annuses 3–5 ml 1:10 000 5 minuti jooksul või tilguti kaudu [1 mg 250 ml 5% destilleeritud vees, et saavutada kontsentratsioon 4 mcg/ml, alustades kiirusest 1 mcg/min kuni 4 mcg/min (15–60 ml/h)]. Epinefriini võib manustada keelealuse süstina (0,5 ml 1:1000 lahuses) või endotrahheaalselt (3–5 ml 1:10 000 lahuses, mis on lahjendatud 10 ml soolalahusega). Vajalikuks võib osutuda teine subkutaanne epinefriini süst.

Suukaudseid beetablokaatoreid saavatel patsientidel, kes vähendavad epinefriini toimet, võib pärast 1 mg/tunnis infusiooni kasutada 1 mg glükagooni tabletti.

Stridori ja düspnoega patsientidele, kes adrenaliinile ei reageeri, tuleb anda hapnikku ja intubeerida. Varajane intubatsioon on soovitatav, sest adrenaliinile reageerimise ootamine võib põhjustada hingamisteede turset, mis on nii tugev, et endotrahheaalne intubatsioon on võimatu ja on vajalik krikotüretoomia.

Vererõhu tõstmiseks manustatakse intravenoosselt 1-2 liitrit (lastele 20-40 ml/kg) isotoonilist vedelikku (0,9% soolalahust). Vedeliku manustamisele ja adrenaliini intravenoossele süstimisele allumatut hüpotensiooni ravitakse vasokonstriktoritega [nt dopamiin 5 mcg/(kg x min)].

Antihistamiinikume – nii H2- _blokaatoreid (nt difenhüdramiin 50–100 mg IV) kui ka H2- _blokaatoreid (nt tsimetidiin 300 mg IV) – tuleb manustada iga 6 tunni järel, kuni sümptomid kaovad. Inhaleeritavad beetaagonistid on kasulikud bronhokonstriktsiooni leevendamiseks; inhaleeritavat albuterooli 5–10 mg kasutatakse pikaajaliselt. Glükokortikoidide roll ei ole tõestatud, kuid need võivad aidata vältida hiliseid reaktsioone 4–8 tunni pärast; metüülprednisolooni algannus on 125 mg IV.

Mida tuleks kõigepealt teha anafülaksia korral?

Hapnikravi.

Adrenaliini intravenoosselt aeglaselt 1 mcg/kg jagatud annustena EKG jälgimise all kuni hüpotensiooni taandumiseni (lahus 1:10 000):

• 12 aastat: 50 mikrogrammi (0,5 ml);
• 6–12 aastat: 25 mikrogrammi (0,25 ml);
• >6 kuud - 6 aastat: 12 mikrogrammi (0,12 ml);
• <6 kuud: 5 mikrogrammi (0,05 ml).

Kui venoosne juurdepääs puudub, manustatakse adrenaliini intramuskulaarselt (lahus 1:1000):

• 12 aastat: 500 mikrogrammi (0,5 ml);
• 6–12 aastat: 250 mikrogrammi (0,25 ml);
• >6 kuud - 6 aastat: 120 mikrogrammi (0,12 ml);
• <6 kuud: 50 mikrogrammi (0,05 ml).

Antihistamiinikumid - klorfenamiin (klorfeniramiin):

• 12 aastat: intravenoosselt või intramuskulaarselt 10-20 mg;
• 6-12 aastat: intravenoosselt või intramuskulaarselt 5-10 mg;
• 1-6 aastat: intravenoosselt või intramuskulaarselt 2,5-5 mg.

Kõikidel raske või korduva reaktsiooni juhtudel ja astmaga patsientidel manustage hüdrokortisooni intravenoosselt annuses 4 mg/kg:

• 12 aastat: intramuskulaarselt või aeglaselt intravenoosselt 100-500 mg;
• 6-12 aastat: intramuskulaarselt või aeglaselt intravenoosselt 100 mg
• 1-6 aastat: intramuskulaarselt või aeglaselt intravenoosselt 50 mg.

Kui šoki kliiniline pilt ei ole ravimravi mõjul paranenud, manustage intravenoosselt vedelikku 20 ml/kg kehakaalu kohta. Vajadusel korrake.

Edasine haldamine

• Kui kaasneb tugev bronhospasm ja adrenaliinile ei reageerita - bronhodilataatorid, nt salbutamool annuses/inhalaatorina, vastavalt ägeda raske astma protokollile.
• Katehhoolamiinide infusioon, nagu kardiovaskulaarse ebastabiilsuse korral, võib kesta mitu tundi - adrenaliin või noradrenaliin 0,05–0,1 mcg/kg/min.
• Veregaaside jälgimine bikarbonaadi kasutamise otsustamiseks - kuni 1 mmol/kg 8,4% naatriumvesinikkarbonaati (1 mmol = 1 ml), kui pH on alla 7,1.

Kuidas anafülaksiat ennetatakse?

Anafülaksiat saab ennetada, vältides kokkupuudet teadaolevate vallandajatega. Desensibiliseerimist kasutatakse juhul, kui kokkupuudet allergeenidega ei ole võimalik vältida (nt putukahammustused). Patsiendid, kellel tekib radiokontrastainete suhtes hiline reaktsioon, peaksid vältima korduvat kokkupuudet; kui nende kasutamine on absoluutselt vajalik, manustatakse prednisolooni 50 mg suu kaudu iga 6 tunni järel 3 korda 18 tundi enne protseduuri ja difenhüdramiini 50 mg suu kaudu 1 tund enne protseduuri; selle lähenemisviisi efektiivsuse kohta aga tõendid puuduvad.

Patsientidel, kellel esineb anafülaktiline reaktsioon putukamürgile, toiduainetele ja muudele teadaolevatele ainetele, on soovitatav kanda allergeeniga kokkupuutel eneseabiks „häirekäevõru” ja kaasas kanda adrenaliiniga süstalt (0,3 mg täiskasvanutele ja 0,15 mg lastele).