Elastiline pseudoksantoom: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Pseudoksantoom elasticum (sün.: Gronblad-Strandbergi sündroom, Touraine'i süstematiseeritud elastorheksis) on suhteliselt haruldane süsteemne sidekoehaigus, mille puhul on valdavalt kahjustatud nahk, silmad ja südame-veresoonkond. Geneetiliselt on haigus heterogeenne, hõlmates nii dominantseid kui ka retsessiivseid vorme. Omandatud pseudoksantoom elasticumi olemasolu vajab tõendamist.

[ 1 ]

Pathogenesis

Muutusi avastatakse peamiselt dermise kesk- ja alaosas, kus elastsed kiud on ebaühtlaselt jaotunud, paksenenud, killustunud tükkide, kändude, omapäraselt keerdunud kimpude või granuleeritud struktuuride kujul. Hematoksüliini ja eosiiniga värvimisel näevad elastsete kiudude kogunemiskohad välja nagu ebamääraste kontuuridega basofiilsed massid. Kossa meetod paljastab neis kaltsiumisoolad. Muutunud elastsete kiudude lähedal leitakse nõrgalt basofiilse aine kogunemisi, mis on värvunud kolloidse raua või altsiaansinisega. Kollageenkiud paiknevad juhuslikult, määratakse suur hulk argyrofiilseid kiude. Kohatakse võõrkehade hiiglaslikke rakke. A. Vogel jt (1985) usuvad, et histoloogilise uuringu põhjal on võimalik eristada selle haiguse domineerivat vormi retsessiivsest. Retsessiivset vormi iseloomustab tumepunase elastiini olemasolu metüleensinise ja parafuksiiniga värvimisel. Selliste piirkondade läheduses värvub jahvatatud aine hajusalt siniseks, rakuliste elementide arv on suurenenud. Kaltsiumi tuvastatakse kõigil juhtudel. Domineerivale tüübile ei ole iseloomulik kaltsiumisoolade ladestumine, elastsed kiud moodustavad anastomoosivõrgustiku, mida eraldavad tihedad kollageenkiudude kimbud. Elastsed kiud on ebaühtlaselt paksenenud ja ainult mõnes kohas on nad hõrenenud või ilmuvad graanulitena. G. E. Pierard (1984) ei täheldanud aga selle haiguse dominantsete ja retsessiivsete vormide morfoloogilises pildis mingeid erinevusi. Elektronmikroskoopilisel uuringul ei ole dermise papillaarsete ja retikulaarsete kihtide ülemise osa sidekoe struktuur tavaliselt kahjustatud. Muutused puudutavad peamiselt retikulaarse kihi keskmist ja alumist osa. Elastsed kiud sisaldavad kaltsiumisooli erineva suuruse ja kujuga väikeste elektrontihedate klastrite või õhukeste nõeljaste kristallide kujul. Kirjeldatakse ka graanuleid, mis on ümbritsetud elektrontiheda kristallstruktuuride rõngaga. Seda, et sellised ladestused on kaltsiumisoolad, kinnitab skaneeriv elektronmikroskoopia, kasutades röntgenmikroanalüsaatorit. Kaltsiumisoolasid leidub ka ümbritsevates makrofaagides, mis viitab võõrkeha reaktsiooni tekkele. Lisaks täheldatakse elastsete kiudude amorfse osa düstroofseid muutusi maatriksi selginemise ja lahustumise näol, mõnikord erineva suurusega vakuoolide esinemist koos kaltsiumisoolade massilise ladestumisega. Sarnaseid muutusi on leitud ka seniilse naha elastsete kiududega. Täheldatakse muutusi kollageenkiududes. Nende arvu vähenemine on täheldatud, enamik kiude on muutumatuna, mõned neist on paksenenud (kuni 700 nm), lõhenenud väiksemateks, keerdunud, kuid säilitades põikisuunalise triibutamise perioodilisuse. Elastsete ja kollageenkiudude samaaegset kahjustust saab seletada mõnede tavaliste ensüümide osalemisega nende biosünteesis,samas mikrokeskkonnas, kus toimuvad nende biosünteesi rakuvälised etapid.

Kollageeni ja elastsete kiudude lähedal leidub lahtisi või kompaktseid granulaarse ja niitja aine masse, milles on mõnikord nähtavad 4-10 nm paksused kaltsiumisoolade ja mikrofibrillide elektrontihedad akumulatsioonid. Kohatakse aktiveeritud fibroblaste; kaltsifikatsiooniga elastsete kiudude lähedal on nad hävinud olekus. Retsessiivses vormis on düstroofsed muutused ja kaltsifikatsioon rohkem väljendunud kui dominantses vormis. Viimasel juhul on täheldatud nende vahelist hargnemist ja anastomoosi ilma kaltsifikatsiooni tunnusteta. Kollageenkiud on erineva läbimõõduga, kuid nad on õhemad kui retsessiivses vormis.

Muutusi elastsete ja kollageenikiudude struktuuris täheldatakse mitte ainult patsientide nahal, vaid ka suuõõne limaskestadel ja mao arterites, mis viitab kiulise sidekoe kahjustuse süsteemsele iseloomule selle haiguse korral. Väikestes veresoontes tuvastatakse düstroofseid muutusi, tsütoplasmaatiliste kasvajate arvu suurenemist, endoteliotsüütide tsütoplasma väljendunud vakuolisatsiooni ja basaalmembraani rebendeid. Sisemises elastses membraanis esinevad kaltsiumisoolade ladestused, elastsete kiudude muutused, mis on sarnased naha omadega. Sellised muutused põhjustavad vereringehäireid, aneurüsmide teket ja verejooksu.

Pseudoksantoom elasticumi histogeneesis omistavad mõned autorid juhtivat rolli kaltsiumisoolade ladestumisele elastsetes kiududes, mis võib olla tingitud polüanioonide akumuleerumisest, mis põhjustab kaltsifikatsiooni. Teised usuvad, et kaltsifikatsiooni põhjustab glükosaminoglükaanide akumuleerumine kahjustustes. Veel teised peavad oluliseks mitte niivõrd kaltsifikatsiooni, kuivõrd kollageeni ja elastsete kiudude struktuurilisi anomaaliaid, mis on seotud nende sünteesi defektiga. Eeldatakse, et elastiini võimetus moodustada ristsidemeid või rakuväliselt toimuva oksüdatiivse deaminatsiooni protsessi häire viib elastogeneesi häireni. Samal ajal võivad fibroblastide poolt suurtes kogustes sekreteeritavad proteaasid eemaldada elastiini molekulidest hüdrofoobsete aminohapetega lõike ja hävitada ristsidemeid. Histoloogiliselt on võimalik tuvastada muutunud elastsete kiudude transepidermaalset sekretsiooni, mis W. K. Jacyki ja W. Lechineri (1980) sõnul eristab omandatud vormi pärilikust. On võimalik, et pseudoksantoom elasticumi erinevates vormides arenevad struktuurihäired erineval viisil. Mõlema protsessi lõpptulemus on sama.

Omandatud pseudoksantoom elasticumi nahakahjustuste kliiniline pilt on sarnane päriliku omaga. Eristatakse periumbilikaalset vormi, mis esineb naistel ja mille patogeneesis on oluline roll kõhunaha märkimisväärsel venitusel korduvate raseduste või anasarka tagajärjel.

Tuleb rõhutada, et haiguse kõikide vormide korral lokaliseerub lööve kohtades, mis on venitamisele kõige vastuvõtlikumad. Omandatud vormis tavaliselt veresoonte, silmade või seedetrakti kahjustuse sümptomeid ei leita. Kirjeldatakse omandatud elastse pseudoksantoomi esinemist kroonilise neerupuudulikkusega patsiendil hemodialüüsi ajal, kui kaltsiumi ja fosfori ainevahetuse häire tõttu võivad tekkida tingimused elastsete kiudude kaltsifikatsiooniks.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Sümptomid elastsest pseudoksantoomist

Kliiniliselt avaldub lamedate, kollakate, rühmitatud papulidena, mille suurus on 1-3 mm, mis sageli paiknevad piki nahajooni kaela külgpindadel, pea tagaosas, kaenlaalustes ja kubemes, kõhul, põlvelohus, küünarnukkidel. Papulite pind on sile, lööbe piirkondades on nahk lõtv, moodustades sageli volte, mistõttu seda on raske lõtvast nahast eristada. Võib kahjustada limaskesti. Silma muutused seisnevad aeglaselt progresseeruvates düstroofsetes muutustes silmapõhjas, mis tulenevad basaalplaadi (Bruchi elastse membraani) lahknemisest ja rebenemisest, mis lokaliseerub veresoone ja võrkkesta vahel. See viib nn angioidtriipude moodustumiseni. Need ilmnevad silmapõhja uurimisel sakiliste joonte või pigmenteerunud triipudena. Angioidtriibud ei ole spetsiifilised pseudoksantoom elasticumile, neid leidub ka Tšernogubov-Eders-Danlose sündroomi, Pageti tõve, Marfani sündroomi ja sirprakulise aneemia korral. Need võivad aastaid olla pseudoksantoom elasticumi ainsaks tunnuseks. Angioidtriibud esinevad sageli koos võrkkesta ja soonkesta all olevate hemorraagiatega, samuti võrkkesta irdumisega. 50%-l patsientidest täheldatakse punktseid muutusi, mis viivad nägemise olulise languseni. Kardiovaskulaarseid kahjustusi iseloomustab hüpertensioon ja koronaarpuudulikkus, varajane ateroskleroos ja kalduvus verejooksudele. Samas perekonnas võivad õed-vennad esineda haiguse mono-, di- ja tri-sümptomiliste vormidena. Naha- ja silmasümptomite raskusaste on väga erinev.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ravi elastsest pseudoksantoomist

Praegu puudub pseudoksantoom elasticumile efektiivne spetsiifiline ravi. Oftalmoloogilise kahjustuse I staadiumis on ette nähtud jälgimine, soovitatav on vältida vähimatki silmavigastust ning kanda kaitseprille töö ja sportimise ajal. II staadiumi ravi tekitab olulisi raskusi. On uuringuid makula tsooni kalduvate angioidtriipude laserkoagulatsiooni kasutamise kohta. Angiogeneesi blokeerivate monoklonaalsete antikehade (näiteks bevatsizumab) intravitreaalsed süstid võrkkesta angioidtriipude raviks on paljulubavad. Selle ravimeetodi efektiivsuse kohta pole aga usaldusväärseid andmeid saadud. III staadiumis on ravi ebaefektiivne. Ravi eesmärk on tüsistuste ennetamine.