Püelonefriidi antibiootikumid

Püelonefriidi antibiootikumidel peaks olema kõrge bakteritsiidne omadus, lai toimespekter, minimaalne nefrotoksilisus ja need erituvad uriiniga suurtes kontsentratsioonides.

Kasutatakse järgmisi ravimeid:

• antibiootikumid;
• nitrofuraanid;
• fluorimata kinoloonid (nalidiksiin- ja pipemiidhappe derivaadid);
• 8-hüdroksükinoliini derivaadid;
• sulfoonamiidid;
• taimsed uroantiseptikumid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Püelonefriidi ravis kasutatavad antibiootikumid

Antibakteriaalse ravi aluseks on antibiootikumid ja nende hulgas beetalaktaamrühm: aminopenitsilliinid (ampitsilliin, amoksitsilliin) omavad väga kõrget loomulikku aktiivsust E. coli, Proteuse ja enterokokkide vastu. Nende peamine puudus on tundlikkus ensüümide - beetalaktamaaside - toime suhtes, mida toodavad paljud kliiniliselt olulised patogeenid. Praegu ei soovitata aminopenitsilliine püelonefriidi raviks (välja arvatud püelonefriit rasedatel) nende antibiootikumide suhtes resistentsete E. coli tüvede kõrge taseme tõttu (üle 30%). Seetõttu on empiiriliseks raviks valitud ravimid kaitstud penitsilliinid (amoksitsilliin + klavulanaat, ampitsilliin + sulbaktaam), mis on väga aktiivsed nii beetalaktamaase tootvate gramnegatiivsete bakterite kui ka grampositiivsete mikroorganismide, sealhulgas penitsilliiniresistentse aureuse ja koagulaasnegatiivsete stafülokokkide vastu. E. coli tüvede resistentsuse tase kaitstud penitsilliinide suhtes ei ole kõrge. Amoksitsilliin + klavulanaat määratakse suu kaudu annuses 625 mg 3 korda päevas või parenteraalselt annuses 1,2 g 3 korda päevas 7-10 päeva jooksul.

"Flemoklav Solutab" on amoksitsilliini ja klavulaanhappe uuenduslik ravimvorm. Ravim kuulub inhibiitoritega kaitstud aminopsninillinoonide rühma ja on tõestanud oma efektiivsust neerude ja alumiste kuseteede infektsioonide korral. See on heaks kiidetud kasutamiseks lastel alates 3. elukuust ja rasedatel naistel.

Solutab tablett on valmistatud mikrosfääridest, mille kaitsekest kaitseb sisu maomahla toime eest ja lahustub ainult aluselise pH väärtuse juures, st peensoole ülemises osas. See tagab ravimile Flemoklav Solutab toimeainete kõige täielikuma imendumise võrreldes analoogidega. Samal ajal jääb klavulaanhappe mõju soole mikrofloorale minimaalseks. Kliinilised uuringud on kinnitanud Flemoklav Solutabi kasutamisel lastel ja täiskasvanutel ravimi kõrvaltoimete (eriti kõhulahtisuse) sageduse usaldusväärset vähenemist.

Ravimi "Flemoklav Solutab" (dispergeeruvad tabletid) vorm tagab kasutusmugavuse: tabletti võib võtta tervelt või lahustada vees või valmistada siirupi või suspensiooni kujul, millel on meeldiv puuviljamaitse.

Püelonefriidi keeruliste vormide ja Pseudomonas aeruginosa põhjustatud infektsiooni kahtluse korral võib kasutada karboksüpenitsilliine (karbenitsilliin, tikartsilliin) ja ureidopenitsilliine (piperatsilliin, aslotsilliin). Siiski tuleb arvestada selle patogeeni kõrge sekundaarse resistentsuse tasemega nende ravimite suhtes. Pseudomonaalsete penitsilliinide vastaseid ravimeid ei soovitata kasutada monoteraapiana, kuna ravi ajal on võimalik mikroorganismide resistentsuse kiire teke, seetõttu kasutatakse nende ravimite kombinatsioone beetalaktamaasi inhibiitoritega (tikartsilliin + klavulaanhape, piperatsilliin + tazobaktaam) või kombinatsioonis aminoglükosiidide või fluorokinoloonidega. Ravimid on välja kirjutatud püelonefriidi keeruliste vormide ja kuseteede raskete haiglainfektsioonide korral.

Lisaks penitsilliinidele kasutatakse laialdaselt ka teisi beetalaktaame, peamiselt tsefalosporiine, mis akumuleeruvad neeruparenhüümis ja uriinis suurtes kontsentratsioonides ning millel on mõõdukas nefrotoksilisus. Tsefalosporiinid on praegu kõigi antimikroobsete ainete seas haiglapatsientidel kasutamise sageduse poolest esikohal.

Sõltuvalt antimikroobse toime spektrist ja beetalaktamaaside suhtes resistentsuse astmest jagunevad tsefalosporiinid neljaks põlvkonnaks. Esimese põlvkonna tsefalosporiine (tsefasoliin jne) ei kasutata ägeda püelonefriidi korral nende piiratud toimespektri tõttu (peamiselt grampositiivsed kookid, sealhulgas penitsilliiniresistentne Staphylococcus aureus). Teise põlvkonna tsefalosporiine (tsefuroksiim jne) iseloomustab laiem toimespekter, hõlmates E. coli ja mitmeid teisi enterobaktereid. Neid kasutatakse ambulatoorses praktikas püelonefriidi tüsistusteta vormide raviks. Sageli on nende ravimite toime laiem kui esimese põlvkonna ravimitel (tsefasoliin, tsefaleksiin, tsefradiin jne). Komplitseeritud infektsioonide korral kasutatakse 3. põlvkonna tsefalosporiine nii suukaudseks manustamiseks (tsefiksiim, tseftibuteen jne) kui ka parenteraalseks manustamiseks (tsefotaksiim, tseftriaksoon jne). Viimast iseloomustab pikem poolväärtusaeg ja kahe eritumistee olemasolu - uriini ja sapiga. 3. põlvkonna tsefalosporiinide seas on mõned ravimid (tseftasidiim, tsefoperasoon ja inhibiitoriga kaitstud tsefalosporiin tsefoperasoon + sulbaktaam) aktiivsed Pseudomonas aeruginosa vastu. 4. põlvkonna tsefalosporiinid (tsefepiim), säilitades 3. põlvkonna ravimite omadused gramnegatiivsete enterobakterite ja Pseudomonas aeruginosa vastu, on grampositiivsete kokkide vastu aktiivsemad.

Püelonefriidi keeruliste vormide, haiglas omandatud raskete infektsioonide ravis kasutatakse aminoglükosiide (gentamütsiin, netilmitsiin, tobramütsiin, amikatsiin), millel on võimas bakteritsiidne toime feminogeen-negatiivsetele bakteritele, sealhulgas Pseudomonas aeruginosa'le, olles valitud ravimid. Rasketel juhtudel kombineeritakse neid penitsilliinide ja tsefalosporiinidega. Aminoglükosiidide farmakokineetika eripäraks on nende halb imendumine seedetraktis, seetõttu manustatakse neid parenteraalselt. Ravimid erituvad muutumatul kujul neerude kaudu; neerupuudulikkuse korral on vajalik annuse kohandamine. Kõigi aminoglükosiidide peamised puudused on väljendunud ototoksilisus ja nefrotoksilisus. Kuulmislanguse esinemissagedus ulatub 8%-ni, neerukahjustuse (mitteoliguurne neerupuudulikkus; tavaliselt pöörduv) esinemissagedus on 17%, mis tingib vajaduse jälgida kaaliumi, uurea ja seerumi kreatiniini taset ravi ajal. Kuna kõrvaltoimete raskusaste on tõestatult sõltuv ravimi kontsentratsiooni tasemest veres, on soovitatav manustada kogu ravimi päevane annus üks kord; sama annustamisskeemi korral väheneb nefrotoksilise toime oht.

Aminoglükosiidide kasutamisel nefrotoksilisuse tekke riskifaktorid on:

• vanadus;
• ravimi korduv kasutamine vähem kui aasta intervallidega;
• krooniline diureetikumide ravi;
• kombineeritud kasutamine suurtes annustes tsefalosporiinidega.

Viimastel aastatel on püelonefriidi ravis nii ambulatoorselt kui ka statsionaarselt valitud ravimiteks peetud esimese põlvkonna fluorokinoloone (ofloksatsiin, pefloksatsiin, tsiprofloksatsiin), mis on aktiivsed enamiku urogenitaalsüsteemi patogeenide vastu ning millel on madal toksilisus ja pikk poolväärtusaeg, mis võimaldab neid võtta 1-2 korda päevas; patsiendid taluvad neid hästi, tekitavad uriinis, veres ja neerukoes kõrge kontsentratsiooni ning neid saab kasutada nii suu kaudu kui ka parenteraalselt (välja arvatud norfloksatsiin: seda kasutatakse ainult suu kaudu).

Uue (2.) põlvkonna fluorokinoloonid (kavandatud kasutamiseks pärast 1990. aastat): levofloksatsiin, lomefloksatsiin, sparfloksatsiin, moksifloksatsiin - omavad oluliselt suuremat aktiivsust grampositiivsete bakterite (peamiselt pneumokokkide) vastu, samas kui nende aktiivsus gramnegatiivsete bakterite vastu ei ole varasetest halvem (välja arvatud Pseudomonas aeruginosa).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tsiprofloksatsiin püelonefriidi korral

Tsiprofloksatsiinil on kõrgeim aktiivsus P. aeruginosa vastu.

Tsiprofloksatsiin (Ciprinol) on süsteemne fluorokinoloon, millel on lai antimikroobse toime spekter. Sellel on bakteritsiidne toime enamikele gramnegatiivsetele ja mõnedele fampopositiivsetele mikroorganismidele. Mõned rakusisesed patogeenid on in vitro tsiprofloksatsiini suhtes mõõdukalt tundlikud.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Annustamine

Tabletid võetakse tervelt koos vähese vedelikuga. Intravenoosseks manustamiseks on kõige parem kasutada lühikest infusiooni (60 minutit).

Raskete tüsistunud infektsioonide korral ja olenevalt patogeenist (nt P. aeruginosa infektsioon) võib ööpäevast annust suurendada 750 mg-ni 3 korda suu kaudu või kuni 400 mg-ni 3 korda intravenoosselt.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Näidustused

• Kuseteede ja alumiste hingamisteede, kõrva, kurgu ja nina, luude ja liigeste, naha, pehmete kudede, suguelundite bakteriaalsed infektsioonid.
• Infektsioonide ennetamine kirurgiliste sekkumiste ajal, eriti uroloogias, gastroenteroloogias (kombinatsioonis metronidasooliga) ja ortopeedilises kirurgias.
• Bakteriaalne kõhulahtisus.
• Kõhu- ja hepatobiliaarsed infektsioonid.
• Rasked süsteemsed infektsioonid.

Vastunäidustused

• Ülitundlikkus ravimi või teiste kinoloonide suhtes.
• Rasedus ja imetamine.
• Tsiprofloksatsiini kasutamine lastel ja noorukitel kasvuperioodil ei ole soovitatav.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Pakett

10 tabletti 250 mg, 500 mg või 750 mg; infusioonilahus (konts.) 100 mg 10 ml-s nr 5 (amp.); infusioonilahus 200 mg 100 ml-s nr 1 (viaal).

Enamikul püelonefriidi juhtudel kasutatakse fluorokinoloone suu kaudu; raskete vormide ja generaliseerunud infektsioonide korral parenteraalselt (võimalik on astmeline ravi).

Empiiriline antibakteriaalne ravi püelonefriidi korral

Äge püelonefriit või kroonilise vormi ägenemine (kerge ja mõõduka raskusastmega) - väljaspool haiglat (ambulatoorsed patsiendid)

Valitud ravimid	Alternatiivsed ravimid
Amoksitsilliin + klavulaanhape suu kaudu 375–625 mg 3 korda päevas Levofloksatsiin suukaudselt 250 mg üks kord päevas Lomefloksatsiin suu kaudu 400 mg üks kord päevas Norfloksatsiin suu kaudu 400 mg 2 korda päevas Ofloksatsiin suu kaudu 200 mg 2 korda päevas Pefloksatsiin suu kaudu 400 mg 2 korda päevas Tsiprofloksatsiin suu kaudu 250 mg 2 korda päevas	Ko-trimoksasool suu kaudu 480 mg 2 korda päevas pärast sööki Tsefiksiim suu kaudu 400 mg üks kord päevas Tseftibuteen suu kaudu 400 mg üks kord päevas Tsefuroksiim suu kaudu 250 mg 2 korda päevas

Püelonefriit (rasked ja keerulised vormid) - haigla

Amoksitsilliin + klavulaanhape intravenoosselt 1,2 g 3 korda päevas, suu kaudu 625 mg 3 korda päevas Levofloksatsiin intravenoosselt 500 mg üks kord päevas, suu kaudu 500 mg üks kord päevas Ofloksatsiin intravenoosselt 200 mg 2 korda päevas, suu kaudu 200 mg 2 korda päevas või Pefloksatsiin intravenoosselt 400 mg 2 korda päevas, suu kaudu 400 mg 2 korda päevas või Tsiprofloksatsiin intravenoosselt 200 mg 2 korda päevas, suu kaudu 250 mg 2 korda päevas

Gentamütsiin intravenoosselt või intramuskulaarselt 80 mg 3 korda päevas [3-4 mg/(kg x päevas)] või Tikartsilliin + klavulaanhape intravenoosselt 3,2 g 3-4 korda päevas või Imipeneem + tsilastiin intramuskulaarselt 500 mg 2 korda päevas või Tsefotaksiim intravenoosselt või intramuskulaarselt 1-2 g 2-3 korda päevas või Tseftasidiim intravenoosselt või intramuskulaarselt 1-2 g 2-3 korda päevas või Tseftriaksooni intravenoosselt või intramuskulaarselt 1-2 g üks kord päevas Tsefoperasoon intravenoosselt 2 g 2-3 korda päevas

Erinevate fluorokinoloonide poolväärtusaeg on 3-4 tundi (norfloksatsiin) kuni 18 tundi (pefloksatsiin).

Neerufunktsiooni häire korral pikeneb kõige märkimisväärselt ofloksatsiini ja lomefloksatsiini poolväärtusaeg. Raske neerupuudulikkuse korral on vajalik kõigi fluorokinoloonide annuse kohandamine, maksafunktsiooni häire korral pefloksatsiini annuse kohandamine.

Hemodialüüsi ajal eemaldatakse fluorokinoloone väikestes kogustes (ofloksatsiin - 10-30%, ülejäänud - alla 10%).

Tsiprofloksatsiini, norfloksatsiini ja pefloksatsiini koosmanustamisel uriini leelistavate ravimitega (karboanhüdraasi inhibiitorid, tsitraadid, naatriumvesinikkarbonaat) suureneb kristalluuria ja nefrotoksilise toime oht.

Võimalike, kuid väga haruldaste (0,01–0,001%) kõrvaltoimete hulka kuuluvad kõõluste põletikulised reaktsioonid (mis on seotud peptiidglükaani sünteesi häirega kõõluse struktuuris), kõõlusepõletik ja kõõlusetugede põletik (sagedamini Achilleuse kõõluse, harvemini õlaliigese puhul), millega seoses on soovitatav ravimit kasutada ettevaatusega eakatel patsientidel, kes saavad hormoonravi. Suhkurtõvega patsientidel võib tekkida hüpo- või hüperglükeemia.

Fluorokinoloonid ei ole rasedatele ja alla 16-aastastele lastele lubatud kondrotoksilisuse ohu tõttu. Fluorokinoloone võib lastele välja kirjutada elutähtsatel näidustustel (multiresistentsete bakteritüvede põhjustatud rasked infektsioonid).

Eriti raskete ja keeruliste püelonefriidi vormide ravis on reservravimiteks ülilaia toimespektriga ja enamiku beetalaktamaaside toime suhtes resistentsed ravimid karbapeneemid (imipeneem + tsilastatiin, meropeneem). Karbapeneemide kasutamise näidustused on järgmised:

• nakkuse üldistamine;
• bakteremieemia;
• sepsis;
• polümikroobne infektsioon (gramnegatiivsete aeroobsete ja anaeroobsete mikroorganismide kombinatsioon);
• ebatüüpilise floora olemasolu;
• varem kasutatud antibiootikumide, sealhulgas beetalaktaamide, ebaefektiivsus.

Karbapeneemide kliiniline efektiivsus on 98–100%. Karbapeneemid on eelistatud ravim resistentsete mikroorganismide tüvede, eelkõige laia spektriga beetalaktamaase tootvate Klebsiella spp. või E. coli, samuti kromosomaalsete C-klassi beetalaktamaaside (Enterobacter spp. jne) põhjustatud infektsioonide raviks, mis esinevad kõige sagedamini intensiivravi osakondades ja elundisiirdamise osakondades. Laia spektriga beetalaktamaase tootvate enterobakterite likvideerimise alternatiivina on võimalik kasutada kaitstud beetalaktaame (tikartsilliin + klavulaanhape, piperatsilliin + tazobaktaam) või tsefepiimi (optimaalselt siis, kui nende suhtes tundlikkus on kindlaks tehtud). Tuleb meeles pidada, et karbapeneemid ei ole aktiivsed metitsilliiniresistentsete stafülokokkide, samuti atüüpiliste patogeenide – klamüüdia ja mükoplasma – vastu.

Lisaks antibiootikumidele kasutatakse püelonefriidi ravis ka teisi antimikroobseid aineid, mis lisatakse pikaajalistesse raviskeemidesse pärast antibiootikumide ärajätmist, mõnikord koos nendega, sagedamini kroonilise püelonefriidi ägenemiste vältimiseks. Nende hulka kuuluvad:

• nitrofuraanid (nitrofurantoiin, furatsidiin);
• 8-oksükinoliinid (nitroksoliin);
• nalidiksiin- ja pipemiidhape;
• Kombineeritud antimikroobsed ravimid (kotrimoksasool).

Uriini pH võib oluliselt mõjutada mõnede ravimite antimikroobset aktiivsust. Suurenenud aktiivsust happelises keskkonnas (pH < 5,5) täheldati aminopenitsilliinide, nitrofuraanide, oksükinoliinide, nalidiksiinhappe ja aluselise keskkonna puhul aminoglükosiidide, tsefalosporiinide, poolsünteetiliste penitsilliinide (karbenitsilliin), sulfonamiidide ja makroliidide (erütromütsiin, klindamütsiin) puhul.

Kroonilise neerupuudulikkuse korral võib tavalises annuses välja kirjutada maksas metaboliseeruvaid antibiootikume: asitromütsiin, doksütsükliin, pefloksatsiin, kloramfenikool, tsefakloor, tsefoperasoon, erütromütsiin. Aminoglükosiide, tetratsükliine, nitrofuraane, ko-trimoksasooli ei ole soovitatav välja kirjutada. Tuleb meeles pidada, et erinevate ravimite nefrotoksilisus suureneb diureetikumide ja neerupuudulikkuse korral.

[ 28 ], [ 29 ]

Püelonefriidi antibiootikumide efektiivsuse kriteeriumid

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Varased kriteeriumid (48–72 tundi)

Positiivne kliiniline dünaamika:

• palaviku alandamine;
• joobeseisundi ilmingute vähendamine;
• üldise heaolu parandamine;
• neerude funktsionaalse seisundi normaliseerimine;
• uriini steriilsus 3-4 päeva pärast ravi.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Hilinenud kriteeriumid (14–30 päeva)

Püsiv positiivne kliiniline dünaamika:

• palaviku ägenemiste puudumine;
• külmavärinate puudumine 2 nädala jooksul pärast antibakteriaalse ravi lõpetamist;
• uriini bakterioloogilise uuringu negatiivsed tulemused 3.-7. päeval pärast antibakteriaalse ravi lõppu.

Lõplikud kriteeriumid (1–3 kuud)

Korduvate kuseteede infektsioonide puudumine 12 nädala jooksul pärast püelonefriidi antibakteriaalse ravi lõpetamist.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]