Difteeria

Difteeria (difteeria, lämbumishaigus) on äge antroponootiline nakkushaigus, mille patogeeni ülekandemehhanism on aerosoolne ja mida iseloomustab valdavalt orofarünksi ja hingamisteede kahjustus koos fibriinse põletiku tekkega patogeeni sissetoomise kohas ning toksiline kahjustus kardiovaskulaarsüsteemile, närvisüsteemile ja neerudele.

Difteeria on äge neelu- või nahainfektsioon, mille põhjustab toksiini tootev bakter Corynebacterium diphtheriae, mille mõned tüved on võimelised tootma eksotoksiini. Difteeria sümptomiteks on kas mittespetsiifilised nahainfektsioonid või pseudomembranoosne neelupõletik, millega kaasneb müokardi ja närvikoe sekundaarne kahjustus. Viimase kahjustuse põhjustab eksotoksiini toime. Difteeria diagnoos põhineb kliinilisel pildil ja seda kinnitab kultuuriuuring. Difteeria ravi toimub antitoksiini ja penitsilliini või erütromütsiiniga. Lapsepõlves vaktsineerimine peaks olema rutiinne.

RHK-10 koodid

• A36. Difteeria.
  • A36.0. Neelu difteeria.
  • A36.1. Ninaneelu difteeria.
  • A36.2. Kõri difteeria.
  • A36.3. Naha difteeria.
  • A36.8. Muu difteeria.
  • A36.9. Täpsustamata difteeria.

Mis põhjustab difteeria?

Difteeriat põhjustab bakter Corynebacterium diphtheriae, mis nakatab ninaneelu (respiratoorne difteeria) või nahka. Beetafaagiga (mis kannab toksiini tootmist kodeerivat geeni) nakatunud Corynebacterium diphtheriae tüved toodavad tugevat toksiini. See toksiin põhjustab esmalt lokaalsete kudede põletikku ja nekroosi ning seejärel kahjustab südant, närve ja neere.

Inimesed on Corynebacterium diphtheriae ainus teadaolev reservuaar. Nakkus levib aevastamisel tekkivate aerosoolide, otsese kokkupuute kaudu orofarüngeaalsete eritiste või nahakahjustustega või harvemini naha eritiste kaudu. Enamik patsiente muutub asümptomaatiliseks nina-neelu eritiste kandjaks. Halb õendusabi ja avalik hügieen aitavad kaasa naha difteeria levikule. Ameerika Ühendriikides on endeemiliste piirkondade põliselanikud eriti suures ohus.

Millised on difteeria sümptomid?

Difteeria sümptomid varieeruvad sõltuvalt nakkuskohast ja sellest, kas toodetakse toksiini. Enamikku respiratoorse difteeria juhtudest põhjustavad toksiini tootvad tüved. Enamikku naha difteeria juhtudest põhjustavad toksiini mittetootvad tüved. Toksiin imendub nahast halvasti, seega on toksiinist tingitud tüsistused naha difteeria korral haruldased.

Difteerial on inkubatsiooniperiood, mis kestab tavaliselt 2-4 päeva, ja prodromaalne periood, mis kestab 12-24 tundi. Pärast seda tekivad patsiendil difteeria esimesed sümptomid: mõõdukas kurguvalu, düsfaagia, madal palavik ja tahhükardia. Iiveldus, oksendamine, aevastamine, peavalu ja palavik on lastel sagedasemad. Kui difteeria on põhjustatud toksiini tootvast tüvest, ilmub mandlite piirkonda iseloomulik membraan. Algselt võib membraan olla valge eritis, kuid tavaliselt muutub see määrdunudhalliks, fibriinseks ja kinnitub mandlite külge nii palju, et selle eemaldamisega kaasneb verejooks neist. Lokaliseerunud turse võib avalduda kaela visuaalselt piiritletud suurenemisena (härjakael), hääle kähedusena, stridorina ja õhupuudusena. Membraan võib ulatuda kõri, hingetoru ja bronhidesse, põhjustades hingamisteede osalist või täielikku obstruktsiooni, mille tagajärjeks on äkksurm.

Nahakahjustused tekivad tavaliselt jäsemetel. Nende välimus on erinev ja sageli ei ole neid võimalik eristada kroonilisest nahapatoloogiast (ekseem, psoriaas, impetiigo). Mõnel juhul tekivad väljaulatuvad hallika kattega haavandid. Tüüpilised on valu, hellus, erüteem ja eritis. Juhtudel, kus esineb eksotoksiinide teket, võivad kahjustatud piirkonnad kaotada tundlikkuse. Kaasuv ninaneelupõletik avastatakse 20–40% juhtudest.

Müokardiit tekib kõige sagedamini haiguspäeva 10. ja 14. päeva vahel, kuid võib esineda ka haiguspäeva 1. kuni 6. nädalani. Väiksemaid EKG muutusi esineb 20–30%-l patsientidest, kuid võib esineda atrioventrikulaarne blokaad, täielik südameblokaad ja ventrikulaarsed arütmiad, mis on sageli seotud kõrge suremusega. Võib tekkida ka äge südamepuudulikkus.

Närvisüsteemi kahjustus algab tavaliselt haiguse esimesel nädalal bulbaarse pareesiga, mis viib düsfaagia ja ninakinnisuse tekkeni. Perifeerne neuropaatia ilmneb haiguse kolmanda ja kuuenda nädala vahel. Neuropaatia on nii motoorse kui ka sensoorse iseloomuga, kuid domineerivad motoorikahäired. Närvitegevuse täielik taastumine toimub mitu nädalat hiljem.

Kuidas difteeria diagnoositakse?

Membraani ilmumine peaks viitama difteeria diagnoosile. Membraani Grami värvimine võib paljastada grampositiivsed batsillid metakromaatilise värvumisega. Kultiveerimismaterjal tuleks võtta membraani alt või eemaldada uurimiseks osa membraanist endast. Laboratooriumi tuleks teavitada, et nad otsiksid Corynebacterium diphtheriae'd.

Naha difteeria kahtlus tuleks tekitada juhul, kui patsiendil tekivad respiratoorse difteeria ägenemise ajal nahakahjustused. Kultiveerimiseks tuleks saata määrdproov või biopsia.

Kuidas difteeriat ravitakse?

Difteeria kahtlusega patsiendid tuleb viivitamatult paigutada intensiivravi osakonda hingamisteede ja südame tüsistuste jälgimiseks. Isoleerimine on vajalik hingamisteede ja kontakti ettevaatusabinõude rakendamisega. Isoleerimist jätkatakse seni, kuni kaks külvi, mis on võetud 24 ja 48 tundi pärast antibiootikumravi lõpetamist, on negatiivsed.

Difteeria antitoksiini tuleks manustada ilma kultuuri kinnitust ootamata, kuna antitoksiin suudab neutraliseerida ainult mitte-rakulise toksiini. Antitoksiini kasutamine naha difteeria korral ilma hingamisteede haiguse tunnusteta on küsitava väärtusega. Eksotoksiinist tingitud patoloogilised tagajärjed on naha difteeria korral haruldased, kuid mõned eksperdid soovitavad antitoksiini kasutamist sellisel kujul. Ameerika Ühendriikides tuleb antitoksiin hankida CDC-lt. Ettevaatust: difteeria antitoksiin on saadud hobustelt; enne süstimist tuleb teha naha- või konjunktiivi test, et teha kindlaks antitoksiini tundlikkus. Antitoksiini annus, mis jääb vahemikku 20 000 kuni 100 000 ühikut, manustatuna intramuskulaarselt või intravenoosselt, määratakse haiguse raskusastme, sümptomite ja tüsistuste järgi. Kui antitoksiini manustamisele tekib allergiline reaktsioon, tuleb kohe manustada 0,3–1 ml epinefriini lahjenduses 1:1000 (0,01 ml/kg). Epinefriini võib manustada subkutaanselt, intramuskulaarselt või aeglaselt intravenoosselt. Patsientidel, kes on antitoksiini suhtes ülitundlikud, on antitoksiini intravenoosne manustamine vastunäidustatud.

Antibiootikume manustatakse nakkuse likvideerimiseks ja leviku tõkestamiseks. Need ei saa asendada antitoksiini. Täiskasvanutele võib manustada kas prokaiinpenitsilliin G-d 600 000 ühikut intramuskulaarselt iga 12 tunni järel või erütromütsiini 250–500 mg suu kaudu iga 6 tunni järel 14 päeva jooksul. Lastele tuleb manustada kas prokaiinpenitsilliin G-d 12 500–25 000 ühikut/kg iga 12 tunni järel intramuskulaarselt või erütromütsiini 10–15 mg/kg (maksimaalselt 2 g päevas) iga 6 tunni järel suu kaudu või intravenoosselt. Corynebacterium diphtheriae loetakse likvideerituks, kui kaks järjestikust kurgu- ja/või ninaneelukultuuri on pärast antibiootikumikuuri lõppu negatiivsed.

Ägedast difteeriast taastumine on aeglane, seega tuleks patsientidele soovitada mitte liiga kiiresti intensiivse tegevusega jätkata. Isegi tavaline füüsiline aktiivsus võib müokardiidist paranevale patsiendile kahjulik olla.

Naha difteeria korral on soovitatav kahjustatud piirkond põhjalikult puhastada seebi ja veega ning määrata süsteemseid antibiootikume 10 päeva jooksul.

Kuidas difteeria ennetatakse?

Kõik inimesed tuleks õigeaegselt vaktsineerida. Lastele kasutatakse difteeria DPT vaktsiini, täiskasvanutele DS vaktsiini. Difteeria läbipõdemine ei taga immuunsuse teket, seega tuleks difteeria põdenud inimesi pärast paranemist vaktsineerida. Lisaks peaksid kõik kontaktsed, sealhulgas haiglapersonal, saama vaktsineerimisinfot. Kaitsev immuunsus püsib pärast revaktsineerimist mitte kauem kui 5 aastat. Juhtudel, kui vaktsineerimisstaatus pole teada, tuleks vaktsineerida.

Kõiki lähikontaktseid tuleks testida; kõigilt kontaktidelt tuleks võtta kurgu- ja/või ninaneeluproovid, olenemata vaktsineerimisstaatusest. Difteeria asümptomaatilistele kontaktidele tuleks manustada erütromütsiini 250–500 mg suu kaudu iga 6 tunni järel täiskasvanutele (10–15 mg/kg lastele) 7 päeva jooksul või ühekordse annusena penitsilliin G-bensotiniiti (600 000 ühikut intramuskulaarselt neile, kes kaaluvad 30 kg või vähem, ja 1,2 miljonit ühikut intramuskulaarselt neile, kes kaaluvad üle 30 kg). Kui laborikatsed on positiivsed, täiendatakse ravi 10-päevase erütromütsiini kuuriga. Patsiente tuleb ravi ajal hoolikalt jälgida. Haiguse kandjatele ei tohiks anda antitoksiini. Pärast 3-päevast antibiootikumravi peetakse tööle naasmist ohutuks, kuid ravimite võtmist tuleks jätkata. Kordusproovid tuleks teha 2 nädalat pärast antibiootikumravi lõpetamist. Haiguse kandjatele, keda ei saa jälgida, antakse erütromütsiini asemel penitsilliin G-bensotiniiti. Seda seetõttu, et patsientide ravijärgimises puudub kindlustunne.