Diklofenak

Diklofenak on MSPVA-de rühma kuuluv ravim. Sellel on tugev põletikuvastane, valuvaigistav ja nõrk palavikualandaja toime; selle terapeutilise toime põhimõte seisneb PG sidumisprotsesside aeglustamises.

Vigastuste või operatsioonide järgsete mitmesuguste põletike korral leevendab see ravim kiiresti liigutuste tegemisel tekkivat valu ja ka spontaanset valu. [ 1 ]

Näidustused Diklofenak

Seda kasutatakse järgmiste häirete korral:

• degeneratiivse ja põletikulise iseloomuga reumaatilised kahjustused (reumatoidne või juveniilne reumatoidartriit, osteoartriit, anküloseeriv spondüliit ja spondüloartriit );
• valu tekkimine selgroos;
• reumaatilised haigused, mis mõjutavad liigesteväliseid pehmeid kudesid;
• ägedad podagrahood;
• valu, mis tekib pärast operatsiooni või vigastust, mille taustal täheldatakse turset ja põletikku (näiteks pärast ortopeedilisi või hambaravi protseduure);
• günekoloogilised patoloogiad, mis põhjustavad põletikku ja valu (näiteks adnexiit või primaarne düsmenorröa);
• abiainena ENT-organeid mõjutavate raskete põletikuliste haiguste korral, millega kaasneb tugev valu (näiteks keskkõrvapõletik või farüngotonsilliit).

Vabastav vorm

Terapeutilise aine vabanemine toimub tablettidena - 10 tükki rakuplaadi sees; karbi sees - 1 või 3 sellist plaati.

Farmakodünaamika

Ravim pärsib trombotsüütide agregatsiooni. See vähendab ka valu liikumise ja puhkeoleku ajal, liigeste turset ja jäikust hommikul; see aitab parandada liigeste funktsionaalset aktiivsust. [ 2 ]

Farmakokineetika

Diklofenak Na imendub verre suure kiirusega, saavutades plasma Cmax väärtused 1-2 tunni pärast. Valkude süntees on 99%.

See tungib hästi sünoviaalmembraani ja kudedesse, kus ravimi tase tõuseb aeglaselt; 4 tunni pärast saavutab see taseme, mis ületab plasmakontsentratsiooni. Toit võib vähendada imendumise kiirust, kuid ei muuda selle ulatust. Biosaadavus on ligikaudu 5%. [ 3 ]

Plasma poolväärtusaeg on 1-2 tundi; sünoviaalne poolväärtusaeg on 3-6 tundi. Ligikaudu 35% ravimist eritub metaboolsete elementide kujul väljaheitega; ligikaudu 65% osaleb intrahepaatilistes ainevahetusprotsessides ja eritub neerude kaudu inaktiivsete derivaatide kujul; ligikaudu 1% eritub muutumatul kujul.

Annustamine ja manustamine

Ravimit võetakse suu kaudu minimaalsete efektiivsete annuste korral lühima aja jooksul – et vähendada kõrvaltoimete riski. Tablette võetakse koos toiduga või pärast sööki, veega maha pestes ja ilma närimata. Diklofenaki annuse suuruse ja manustamise kestuse valib arst, võttes arvesse haiguse kulgu ja olemust, patsiendi reaktsiooni ja ravimi efektiivsust.

Algannus on sageli 0,1–0,15 g päevas. Kergete sümptomite ja pikaajalise ravi korral piisab annusest 75–100 mg päevas. Päevane annus tuleks jagada 2–3 kasutuskorraks.

Düsmenorröa primaarse vormi korral valitakse päevane annus individuaalselt, sageli on see 0,05–0,15 g. Esialgne annus võib olla 50–100 mg, kuid vajadusel saab seda mitme menstruaaltsükli jooksul suurendada maksimaalse tasemeni 0,2 g päevas. Ravimi kasutamist tuleb alustada pärast esimeste valulike ilmingute tekkimist ja jätkata mitu päeva, võttes arvesse häire tunnuste taandumise dünaamikat.

Ravimi maksimaalne soovitatav ööpäevane annus on 0,15 g.

• Lastele mõeldud taotlus

Tablette ei tohi kasutada enne 14. eluaastat. 14–18-aastastele teismelistele määratakse ravim annuses 75–150 mg päevas, jagatuna 2–3 annuseks.

Kasutamine Diklofenak raseduse ajal

Diklofenaki ei tohi raseduse ajal kasutada. Kui ravimit on vaja rinnaga toitmise ajal kasutada, tuleks lahendada rinnaga toitmise lõpetamise küsimus.

Ravimil on negatiivne mõju naise viljakusele, mistõttu seda ei määrata raseduse planeerimisel. Naised, kellel on probleeme rasestumisega või kes läbivad viljatusuuringuid, peaksid kaaluma ravimi võtmise lõpetamist.

Vastunäidustused

Peamised vastunäidustused:

• raske talumatus ravimi toimeaine või muude komponentide suhtes;
• seedetrakti haavandi aktiivne vorm;
• perforatsioon või verejooks seedetrakti piirkonnas;
• MSPVA-de kasutamisest põhjustatud seedetrakti perforatsioon või verejooks anamneesis;
• ägeda või korduva verejooksu/haavandiga seotud anamnees (2+ eraldi diagnoositud verejooksu või haavandumise episoodi);
• põletik soolestikus (näiteks haavandiline koliit või regionaalne enteriit);
• neeru-/maksapuudulikkus;
• raske või kongestiivne südamepuudulikkus;
• IHD inimestel, kellel on anamneesis müokardiinfarkt või stenokardia;
• tserebrovaskulaarsed kahjustused inimestel, kes on põdenud insulti või kellel on olnud TIA episoode;
• perifeerseid artereid mõjutavad haigused;
• postoperatiivse valu raviks koronaararteri šunteerimise ajal (või kunstliku südame väljundmahu kasutamise korral);
• selliste reaktsioonide tekkes nagu urtikaaria, astmahood, ninapolüübid, aktiivne riniit, Quincke ödeem ja muud allergia tunnused vastusena MSPVA-de kasutamisele;
• verehäired.

Kõrvalmõjud Diklofenak

Kõrvaltoimete hulka kuuluvad:

• lümfi- ja vereloomesüsteemi häired: leukopeenia või trombotsütopeenia, agranulotsütoos, aneemia (ka aplastiline või hemolüütiline);
• immuunsüsteemi häired: palavik, Quincke ödeem (ka näo turse), ülitundlikkus, anafülaktoidsed ja anafülaktilised sümptomid (sh šokk ja vererõhu langus);
• vaimsed probleemid: unetus, desorientatsioon, õudusunenäod, ärrituvus, depressioon ja psühhootilised häired;
• Närvisüsteemi talitlusega seotud sümptomid: unisus, krambid, paresteesia, peavalu ja väsimus, samuti pearinglus, maitsetundlikkuse häired, mäluprobleemid ja treemor. Lisaks võivad esineda aseptiline meningiit, asteenia, ärevus, insult ja segasus, aju verevoolu häire, sensoorsed häired ja hallutsinatsioonid.
• nägemishäired: nägemisprobleemid, kahelinägemine, ähmane nägemine ja nägemisnärvi mõjutav neuriit;
• labürindi ja kuulmishäired: tinnitus, peapööritus ja kuulmishäired;
• kardiovaskulaarsüsteemi probleemid: südamepekslemine, hingamissageduse tõus, asteenia, südamepuudulikkus, õhupuudus, pulsisageduse tõus, vererõhu tõus/langus, müokardiinfarkt, valu rinnus ja vaskuliit;
• rinnaku, hingamissüsteemi ja mediastiinumi organeid mõjutavad kahjustused: pneumoniit ja astma (sh düspnoe);
• Seedehäired: kõhulahtisus, iiveldus, isutus ja kõhupuhitus, oksendamine, kõrvetised, düspepsia, kõhuvalu ja maitsetundlikkuse häired. Lisaks võivad esineda gastriit, kõhukinnisus, glossiit, isutus, seedetrakti verejooks (melena, verega oksendamine ja kõhulahtisus), koliit (ka hemorraagiline vorm, regionaalne enteriit ja haavandilise koliidi ägenemine), seedetrakti haavandid, mis võivad põhjustada perforatsiooni või verejooksu (mõnikord surmaga lõppevad, eriti eakatel). Samuti tekivad stomatiit (sh haavandiline vorm), pankreatiit, mao erosioon, söögitoru düsfunktsioon, diafragma soolestenoos ja gastroenteropaatia, millega kaasneb polüserosiit, imendumishäire ja seedehäired.
• maksa ja sapiteede häired: hepatiit (ka fulminantne vorm), maksapuudulikkus ja transaminaaside aktiivsuse suurenemine, maksa talitlushäired, kollatõbi ja maksanekroos;
• nahaaluse kihi ja epidermise kahjustused: hüpereemia, SJS, lööbed (papulaarne, punkt- või makulo-urtikaaria), multiformne erüteem, TEN, urtikaaria, alopeetsia, villide kujul olevad lööbed, purpura (ka allergiline), ekseem, eksfoliatiivne dermatiit, sügelus ja valgustundlikkuse tunnused;
• kuseteede ja neerufunktsiooni probleemid: hematuuria, nefrootiline sündroom, äge neerupuudulikkus, neerupapillaarne nekroos, proteinuuria ja tubulointerstitsiaalne nefriit;
• süsteemsed häired: tursed;
• Reproduktiivsüsteemiga seotud häired: impotentsus.

Kliinilised uuringud ja epidemioloogilised andmed näitavad, et diklofenak, eriti suurtes annustes (0,15 g päevas) ja pikaajalise kasutamise korral, võib suurendada arteriaalse trombemboolia (näiteks insuldi või müokardiinfarkti) tekkeriski.

Üleannustamine

Mürgistus võib põhjustada valu ülakõhus, kõhulahtisust, iiveldust, seedetrakti verejooksu, oksendamist, desorientatsiooni, peavalu, agiteeritust, unisust, pearinglust, krampe, tinnitust või koomat. Raske üledoos võib põhjustada maksakahjustusi ja ägedat neerupuudulikkust.

Ägeda MSPVA-mürgistuse korral kasutatakse sümptomaatilist ja toetavat ravi. Näiteks neerupuudulikkuse, hingamisdepressiooni, vererõhu languse, krampide ja seedetrakti talitlushäirete korral. Potentsiaalselt toksiliste annuste võtmisel võib kasutada aktiivsütt ning eluohtliku annuse võtmise korral tuleb esile kutsuda oksendamine ja teha maoloputus.

Koostoimed teiste ravimitega

Ravimi samaaegne kasutamine liitiumi või digoksiiniga suurendab viimase plasmataset, mistõttu on vaja jälgida seerumi liitiumi ja digoksiini taset.

Hüpertensioonivastased ja diureetikumid.

Ravimi samaaegne manustamine AKE inhibiitorite või β-blokaatoritega võib vähendada nende hüpotensiivset toimet vasodilateerivate PG-de seondumise aeglustumise tõttu. Seetõttu tuleb sellist kombinatsiooni kasutada ettevaatusega, eriti eakatel inimestel, kes peavad hoolikalt jälgima vererõhu väärtusi. Patsiendid vajavad piisavat hüdratsiooni ja neerufunktsiooni jälgimist (eriti AKE inhibiitorite ja diureetikumide puhul, kuna nefrotoksilisuse tõenäosus suureneb).

Ravimid, mis võivad põhjustada hüperkaleemiat.

Tsüklosporiini, trimetoprimi, kaaliumi säästvate diureetikumide või takroliimusega kombineerimine võib põhjustada seerumi kaaliumisisalduse suurenemist. Seetõttu tuleb patsiendi seisundit regulaarselt jälgida.

Tromboosivastased ravimid ja antikoagulandid.

Diklofenaki samaaegne kasutamine võib suurendada verejooksu riski, seega on vajalik ettevaatus. Ravimi suured annused võivad ajutiselt pärssida trombotsüütide agregatsiooni.

Teised MSPVA-d, sh kortikosteroidid ja selektiivsed COX-2 inhibiitorid.

Selliste kombinatsioonide korral suureneb seedetraktis haavandi või verejooksu tekkimise tõenäosus, mistõttu tuleks vältida kahe või enama MSPVA-ga samaaegselt tarvitamist.

SSRI-rühma kuuluvad ravimid.

Sellised kombinatsioonid suurendavad seedetrakti verejooksu tekkimise tõenäosust.

Metotreksaat.

Ravim võib pärssida metotreksaadi kliirensit neerutuubulites, mistõttu viimase näitajad suurenevad. Diklofenaki tuleb kasutada ettevaatusega vähemalt 24 tundi enne metotreksaadi manustamist, kuna see võib suurendada metotreksaadi taset veres ja tugevdada selle toksilist toimet.

Tsüklosporiin.

Ravimi mõju neerupealisele PG-ga seondumisele võib tugevdada tsüklosporiini nefrotoksilisi omadusi, mistõttu tuleb diklofenaki manustada väiksemates annustes võrreldes isikutega, kes tsüklosporiini ei kasuta.

Takroliimus.

Takroliimuse ja MSPVA-de kombinatsioon suurendab nefrotoksilisuse tõenäosust, mida võivad vahendada MSPVA-de ja kaltsineuriini inhibiitorite neerupealised antiprostaglandiinsed reaktsioonid.

Antibakteriaalsed kinoloonid.

Selle kombinatsiooni korral võivad esineda krambid (võimalik, et inimestel, kellel on või ei ole esinenud krampe või epilepsiat). Seda tuleks arvestada kinoloonide kasutamise otsustamisel inimestel, kes juba võtavad MSPVA-sid.

Fenütoiin.

Ravimi kasutamine koos fenütoiiniga nõuab viimase plasmakontsentratsiooni pidevat jälgimist, kuna selle toime võib tugevneda.

Kolestüramiin ja kolestipool.

Need ravimid võivad diklofenaki imendumist nõrgendada või edasi lükata, seega tuleb seda võtta vähemalt 1 tund enne või 4-6 tundi pärast kolestüramiini/kolestipooli kasutamist.

SG.

Diklofenaki manustamine koos sulfametikonidega võib süvendada südamepuudulikkust, suurendada plasma glükosiidide taset ja vähendada SCF väärtusi.

Mifepristoon.

MSPVA-sid ei tohiks kasutada 8–12 päeva jooksul pärast mifepristooni manustamist, kuna need nõrgendavad selle terapeutilist toimet.

Ained, mis inhibeerivad CYP2C9 toimet.

Ravimi koosmanustamisel selliste ainetega (näiteks vorikonasool) on diklofenaki ekspositsiooni ja plasma Cmax väärtuste märkimisväärne suurenemine võimalik viimase ainevahetusprotsesside pärssimise tõttu.

Ladustamistingimused

Diklofenaki tuleb hoida lastele kättesaamatus kohas. Temperatuurinäitajad – mitte üle 25ºС.

Säilitusaeg

Diklofenaki võib kasutada 36 kuu jooksul alates ravimi valmistamise kuupäevast.

Analoogid

Ravimi analoogid on Voltaren, Naklofen ja Ortofen koos Diclofarmiga, samuti Diclovit ja Dialrapid.