Hulgimüeloom

Hulgimüeloom (müelomatoos, plasmarakkude müeloom) on plasmarakuline kasvaja, mis toodab monoklonaalset immunoglobuliini, mis implanteerib ja hävitab läheduses asuvaid luusid.

Kõige sagedasemad haigusseisundid on luuvalu, neerupuudulikkus, hüperkaltseemia, aneemia, korduvad infektsioonid. Diagnoosimiseks nõuab M-valgu (sageli kättesaadav uriini ja seerumi puudub), destruktiivsed muutused kondid, määramine kergete ahelate uriinis suurenenud sisaldus Pplasmarakkusid luuüdis. Üldiselt on vaja luuüdi biopsia. Konkreetsed teraapia hõlmab tavapärasele keemiaravile (tavaliselt alküülimisagentidega, kortikosteroidide, antratsükliinid, talidomiidi) ja kõrge melfalaanile autoloogse perifeerse vere tüvirakke.

Hulgimüeloomi esinemissagedus on 2 kuni 4 100 000 elaniku kohta. Meeste ja naiste suhe on 6: 1, enamik patsiente vanem kui 40 aastat. Mustanahaliste esinemissagedus on kaks korda suurem kui valgete lehtede esinemissagedus. Etioloogia pole teada, ehkki teatud rolli mängivad kromosomaalsed ja geneetilised tegurid, kiiritus, keemilised ühendid.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

patofüsioloogia hulgimüeloomirakkude

Plasmakujulised kasvajad (plasmatsütoomid) põhjustavad ligikaudu 55% IgG ja IgA ligikaudu 20% hulgimüeloomiga patsientidest. 40% -l neist patsientidest tuvastatakse Bens-Jonesi proteinuuria, milleks on vaba monokloonse või X kerge ahela olemasolu uriinis. 15 ... 20% -l patsientidest sekreteerivad plasmarakud ainult Bence-Jonesi valku. Nendel patsientidel on võrreldes teiste müeloomi patsientidega suurem osteodestruktuur, hüperkaltseemia, neerupuudulikkus ja amüloidoos. Müeloom IgD esineb ligikaudu 1% juhtudest.

Difuusne osteoporoos või luukoe lokaalne häving areneb sagedaini vaagna luudes, selgroos, ribides ja koljus. Kahju põhjustab luukoe asendamine leviku plasmatsütoomiga või osteoklastide aktiveerimine tsütokiinide poolt, mida sekreteerivad pahaloomulised plasmarakud. Reeglina on osteolüütilised kahjustused mitmekordse iseloomuga, kuid mõnikord on leitud üksikuid intraosseous kasvajaid. Välise plasmatsütoomid on haruldased, kuid neid võib leida kudedesse, eriti ülemiste hingamisteede kudedesse.

Tavaliselt esineb hüperkaltseemiat ja aneemiat. Tihtipeale neerupuudulikkust (müeloomi neeru), mis on põhjustatud täitumist neerutuubulitesse valgu mass atroofia epiteelirakkude torukesed ja arengut interstitsiaalne fibroos.

Suurenenud tundlikkus bakteriaalsete infektsioonide vastu on tingitud normaalse immunoglobuliini ja teiste faktorite tootmise vähenemisest. Sekundaarne amüloidoos esineb 10% -l müeloomi patsientidest, sagedamini Bence-Jonesi proteinuuriaga patsientidel.

Hulgimüeloomi sümptomid

Korduvaid bakteriaalseid infektsioone on hulgimüeloomiga kõige tüüpilisemad ilmingud püsiv valu luudes (eriti selgroos ja rindkere piirkonnas), neerupuudulikkus, korduvad bakteriaalsed infektsioonid. Sageli on patoloogilised luumurrud. Seljaaju hävitamine võib põhjustada seljaaju ja parapleegi kokkupressimist. Valdavaks sümptomiks on sageli aneemia, mis võib olla patsiendi uurimise ainus põhjus, mõnedel patsientidel esineb hüperviskositysündroomi (vt allpool). Sageli esineb perifeerset neuropaatiat, karpaalkanali sündroomi, ebanormaalset verejooksu, hüperkaltseemia sümptomeid (nt polüuuria, polüdipsia). Lümfadenopaatia ja hepatosplenomegaalia ei ole tüüpiliselt hulgimüeloomiga patsientidel.

Hulgimüeloomi diagnoosimine

Hulgimüeloom kahtlustatakse patsientidel pärast 40. Eluaastat koos seletamatute luuvalu (eriti öösiti või puhkus) või muude tüüpiliste sümptomite esinemise laboratoorsed kõrvalekalded, nagu kõrgenenud valgu tase veres ja uriinis, hüperkaltseemia, neerupuudulikkus või aneemia. Eksam hõlmab standardsete verenäitajate määratlust, valguelektroforeesi, röntgenuuringut ja luuüdi eksamit.

Hulgimüeloomi manifestatsioonide variatsioonid

Vorm	Omadused
Extramedullaarne plasmatsütoom	Plasmatsütomeid leitakse väljaspool luuüdist
Ühekordne luu plasmatsütoom	Plasmatsütoom, mis tavaliselt toodab M-valku, on üksiku luu fookus
Osteoskleroosne müeloom (POEMS-i sündroom)	Polüneuropaatia (krooniline põletikuline polüneuropaatia), organomegaalia (hepatomegaaliat, splenomegaalia, lümfadenopaatia), endokrinopaatia (nt günekomastia, munandite atroofia), M-valgu, nahamuutused (nt hüperpigmentatsioon, suurenenud karvakasv)
Mitte-sekreteeriv müeloom	M-valgu puudumine seerumis ja uriinis, M-valgu esinemine plasmarakkudes

Standardsete vereanalüüside hulka kuulub üldine vereanalüüs, ESR ja biokeemiline vereanalüüs. Aneemia esineb 80% -l patsientidest, tavaliselt normoksüte-normo-hromiidne, moodustades hulgaliselt aglutinaate, tavaliselt 3-12 erütrotsüüti.

Leukotsüütide ja trombotsüütide arv on tavaliselt normaalne. Tavaliselt suureneb uurea, seerumi kreatiniini ja kusihappe sisaldus, ESR võib ületada 100 mm / h. Anioonide intervall on mõnikord madal. Hüperkaltseemia esineb diagnoosimise ajal 10% patsientidest.

Valgu elektroforees viiakse läbi ja kindla tulemuse puudumisel elektroforeesitakse 24-tunnise uriini kontsentraadi valgud. 80-90% vadakuvalkude elektroforeesi patsientidest määratakse M-valk. Ülejäänud 10-20% patsientidest on tavaliselt vaba monokloonsed kerged ahelad (Bens-Jonesi valk) või IgD. Nendel patsientidel määratakse M-valk peaaegu alati uriini valkude elektroforeesiga. Immunofiksatsiooniga elektroforees identifitseerib M-valgu immunoglobuliini klassi ja määrab sageli kerge ahela proteiini, kui seerumvalkude immunoelektroforees on vale-negatiivne. Immuunfiksatsiooniga elektroforeesi soovitatakse teha juhtudel, kui vadakuvalgu elektroforees oli müeloomi kahtluse korral tugevate aluste juuresolekul negatiivne.

Radiograafiline uuring hõlmab skeleti luu uuringut. 80% juhtudest esineb hajutatud osteoporoosi või ümardatud luude lüütilist muutust. Luukeste radionukliidide skaneerimine ei ole tavaliselt informatiivne. MRI võib anda üksikasjalikuma pildi ja seda soovitatakse valu ja neuroloogiliste sümptomite esinemise ning tavaliste radiograafiliste andmete puudumise korral.

Samuti viiakse läbi aspiratsioon ja luuüdi biopsia, milles tuvastatakse plasmarakkude difusiooniline jaotumine või akumuleerumine, mis näitab luuüdi kasvaja esinemist. Luuüdi lüük on tavaliselt ebaühtlane ja sagedamini määratakse erineva küpsemisega plasmarakkude arvu suurenemine. Mõnikord on plasmarakkude arv normaalne. Plasmarrakkude morfoloogia ei sõltu sünteesitud immunoglobuliini klassist.

Patsient mille M-valgu sisaldus seerumis on põhjust arvata, et müeloomi tasemel proteinuuria Bence Jones'i rohkem kui 300 mg / 24 h, osteolüütilised muutused (ilma tõendeid metastaatilise haiguse või granulomatoossetesse haigus) ja olemasolu rohkesti Pplasmarakkusid luuüdis.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Hulgimüeloomiga ravi

Patsiendid vajavad tõsist säilitusravi. Ambulatoorne säilitusravi aitab säilitada luutihedust. Raviteraapia analgeetikumid ja palliatiivsed annused (18-24 Gy) võivad leevendada valu luudes. Siiski võib kiiritusravi häirida kemoteraapia läbiviimist. Kõik patsiendid peavad samuti saama bisfosfonaate, mis vähendavad skeleti tüsistuste tekke riski, leevendab luuvalu ja omab kasvajavastast toimet.

Piisav vedelik on neerukahjustuse vältimine. Isegi pikaaegse, massiivse Bens-Jonesi proteinuuriaga (10-30 g / päevas) põevad patsiendid saavad neerufunktsiooni säilitada, kui nad säilitavad diureesi rohkem kui 2000 ml / päevas. Bence-Jonesi proteinuuriaga patsientidel võib osmolaarse intravenoosse kontrastaadi manustamisel kaasnev dehüdratsioon põhjustada ägedat neerupuudulikkust.

Hüperkaltseemia raviks kasutatakse rohkesti hüdreerimist ja bisfosfonaate, mõnikord koos prednisolooniga 60-80 mg suu kaudu päevas. Kuigi enamikel patsientidel ei ole vaja allopurinooli võtta, on näidustatud neerupuudulikkuse või hüperurikeemia sümptomite tekkimisel 300 mg päevas.

On tõestatud ennetav vaktsineerimine pneumokoki infektsiooni ja gripi vastu. Antibiootikumide manustamine toimub dokumenteeritud bakteriaalse infektsiooniga ja antibiootikumide rutiinset ennetavat manustamist ei soovitata. Intravenoosne immunoglobuliini profülaktiline manustamine võib vähendada infektsioossete komplikatsioonide riski, mis tavaliselt manustatakse sagedate korduvate infektsioonidega patsientidele.

Rekombinantset erütropoetiini (40 000 ühikut subkutaanselt 3 korda nädalas) kasutatakse aneemiaga patsientidel, mida keemiaravi ei saa ravida. Kui aneemia põhjustab südame-veresoonkonna häireid, kasutatakse erütrotsüütide massi ülekannet. Hüperviskositysündroomi arenguga tehakse plasmapheerees. Kemoteraapia juhtimine on näidustatud seerumi või kuseteede M-valgu vähendamiseks. Post-tsüstostaatiline neutropeenia võib kaasa aidata nakkuslike komplikatsioonide arengule.

Standardi keemiaravi koosneb tavaliselt ravikuure suukaudse melfalaanile [0,15mg / (kg x päeva) sissepoole] ja prednisoloon (20 mg 3 korda päevas) iga 6 nädala prognoos reaktsioon pärast 3-6 kuud. Polühemoteraapiat saab läbi viia erinevate ravimite intravenoosse manustamise režiimide kasutamisega. Need režiimid ei paranda pikaajalist säilimist võrreldes koostisega melfalaani ja prednisooni, kuid võib pakkuda kiiremat reageerimist neerupuudulikkusega patsientidel. Autoloogiliste vereloome tüvirakkude siirdamine on näidustatud patsientidele nooremad kui 70 aastat korraliku funktsioonina südame-, maksa-, kopsu- ja neeruhaigused stabiilse või hea vastuse pärast mitmeid ravikuure tavapäraste keemiaravi. Need patsiendid läbisid keemiaravimit vinkristiini, doksorubitsiini ja deksametasooni või deksametasoon talidomiidiravi. Soovi sihtkoha müeloidse kasvufaktori narkootikumid, mis pärssida luuüdi, alküülivad ained, nitrosouureat uimastid ei määratud. Läbiviimisel kolmandate Müeloablatiivne allogeense siirdamise laud režiimide (näiteks väikese annuse ja tsiklofosfomida fludarabiin või kiiritusravi), mõned patsiendid võivad parandada haigusvaba elulemuse 5-10 aastat tingitud vähem mürgine ja omab juuresolekul allogeense immuunne anti-müeloomi efekti. See meetod on näidustatud noorematele kui 55-aastastele patsientidele, kellel on hea füsioloogiline reserv. In korduv või ravile raskesti müeloomi rakendada uusi ravimeid (talidomiidi Immunomodulaatorite, proteasoomi inhibiitorid), tõhusus rohtude ravi kui 1. Rida uuritakse.

Toetavat ravi pakuvad mitte-kemoterapeutikumid, sealhulgas interferoon, millel on püsiv toime, kuid millel on mõned kõrvaltoimed. Uuritakse glükokortikoide kasutamist hooldusravina.

Hulgimüeloomi prognoos

Hulgimüeloom pidevalt edeneb keskmine elulemus standardse kemoteraapia on umbes 3-4 aastat, suurtes annustes kemoteraapiat tüvirakkude siirdamine - umbes 4-5 aastat. Ravi parandab kvaliteeti ja pikaealisust 60% patsientidel. Halvasti prognostiliste tahvlitel diagnoosi on kõrged M-valgu vereseerumis või uriinis, kõrgenenud tasemed seerumis beeta ₂ mikroglobuliini (> 6 mg / ml), hajusa luu vigastuse, hüperkaltseemia, aneemia ja neerupuudulikkusega.