Haigla omandatud kopsupõletik

Intrahospitalipneumoonia tekib vähemalt 48 tundi pärast hospitaliseerimist. Kõige sagedasemad patogeenid on gram-negatiivsed batsillid ja Staphylococcus aureus; ravimiresistentsed mikroorganismid on märkimisväärne probleem. Põhjused on samad kui kogukonna poolt omandatud kopsupõletik, kuid ventileeritavate patsientide kopsupõletik võib seostada hapnikuga kahanemise ja hingetoru sekretsiooni suurenemisega. Diagnoosi kahtlustatakse kliiniliste ilmingute ja rindkere röntgenuuringute põhjal ning see on kinnitatud bronhoskoopia alusel alumiste hingamisteede vere või proovide bakterioloogilise uurimisega. Ravi tehakse antibiootikumidega. Haiglate haiglane kopsupõletik on ebasoodne prognoos, osaliselt tingitud kaasnevast patoloogiast.

[1], [2]

Põhjused haiglane kopsupõletik

Hospokomiaalse kopsupõletiku kõige sagedasem põhjus on bakterite mikroosipiiratus, mis kristlaste haigestunud patsientidel koloniseeris orofarünki ja ülemisi hingamisteed.

Patogeenid ja nende spektri antibiootikumiresistentsuse varieeruda erinevatel ettevõtetest võivad erineda Samasse rajatis lühiajaliselt (näiteks üks kord kuus). Üldiselt tähtsamaid patogeen on Pseudomonas aeruginosa [Pseudomonas aeruginosa), mis esineb kõige sagedamini Pneumonias omandatud intensiivravi ning patsientidega tsüstilise fibroosi, neutropeenia, varase AIDSi ja bronhoektaasia. Muud olulised organismide - gramnegatiivsete soolestiku mikrofloora (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) ja tundlik ja metitsilliinresistentsed Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae ja Haemophilus influenzae esinevad sagedamini kui kopsupõletik areneb 4-7 päeva pärast hospitaliseerimist ja soolestiku gramnegatiivsete organismide kestuse pikenemine intubatsiooni.

Eelnev antibiootikumravi oluliselt suurendab tõenäosust polümikroobsete infektsioonid, organismi vastupanuvõimet, eriti metitsilliiniresistentsele Staphylococcus aureus infektsiooni ja Pseudomonas. Resistentsete organismidega nakatumine suurendab märkimisväärselt surmavust ja raskendab haiguse kulgu.

Suurtes annustes kasutatavad glükokortikoidid suurendavad Legionella ja Pseudomonas infektsiooni riski .

[3], [4], [5], [6]

Riskitegurid

Endotrahheaalne intubatsioon kunstliku ventilatsiooniga on suurim ühine risk; Kopsupõletikuga seotud kopsupõletik on kõigist juhtudest üle 85%, esineb kopsupõletikku 17-23% -l patsientidest ventilaatorist. Endotrahheaalsed intubatsiooni annab kaitse hingamisteid, köha ja halvendab mucociliary kliirens ning hõlbustab sekretsiooni microaspiration seemendamine bakterid, mis akumuleerib eespool täispuhutud manseti intubatsioonitoru. Peale selle moodustavad bakterid endotrahheaalses torus biokile, mis kaitseb neid antibiootikumide ja peremeesorganismi immuunsuse eest.

Mitte-intubeeritud patsientidel riskifaktorite hulka eelnevale antibiootikumiravi, kõrge mao pH (tänu profülaktilist ravi stressi haavand) ja samaaegne südame, kopsude, maksa, ja neerupuudulikkus. Peamised riskifaktorid operatsioonijärgne kopsupõletik - vanus üle 70 aasta, kirurgia kõhu või pleuraõõntesse ja sõltuvat staatust.

[7], [8], [9], [10], [11]

Sümptomid haiglane kopsupõletik

Üldiselt on haigla-põletikulise kopsupõletiku sümptomid mitte-intubatsiooniga patsientidel samad, mis kogukonna omandatud pneumoonia puhul. Nosokomiaalpneumoonia kriitilises raske, mehaaniliselt ventileeritud patsientidel sagedamini põhjustab palavikku ja suurenenud hingamissagedus ja / või südame löögisageduse või hingamises näitajad iz¬menenie tüüpi suum mädane või kahjustumist hüpokseemia. Kopsu funktsiooni halvenemise mitteinfektsioossed põhjused, näiteks äge respiratoorse distressi sündroom (ARDS), pneumotooraks ja kopsuödeem, tuleks välja jätta.

Vormid

Nosokomiaalpneumoonia sealhulgas ventilaator seotud kopsupõletik, operatsioonijärgne kopsupõletik ja kopsupõletik, mis arendab patsientidel ilma mehaanilise ventilatsiooni, kuid haiglasse riigi mõõduka kuni raske.

[12], [13], [14], [15],

Tüsistused ja tagajärjed

Suremus seostatakse nosokomiaalpneumoonia põhjustatud gramnegatiivsete infektsioon, umbes 25-50%, vaatamata kättesaadavad tõhusad antibiootikumid. On ebaselge, kas surm on peamine haigus või kopsupõletik iseenesest. Naiste surmaoht on suurem. Suremus poolt põhjustatud kopsupõletikku Staphylococcus aureus, 10-40%, mis on osaliselt tingitud raskusastmest kaasuvate haiguste (näiteks vajadus ventilatsioon, vanurid, vähi keemiaravist, krooniline kopsuhaigus).

[16], [17], [18]

Diagnostika haiglane kopsupõletik

Diagnoos on ebatäiuslik. Peaaegu pneumoonia sageli kahtlustatakse põhineb uue välimuse infiltraat rindkere röntgenülesvõte või leukotsütoos. Siiski ei ole sümptomeid nosokomiaalpneumoonia, märke või patoloogiline leid ei ole tundlikud või spetsiifilise diagnoosimiseks, kuna sümptomid võivad olla põhjustatud atelektaasid kopsuemboolia või kopsuturse ja võib olla osa kliinilisest pildist ARDS. Otstarbekusest Grami, röga ja bioloogilised uuringud endotrahheaalsed aspiraatidest on küsitav, kuna proovid on sageli saastunud bakterite, mis on või koloniseeriv või haigusetekitajad, nii et positiivsete kultuuri see ei tähenda tingimata etioloogilise rolli isoleeritud mikroorganismi. Bronchoscopic eritised tara alumiste hingamisteede, ilmselt annab tugevama proovi, kuid Selle meetodi tõhusust on vaieldav. Uuringut põletikumediaatorite bronhoalveolaarlavaaž vedelik võib mängida rolli diagnoosi tulevikus; nt kontsentratsioon lahustuva vallanda retseptori väljendatakse müeloidrakkude (see proteiin väljendub immuunrakud infektsiooni käigus) üle 5 pg / ml aitab eristada bakteriaalsete ja seeninfektsioonide kopsupõletik alates mitteinfektsioonilise põhjuste kliiniliste ja radioloogilised muutused patsientide mehhaanilist ventilatsiooni. Kuid selline lähenemine vajab täiendavat uurimist ja ainus järeldus, et usaldusväärselt identifitseerib ja kopsupõletik ja põhjustada selle mikroorganismi kultuuri on respiratoorne patogeen eraldati verest või pleuravedelik.

[19], [20]

Ravi haiglane kopsupõletik

Mõnel patsiendil võib pneumoonia riskiindeks olla nii madal, et on vaja otsida alternatiivset diagnoosimist. Siiski viiakse haiglane kopsupõletik ravi läbi antibiootikumide abil, mis valitakse empiiriliselt, võttes aluseks patsiendi ja tingimuste teatud riskifaktorite tajumise.

Antibiootikumide kontrollimatu kasutamine on antimikroobse resistentsuse arengu peamine põhjus. Seetõttu võib ravi alustada mitmete ravimite määramisega, mis on asendatud kõige spetsiifilisema ravimiga, mis on efektiivne kultuuris tuvastatud mikroorganismide vastu. Alternatiivne strateegiaid resistentsuse vähendamiseks, mis ei ole tõestatud tulemuslikkust hulka lakkamist antibiootikume 72 tunni möödudes patsientidel, kelle parameetrid kopsuinfektsioonide langenud alla 6 ja korrapäraselt vahelduvatest empiiriliselt määratud antibiootikumiravi (nt 3-6 kuud).

Ino-antibiootikumid

On palju raviskeeme, kuid kõik peaksid sisaldama antibiootikume, mis hõlmavad resistentseid gram-negatiivseid ja grampositiivseid mikroorganisme. Valikute hulgas karbapeneemidele (imipeneemiga-tsilastatiini vnugrivenno 500 mg iga 6 tunni tagant, või 1-2 g meropeneemravi intravenoosselt iga 8 tunni järel), monobaktaamide (astreonaamiga 1-2 g intravenoosselt iga 8 tunni järel) või antipsevdomonadnye beetalaktaami (3 g tikartsilliin veenisiseselt kas ilma klavulaanhappe iga 4 tunni, 3 g piperatsilliinnaatriumi veenisiseselt või ilma tasobaktaami iga 4-6 tunni järel, 2 g tseftasidiimist veenisiseselt iga 8 tunni või 1-2 g tsefepiimisoola iga 12 tunni järel) määratud eraldi või koos aminoglükosiid (gentamütsiin või tobramütsiini 1,7 mg / kg intravenoosselt iga 8 tunni järel või 5-6 mg / kg üks kord ööpäevas ja ja amikatsiin 15 mg / kg iga 24 tunni tagant) ja / või vankomütsiini 1 g iga 12 tunni tagant. Linesoliid saab kasutada teatud kopsuinfektsioonide, sealhulgas Metitsilliinile resistentne Staphylococcus aureus (MRSA), eriti patsientidel, kes ei pruugi olla määratud vankomütsiin. Daptomütsiini ei tohi kasutada kopsuinfektsioonide raviks.

Ärahoidmine

Mitteinvasiivne ventilatsioon pideva positiivse rõhuga (CPAP) või biurovnevoe positiivse rõhuga (BiPAP) takistab häire kaitse hingamisteid mis tekib, kui endotrahheaalsed intubatsiooni ja kaob vajadus intubatsiooni mõnedel patsientidel. Poolväärtuslik või vertikaalne asend vähendab aspiratsiooni ja kopsupõletiku riski võrreldes kaldenurgaga.

Sublingvaalse sekretsiooni pidev aspiratsioon aspiraatoriga ühendatud spetsiaalse intubatsioonitoru abil vähendab tõenäoliselt aspiratsiooni ohtu.

Selektiivne saastepuhastuse orofaarünksis (kasutada kohalikke vorme gentamütsiin, kolistiin ja vankomütsiin kreem) või kogu seedetrakti (lehe polümüksiin aminoglükosiid või kvinolooni ja / või nystatin või amfoteritsiin B), ilmselt samuti efektiivsed, kuigi see võib suurendada riski kolonisatsiooni resistentsed organismid.

Haigla poolt omandatud kopsupõletikku takistavad jälgides kultuuri ja rutiinselt vahetatavaid ventilatsioonikleidusid või endotrahheaalne torusid.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]