Shankroid: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Šankroid (sünonüümid: kolmas suguhaigus, pehme šankre, suguhaavand) esineb Aafrika, Aasia ja Ameerika riikides. Rahvusvaheliste suhete ja turismi kasvu tõttu võib infektsioon aga ka mujale sisse tuua.

Šankroid on Ameerika Ühendriikide mõnes piirkonnas endeemiline ja esineb üksikuid puhanguid. On näidatud, et šankroid on HIV-i leviku kofaktor ning Ameerika Ühendriikides ja teistes riikides on šankroidiga patsientide seas teatatud HIV-nakkuse kõrgest määrast. Umbes 10% šankroidiga patsientidest võivad olla samaaegselt nakatunud nii T. pallidumi kui ka HSV-ga.

Šankroidi põhjused ja patogenees. Šankroidi tekitajaks on streptobatsill Haemophilis Dukreу, mille kirjeldas esmakordselt Ferrary ja samaaegselt O. V. Peterson 1887. aastal, Ducrey 1889. aastal ning seejärel N. Krefting 1892. aastal ja M. Unna 1892. aastal. Streptobatsill on lühike (1,5–2 μm), õhuke (0,5–0,6 μm) läbimõõduga varras, millel on mitu ümarat otsa ja keskel kitsendus. See paikneb üksikult või paralleelselt ristisuunas kettide kujul (5–25 varrast), millest ta sai nime streptobatsillideks. Välimuselt meenutab tekitaja kaheksakesi, hantleid, harvemini kokkiliiki. Haiguse algstaadiumis paikneb varras rakuväliselt ja hilisemates vormides rakusiseselt. See ei sisalda endotoksiine ega eralda toksiine. Mikroob sureb kuumutamisel kiiresti (temperatuuril 50° C – 5 minuti jooksul). Mädas säilitavad batsillid virulentsuse toatemperatuuril kuni 6-8 päeva, madalal temperatuuril kuni 10 päeva.

Šankroidi epidemioloogia. Nakatumine toimub otsese kontakti kaudu, ainult seksuaalvahekorra ajal. Haigustekitaja paikneb suguelunditel, harvemini reie siseküljel, perianaalselt, harva emakakaelal ja tupel. Šankroide on kirjeldatud suu limaskestal ja sõrmedel. Harva kandub infektsioon edasi esemete kaudu. Mehed haigestuvad sagedamini ja naised võivad olla batsillide kandjad. Pärast haigust immuunsust ei teki. Meeste inkubatsiooniperiood on 2-3 päeva, mõnikord 2-3 nädalat, naistel - 2-3 nädalast kuni 3-5 kuuni.

Šankroidi sümptomid. Mikroobi sisenemiskohas tekib väike erkpunane laik. Järgmisel päeval tekib laigu kohale papul, seejärel läbipaistva sisuga villike. Villi sisu muutub häguseks ja tekib mädane vedelik. 3-4 päeva pärast avaneb mädake ja tekib haavand, mis on terve naha tasemest veidi kõrgem, kaldub perifeersele kasvule ja ulatub kuni 1,0-1,5 cm-ni. Haavand on ümmargune, ebakorrapärane, servad on sööbinud, lohkunud, pehme, ebaühtlase pehme põhjaga. Põhi on kaetud kollakashalli kattega. Haavandi servad on kõrgenenud ja neil on äge põletikuline äär. Palpatsioonil on näha, et haavandi põhi on pehme konsistentsiga. Haavandipea soones olevad haavandid on erakordselt tihendatud. Streptobatsille avastatakse šankroidi haavandi mädastest eritistest. Meestel on haavand valulik, naistel võib valu puududa või olla ebaoluline. Haavandite arv võib autoinokulatsiooni tõttu suureneda. Primaarne haavand võib paikneda keskel ja selle ümber tekivad "tütar"pehmed haavandid. Progresseerumine peatub 2-4 nädala pärast, mädane eritis, haavandite arv ja põletikuline protsess vähenevad järk-järgult, mille tulemusena haavandid granuleeruvad ja tekivad armid. Tüsistusteta paraneb šankroid 1-2 kuuga.

Lisaks tüüpilistele šankroidi vormidele eristatakse ka teisi ebatüüpilisi sorte:

• kõrgenenud šankroid, mille puhul haavandi alus on granulatsiooni tõttu tõusnud, mille tagajärjel on haavand veidi ümbritseva naha pinnast kõrgemal;
• serpentiinne šankroid, mida iseloomustab haavandi ühe serva aeglane perifeerne kasv;
• follikulaarne šankroid, mis tekib patogeeni tungimise tagajärjel rasunäärmete või juuksefolliikulite erituskanalitesse, mis viib ühe- ja mitmekordsete sõlmede moodustumiseni, mille keskel on sügavad haavandid, millel on mädane eritis;
• lehtrikujuline šankroid - esineb harva, peenise koronaarsoones on piiratud, koonuse kujul, millel on tihendus, aluses on haavand ja ülemine osa tungib nahaalusesse koesse;
• difteriitne šankroid, mille puhul haavand on sügav, põhi on kaetud tiheda määrdunud kollase fibrinoidkattega. See püsib pikka aega;
• impetiginoosne šankroid, mida iseloomustab pikka aega püsivate villide teke. Sisu kuivab, moodustades kooriku. Pärast kooriku eemaldamist paljastub: sügav haavand;
• Herpeetiline šankroid, kliiniliselt sarnane lihtsa vesikulaarse samblikuga. See on altid autoinokulatsioonile. Tekib kubeme lümfadeniit. Vesiikulite sisus leidub streptobatsille;
• nodulaarne šankroid - kahjustuse aluses palpeeritakse tihendus;
• šankroid, mida iseloomustab valulike pragude ilmumine koos väljendunud reaktsiooniga. Lokaliseeritud nahavoltides;
• gangrenoosne šankroid, mis tekib anaeroobsete mikroobide ja fusospirilloosi tungimise tagajärjel. Haavandid kasvavad sel juhul perifeerselt, sügavad koed lagunevad, mille tulemuseks on nõrgenenud servadega haavandid ja nende all sügavad käigud, mis meestel võivad viia kavernoossete kehade hävimiseni ja selle tagajärjel peenise amputeerimiseni koos tugeva verejooksuga;
• fageenne šankroid, mis erineb gangreenist piirjoone puudumise ja gangreeni progresseerumise poolest sissepoole ja mööda perifeeriat. Tekivad külmavärinad, kehatemperatuur tõuseb ja mõnikord tekib sepsis.
• Segatüüpi šankroid, mis tekib streptobatsillide ja kahvatu trepopema samaaegse või järjestikku tungimise tagajärjel. Sellisel juhul ilmub esmalt šankroid ja seejärel süüfilis. Šankroidhaavandi teke tekib 2-3 päeva ja süüfilise haavandi puhul 3-4 nädala pärast. Patogeenide avastamine on oluline.

Šankroidi tüsistused. Lümfangiit on šankroidi sagedane tüsistus, kuna protsessis on kaasatud meestel peenise tagaosa ja naistel häbememokkade lümfisooned. Veresoon muutub tihedaks nööriks, mis ei ole nahaga ühendatud ja kulgeb haavandist lümfisõlmedeni. Nahk muutub hüpereemiliseks ja paistes, kuid tekivad tihedad sõlmed. Need võivad lahustuda või haavanduda.

Bubo. Täheldatud 40-50% patsientidest. Tekib 2-4 nädalat pärast streptobatsillide tungimist piirkondlikesse lümfisõlmedesse, kõige sagedamini kubeme lümfisõlmedesse. Bubo arengut soodustab füüsiline koormus ja kauteriseerivate ravimite kasutamine. Patoloogilises protsessis osaleb üks või mitu lümfisõlme. Periadeniidi tekkega võivad lümfisõlmed omavahel ühineda ja moodustada konglomeraate. Sõlme kohal olev nahk on hüpereemiline, paistes, valulik, kehatemperatuur tõuseb ja tekib halb enesetunne. Hiljem põletik taandub, kese pehmeneb ja tekivad fluktuatsiooninähtused. Nahk muutub õhemaks ja halveneb, tekkinud õõnsusest eraldub suures koguses verega segatud mäda, mõnikord õõnsus granuleerub ja tekib arm. Sageli muutub bubo suureks haavandiks, mida sageli ümbritsevad uued kahjustused (šankrootiline bubo). Mõnedel ohvritel on protsess aeglane, külmade abstsesside moodustumisega tekivad sügavad, fistulilised käigud (struuma bubo). Adenopaatia võib tekkida mitu nädalat või kuud pärast ravi.

Fimoos. Tekib eesnaha sisemisele kihile või selle servale mitmete haavandite moodustumise tagajärjel, mis suurendavad peenise suurust eesnaha turse tõttu. Nahk muutub hüpereemiliseks, eesnahakoti ava aheneb ning täheldatakse rohkelt mädast eritist, kehatemperatuuri tõusu ja valu.

Parafimoos. Harva tekib paistes eesnaha sunnitud mähkumine pea taha, mis surub peenise pea soones kokku ja viib vereringe häireni. Peenise pea paisub, suureneb maht, värvus muutub sinakaks, tekib tugev valu, võib tekkida pea ja eesnaha nekroos.

Laboratoorne diagnostika. Streptobatsillide, haavandite ja mädase eritise avastamiseks avatud või avamata lümfisõlmedest (bubodest) on vaja. Selleks puhastatakse piirkonnad, kust materjal võetakse, kantakse klaasile ja värvitakse Romanovsky-Giemsa meetodil või metüleensinisega; Grami järgi värvimisel on need negatiivsed. Preparaat tuleks värvida pärast kerget soojendamist. Negatiivsete tulemuste korral saab kasutada autoinokulatsiooni meetodit, mille käigus kantakse peale mäda või nekrootilise koe haavandilistest fookustest väljaheidetud tükke.

Šankroidi lõplik diagnoos nõuab H. ducreyi puhaskultuuri isoleerimist spetsiaalsetel söötmetel, mis ei ole kaubanduslikult saadaval; isegi nende söötmete puhul on tundlikkus alla 80% ja tavaliselt veelgi madalam. Tõenäolise diagnoosi (nii ravi kui ka jälgimise jaoks) saab panna, kui patsiendil on üks või mitu valulikku suguelundite haavandit ja (a) haavandilise eritise tumeda väljauuringu või süüfilise seroloogilise testi abil ei ole vähemalt 7 päeva pärast haavandi teket leitud T. pallidum infektsiooni tunnuseid ja (b) haavandite ja regionaalse lümfadenopaatia (kui need esinevad) välimus ja asukoht on šankroidile tüüpilised ning HSV-test on negatiivne. Valuliku haavandi ja kubemepiirkonna valulike lümfisõlmede kombinatsioon (mida esineb kolmandikul patsientidest) kinnitab šankroidi olemasolu ja kui selle kombinatsiooniga kaasneb lümfisõlmede mädanemine, on see peaaegu patognomooniline. Eeldatakse, et PCR-ist saab peagi laialdaselt kättesaadav meetod šankroidi diagnoosimiseks.

Šankroidi ravi. Kasutatakse antibiootikume ja sulfoonamiide. Asitromütsiini (asimed) määratakse suu kaudu 1,0 g üks kord või tseftriaksooni 250 mg intramuskulaarselt üks kord või erütromütsiini 500 mg 4 korda päevas 7 päeva jooksul või tsiprofloksatsiini 500 mg 2 korda päevas 3 päeva jooksul.

Šankroidi edukas ravi toob kaasa tervenemise, kliiniliste sümptomite taandumise ja nakkuse leviku ennetamise teistele. Ulatuslike kahjustuste korral võib hoolimata edukast ravist tekkida armistumine.

Soovitatavad skeemid

Asitromütsiin 1 g suu kaudu üks kord

Või tseftriaksooni 250 mg intramuskulaarselt (IM) üks kord

Või tsiprofloksatsiin 500 mg suu kaudu 2 korda päevas 3 päeva jooksul

Või erütromütsiini alus 500 mg suu kaudu 4 korda päevas 7 päeva jooksul

MÄRKUS: Tsiprofloksatsiin on vastunäidustatud rasedatele ja imetavatele naistele ning alla 18-aastastele isikutele.

Kõik neli raviskeemi on efektiivsed šankroidi ravis HIV-nakkusega patsientidel. Asitromütsiinil ja tseftriaksoonil on eeliseks see, et neid manustatakse ühekordse annusena. Üle maailma on teatatud mitmest tsiprofloksatsiini või erütromütsiini suhtes resistentsest isolaadist.

Muud patsiendi haldamise kaalutlused

HIV-positiivsete ja ümberlõikamata patsientide ravi võib olla vähem efektiivne kui HIV-i mittenakatunutel või ümberlõigatud patsientidel. Šankroidi diagnoosimisel tuleb samaaegselt teha HIV-test. Süüfilise ja HIV-i seroloogilisi teste tuleks korrata 3 kuu pärast, kui nende testide esialgsed tulemused olid negatiivsed.

Järelvaatlus

Patsiente tuleb uuesti läbi vaadata 3–7 päeva pärast ravi alustamist. Eduka ravi korral paranevad haavandid sümptomaatiliselt 3 päeva jooksul ja objektiivselt 7 päeva jooksul pärast ravi alustamist. Kui kliinilist paranemist ei täheldata, peaks arst kaaluma järgmisi võimalusi: a) vale diagnoos, b) kaasnakatumine mõne teise sugulisel teel leviva haigusega, c) patsient on HIV-nakatunud, d) ravi mittejärgimine või e) H. ducreyi põhjustav tüvi on väljakirjutatud ravimi suhtes resistentne. Täielikuks paranemiseks kuluv aeg sõltub haavandi suurusest; suur haavand võib vajada rohkem kui 2 nädalat ravi. Lisaks on paranemine aeglasem mõnedel ümberlõikamata meestel, kelle haavand asub eesnaha all. Fluktuaarsete lümfisõlmede kliiniliseks paranemiseks kulub kauem aega kui haavandi paranemiseks ja isegi eduka ravi korral võib olla vajalik drenaaž. Mullide sisselõige ja drenaaž võib olla eelistatavam sisu süstlaga aspireerimisele, sest drenaaž nõuab vähem järgnevaid protseduure, kuigi aspiratsioon on lihtsam protseduur.

Seksuaalpartnerite haldamine

Isikuid, kellel on olnud seksuaalne kontakt šankroidiga patsientidega 10 päeva jooksul enne kliiniliste sümptomite ilmnemist, tuleks uurida ja ravida, isegi kui neil haiguse sümptomeid ei ole.

Erimärkused

Rasedus

Asitromütsiini ohutus rasedatele ja imetavatele naistele ei ole tõestatud. Tsiprofloksatsiin on raseduse ajal vastunäidustatud. Šankroidi korral ei ole teatatud raseduse ebasoodsatest tulemustest ega loote väärarengutest.

HIV-nakkus

HIV-nakkusega patsiente tuleb hoolikalt jälgida. Need patsiendid võivad vajada pikemaid ravikuure kui käesolevas juhendis soovitatud. HIV-nakkusega patsientidel võib haavandite paranemine olla aeglasem ja iga raviskeem võib olla ebaefektiivne. Kuna andmed soovitatavate tseftriaksooni ja asitromütsiini raviskeemide terapeutilise efektiivsuse kohta HIV-nakkusega patsientidel on piiratud, võib neid nendel patsientidel kasutada, kui järelkontroll on saadaval. Mõned eksperdid soovitavad HIV-nakkusega patsientidel kasutada 7-päevast erütromütsiini ravikuuri.

[ 1 ]