Hüpoaldosteronism

Hüpoaldosteronism on kliinilise endokrinoloogia üks vähem uuritud küsimusi. Selle haiguse kohta puudub teave nii endokrinoloogia käsiraamatutes kui ka õpikutes, hoolimata asjaolust, et isoleeritud hüpoaldosteronismi kui iseseisvat kliinilist sündroomi kirjeldati juba üle 30 aasta tagasi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pathogenesis

Isoleeritud hüpoaldosteronismi olemuse kohta on mitmeid hüpoteese, mille patogenees võib olla seotud aldosterooni biosünteesi defektiga (primaarne isoleeritud hüpoaldosteronism) või selle regulatsiooni üksikute seoste rikkumisega (sekundaarne isoleeritud hüpoaldosteronism).

Primaarne isoleeritud hüpoaldosteronism on kõige tõenäolisemalt põhjustatud kahe ensüümsüsteemi puudulikkusest, mis kontrollivad aldosterooni sünteesi viimastes etappides: 18-hüdroksülaas (blokeerib kortikosterooni muundumist 18-hüdroksükortikosterooniks, I tüüp) ja/või 18-dehüdrogenaas (blokeerib 18-hüdroksükortikosterooni muundumist II tüüpi aldosterooniks). See biosünteesi häire on sageli kaasasündinud, avaldudes imikutel või varases lapsepõlves. Sümptomeid iseloomustab erineva astme soolakaotus, mõnikord kasvuhäired ja seksuaalfunktsiooni häirete puudumine. Soolakaotus ja vaskulaarne hüpotensioon suurendavad aldosterooni-reniini tootmist (hüperrenineemiline hüpoaldosteronism). Stimuleerivad faktorid (ortostaas, diureetikumid jne) suurendavad aldosterooni tootmist veidi. Vanusega kipub see vorm spontaanselt remissiooni saavutama.

Sarnast kliinilist sündroomi üldise või osalise ensüümipuudulikkusega võib omandada ja täheldada noorukieas ja täiskasvanutel. On tähelepanekuid, kus omandatud 18-dehüdrogenaasi puudulikkus koos isoleeritud hüpoaldosteronismi kliiniliste ilmingutega on kombineeritud polüendokriinse autoimmuunpuudulikkusega, sealhulgas Hashimoto struuma ja idiopaatilise hüpoparatüreoidismiga.

Aldosterooni biosünteesi defekti võivad pikaajalisel kasutamisel esile kutsuda mitmed farmakoloogilised ained: hepariin, indometatsiin, DOC-laadseid aineid sisaldavad lagritsapreparaadid, beetablokaatorid, veroshpiron. Sellisel juhul võib viimase otsene toime glomerulaarsele tsoonile suurenenud naatriumi eritumise tagajärjel kattuda selle stimuleeriva reniin-angiotensiini toimega. Laia spektriga farmakoloogilist adrenalektoomiat põhjustavad elepteen, kloditan, metopiroon.

Lisaks primaarsele isoleeritud hüpoaldosteronismile täheldatakse ka sekundaarset hüpoaldosteronismi, mis on seotud neerude ebapiisava reniini tootmise või inaktiivse reniini vabanemisega (hüporenineemiline hüpoaldosteronism). Selles vormis stimuleerivad ARP ja aldosterooni tootmist nõrgalt ortostaatiline koormus, naatriumi piiramine dieedis, diureetikumid ja isegi AKTH.

See rühm on samuti patogeneesis heterogeenne ning lisaks sõltumatutele kliinilistele variantidele kaasneb hüporeniinne hüpoaldosteronism sageli selliste haiguste nagu suhkurtõbi, krooniline nefriit koos neerutuubulite atsidoosiga ja mõõduka neerufunktsiooni häirega, eriti kreatiniini kliirensi vähenemisega, ja raskendab nende kulgu. Universaalsed veresoonte kahjustused, sealhulgas neerude kahjustused, samuti ketoatsidoos suhkurtõvega patsientidel loovad hüpoaldosteronismi tekkeks hulga eeldusi. Neist olulisemad on: inaktiivse reniini tootmine, insuliinipuudus, mis mõjutab kaudselt aldosterooni sünteesi; adrenergilise aktiivsuse ja prostaglandiinide E1 ja E2 vähenemine, mis stimuleerivad ARP-d. Madala adrenergilise aktiivsusega autonoomse regulatsiooni häire on Parkinsoni tõve ja ortostaatilise hüpotensiooni sündroomi hüporeniinse hüpoaldosteronismi aluseks.

Pärast aldosteronoomi eemaldamist ühest neerupealisest teise zona glomerulosa atroofia tagajärjel võib tekkida hüpoaldosteronism, mille on põhjustanud ARP pikaajaline langus. Varsti pärast operatsiooni tekkinud hüpoaldosteronismi iseloomulikud perioodilised hood nõrgenevad ja kaovad järk-järgult, kui ARP suureneb ja zona glomerulosa taastub.

Addisoni tõve, kahepoolse adrenalektoomia ja kortikosteroidide biosünteesi kaasasündinud häirete korral adrenogenitaalse sündroomiga patsientidel täheldatakse hüpoaldosteronismi koos ebapiisava kortisooli tootmisega.

Aldosterooni puudulikkus soodustab kaaliumi reabsorptsiooni suurenemist, sekretsiooni vähenemist ja eritumist neerutuubulites. Selle retentsioon, mis tavaliselt domineerib naatriumikaotuse üle, viib universaalse hüperkaleemiani. Hüperkaleemiline hüperkloreemiline neerutuubulite atsidoos vähendab ammooniumi tootmist ja eritumist ning suurendab kalduvust asoteemiale, eriti primaarse neerukahjustuse korral suhkurtõvega patsientidel. Ainevahetushäirete raskusaste määrab primaarse hüperaldosteronismi kliinilised sümptomid ja selle raskusastme.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Sümptomid hüpoaldosteronism

Isoleeritud hüporeniinset hüpoaldosteronismi kui iseseisvat kliinilist sündroomi kirjeldasid esmakordselt R. V. Hudson jt. See on haruldane haigus, mida täheldatakse peamiselt meestel. Seda iseloomustab üldine ja lihasnõrkus, hüpotensioon, pearinglus, kalduvus minestada, bradükardia, mis mõnikord ulatub atrioventrikulaarse blokaadini, hingamisrütmihäired kuni Adams-Stokesi hoogudeni koos teadvuse hägustumise ja krampidega. Haiguse kulg on krooniline ja lainetav. Ägenemise perioodid koos vereringe kollapsiga vahelduvad spontaansete remissioonidega. Eeldatakse, et ootamatute paranemiste ja pikaajalise "kustutatud" kulgu, mida iseloomustab ainult kalduvus ortostaatilisele hüpotensioonile, määrab glükokortikoidide ja katehhoolamiinide tootmise kompenseeriv suurenemine, mis osaliselt ja ajutiselt täiendab aldosterooni defitsiiti.

Juhtudel, kus kroonilise neerupealiste puudulikkuse ( Addisoni tõbi, seisund pärast kahepoolset adrenalektoomiat) korral on elektrolüütide tasakaaluhäired rohkem väljendunud (hüperkaleemia, krambid, paresteesia, neerufiltratsiooni vähenemine), tuleks mõelda mineralokortikoidide puudulikkuse domineerimisele glükokortikoidide puudulikkuse suhtes.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vormid

Aldosterooni puudus organismis võib olla tingitud järgmistest teguritest:

• isoleeritud;
• olla kombineeritud teiste kortikosteroidide puudulikkusega;
• põhjustatud efektororganite retseptorite tundlikkuse vähenemisest aldosterooni toime suhtes, mille süntees ei ole häiritud (pseudohüpoaldosteronism).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika hüpoaldosteronism

Laboratoorsed diagnostikad põhinevad madalal aldosterooni tasemel, hüperkaleemial (6-8 mEq/l), mõnikord hüponatreemial, naatriumi/kaaliumi suhte suurenemisel uriinis ja süljes, kortisooli, 17-hüdroksükortikosteroidide ja katehhoolamiinide normaalsel või kõrgenenud tasemel veres ja uriinis. ARP sõltub haiguse vormist; pseudohüpoaldosteronismi iseloomustab nii aldosterooni kui ka ARP kõrge tase. EKG-l on näha hüperkaleemia tunnuseid: PQ-intervalli pikenemine, bradükardia, erineva astmega põikiblokaad ja kõrge haripunktlaine rindkere juhtmetes. Tuleb rõhutada, et hüperkaleemiline sündroom koos kardiovaskulaarsete häirete kompleksi ja teadmata tekkepõhjusega ortostaatilise hüpotensiooniga nõuab nii terapeutide kui ka endokrinoloogide tähelepanelikku tähelepanu.

[ 16 ]

Diferentseeritud diagnoos

Isoleeritud hüpoaldosteronismi diferentsiaaldiagnostika iseseisva kliinilise sündroomina viiakse läbi hüpoaldosteronismi korral, mis on tekkinud suhkurtõve ja kroonilise nefriidi, neerupealise koore kaasasündinud hüperplaasia ja 11-hüdroksülaasi defekti taustal; ortostaatilise hüpotensiooni sündroomi korral, mis põhineb autonoomse närvisüsteemi kahjustusel; hüpoaldosteronismi korral võõrutusnähtude korral pärast mineralokortikoidide pikaajalist kasutamist; hemolüüsist tingitud hüperkaleemia korral.

Ravi hüpoaldosteronism

Suurenenud naatriumkloriidi ja vedeliku tarbimine, mineralokortikoidravimid (0,5% DOXA süstid 1 ml 2-3 korda päevas, trimetüülatsetaat 1 ml üks kord iga 2 nädala tagant, florinef 0,5-2 mg/päevas, cortinef 0,1 mg, DOXA tabletid 0,005 - 1-3 korda päevas). Glükokortikoidid on ebaefektiivsed isegi väga suurtes annustes, eriti ägenemise perioodidel.

Pseudohüpoaldosteronismi ravi hõlmab ainult naatriumkloriidi manustamist, kuna neerud "väljuvad" vastavate ravimite mineralokortikoidse mõju eest.