Gangreeniline pimesoolepõletik: sümptomid, tagajärjed, operatsioon, operatsioonijärgne periood

Mõiste "apenditsiit" on kõigile teada, kuid vähesed inimesed teavad sellist diagnoosi nagu "gangrenoosne apenditsiit".

Gangrenoosse pimesoolepõletiku all peetakse tavaliselt silmas pimesoole tavalise põletiku tüsistust, mille puhul algavad pimesoole koenekroosi protsessid - reeglina toimub see teisel või kolmandal päeval pärast ägeda pimesoolepõletiku algust. Seda seisundit peetakse kriitiliseks ja see kujutab endast patsiendile olulist ohtu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemioloogia

Põletikulised protsessid pimesooles registreeritakse viiel inimesel tuhandest. Ägeda pimesoolepõletiku operatsioonid moodustavad ligikaudu 70% kõigist erakorralistest kirurgilistest sekkumistest.

Viimaste statistikate kohaselt esineb gangrenoosset pimesoolepõletikku ligikaudu 9% kõigist ägeda pimesoolepõletiku juhtudest. Nii mehed kui naised on haigusele võrdselt vastuvõtlikud.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Põhjused gangreeniline pimesoolepõletik

Gangrenoosse pimesoolepõletiku peamine põhjus on pimesoole ebapiisav verevarustus. Isegi suhteliselt väike mikrotsirkulatsiooni häire võib põhjustada kudedes hapnikupuudust, ainevahetushäireid, isheemiat ja nekroosi.

Gangrenoosne pimesoolepõletik võib esineda igas vanuses patsientidel. Vanematel ja eakatel inimestel esineb patoloogia samaaegselt massiivsete aterosklerootiliste veresoonte kahjustustega. Lastel ja noortel võib gangrenoosne pimesoolepõletik olla kaasasündinud veresoonte defektide tagajärg. Lisaks võib patoloogia vanusest olenemata areneda suurenenud trombide moodustumise tagajärjel pimesoole veresoontes.

Pimesoole puhastamise protsesside häired soolestiku sisust, mikroobse infektsiooni täiendav tungimine suurendavad pimesoole gangreeni tekkimise ohtu. Samuti võib gangreenne pimesoolepõletik olla ravimata ägeda mädase põletiku tagajärg.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Riskitegurid

Gangrenoosse apenditsiidi peamiste riskitegurite hulgas eristatakse järgmisi tegureid:

• vanus alates 50 aastast;
• kalduvus tromboosi tekkeks;
• aterosklerootilised muutused veresoontes;
• ebasoodne pärilikkus (kui lähisugulastel oli gangrenoosse pimesoolepõletiku juhtumeid).

Peaaegu kõik tegurid on seotud patsientide mikrotsirkulatsiooni häiretega. Vereringe häire pimesooles viib pimesoole kudede toitumise halvenemiseni. Infektsiooni või autoimmuunprotsesside samaaegse esinemise korral süveneb ja kiireneb gangrenoosse pimesoolepõletiku areng.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Pathogenesis

Gangrenoosse pimesoolepõletiku korral tekivad pimesoole kudede nekroosi protsessid.

Täielik nekroos on suhteliselt haruldane. Enamikul patsientidest ulatub nekrootiline piirkond pimesoole piiratud osale.

Nekroosiprotsessid kiirenevad, kui elundi sees on kivistunud väljaheidete või võõrkehade ladestusi.

Makroskoopiliselt uurides on nekrootiline tsoon tumeroheline ja lahtise struktuuriga: sellised koed on kergesti kahjustatavad. Pimesoole osa, mida nekroos ei mõjuta, näeb välja nagu tavaline flegmonaalne pimesoolepõletik.

Pimesoole külgnevad koed võivad sisaldada fibriinseid kihte. Kõhuõõnes võib olla mädane vedelik, millel on iseloomulik "fekaalne" lõhn ja soole mikrofloora kogunemine, mis määratakse pärast külvi.

Mikroskoopia läbiviimisel ei ole pimesoole kahjustatud kihte võimalik eristada: neil on kõik nekrootilisele koele iseloomulikud tunnused. Pimesoole teised piirkonnad on flegmonaalses põletikulises protsessis osalevad koed.

Eakatel inimestel tekib sageli gangreense pimesoolepõletiku primaarne vorm, mis on seotud aterosklerootilise trombi moodustumisega pimesoole arteris. Tegelikult on see patoloogia pimesooleinfarkti tüüp, mille tagajärjeks on selle gangreen. See haiguse kulg kulgeb ilma eelneva katarraalse ja flegmonaalse staadiumita.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Sümptomid gangreeniline pimesoolepõletik

Gangrenoosne pimesoolepõletik tekib siis, kui ägedat põletikku ei ravita esimese 24 tunni jooksul. Alates ägeda pimesoolepõletiku teisest päevast kaob närvide tundlikkus ja valu võib lakata häirimast. Kahjuks arvab enamik patsiente, et nende seisund on normaliseerunud ja nad ei pea arsti poole pöörduma. Sellises olukorras on peritoniidi risk peaaegu 100%.

Ägeda põletiku alguse esimesteks tunnusteks on korduvad oksendamise hood, mille järel leevendust ei ole. Üldine joove suureneb, kehatemperatuur jääb sageli muutumatuks või isegi langeb.

Gangrenoosse pimesoolepõletiku esimest etappi nimetatakse "mürgiseks kääriks": patsiendi südame löögisagedus suureneb (umbes sada lööki minutis), kuid temperatuuri tõusu endiselt ei toimu. Keele uurimisel leitakse tüüpiline kollane kate.

Seniilse primaarse gangrenoosse pimesoolepõletiku korral tekib paremal pool kõhus valu äkki ja kaob sama äkki. Palpeerimisel on kõht tihe ja valulik. Patsient tunneb end raskelt.

Kui patsient ei saa vajalikku arstiabi, siis gangrenoosset protsessi raskendab veelgi perforatsioon - pimesoole seina rebend. Sel hetkel tunneb patsient tugevat valu, mis levib kogu kõhuõõnde. Temperatuur tõuseb, südamelöök kiireneb, keele pind muutub kuivaks, pruunika kattega. Täheldatakse kurnavat oksendamist.

Gangrenoosne pimesoolepõletik lastel

Lapsepõlves on gangrenoosne pimesoolepõletik tavaliselt ägeda pimesoolepõletiku staadiumi lõpp. Seda tüüpi haiguse korral tekib pimesoole seinte nekroos ja on oht nakkuse levikuks kõhukelmesse.

Lastel on gangrenoosse pimesoolepõletiku kliiniline pilt sarnane täiskasvanute omaga:

• difuusne kõhuvalu;
• oksendamine, mille järel laps ei tunne end paremini;
• normaalne või isegi madal temperatuur;
• janu, suukuivus.

Väärib märkimist, et lastel diagnoositakse keha jätkuva kasvu tõttu sageli pimesoole ebatüüpiline asukoht - seda punkti tuleb diagnostiliste meetmete käigus arvesse võtta. Pimesoole kõrgenenud asukoht on suhteliselt levinud - umbes maksa all. Sellises olukorras võib haigust segi ajada koletsüstiidiga. Kui pimesool asub pimesoole taga, siis ei pruugi eesmise kõhuseina pinget olla ja valu lokaliseerub nimmepiirkonda.

Vormid

• Äge gangrenoosne pimesoolepõletik on äge põletik, mille sümptomid ei ole tavalisele pimesoolepõletikule tüüpilised. Nende sümptomite hulka kuulub nõrk, hajus ja selge lokaliseerimiseta valu, mida ei ole võimalik tunda. Valu nõrgeneb destruktiivsete protsesside intensiivistudes ja mõnikord kaob mõneks ajaks täielikult. Esineb oksendamist ja iiveldust.
• Gangrenoosne-perforatiivne pimesoolepõletik tekib siis, kui ägeda gangrenoosse pimesoolepõletikuga patsiendile ei osutata õigeaegset abi. Tüsistust iseloomustab seinte perforatsioon ja pimesoole sisu väljavool kõhuõõnde, mille järel tekib paratamatult mädane peritoniit. Mädane peritoniit võib omakorda areneda piiratud abstsessiks või ulatuslikuks laialt levinud peritoniidiks.
• Mädane-gangrenoosne pimesoolepõletik on kombinatsioon mädasest põletikulisest protsessist soole pimesooles koos selles esinevate destruktiivsete nekrootiliste protsessidega. Seda tüüpi pimesoolepõletik on kõige salakavalam ja nõuab kõige kiireloomulisemat kirurgilist sekkumist.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Kui gangrenoosse pimesoolepõletikuga patsienti opereeritakse enne organi perforatsiooni, väheneb kõrvaltoimete tõenäosus praktiliselt nullini. Sellises olukorras võib tekkida ainult postoperatiivne tüsistus - näiteks mädanemine või haavainfektsioon.

Kui patsient ei läbinud õigeaegset operatsiooni, võivad tagajärjed olla palju tõsisemad:

• pimesoole perforatsioon koos järgneva mäda ja väljaheidete vabanemisega kõhuõõnde;
• pimesoole autoamputatsioon (nekrootilise pimesoole eraldamine soolest);
• mädane peritoniit, fekaalne peritoniit;
• mitu abstsessi;
• septilised tüsistused;
• mädase infektsiooni levik vereringesüsteemi kaudu.

Kõik loetletud tüsistused ilmnevad ja suurenevad kiiresti.Patsiendil tekib raske joove ja elutähtsate organite talitlushäired, mis kokkuvõttes võivad viia surmani.

• Gangrenoosse pimesoolepõletiku järgne palavik võib tavaliselt püsida kolm päeva. Kui seisund neljandal päeval ei normaliseeru, on vaja otsida põhjust ja määrata ravi. Miks võib temperatuur tõusta? Esiteks võib haav nakatuda. Võib tekkida operatsioonijärgne traumaatiline põletikuline protsess. Mõnedel patsientidel on temperatuuri tõus organismi reaktsioon stressile – tavaliselt tekib see seisund nõrgenenud immuunsusega inimestel. Sellise tüsistuse põhjuse täpseks kindlakstegemiseks määrab arst tavaliselt diagnostika: üldise vereanalüüsi, ultraheli. Lisaks on kohustuslik antibiootikumravi.
• Mädane peritoniit on keeruline pimesoolepõletiku kulg, mille korral kõhukelme, siseorganeid kattev kõige õhem kiht, muutub põletikuliseks. Mädane peritoniit tekib pärast pimesoole rebendit, kui mäda satub otse kõhuõõnde. Rebendi tekkimisel tunneb patsient end kohe palju halvemini: valu muutub lokaliseerunud valust difuusseks ja muutub talumatuks. Patsient ei saa püsti tõusta, ta lamab küljel, küürus. Selle seisundiga võivad kaasneda oksendamine, vererõhu järsk langus, tahhükardia ja palavik.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Diagnostika gangreeniline pimesoolepõletik

Haiguse diagnoosimine on mõnikord keeruline. Selle põhjuseks on sagedased "siledad" sümptomid ja atüüpilised pimesoolepõletiku vormid. Arstid järgivad aga üldtunnustatud diagnostilist skeemi:

1. Anamneesi kogumine ehk lihtsamalt öeldes – patsiendi küsitlemine valusündroomi tunnuste, lokaliseerimise, kestuse, muude sümptomite ja haiguste esinemise kohta.
2. Patsiendi uurimine: naha väline uurimine, kõhu palpatsioon, Štšetkin-Blumbergi, Rovsingi, Sitkovsky tunnuste hindamine.
3. Uuringud: üldine vereanalüüs (märgitakse leukotsütoos või leukopeenia, kiirenenud ESR), üldine uriinianalüüs (vajalik uroloogilisest patoloogiast eristamiseks).
4. Instrumentaalne diagnostika (ultraheli, kompuutertomograafia, radiograafia, laparoskoopia, nii diagnostiline kui ka terapeutiline).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi järgmiste patoloogiliste seisundite korral:

• suletud kõhuvigastused õõnsate või parenhüümsete organite kahjustusega;
• äge soolesulgus;
• äge mesadeniit;
• kõhunäärme äge põletik, sapipõis;
• pneumokokk-peritoniit;
• maohaavandi ja kaksteistsõrmiksoole haavandi perforatsioon;
• kõhu aordi aneurüsmi dissektsioon;
• mesenteeriline trombemboolia.

Naistel tuleks gangrenoosset pimesoolepõletikku eristada emakavälisest rasedusest (munajuha rebend või munajuhade abort), munasarjade apopleksiast, emaka manuste ägedast põletikust, vaagna peritoniidist ja müomatoosse sõlme nekroosist.

Ravi gangreeniline pimesoolepõletik

Gangrenoosse pimesoolepõletiku ainsaks võimalikuks ravivõimaluseks peetakse kirurgilist sekkumist – pimesoole eemaldamist.

Gangrenoosse pimesoolepõletiku eemaldamine võib toimuda mitmel viisil:

• Apendektoomia standardmeetod: kirurg teeb 10–12 cm pikkuse kaldus sisselõike. Selle kaudu vabastatakse ja eemaldatakse pimesool, mille järel arst õmbleb pimesoole. Operatsiooniga kaasneb alati õõnsuse revisioon ja drenaažiseadmete paigaldamine.
• Transluminaalse apendektoomia meetod hõlmab transvaginaalse (tupe seina) või transgastraalse (mao seina) punktsiooni tegemist, mille järel kirurg kasutab spetsiaalseid elastseid instrumente.
• Laparoskoopia on praegu kõige populaarsem meetod, mis hõlmab kolme punktsiooni tegemist kõhuseinal - naba lähedal, häbemeluu ja naba vahel, paremas niudeluu piirkonnas. Laparoskoopiline juurdepääs võimaldab teil hinnata kõigi siseorganite seisundit, eemaldada gangrenoosne pimesoolepõletik ja adhesioonid. See meetod on patsiendile vähem traumeeriv ja paranemine toimub võimalikult lühikese aja jooksul.

Millist meetodit operatsiooni tegemiseks kasutada, otsustab arst – see sõltub eelkõige vajalike seadmete ja instrumentide olemasolust haiglas.

Gangrenoosse pimesoolepõletiku taastumine

Taastumisperioodil määratakse patsiendile ravimteraapia, füsioteraapia, treeningravi ja manuaalteraapia.

Tavaliselt on välja kirjutatud järgmised ravimid:

• Antibiootikumid:
  • tsefalosporiinide seeria (tseftriaksoon, tsefiksiim);
  • fluorokinoloonide seeria (levofloksatsiin, ofloksatsiin).
• Valuvaigistid:
  • narkootilised valuvaigistid (Promedol);
  • mitte-narkootilised valuvaigistid (Baralgin, Ibuprofeen).
• Infusioonilahused:
  • glükoosilahus;
  • isotooniline naatriumkloriidi lahus;
  • resorbilakt.
• Trombi teket takistavad ravimid (hepariin).

Toitumine pärast gangrenoosset pimesoolepõletikku

Gangrenoosne pimesoolepõletik viib peaaegu alati soolemotoorika häireni. Kui tekivad tüsistused, näiteks peritoniit, siis peristaltika raskused ainult süvenevad. Selle tulemusena aeglustuvad toidu seedimise ja väljaheidete eritumise protsessid.

Gangrenoosse apenditsiidi operatsioonijärgne dieet on järgmine:

• Esimene päev pärast operatsiooni on tegelikult kõige "näljane" päev. Enamasti pole operatsioonijärgsetel patsientidel isu. Siiski on lubatud juua väike kogus puhast gaseerimata vett, nõrgalt keedetud magustatud teed, kompotti, madala rasvasisaldusega keefirit. Mõnel juhul võib arst lubada süüa paar lusikatäit nõrka kanapuljongit.
• Kui tüsistusi ei teki, siis teisel päeval pärast operatsiooni võite oma toidusedelisse lisada kartulipüree, kurnatud kodujuustu, vedelaid pudrusid ja suppe. Kui peristaltika on nõrk ja haav ei parane hästi, võib arst soovitada toitumispiiranguid, nagu esimesel päeval.
• Kolmandal päeval taastub enamikul operatsioonijärgsetel patsientidel sooletegevus. Kui patsiendil on olnud roojamine, võidakse talle soovitada dieediravi tabelit nr 5, mille põhiolemus on rasvaste, praetud, suitsutatud ja marineeritud roogade väljajätmine, samuti osaline ja sagedane söömine. Patsient peaks sellest toitumispõhimõttest kinni pidama nii kaua kui võimalik - nädalaid ja kuid pärast operatsiooni, olenevalt seisundi raskusest.

Postoperatiivne periood

Gangrenoosse pimesoolepõletiku kirurgilise ravi järgsel perioodil on olulisi erinevusi pimesoole tavalise põletiku ravist.

• Pärast operatsiooni on antibiootikumravi tugevate antimikroobsete ravimitega kohustuslik.
• Operatsioonijärgsel perioodil võib kaasneda tugev valu, seega on ette nähtud piisavad valuvaigistid, nii mitte-narkootilised kui ka narkootilised.
• Kuna gangrenoosne pimesoolepõletik põhjustab tavaliselt tõsist joovet, määratakse pärast operatsiooni soolalahuste, albumiini, glükoosilahuse, ksülaadi jne infusioonid.
• Verehüüvete tekke vältimiseks veresoontes, samuti seedetrakti ravimitejärgsete haiguste ennetamiseks on ette nähtud antikoagulandid ja mao sekretoorse aktiivsuse reguleerimiseks mõeldud ravimid (omeprasool, kvamatel jne).
• Mitu päeva pärast operatsiooni tehakse iga päev üldine vereanalüüs.
• Iga päev seotakse haav sidemega ja loputatakse drenaažisüsteemi.
• Pärast patsiendi tervise normaliseerumist on ette nähtud massaaž, terapeutiline võimlemine ja hingamisharjutused.

Ärahoidmine

Ennetusmeetmed peaksid eelkõige olema suunatud nakkuse sattumise vältimisele vereringe- ja seedesüsteemi, samuti seedetrakti haiguste tekke ennetamisele.

Oluline on luua regulaarne roojamine, kuna kõhukinnisus aitab kaasa väljaheidete stagnatsioonile soolestikus, mis võib vallandada gangrenoosse pimesoolepõletiku.

Lisaks on vaja järgida intiim- ja isikliku hügieeni reegleid, süüa korralikult ja toitvalt:

• järgige söögikordade ajakava;
• ära söö üle;
• tarbida piisavalt kiudaineid, mida leidub köögiviljades, puuviljades, kuivatatud puuviljades ja teraviljades;
• vältida düsbakterioosi teket (vältida antibiootikumide pikaajalist ja kaootilist kasutamist, tarbida kääritatud piimatooteid).

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Prognoos

Kui gangrenoosse pimesoolepõletikuga patsienti opereeriti õigeaegselt ja pädevalt, võib haiguse prognoosi pidada positiivseks. Enamiku patsientide töövõime taastub täielikult kuu aja jooksul.

Tüsistuste tekkimisel – näiteks peritoniidi, liimhaiguse ja soolesulguse tekke korral – võib ravi olla raskem ja pikem.

Hilinenud arsti poole pöördumisel täheldatakse ebasoodsat tulemust - sellises olukorras võib gangrenoosne pimesoolepõletik isegi surmaga lõppeda.

[ 56 ]