Haiglas tekkiv kopsupõletik

Haiglatokk kopsupõletik tekib vähemalt 48 tundi pärast haiglasse vastuvõtmist. Kõige levinumad patogeenid on gramnegatiivsed batsillid ja Staphylococcus aureus; ravimiresistentsed organismid on märkimisväärne probleem. Põhjused on samad, mis kogukonnas omandatud kopsupõletikul, kuid mehaanilisel ventilatsioonil olevatel patsientidel võib kopsupõletik avalduda ka hapnikuvarustuse vähenemise ja hingetoru eritiste suurenemisega. Diagnoosi kahtlustatakse kliiniliste ilmingute ja rindkere röntgenülesvõtte põhjal ning see kinnitatakse bronhoskoopia ajal võetud vere- või alumiste hingamisteede proovide bakterioloogilise uuringuga. Ravi on antibiootikumidega. Haiglatokk kopsupõletikul on halb prognoos, osaliselt kaasuvate haiguste tõttu.

[ 1 ], [ 2 ]

Põhjused haiglas saadud kopsupõletik

Haiglas omandatud kopsupõletiku kõige levinum põhjus on bakterite mikroaspiratsioon, mis on koloniseerinud raskelt haigetel patsientidel orofarünksi ja ülemisi hingamisteid.

Põhjuslikud organismid ja nende antibiootikumiresistentsuse mustrid on asutustes erinevad ja võivad lühikese aja jooksul (nt iga kuu) muutuda ka ühe asutuse piires. Üldiselt on kõige olulisem patogeen Pseudomonas aeruginosa, mis on intensiivravis omandatud kopsupõletiku ning tsüstilise fibroosi, neutropeenia, varajase AIDSi ja bronhoektaasiaga patsientide kõige levinum põhjustaja. Teiste oluliste organismide hulka kuuluvad soole gramnegatiivsed bakterid (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) ja metitsilliini suhtes tundlik ja resistentne Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, pneumokokk ja Haemophilus influenzae on sagedasemad, kui kopsupõletik tekib 4–7 päeva jooksul pärast haiglaravi, ning enterobakterid gramnegatiivsed organismid on sagedasemad intubatsiooni kestuse pikenedes.

Eelnev antibiootikumravi suurendab oluliselt polümikroobse infektsiooni, resistentsete organismidega, eriti metitsilliiniresistentse Staphylococcus aureus'ega, nakatumise ja Pseudomonas'ega nakatumise tõenäosust. Resistentsete organismidega nakatumine suurendab oluliselt suremust ja raskendab haiguse kulgu.

Suurtes annustes glükokortikoidid suurendavad Legionella ja Pseudomonas'e infektsiooni riski.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Riskitegurid

Suurimat üldist riski kujutab endast endotrahheaalne intubatsioon mehaanilise ventilatsiooniga; ventilaatoriga seotud kopsupõletik moodustab enam kui 85% kõigist juhtudest ja kopsupõletikku esineb 17–23%-l ventileeritud patsientidest. Endotrahheaalne intubatsioon kahjustab hingamisteede kaitset, halvendab köha ja mukotsiliaarset kliirensit ning hõlbustab bakteritega koormatud eritiste mikroaspiratsiooni, mis kogunevad täispuhutud endotrahheaaltoru manseti kohale. Lisaks moodustavad bakterid endotrahheaaltoru peale ja sisse biokile, mis kaitseb neid antibiootikumide ja peremeesorganismi immuunsuse eest.

Mitteintubeeritud patsientidel on riskiteguriteks eelnev antibiootikumravi, mao kõrge pH (stresshaavandite profülaktilise ravi tõttu) ning eelnev südame-, kopsu-, maksa- ja neerupuudulikkus. Postoperatiivse kopsupõletiku peamised riskitegurid on vanus üle 70 aasta, kõhu- või rindkereoperatsioonid ja sõltuv funktsionaalne seisund.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sümptomid haiglas saadud kopsupõletik

Üldiselt on haiglatekkese kopsupõletiku sümptomid mitteintubeeritud patsientidel samad, mis kogukonnatekkesel kopsupõletikul. Haiglatekkene kopsupõletik põhjustab kriitilises seisundis ja mehaaniliselt ventileeritud patsientidel sagedamini palavikku ja hingamissageduse ja/või südame löögisageduse tõusu või muutusi hingamisparameetrites, nagu suurenenud mädane eritis või süvenev hüpokseemia. Tuleks välistada halveneva kopsufunktsiooni mittenakkuslikud põhjused, nagu äge respiratoorse distressi sündroom (ARDS), pneumotooraks ja kopsuödeem.

Vormid

Haiglatekkeline kopsupõletik hõlmab mehaanilise ventilatsiooniga seotud kopsupõletikku, postoperatiivset kopsupõletikku ja kopsupõletikku, mis tekib patsientidel, kellel puudub mehaaniline ventilatsioon, kuid kes on hospitaliseeritud mõõduka või raske seisundiga.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Gramnegatiivsete infektsioonide põhjustatud haiglatekkese kopsupõletikuga seotud suremus on ligikaudu 25–50%, hoolimata tõhusate antibiootikumide kättesaadavusest. Pole selge, kas surm tuleneb põhihaigusest või kopsupõletikust endast. Naistel on suurem surmarisk. Staphylococcus aureus'e põhjustatud kopsupõletiku suremus jääb vahemikku 10–40%, osaliselt kaasuvate haiguste raskusastme tõttu (nt mehaanilise ventilatsiooni vajadus, vanem iga, pahaloomulise kasvaja keemiaravi, krooniline kopsuhaigus).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika haiglas saadud kopsupõletik

Diagnoos on ebatäiuslik. Praktikas kahtlustatakse nosokomiaalset kopsupõletikku sageli rindkere röntgenülesvõttel ilmneva uue infiltraadi või leukotsütoosi põhjal. Siiski ei ole ükski nosokomiaalse kopsupõletiku sümptom, tunnus ega radiograafiline leid diagnoosi seisukohalt tundlik ega spetsiifiline, kuna kõik sümptomid võivad olla põhjustatud atelektaasist, kopsuembooliast või kopsuödeemist ning olla osa ARDS-i kliinilisest pildist. Grami värvimise, röga uuringu ja endotrahheaalse aspiraadi kultuuri kasulikkus on küsitav, kuna proovid on sageli saastunud bakteritega, mis on kas koloniseerivad või patogeensed, mistõttu positiivne kultuur ei näita alati isoleeritud organismi etioloogilist rolli. Alumiste hingamisteede eritiste bronhoskoopiline kogumine annab tõenäoliselt usaldusväärsemaid proove, kuid selle lähenemisviisi tõhusus on vastuoluline. Põletikuliste mediaatorite uuringud bronhoalveolaarses loputusvedelikus võivad tulevikus diagnoosimisel rolli mängida; Näiteks lahustuva müeloidrakkude poolt ekspresseeritud trigerretseptori (immuunrakkude poolt infektsiooni ajal ekspresseeritud valk) kontsentratsioon üle 5 pg/ml võib aidata eristada bakteriaalset ja seenpõhist kopsupõletikku mittenakkuslikest kliinilistest ja radiograafilistest muutustest mehaaniliselt ventileeritud patsientidel. See lähenemisviis vajab aga edasisi uuringuid ning ainus leid, mis usaldusväärselt identifitseerib nii kopsupõletikku kui ka põhjustavat organismi, on verest või pleuravedelikust eraldatud hingamisteede patogeeni kultuur.

[ 19 ], [ 20 ]

Ravi haiglas saadud kopsupõletik

Mõnedel patsientidel võib olla madal kopsupõletiku riskiindeks, mis nõuab alternatiivset diagnoosi. Haiglas omandatud kopsupõletikku ravitakse aga antibiootikumidega, mis valitakse empiiriliselt, lähtudes patsiendi teatud riskitegurite tajumisest ja olukorrast.

Antibiootikumide kontrollimatu kasutamine on antimikroobse resistentsuse peamine põhjus. Seetõttu võib ravi alustada laia toimespektriga ravimitega, mis asendatakse kultuuris tuvastatud organismide vastu kõige spetsiifilisema ravimiga. Alternatiivsed resistentsuse piiramise strateegiad, mille efektiivsus ei ole tõestatud, hõlmavad antibiootikumide kasutamise lõpetamist 72 tunni pärast patsientidel, kelle kopsuinfektsiooni skoor on langenud alla 6, ja empiiriliselt määratud antibiootikumide regulaarset rotatsiooni (nt iga 3–6 kuu järel).

Esialgsed antibiootikumid

Raviskeeme on palju, kuid kõik peaksid sisaldama antibiootikume, mis toimivad resistentsete gramnegatiivsete ja grampositiivsete organismide vastu. Valikute hulka kuuluvad karbapeneemid (imipeneem-tsilastatiin 500 mg IV iga 6 tunni järel või meropeneem 1-2 g IV iga 8 tunni järel), monobaktaamid (astreonaam 1-2 g IV iga 8 tunni järel) või pseudomonaalsete beetalaktaamide vastased ained (tikartsilliin 3 g IV koos klavulaanhappega või ilma iga 4 tunni järel, piperatsilliin 3 g IV koos tazobaktaamiga või ilma iga 4-6 tunni järel, tseftasidiim 2 g IV iga 8 tunni järel või tsefepiim 1-2 g iga 12 tunni järel), mida manustatakse üksi või kombinatsioonis aminoglükosiidiga (gentamütsiin või tobramütsiin 1,7 mg/kg IV iga 8 tunni järel või 5-6 mg/kg üks kord päevas või amikatsiin 15 mg/kg iga 24 tunni järel) ja/või vankomütsiin 1 g iga 12 tunni järel. Linesoliidi võib kasutada mõnede kopsuinfektsioonide, sh metitsilliiniresistentse Staphylococcus aureus'e (MRSA) korral, eriti patsientidel, keda ei saa ravida vankomütsiiniga. Daptomütsiini ei tohi kopsuinfektsioonide raviks kasutada.

Ärahoidmine

Mitteinvasiivne ventilatsioon pideva positiivse hingamisteede rõhu (CPAP) või kahetasandilise positiivse hingamisteede rõhu (BiPAP) abil hoiab ära hingamisteede kaitse häired, mis tekivad endotrahheaalse intubatsiooni korral, ja välistab mõnedel patsientidel intubatsiooni vajaduse. Poolpüsti või püstine asend vähendab aspiratsiooni ja kopsupõletiku riski võrreldes kõhuliasendiga.

Sublingvaalse eritise pidev aspireerimine spetsiaalse endotrahheaaltoru kaudu, mis on ühendatud imemisseadmega, vähendab tõenäoliselt aspiratsiooniohtu.

Suuõõne ja neelu selektiivne dekontaminatsioon (kasutades paikselt manustatavat gentamütsiini, kolistiini ja vankomütsiinikreemi) või kogu seedetrakti selektiivne dekontaminatsioon (kasutades polümüksiini, aminoglükosiide või kinoloone ja/või nüstatiini või amfoteritsiini) näib samuti olevat efektiivne, kuigi see võib suurendada resistentsete organismidega koloniseerimise riski.

Haiglas omandatud kopsupõletikku saab ennetada kultuuri jälgimise ja ventilaatori või endotrahheaaltorude regulaarse vahetamise abil.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]