Antibiootikumid püelonefriidi raviks

Püelonefriidi antibiootikumidel peavad olema kõrged bakteritsiidsed omadused, laia toimespektriga, minimaalne nefrotoksilisus ja suure kontsentratsiooniga uriiniga.

Kasutatakse järgmisi ravimeid:

• antibiootikumid;
• nitratofuuria;
• mittefluoritud kinoloonid (nalidiksi ja pipemidiinhappe derivaadid);
• 8-hüdroksükinoliini derivaadid;
• sulfoonamiidid;
• taimede uroantiseetikumid.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Antibiootikumid, mida kasutatakse püelonefriidi ravis

Ravimise aluseks on antibakteriaalne antibiootikume ja nende seas rühm beetalaktaamid: aminopenitsilliinidega (ampitsilliin, amoksitsilliin) iseloomustab väga kõrge loomuliku toime E. Coli, Proteus, Enterococcus. Nende peamiseks puuduseks on tundlikkus ensüümide tegevuse - beetalaktamaasid toota mitmetel kliiniliselt oluliste patogeenide. Praegu aminopenitsilliinidega ei soovitata raviks püelonefriit (va rasedad püelonefriit) tingitud kõrgetasemelise resistentsed E. Coli tüved (üle 30%), et nende antibiootikumide siiski mõnuainet Empiirilises teraapia kaitstakse penitsilliinid (amoksitsilliini + klavulanaat, ampitsilliin + sulbaktaam), kõrge aktiivsusega nii gram-negatiivsete bakterite, mis toodavad beetalaktamaasensüüme, samuti grampositiivsete bakterite, sealhulgas penitsilliinresistentsed kulla ja koagulazonegativ stafülokokid. Resistentsuse tase Escherichia coli tüved penitsillinide kaitstud ei ole kõrge. Määra amoksitsilliini + klavulanaadiga sees 625 mg 3 korda päevas, või parenteraalselt 1,2 g 3 korda päevas 7-10 päeva.

"Flemoklav Solutab"  on amoksitsilliini ja klavulaanhappe uuenduslik annustamisvorm. Ravim kuulub inhibiitor-kaitstud aminopsninillinoni rühma ja on osutunud efektiivseks neerude ja alumiste kuseteede infektsioonides. Luba kasutada lastel alates 3-kuulistest ja rasedadest.

Tablett "Solutab" on moodustunud mikrosfääridest, kaitsekiht, mis kaitseb sisu maomahla toimest ja lahustub ainult leeliselises pH-s. St. Peensoole ülemistel osadel. See tagab toimeainete kõige tõhusama imendumise preparaadile "Flemoclav Solutab" võrreldes analoogidega. Sellisel juhul jääb klavulaanhappe toime soole mikrofloorale minimaalseks. Kliinilised uuringud kinnitavad täheldatud kõrvaltoimete (eriti kõhulahtisuse) esinemissageduse märkimisväärset vähenemist Flemoklava Solutab'i kasutamisel lastel ja täiskasvanutel.

Preparaadi "Flemoclav Solutab" (dispergeeruvad tabletid) vorm tagab kasutamise mugavuse: tableti võib võtta tervikuna või lahustada vees, siirupis või maitsega meeldivas suspensioonis.

Kui keeruline kuju püelonefriit ja kahtlustatakse poolt põhjustatud infektsiooni  Pseudomonas aeruginosa  (Pseudomonas aeruginosa), saab kasutada  karboksipenitsilliny  (karbenitsilliini tikartsilliin) ja ureidopenitsilliny (piperatsilliin aslotsillün). Siiski tuleks arvesse võtta selle patogeeni kõrgetasemelist resistentsust nende ravimite suhtes. Antipseudomonaalne penitsilliinid ei soovitata monoteraapiana kui võimalik kiire areng resistentsus ravi ajal aga nende kombinatsioonid ravimid beetalaktamaasi inhibiitorid (tikartsilliin + klavulaanhappe, piperatsilliinist + tasobaktaami) või kombinatsioonis aminoglükosiid või fluorokinoloonide. Need ravimid on välja kirjutatud püelonefriidi keeruliste vormide, raskete haiguslike kuseteede infektsioonide korral.

Koos laialt kasutusel penitsilliini ja teisi beetalaktaamidele, eriti  tsefalosporiinid, mis kuhjuvad neerus parenhüümi ja uriini kõrges kontsentratsioonis ja on mõõdukas Nefrotoksilise. Praegu on tsefalosporiinid kõigi antibiootikumide agensite seas esikohal patsientide sageduse osas.

Sõltuvalt antimikroobse toime spekterist ja beeta-laktamaaside suhtes resistentsuse tasemest jagatakse tsefalosporiinid nelja põlvkonnaga. Tsefalosporiinid 1. Põlvkond (tsefasoliin jt.) Tulenevalt piiratud toimespekter (grampositiivsed kokid enamasti sealhulgas penitsilliinresistentsed Staphylococcus aureus) ägeda püelonefriit ei kehti. Laiema aktiivsuse spektrit, sealhulgas E. Coli ja paljusid teisi enterobaktereid, iseloomustavad teise põlvkonna tsefalosporiinid (tsefuroksiim jne). Neid kasutatakse ambulatoorseks praktikas püelonefriidi komplikatsioonivormide raviks. Sageli on nende ravimite mõju laiem kui 1. Põlvkonna (tsefasoliin, tsefaleksiini, tsefradiini jne) mõju. Kasutades tüsistunud infektsioonide tsefalosporiinid 3rd Generation suukaudseks manustamiseks (tsefiksiim, tseftibuteeni jt.) Või parenteraalse manustamise (tsefotaksiim, tseftriaksooni jne). Viimast iseloomustab pikem poolestusaeg ja kaks eritumisviisi, uriini ja sapiga. Hulgas tsefalosporiinid kolmanda põlvkonna mõned preparaadid (tseftasidiim, tsefoperasoon ja tseftasidiimi + ingibitorzaschischonny tsefalosporiiniga sulbaktaamisool) toimivad Pseudomonas aeruginosa. Tsefalosporiinid 4. Põlvkonna (tsefepiimisoola) säilitades omadused preparaatide 3rd Generation gramnegatiivsete enterobakterite ja Pseudomonas aeruginosa, on aktiivsemad grampositiivsete kokid.

Ravis püelonefriit, keeruline vormid, pikaajalise kasutamise haiglanakkustega  aminoglükosiidide  (gentamütsiin, netilmitsiin tobramütsiin, amikatsiin), mis on tugev bakteritsiidne toime famotritsatelnye bakterite, sealhulgas Pseudomonas aeruginosa, olles nende valiku tähendab. Rasketel juhtudel nad koos penitsilliinide, tsefalosporiinide. Farmakokineetika aminoglükosiidide on oma viletsa imendumist seedetraktis, mistõttu neid manustatakse parenteraalselt. Ettevalmistused neerude muutumatul kujul, neerupuudulikkus vaja annust korrigeerida. Peamisteks puudusteks aminoglükosiidide on ototoksilisusest ja Nefrotoksilise väljendatud. Kuulmiskaotus sageduse ulatub 8%, neerukahjustuste (neoliguricheskaya neerupuudulikkus, tavaliselt pöörduv) - 17%, mis dikteerib vajadust kontrollida kaaliumi tase, karbamiid, kreatiniin seerumis ravi ajal. Seoses sellega sõltuvuse raskusastmest kõrvaltoimete kohta kontsentratsiooni tase veres pakutavate toodete sissetoomise päevane koguannus kord preparaadid; samal doseerimisrežiimi vähendab Nefrotoksilise.

Aminoglükosiidide kasutamisel tekkivad nefrotoksilisuse riskifaktorid on:

• vanadus;
• ravimi korduv kasutamine vähem kui ühe aasta intervalliga;
• krooniline diureetikumide ravi;
• kombineeritud kasutamine tsefalosporiinidega suurtes annustes.

Viimastel aastatel on narkootikumide valik ravis püelonefriit, kui ambulatoorse ja statsionaarse peetakse  fluorokinoloonide 1. Põlvkonna  (ofloksatsiini, pefloksatsiin, tsiprofloksatsiin), mis toimivad kõige patogeenide urogenitaalse süsteemi infektsioonid ja madala toksilisusega, pikk poolväärtusaeg, mis annab vastuvõtmise võimaluse 1-2 korda päevas; patsientide poolt hästi talutav, loob kõrges kontsentratsioonis uriinist, verest ja neerukoe, saab rakendada suukaudselt ja parenteraalselt (norfloksatsiinil erand: rakendatakse vaid p.o.).

Ettevalmistused  uue (2) põlvkonna fluorokinoloone  (soovitatud kasutada pärast 1990): levofloksatsiin lomefloksatsiini, sparfloksatsiin, moksifloksatsiin - näitus palju suurem aktiivsus grampositiivsete bakterite (eriti pneumokoki), samas aktiivsus gramnegatiivsete bakterite ei möönavad alguses (välja arvatud Pseudomonas aeruginosa).

[7], [8], [9], [10], [11]

Ciprofloksatsiin püelonefriidi raviks

Kõige aktiivsem P. Aeruginosa vastu on tsiprofloksatsiin.

Tsiprofloksatsiin ("Cyprinol") on süsteemne fluorokinoloon, millel on laia toimespektriga antimikroobne toime. Sellel on bakteritsiidne toime enamusele gram-negatiivsele ja mõnedele phamp-positiivsetele mikroorganismidele. In vitro tsiprofloksatsiini puhul on mõned intratsellulaarsed patogeenid mõõdukalt tundlikud.

[12], [13], [14], [15],

Annus

Tabletid võetakse tervena koos väikese koguse vedelikuga. Intravenoosseks manustamiseks on kõige parem kasutada lühikest infusiooni (60 min).

Raskete komplitseeritud infektsioonide korral ja sõltuvalt patogeenist (nt P. Aeruginosa infektsiooniga ) võib ööpäevast annust suurendada 750 mg-ni 3 korda, kui manustatakse, või kuni 400 mg-ni 3 korda intravenoosselt.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Näidustused

• Kuseteede ja alumiste hingamisteede, kõrva, kõri ja nina, luude ja liigeste, naha, pehmete kudede, suguelundite bakteriaalsed infektsioonid.
• Infektsioonide ennetamine kirurgiliste sekkumiste ajal, eriti uroloogias, gastroenteroloogias (kombinatsioonis metronidasooliga) ja ortopeediliste kirurgiliste operatsioonidega.
• Bakteriaalne kõhulahtisus.
• Kõhuvalu ja maksa ja sapiteede infektsioonid.
• Raskeid süsteemseid infektsioone.

Vastunäidustused

• Ülitundlikkus ravimi või teiste kinoloonide suhtes.
• Rasedus ja imetamine.
• Tsiprofloksatsiini kasutamine lastel ja noorukitel kasvuperioodil ei ole soovitatav.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Pakendamine

10 tabletti 250 mg, 500 mg või 750 mg; infusioonilahus (kontsentreeritud) 100 mg 10 ml nr 5 (amprit); 200 mg infusioonilahus 100 ml nr 1-s (fl.).

Enamikul juhtudel manustatakse fluorokinoloone püelonefriidiga suu kaudu, rasketes vormides, üldine infektsioon on parenteraalne (võib olla "järk-järguline" ravi).

Püelonefriidi empiiriline antibiootikumravi

Äge püelonefriit või kroonilise (kerge ja mõõduka raskusastme) ägenemine - väljaspool haiglat (ambulatoorsed patsiendid)

Valitud ravimid	Alternatiivsed ravimid
Amoksitsilliin + klavulaanhape sees 375 -625 mg 3 korda päevas Levofloksatsiin 250 mg üks kord ööpäevas Lomefloksatsiin 400 mg üks kord ööpäevas Norfloksatsiin 400 mg kaks korda päevas Ofloksatsiin 200 mg kaks korda päevas Pefloksatsiin 400 mg kaks korda päevas Ciprofloksatsiin manustatakse 250 mg kaks korda päevas	Ko-trimoksasooli suukaudselt 480 mg kaks korda päevas pärast sööki Cefixime 400 mg üks kord ööpäevas Ceftibutiin 400 mg üks kord ööpäevas Tsefuroksiim sisestatakse 250 mg kaks korda päevas

Püelonefriit (rasked ja keerulised vormid) - haigla

Amoksitsilliin + klavulaanhape intravenoosselt 1,2 g 3 korda päevas, sees 625 mg 3 korda päevas Levofloksatsiin intravenoosselt 500 mg üks kord ööpäevas, 500 mg üks kord ööpäevas Ofloksatsiin intravenoosselt 200 mg kaks korda päevas, 200 mg kaks korda ööpäevas või Pefloksatsiin intravenoosselt 400 mg kaks korda päevas, 400 mg kaks korda päevas või Ciprofloksatsiin intravenoosselt 200 mg kaks korda päevas, 250 mg kaks korda päevas

Gentamütsiini intravenoosselt või intramuskulaarselt 80 mg 3 korda päevas (3-4 mg / (kilogrammi)) või Ticarcillin + klavulaanhape intravenoosselt 3,2 g 3-4 korda päevas või Imipeneem + cilastine intramuskulaarselt 500 mg 2 korda päevas või Cefotaksim intravenoosselt või lihasesiseselt 1-2 g 2-3 korda päevas või Tseftazimiim intravenoosselt või intramuskulaarselt 1-2 g 2-3 korda päevas või Tseftriaksooni intravenoosselt või lihasesiseselt 1-2 g üks kord ööpäevas Cefoperazoon intravenoosselt 2 g 2-3 korda päevas

Erinevate fluorokinoloonide poolväärtusaeg on 3-4 tundi (norfloksatsiin) kuni 18 tundi (pefloksatsiin).

Kui neerufunktsioon on häiritud, on atloksatsiini ja lomefloksatsiini poolväärtusaeg palju pikem. Raske neerupuudulikkusega on vajalik kõigi fluorokinoloonide annuste korrigeerimine, maksa rikkudes - pefloksatsiin.

Hemodialüüsi käigus eemaldatakse fluorokinoloonid väikestes kogustes (forloksatsiin - 10-30%, ülejäänud - alla 10%).

Kui määrates tsiprofloksatsiin, pefloksatsiin ja norfloksatsiinil koos ravimitega, uriin Aluseline (karboanhüdraasi inhibiitorid, tsitraadid, naatriumvesinikkarbonaat), suureneb risk Kristalluuria ja neerutoksiliste mõjusid.

Võimalik, kuid väga harva (0,01-,001%) soovimatute reaktsioonide hulka võivad kuuluda põletikulise reaktsiooni kõõlused (seotud rikkumist peptidoglükaani sünteesi struktuuris kõõlused) ja tendoniiti tendovaginitis (tavaliselt Achilleuse kõõluse õlaliigese vähem), kuna kui hormoonravi eakatel patsientidel soovitatakse seda kasutada ettevaatusega. Diabeediga patsientidel võib tekkida hüpoglükeemia või hüperglükeemia.

Fluorokinoloonide kasutamine on keelatud rasedatele ja alla 16-aastastele lastele, kuna tekib kondrotoksilisus. Lastele on võimalik fluorokinoloone välja kirjutada elutähtsate näitajate (rasked infektsioonid, mis on põhjustatud mitmesektorainetest bakteritüvedest).

Ravis eriti raske keeruline vormid püelonefriit reservi ravimeid, millel on ultra-mitmesuguseid meetmeid ja vastupidav enamiku beetalaktaamide on karbapeneemidele (imipeneemiga + tsilastatiini meropeneemravi). Näidustused karbapeneemide kasutamiseks on järgmised:

• nakkuse üldistamine;
• bakteremia;
• sepsis;
• polümikroobne nakkus (gramnegatiivsete aeroobsete ja anaeroobsete mikroorganismide kombinatsioon);
• atüüpilise taimestiku olemasolu;
• varem kasutatud antibiootikumide, sealhulgas beeta-laktaami ebaefektiivsus.

Karbapeneemide kliiniline efektiivsus on 98-100%. Karbapeneemid on valikuvõimalus mikroorganismide, eriti Klebsiella spp. Resistentsete tüvede põhjustatud infektsioonide raviks. Või E. Coli puhul on beetalaktamaasi tekitavad laia toimespektriga ning samuti kromosomaalse beetalaktamaasid klassi C (Enterobacter'i spp. Jt.), mis on kõige levinum intensiivravi osakonnas ja elundi siirdamist. Alternatiivselt likvideerimiseks enterobakterite tootma beetalaktamaasensüüme spread spectrum võib kasutada kaitstud beetalaktaamid (tikartsilliin + klavulaanhappe, tasobaktaami + piperatsilliinist) või tsefepiimisoola (optimaalne tundlikkust külge paigaldatakse). Tuleb meeles pidada, et karbapeneemidele ei ole aktiivne metitsilliin-resistentsed stafülokokid ja ebatüüpiliste patogeenide - Chlamydia ja mükoplasma.

Koos kasutatavate antibiootikumide ravil püelonefriit ja muud antimikroobseid aineid manustada pikaajalise ravi pärast tühistamise circuit antibiootikume mõnikord manustada kombinatsioonis neile sageli ennetamiseks ägenemise krooniline püelonefriit. Nende hulka kuuluvad:

• Nitrofuraan (nitrofuranoiin, furasidiin);
• 8-hüdroksükinoliinid (nitroksoliin);
• nalidiks ja pipemidiinhape;
• kombineeritud antimikroobsed ained (ko-trimoksasool).

Uriini pH võib avaldada märkimisväärset mõju mõnede ravimite antimikroobsele aktiivsusele. Suurenenud aktiivsus happelises keskkonnas (pH <5,5) täheldati aminopenitsilliinidega nitrofuraanid, hüdroksükinoliin nalidikshapet leeliselises keskkonnas - aminoglükosüdid, tsefalosporiin losporinov, poolsünteetilised penitsilliinid (karbenitsilliin), sulfoonamiidide makroliidide (erütromütsiini,).

Kohalolekul krooniliste neeruhaiguste tavaline annus võib anda antibiootikume, mis metaboliseeruvad maksas: asitromütsiini, doksütsükliin, pefloksatsiin, klooramfenikooli, tsefakloor, tseftasidiim, erütromütsiin. Ärge soovitage aminoglükosiide, tetratsükliine, nitrofuraane, ko-trimoksasooli. Tuleb meeles pidada, et diureetikumide kasutamisel ja neerupuudulikkuse korral suureneb erinevate ravimite nefrotoksilisus.

[28], [29]

Antibiootikumide efektiivsuse kriteeriumid püelonefriidi korral

[30], [31], [32], [33]

Varasemad kriteeriumid (48-72 tundi)

Positiivne kliiniline dünaamika:

• palaviku vähenemine;
• mürgistuse vähenemine;
• üldise heaolu parandamine;
• neerude funktsionaalse seisundi normaliseerimine;
• uriini steriilsus pärast 3-4-päevast ravi.

[34], [35], [36], [37], [38]

Hilinenud kriteeriumid (14-30 päeva)

Püsiv positiivne kliiniline dünaamika:

• palaviku kordumine;
• külmavärinate puudumine 2 nädala jooksul pärast antibiootikumide ravi lõppu;
• 3.-7. Päeval pärast antibiootikumiravi lõppu on urineeriva bakterioloogilise uuringu negatiivsed tulemused.

Lõppkriteeriumid (1-3 kuud)

Korduva infektsiooni puudumine 12 nädala jooksul pärast püelonefriidi antibakteriaalse ravi lõppu.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]