Antibiootikumid furunkuloosi korral: näidustused ja valik

Furunkul on karvanääpsu ja seda ümbritseva koe äge põletik, millega kaasneb mädase õõnsuse teke. Valdaval enamikul juhtudest on põhjustajaks Staphylococcus aureus, sealhulgas metitsilliiniresistentse Staphylococcus aureuse (MRSA) tüved. Teised bakterid on harva kaasatud, kuid sagedamini inimestel, kellel on kaasuvad haigused või kes on saanud nahatrauma. Sobiva ravi saamiseks tuleb hinnata karvanääpsu suurust, asukohta, süsteemsete sümptomite esinemist ja riskitegureid. [1]

Põhiprintsiip: furunkul on lokaliseerunud mädane nahainfektsioon. Paljudel tüsistusteta juhtudel on esmaseks raviks mäda mehaaniline eemaldamine, mitte ravimid. Seda nimetatakse "lõikuseks ja drenaažiks". Antibiootikume määratakse lisaks vastavalt näidustusele, mitte "igaks juhuks". See lähenemisviis vähendab tarbetut antibiootikumide ülekasutamist ja resistentsuse riski. [2]

Mõned kohad on ohtlikumad kui teised. Näol olevad furunkulid, eriti nina ja nasolabiaalse piirkonna "ohukolmnurgas", on seotud infektsiooni leviku riskiga kavernoossesse siinusesse ja raskete tüsistuste tekkega. Selles kohas on süsteemse ravi ja isikliku jälgimise lävi madalam. [3]

Raske infektsiooni riskifaktoriteks on suhkurtõbi, immuunpuudulikkus, kõrge iga ja mitmed kolded. Samuti on oluline resistentsete stafülokokkide kohalik epidemioloogia. Nende tegurite kindlakstegemine aitab määrata antibiootikumide vajadust ja valida konkreetse ravimi. [4]

Hügieen, mikrotraumade kiire ravi, pigistamise vältimine ja kaasnevate dermatooside piisav ravi vähendavad kordumise riski. Staphylococcus aureus'e kandlus ninas ja nahal mängib rolli korduvate episoodide puhul, seega kaalutakse sagedaste kordumiste korral dekoloniseerimismeetmeid. [5]

Tabel 1. Riskifaktorid ja tüüpilised patogeenid

Tegur	Kommentaar
Kontaktsport, tihedalt seotud meeskonnad	Suurendab stafülokoki edasikandumise tõenäosust
Suhkurtõbi, immuunpuudulikkus	Suurem tüsistuste ja ägenemiste risk
Varasem antibiootikumide tarvitamine	Resistentsete tüvede valik
Staphylococcus aureuse kandlus	Korduvate episoodide levinud põhjus
Lokaliseerimine näol, ninas	Suurem risk raskete tüsistuste tekkeks
[6]

Millal on antibiootikume tõesti vaja?

Põhireegel: tüsistusteta mädaste nahainfektsioonide korral on esmaseks raviks sisselõige ja drenaaž. Antibiootikumide väljakirjutamine "kõigile" ei ole soovitatav. Süsteemse ravi alustamise otsus tehakse süsteemsete põletikunähtude, immuunpuudulikkuse, mitmete kahjustuste, kahjustuse ümbritseva raske tselluliidi või drenaažile reageerimata jätmise korral. [7]

Nakkushaiguste spetsialistide kutseühing soovitab keskenduda süsteemsetele põletiku tunnustele: palavik, kiire südamerütm ja hingamine ning muutused valgeliblede arvus. Kui need esinevad, suurendab drenaaži antibiootikumi lisamine paranemisvõimalusi ja ennetab tüsistusi. [8]

Isegi väikeste abstsesside korral võib antibiootikumravi pärast piisavat drenaaži anda täiendavat kasu. Randomiseeritud uuringud on näidanud, et trimetoprim koos sulfametoksasooliga pärast drenaaži suurendab kliinilise tervenemise määra veidi ja vähendab kordusoperatsioonide arvu võrreldes platseeboga.[9]

Alternatiiviks on klindamütsiin. Võrdlevates uuringutes on klindamütsiin ja trimetoprim koos sulfametoksasooliga näidanud sarnast efektiivsust tüsistusteta nahainfektsioonide korral, kuigi klindamütsiini kõrvaltoimete profiilis on sagedamini kõhulahtisus. Valik põhineb taluvusel, kaasuvate haiguste ja lokaalse resistentsuse põhjal. [10]

Kehtivad kliinilised juhised soovitavad tüsistusteta abstsesside korral pärast drenaaži kahte strateegiat: süsteemsest ravist loobuda või seda lisaks manustada. Kui valitakse antibiootikumravi, on eelistatud trimetoprim koos sulfametoksasooli või klindamütsiini kombinatsiooniga. [11]

Tabel 2. Süsteemsete antibiootikumide näidustused furunkuloosi korral

Olukord	Kas on vaja süsteemset antibiootikumi?
Väike, üksik kahjustus ilma süsteemsete sümptomiteta pärast täielikku drenaaži	Tihti mitte
Süsteemsed põletiku tunnused, väljendunud tselluliit kahjustuse ümber	Jah
Immuunpuudulikkus, suhkurtõbi, vanadus, mitmed kolded	Jah
Lokaliseerumine näol, ninas, kahjustuse kiire kasv	Kaalu süsteemset ravi
Drenaaži mõju puudub	Jah
[12]

Millist antibiootikumi valida: empiiriline taktika ja ligikaudsed annused

Antibiootikumi valik sõltub tõenäolisest patogeenist ja haiguse raskusastmest. Metitsilliiniresistentse stafülokoki kahtluse korral on esmavaliku suukaudsed ravivõimalused mõistlikud: trimetoprim koos sulfametoksasooliga, doksütsükliin või klindamütsiin. Metitsilliiniresistentse stafülokoki korral sobivad dikloksatsilliin või tsefaleksiin. Rasketel juhtudel, kui esineb palavik, ulatuslik tselluliit või suukaudsete ravimite võtmise võimetus, alustatakse intravenoosset ravi, näiteks vankomütsiiniga, millele järgneb seisundi paranedes üleminek suukaudsele ravile. Kohalikke resistentsusandmeid võetakse alati arvesse. [13]

Klindamütsiini kasutamisel on oluline kontrollida tundlikkust. Kui labor teatab nii erütromütsiiniresistentsuse kui ka klindamütsiinitundlikkuse kombinatsioonist, on vaja teha indutseeritava resistentsuse test (nn D-test). Kui see test on positiivne, ei tohiks klindamütsiini kasutada suure ebaõnnestumise riski tõttu. [14]

Ravi kestus on tavaliselt 5 kuni 10 päeva ja sõltub kliinilisest ravivastusest. Paranemist hinnatakse valu, punetuse ja infiltratsiooni vähenemise järgi. Hea ravivastuse korral võib olla võimalik lühem ravikuur; aeglase ravivastuse korral võib seda mõistliku pikkuseni pikendada. [15]

Suukaudsete raviskeemide määramisel on oluline selgitada kasutusjuhiseid, kõrvaltoimete jälgimist ja vajadust pöörduda arsti poole, kui sümptomid süvenevad. Ravimi valikul konkreetsele inimesele tuleks alati arvestada allergiate, ravimite koostoimete, neerude ja maksa funktsiooni ning raseduse ja imetamise ajal esineva riskiga. [16]

Näo furunkulite ja raske tselluliidi korral on hospitaliseerimise ja intravenoosse ravi lävi madalam. Ravi alustamine vankomütsiiniga, millele järgneb pärast stabiliseerumist üleminek suukaudsele ravile, on levinud taktika, kui raskelt haigetel patsientidel kahtlustatakse resistentset stafülokokki [17].

Tabel 3. Suukaudsed valikud täiskasvanutele, kellel kahtlustatakse stafülokokk furunkulit

Olukord	Ravim ja selle soovituslik skeem	Kommentaarid
Metitsilliiniresistentse stafülokoki suur tõenäosus	Trimetoprim koos sulfametoksasooliga: standardsed annused kaks korda päevas 5-10 päeva jooksul	Vältida raseduse alguses ja vastsündinutel; jälgida lööbeid ja elektrolüütide tasakaaluhäireid
Tundlikkus on võimalik, vastunäidustusi pole	Klindamütsiin: 3-4 korda päevas, tavaliselt 300-450 mg annuse kohta, 5-10 päeva jooksul	Kontrollige indutseeritavat resistentsust; sagedasem on kõhulahtisus
Alternatiiv sallimatuse korral	Doksütsükliin: 2 korda päevas, 5-10 päeva	Mitte kasutada alla 8-aastastel lastel ega raseduse ajal.
Arvatavasti metitsilliini suhtes tundlik stafülokokk	Tsefaleksiin: 4 korda päevas, 5-10 päeva	Sobib mädavaba tselluliidi korral, kus streptokokk mängib peamist rolli
Raske kulg, suutmatus suukaudselt võtta	Vankomütsiin intravenoosselt, millele järgneb suukaudne manustamine	Haiglaolukordades arsti äranägemisel
[18]

Mida antibiootikumid pärast sisselõike ja drenaaži teevad: uuringuandmed

Randomiseeritud uuring näitas, et trimetoprimi ja sulfametoksasooli lisamine pärast piisavat drenaaži suurendas kliinilise tervenemise määra võrreldes platseeboga. Kasu oli tagasihoidlik, kuid statistiliselt oluline. See on eriti oluline piirkondades, kus metitsilliiniresistentsete stafülokokkide levimus on suur. [19]

Teises ulatuslikus uuringus võrreldi klindamütsiini ja trimetoprimi koos sulfametoksasooli kombinatsiooniga tüsistusteta nahainfektsioonide korral ning ei leitud olulisi erinevusi efektiivsuses. Klindamütsiin seostus aga kõhulahtisuse suurema esinemissagedusega, mida ravi valimisel arvestada. [20]

Tõendusmaterjali kogumi põhjal soovitavad rahvusvahelised kliinilise praktika juhised antibiootikumide väljakirjutamist pärast tüsistusteta abstsesside drenaaži, kui patsient ja arst selle lähenemisviisi valivad. Trimetoprim koos sulfametoksasooli või klindamütsiiniga peetakse mõistlikeks valikuteks. Otsus tehakse individuaalselt, lähtudes riskidest ja eelistustest. [21]

Mõned juhised lubavad süsteemse ravi ära jätta pärast väikeste abstsesside piisavat drenaaži riskitegurite puudumisel. See strateegia vähendab tarbetut antibiootikumide kasutamist, kuid nõuab valmisolekut uuesti hindamiseks ja suunamiseks seisundi halvenemise korral. [22]

Reaalses praktikas sõltub valik ka jälgimise kättesaadavusest ja võimalusest pöörduda kiiresti arsti poole, kui ilmnevad progresseerumise tunnused. Kahtlastes olukordades, näiteks raske tselluliidi või süsteemsete ilmingute korral, on ohutum antibiootikum välja kirjutada. [23]

Tabel 4. Antibiootikumid pärast tüsistusteta abstsessi drenaaži: mida on näidanud randomiseeritud kontrollitud uuringud

Uuring	Võrdlus	Peamine järeldus
NEJM, 2016	Trimetoprim koos sulfametoksasooliga võrreldes platseeboga	Kõrgem tervenemisprotsent ja vähem korduvravi antibiootikumide rühmas
NEJM, 2015	Klindamütsiin vs trimetoprim pluss sulfametoksasool	Võrreldav efektiivsus, klindamütsiin põhjustab sagedamini kõhulahtisust
BMJ soovitus, 2018	Patsiendi valik: kas määrata või mitte	Kui see on välja kirjutatud, on eelistatud trimetoprim koos sulfametoksasooli või klindamütsiiniga.
[24]

Eriolukorrad: rasedus, imetamine, lapsepõlv, diabeet

Raseduse ajal alustatakse ravi drenaažiga. Süsteemse ravi puhul eelistatakse tavaliselt soodsa ohutusprofiiliga ravimeid, näiteks tsefaleksiini. Doksütsükliin on raseduse ajal vastunäidustatud ja trimetoprim koos sulfametoksasooliga on raseduse alguses ebasoovitav, kuna see mõjutab folaatide ainevahetust ja sünnituse eelset aega vastsündinu riski tõttu. Otsuse teeb arst, kaaludes nakkusohtu ravimite riskidega. [25]

Imetamise ajal eritub klindamütsiin väikestes kogustes rinnapiima. Imetamise lõpetamine ei ole üldiselt vajalik, kuid imikut tuleb jälgida kõhulahtisuse, seenhaiguse või haruldaste koliidi sümptomite suhtes. Võimaluse korral kaalutakse alternatiive, millel on soodsam profiil. [26]

Lastel on ravipõhimõte sama: kahjustuse drenaaž. Süsteemsete ravimite ja annuse valik on lastearsti ülesanne, võttes arvesse kehakaalu ja vanusepiiranguid. Tetratsükliine ei kasutata alla 8-aastastel lastel ning trimetoprimi ja sulfametoksasooli annustatakse rangelt kaalu alusel. Seisundi jälgimine on kohustuslik. [27]

Suhkurtõve ja immuunpuudulikkusega patsientidel on madalam haiglaravi lävi, laiemad näidustused süsteemseks raviks ja laboratoorne jälgimine. Kui esinevad tselluliidi progresseerumise ja palaviku tunnused, on eelistatav varajane isiklik hindamine ja vajadusel intravenoosne ravi, millele järgneb suukaudne manustamine. [28]

Näol ja ninaõõnes esinevate paisete korral on koljusisesistest tingitud tüsistuste oht siiski olemas, kuigi antibiootikumide ajastul on see väike. Kõik nägemise halvenemise tunnused, tugev silmalaugude turse, kahelinägemine, tugev peavalu või kaelajäikus on põhjused, miks pöörduda erakorralise arstiabi poole. [29]

Tabel 5. Antibiootikumide valik erilistes kliinilistes olukordades

Olukord	Mida eelistada	Mida vältida
Rasedus	Arsti äranägemisel: tsefaleksiin, amoksitsilliin ja klavulaanhape, kui on näidustatud	Doksütsükliin; trimetoprim koos sulfametoksasooliga raseduse alguses ja lõpus
Imetamine	Klindamütsiini võib kasutada lapse jälgimise all; võib olla näidustatud alternatiivid.	Lapse mikrobiootale suure riskiga ravimid ilma vajaduseta
Lapsed	Trimetoprimi ja sulfametoksasooli või klindamütsiini laste annus; vältige tetratsükliine alla 8-aastastel lastel	Doksütsükliin alla 8-aastastele lastele
Suhkurtõbi, immuunpuudulikkus	Madalam süsteemse ravi ja haiglaravi lävi	Kui sümptomid süvenevad, lükka ravi edasi
Lokaliseerimine näol või ninal	Varajane isiklik hindamine; madal süsteemse ravi lävi	Iseväljapressimine
[30]

Diagnoosimine ja ravi jälgimine: mida ja millal kontrollida

• Kontroll ja palpatsioon: hinnake kahjustuse suurust, kõikumist, karbunkuli olemasolu ja tselluliidi raskusastet. See määrab drenaaži vajaduse ja sekkumise ulatuse. [31]
• Mäda mikrobioloogiline uuring: esimese retsidiivi, raske kulgu, süsteemsete sümptomite või ravivastuse puudumise korral. Võimaldab kinnitada metitsilliiniresistentse stafülokokki ja ravi kohandada. [32]
• Riskifaktorite hulka kuuluvad diabeet, immuunpuudulikkus ja kroonilised nahahaigused. Mitmekordsete kordumiste korral otsitakse lokaalseid põhjuseid, näiteks pilonidaalseid abstsesse või mädast hidradeniiti. [33]
• Klindamütsiini valiku D-test: kui isolaat on erütromütsiini suhtes resistentne ja klindamütsiini suhtes tundlik, on vaja indutseeritava resistentsuse testi. Kui tulemus on positiivne, siis klindamütsiini ei kasutata. [34]
• Jälgimisdünaamika: valu, infiltratsiooni ja hüpereemia vähenemine esimese 48–72 tunni jooksul. Progressiooni korral vaadata üle taktika, hinnata uuesti ja võimalusel suurendada ravi või haiglaravi. [35]

Tabel 6. Millal külviks materjali koguda

Olukord	Milleks
Korduvad abstsessid	Sihipärase ravi valik, MRSA kandluse tuvastamine
Empiirilise ravi ebaefektiivsus	Antibiootikumide kohandamine
Raske kulg, süsteemsed ilmingud	Segase floora ja resistentsuse likvideerimine
Immuunpuudulikkus	Patogeeni täpne tuvastamine
Puhang meeskonnas	Epidemioloogiline uuring
[36]

Relapsi ennetamine ja dekoloniseerimine

Korduvate keediste korral on soovitatav otsida lokaalseid põhjuseid ja teha varajane drenaaž koos külviga. Kui patogeen on tuvastatud, võib välja kirjutada lühikese sihipäraste antibiootikumide kuuri. Lisaks kaalutakse 5-päevast dekoloniseerimisprogrammi: intranasaalne mupirotsiin kaks korda päevas, igapäevane ravi kloorheksidiinipõhise antiseptikuga ja isiklike esemete igapäevane puhastamine. Nendel meetmetel on vähe tõendeid, kuid need võivad mõnedel patsientidel vähendada kordumise esinemissagedust. [37]

Hügieeniharjumused on sama olulised kui ravimid: regulaarne kätepesu, eraldi rätikud, sidemete kiire vahetamine ning habemenugade, riiete ja spordivarustuse jagamise vältimine. Need sammud vähendavad stafülokoki leviku ohtu peredes ja kogukondades. [38]

Perekonnakontaktis olevatel inimestel, kellel on korduvad paised, on soovitatav lasta end uurida ning kooskõlastada dekoloniseerimis- ja hügieenimeetmed. Vastasel juhul võib inimene uuesti nakatuda sugulaste ja majapidamistarvete kaudu. See strateegia on eriti asjakohane sportlaste ja meeskondade jaoks, kellel on tihedad kontaktid. [39]

Kui ägenemised algasid lapsepõlves, on täiskasvanutel asjakohane välistada neutrofiilide düsfunktsioon. See on haruldane, kuid oluline raskete nahainfektsioonide põhjus. Kahtluse korral suunatakse patsient spetsialisti juurde. [40]

Iga ennetusprogramm peaks käima käsikäes nahatrauma vähendamise, kaasnevate dermatooside ravimise ning patsiendi harimisega haavade ja sidemete nõuetekohase hoolduse osas.[41]

Tabel 7.

Samm	Sisu
Põhjuse leidmine	Välista pilonidaalne tsüst, mädane hidradeniit, võõrkehad.
Varajane külv	Iga uue abstsessi korral enne antibiootikumide alustamist
Lühike sihtkursus	5-10 päeva, olenevalt tundlikkuse tulemustest
Dekoloniseerimine 5 päeva	Mupirotsiini ninasprei kaks korda päevas; kloorheksidiini iga päev
Hügieen ja igapäevaelu	Rätikute eraldi pakkimine, pesu, esemete töötlemine
[42]

Mida mitte teha ja millal on vaja kiiresti abi otsida

Vältige paisete pigistamist, kuna see suurendab nakkuse leviku ja karbunkuli tekkimise ohtu. Kui ilmneb märkimisväärne turse, tugevnev valu, palavik, süvenev punetus või punetavad triibud, pöörduge arsti poole. Kui eneseravimine ei anna leevendust mõne päeva jooksul, peaks see viima isikliku läbivaatuseni. [43]

Näol ja ninal olevad paised vajavad erilist tähelepanu. Kõik silmakoopa kahjustuse tunnused, kahelinägemine, tugevad peavalud, oksendamine või teadvusehäired on hädaolukorra sümptomid. Sellistes olukordades on vajalik haiglaravi ja intravenoosne antibiootikumravi. [44]

Kui esineb kõikumisi ja on võimalik teha väike operatsioon, pole vaja antibiootikumravi alustada „igaks juhuks” ilma drenaažita. Paljudel juhtudel on mäda eemaldamine otsustav samm ja antibiootikumid on vaid täiendus. [45]

Kui ettenähtud raviskeemiga paranemist ei toimu, on vaja uuesti hinnata: diagnoosi selgitamine, abstsesside põhjalik otsimine, tundlikkuse hindamine ja vajadusel ravimi või manustamisviisi muutmine. [46]

Relapsi vältimiseks on oluline patsiendi harimine, riietumise kontroll, isiklike esemete jagamise vältimine ja kiire ravi alustamine uue puhangu esimeste märkide ilmnemisel. [47]

Tabel 8. Patsiendi toimingute algoritm

Olukord	Tegevus
Väike valulik sõlme ilma joobetunnusteta	Soojad kompressid, arsti hinnang, drenaaž kõikumise korral
Ilmneb palavik, punetus ja valu suurenevad	Pöörduge viivitamatult arsti poole ja kaaluge süsteemset ravi.
Keema näol või ninal	Madal lävi isiklikuks hindamiseks ja antibiootikumide manustamiseks
Pärast drenaaži pole paranemist	Ümberhindamine, kultuur, ravi kohandamine
Korduvad episoodid	Dekoloniseerimise ja hügieeni programm
[48]

Lühike juhend antibiootikumi valimiseks

• Põhiline ravi on sisselõige ja drenaaž. Antibiootikume lisatakse vastavalt näidustustele. [49]
• Kui on vaja antibiootikumi, on täiskasvanutel sageli esmavaliku ravi trimetoprim koos sulfametoksasooli või klindamütsiiniga ning metitsilliinitundliku stafülokoki korral tsefaleksiin. [50]
• Klindamütsiini kasutamisel tuleb laboriandmete järjepidevuse korral taotleda D-testi.[51]
• Raseduse ja imetamise ajal teeb valiku arst, seades esikohale ohutuse; doksütsükliin on vastunäidustatud, trimetoprim koos sulfametoksasooliga on ebasoovitav nii varases kui ka hilises staadiumis. [52]