Troofilised haavandid diabeedi korral

Jalavigastuste ravi olulisus eeldas diabeetilise jala sündroomi tuvastamist. Troofilised haavandid diabeedi korral on jalgade patoloogiline seisund selles endokriinsüsteemi patoloogias, mis tekib perifeersete närvide, veresoonte, naha ja pehmete kudede, luude ja liigeste kahjustuse taustal ning avaldub ägedate ja krooniliste haavandiliste defektide, luu- ja liigeskahjustuste, mädaste-nekrootilise ja gangreen-isheemilise protsessina.

Diabeedi troofiliste haavandite kompleksse ravi peamised komponendid:

• haiguse kompenseerimine veresuhkru taseme stabiliseerimisega insuliini ja teiste diabeedivastaste ravimite määramise teel;
• kahjustatud jäseme immobiliseerimine või koormuse mahalaadimine;
• haavandiliste-nekrootiliste kahjustuste kohalik ravi kaasaegsete sidemete abil;
• süsteemne suunatud antibiootikumravi;
• kriitilise isheemia leevendamine
• kirurgiline ravi, mis hõlmab olenevalt olukorrast jäseme revaskulariseerimist, nekrektoomiat haavandi defekti piirkonnas ja naha siirdamist.

Troofiliste haavandite ravi diabeedi korral on kõige olulisem meede, et vältida raskete tüsistuste teket, mis viivad jäseme kaotusega. Erinevate autorite sõnul on haavandilise defekti täielikuks paranemiseks vajalik 6–14 nädalat ambulatoorset ravi. Komplitseeritud haavandiliste defektide (osteomüeliit, flegmoon jne) paranemine nõuab pikemat aega, kusjuures ainult statsionaarne ravi kestab 30–40 päeva või kauem.

Piisava ravi läbiviimiseks on vaja hinnata kõiki tegureid, mis mõjutavad haavandiliste defektide, näiteks diabeedi troofiliste haavandite paranemist:

• neuropaatiad (vibratsioonitundlikkuse määramine astmelise häälestuskahvli abil, valu, kombatavus ja temperatuuritundlikkus, kõõluste refleksid, elektromüograafia);
• veresoonte seisund (arteriaalne pulsatsioon, arterite ultraheli Doppler ja dupleksangioskaneerimine, rekonstruktiivkirurgia planeerimisel - angiograafia, sh magnetresonantsangiograafia);
• mikrotsirkulatsioonihäired (transkutaanne hapnikurõhu mõõtmine, laser-Doppleri voolumõõtmine, termograafia jne);
• koekahjustuse maht ja sügavus (haava visuaalne hindamine ja revideerimine, fotomeetria, pehmete kudede ultraheli, radiograafia, KT, MRI);
• nakkusfaktor (kõikide mikrofloora tüüpide kvalitatiivne ja kvantitatiivne määramine koos antibakteriaalse tundlikkuse hindamisega).

Jala deformatsioon ja biomehaanilised häired põhjustavad rõhu ebanormaalset ümberjaotumist jala talla pinnal, millega seoses on jala koormamine nii diabeetiliste haavandiliste defektide ennetamise kui ka ravi aluseks. Diabeedi korral ei saa troofilised haavandid paraneda enne, kui jala mehaaniline koormus on kõrvaldatud. See saavutatakse ortopeediliste sisetaldade ja jalanõude, jalaortooside abil, mis valitakse iga patsiendi jaoks individuaalselt spetsialiseeritud ortopeediakeskustes. Raskematel juhtudel, samuti patsiendi statsionaarse ravi ajal, kasutatakse voodirežiimi, karke ja ratastoole.

Diabeedi korral esinevaid tüsistusteta plantaarseid troofilisi haavandeid ravitakse hästi kergetest sünteetilistest materjalidest (täieliku kontaktkipsiga) valmistatud eemaldatavate saabastega. Need materjalid (Scotchcast-3M ja Cellocast-Lohmann) on mitte ainult väga tugevad, vaid ka kerged, mis säilitab patsiendi liikuvuse. Selle sideme paigaldamisel toimub mahalaadimismehhanism koormuse ümberjaotamises kanna suunas, mille tulemuseks on surve vähenemine haavandidefekti kandvale esijalale. Diabeedi korral plantaarse troofilise haavandi projektsioonis sideme moodustamisel tehakse aken, et vältida toestamist haavandidefekti piirkonnale. Side on eemaldatav, mis võimaldab seda kasutada ainult kõndimise ajal ja hõlbustab hooldust. Sideme paigaldamine on vastunäidustatud jäsemete isheemiatõve, jäsemete turse ja põletikuliste muutuste korral.

Diabeedi troofilisi haavandeid ravitakse erinevalt. See ravi sõltub haava seisundist ja staadiumist. Kohalik ravi ja hooldus ise võivad kompenseerida pikaajalist kahjustust, neuropaatiat ja isheemiat, kuid õige kohaliku ravi strateegia valik võimaldab kiirendada reparatiivseid protsesse. Diabeedi troofilisi haavandeid ei saa ravida agressiivsete antiseptikumidega (vesinikperoksiid, kaaliumpermanganaat jne), millel on neuropaatia ja isheemia tõttu täiendav kahjustav mõju kudedele. Haavandi pinda tuleb töödelda isotoonilise naatriumkloriidi lahuse vooluga. Haavandiliste kahjustuste raviks püütakse kasutada interaktiivseid sidemeid, mis ei sisalda tsütotoksilisi komponente. Nende hulka kuuluvad hüdrogeelide ja hüdrokolloidide rühma preparaadid, alginaadid, kollageenil põhinevad biolagunevad haavasidemed, võrgust atraumaatilised haavasidemed ja muud ained, mis määratakse sõltuvalt haava protsessi staadiumist ja selle kulgu omadustest, vastavalt konkreetse sideme kasutamise näidustustele ja vastunäidustustele.

Diabeedi korral troofilise haavandi ümbermõõdu väljendunud hüperkeratoosi ja nekrootilise koe moodustumise korral peetakse üldiselt aktsepteeritud meetodiks hüperkeratoosi ja koenekroosi piirkondade mehaanilist eemaldamist skalpelli abil. Hoolimata asjaolust, et kahjustatud koe skalpelliga ekstsisiooni ja autolüütilise või keemilise puhastuse efektiivsuse kohta pole kvaliteetseid võrdlevaid uuringuid läbi viidud, on eksperdid ühel meelel, et parim meetod on kirurgiline. Diabeedi keeruliste troofiliste haavandite (flegmoon, kõõlusepõletik, osteomüeliit jne) korral on näidustatud mädase-nekrootilise fookuse kirurgiline ravi, mille käigus avatakse laialt kogu patoloogiline protsess ja eemaldatakse eluvõimetu kude. Diabeedi korral esinevaid tüsistusteta troofilisi haavandeid, mis tekivad raske jäsemeisheemia korral, nekrektoomiaga ei ravita, kuna igasugune aktiivne sekkumine sellises olukorras võib viia haavandi defekti laienemiseni, infektsiooni aktiveerumiseni ja jala osa gangreeni tekkeni.

Infektsiooniga tüsistunud diabeedi troofilised haavandid on eluohtlik seisund, kuna kaugelearenenud juhtudel või ebapiisava ravi korral viib see 25–50% juhtudest jäseme ulatusliku amputeerimiseni. See, kas patsiendid on nakkushaiguste tekke suhtes vastuvõtlikumad kui patsiendid, kellel põhihaigust pole, on vastuoluline küsimus. Siiski pole kahtlust, et diabeetilise jala sündroomi korral on infektsiooni tagajärjed raskemad, mis on tõenäoliselt tingitud jala anatoomilise struktuuri ainulaadsusest ja keerukusest, samuti ainevahetushäirete, neuropaatia ja isheemia tõttu tekkiva põletikulise reaktsiooni iseärasustest. Diabeedi korral esinevate troofiliste haavandite pindmise infektsiooni, mida kliiniliselt esindab tselluliit, põhjustajateks on tüüpilistel juhtudel grampositiivsed aeroobsed ja anaeroobsed kokid. Diabeedi troofilised haavandid, mida tüsistatakse sügava jalainfektsiooni tekkega, mis hõlmab kõõluste, lihaste, liigeste ja luude kaasamist mädase-nekrootilise protsessi, samuti koeisheemia korral on infektsioon polümikroobne ja koosneb tavaliselt grampositiivsete kokkide, gramnegatiivsete keppide ja anaeroobsete bakterite ühendustest. Antibakteriaalne ravi nendes olukordades on osutunud efektiivseks arvukates randomiseeritud uuringutes, mille soovituste tase on "A". Tselluliidi korral määratakse tsiprofloksatsiin või ofloksatsiin koos klindamütsiini või metronidasooliga, levofloksatsiini või moksifloksatsiiniga monoteraapiana, empiirilise antibakteriaalse ravina kaitstud penitsilliinid (amoksiklav jne). Lisaks ülaltoodud skeemidele kasutatakse sügavate jalainfektsioonide korral III-IV põlvkonna tsefalosporiinide kombinatsioone metronidasooliga, sulperasooniga ja karbapeneemidega.

Kriitilise isheemia tunnuseid leevendavad mitmesugused möödaviiguinterventsioonid, endovaskulaarsed meetodid (subkutaanne transluminaalne angioplastika, arteriaalne stentimine jne) või mõlema tehnika kombinatsioon. Jäseme revaskularisatsioon on tehniliselt võimalik enamikul diabeetilise jala sündroomi isheemilise vormiga patsientidest. Pärast jäseme isheemiatõve kõrvaldamist ja normaalse mikrotsirkulatsiooni taastamist on haavandilise defekti piirkonna haavandiprotsessi kulg isheemilise, sega- ja neuropaatilise diabeetilise jala sündroomi vormiga patsientidel sama ja sellel on soodne prognoos. Kui jäseme revaskularisatsiooniga ei ole võimalik verevoolu taastada, siis on diabeedi korral esinevad troofilised haavandid seotud suure jäsemekaotuse riskiga.

Pärast alajäsemete arterite rekonstrueerimist on vaja suitsetamisest loobuda, kontrollida hüpertensiooni ja düslipideemiat ning määrata atsetüülsalitsüülhapet ja trombotsüütide lagundavaid aineid. Mitmed platseebokontrolliga uuringud on näidanud, et farmakoloogiline ravi, sealhulgas prostaglandiin E: (alprostadiil) ravimite manustamine, avaldab positiivset mõju perifeersele verevoolule kriitilise jäsemeisheemiaga patsientidel, kuid praegu puuduvad veenvad andmed sellise ravi efektiivsuse kohta teatud ravimite või raviskeemide kasutuselevõtul igapäevapraktikas.

Sarnane olukord esineb ka diabeetilise neuropaatia ravis. Kasutatavatest ravimitest kasutatakse tiokthappe preparaate (tioktatsiid), multivitamiine (milgamma jne) ja aktovegiini. Nende ravimite efektiivsust sellise patoloogia nagu troofiliste haavandite ravis diabeedi korral ei ole tõenduspõhise meditsiini seisukohast uuritud. Siiski on randomiseeritud uuringud neuropaatia sümptomite ja ilmingute kõrvaldamise kohta tiokthappe preparaatidega näidanud nende suhteliselt madalat efektiivsust nii iseenesest kui ka võrreldes platseeboga.

Haavandiprotsessi II staadiumis tuleks diabeetilise jala sündroomi kirurgilist ravi lõpule viia rekonstruktiivsete ja taastavate operatsioonidega, kasutades erinevaid plastilise kirurgia tehnikaid, et säilitada jala tugifunktsioon ja tagada patsientide varasem taastusravi. Plantaarsete haavandiliste defektide, jalatüve otsapiirkonna ja kannapiirkonna kirurgiliseks raviks kasutatakse mitmesuguseid täiskihilise nahasiirdamise meetodeid. Kõige sagedamini kasutatav tehnika on pöörlev fastsiokutaanne lapi siirdamine, mõnel juhul kasutatakse Zimani-Osborne'i järgi kaheharulist fastsiokutaannet plantaarlappi ja Dieffenbachi järgi jala libisevate VY-klappidega siirdamist. Kui plantaarsed patoloogiad on kombineeritud pöialuupea osteomüeliidi või metatarsofalangeaalliigese osteoartriidiga, kasutatakse siirdamist nihkunud varba dorsaalse nahalapiga. Suurte plantaarsete haavandiliste defektide sulgemiseks on võimalik kasutada jala mittetoetavast pinnast võetud pöörlevat naha-fastsiaallappi. Seejärel suletakse doonorhaav lõhestatud nahalapiga.

Diabeedi korral troofiliste haavandite sulgemisel plastmeetodite efektiivsust võrreldes konservatiivsete ravimeetoditega ei ole kinnitanud ulatuslikke mitmekeskuselisi randomiseeritud uuringuid, kuid eksperdid on ühel meelel, et kirurgiline ravi on kiirem ja kulutõhusam viis nende haiguste kõrvaldamiseks.

Mõnede uuringute kohaselt ei sõltu sellise patoloogia, nagu troofilised haavandid diabeedi korral, ravi prognoos haiguse kestusest, kuid patsiendi eakas ja seniilne vanus mõjutab oluliselt ravi tulemust ning on seotud jäsemete amputatsiooni suure riskiga.