Emaciated ovaries sündroom

Munasarjade primaarne hüpofunktsioon hõlmab nn ammendunud munasarjade sündroomi. Selle patoloogilise seisundi iseloomustamiseks on pakutud välja palju termineid: "enneaegne menopaus", "enneaegne menopaus", "munasarjade enneaegne puudulikkus" jne. V. P. Smetniku sõnul on termin "ammendunud munasarjade sündroom" kõige vastuvõetavam, kuna see näitab haiguse munasarjade teket ja protsessi pöördumatust.

Epidemioloogia

Munasarjade ammendumise sündroom on patoloogiliste sümptomite (amenorröa, viljatus, kuumahood peas, suurenenud higistamine jne) kompleks. See on üsna haruldane haigus, mille täpne esinemissagedus pole veel kindlaks tehtud. See esineb alla 37–38-aastastel naistel, kellel varem oli normaalne menstruaal- ja generatiivne funktsioon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Põhjused ammendunud munasarjade sündroom

On kindlaks tehtud, et selle haiguse tekkes mängivad rolli paljud tegurid, nii keskkonna- kui ka pärilikud. Enam kui 80% patsientidest puutusid emakasisese arengu perioodil, pre- ja puberteediperioodil kokku ebasoodsate teguritega: rasedusaegne toksikoos ja ema ekstragenitaalne patoloogia, kõrge nakkusindeks lapsepõlves. Genealoogiliste andmete analüüs näitas, et 46% juhtudest esines esimese ja teise astme sugulastel menstruaaltsükli häireid ja suhteliselt sageli varajane menopaus (38–42 aastat). Ilmselt võivad halvema genoomi taustal munasarjade follikulaarse aparaadi atresiale kaasa aidata igasugused eksogeensed mõjud (infektsioonid, joove, stress jne).

Sugukromatiini hulk kõigub 14 ja 25% vahel. Enamikul patsientidest on normaalne naissoost karüotüüp 46/XX ja mosaiikset kromosoomikomplekti avastatakse harva. Üks varajase munasarjade puudulikkuse põhjuseid võib olla geenimutatsioon, mis on päritud või tekivad de novo. Ei ole välistatud ka autoimmuunhaiguste võimalus. Lõppkokkuvõttes on haiguse patogenees seotud munasarjade sugurakkude pre- ja postpubertaalse hävimisega.

Munasarjade puudulikkuse sündroomi patoloogiline anatoomia

Hüpoplastilised munasarjad on tüüpilised ammendunud munasarjade sündroomile. Need on väikese suurusega (1,5–2x0,5x1–1,5 cm), kaaludes mitte rohkem kui 1–2 g igaüks. Sellised munasarjad on korrektselt moodustunud, ajukoore või medulla kihid on neis selgelt eristatavad, kuid esimeses kihis olevate ürgfolliikulite arv on järsult vähenenud. Nendest folliikulitest piisab tavaliselt 5–15 aastaks reproduktiivseks eluks. Olemasolevad ürgfolliikulid läbivad normaalse kasvu ja arengu.

Nad jõuavad küpse Graafi folliikuli staadiumisse ja ovuleerivad, moodustades enamasti täisväärtuslikke kollaseid ja seejärel valgeid kehasid. Folliikulid, mis ei ole jõudnud küpse Graafi folliikuli staadiumini, alluvad, nagu ka füsioloogilistes tingimustes, tsüstilisele ja seejärel fibroossele atreesiale. Munasarjade reproduktiivfunktsiooni lõppemise perioodiks leitakse neis steriilne koor atroofilise interstitsiaalse koega, kuna selle rakkude ja folliikulite saatus on seotud. Viimase kadumisega kaasneb interstitsiaalse koe rakkude arvu järsk vähenemine.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sümptomid ammendunud munasarjade sündroom

Reeglina saabub munasarjade ammendumise sündroomiga patsientidel menarhe õigeaegselt, menstruaal- ja generatiivsed funktsioonid ei ole 12-20 aasta jooksul häiritud. Haigus algab kas amenorröa või oligoopsomenorröaga, kestes 6 kuud kuni 3 aastat. 1-2 kuud pärast menstruatsiooni lõppu tekivad peas "kuumahood", seejärel lisanduvad nõrkus, peavalud, väsimus, südamevalu ja töövõime väheneb. Lipiidide ainevahetuse häireid reeglina ei täheldata. Kõigil munasarjade ammendumise sündroomiga patsientidel on normaalne kehaehitus. Antropomeetria näitab naissoost fenotüüpi. Piimanäärmete hüpoplaasiat ei täheldata. Günekoloogilisel uuringul ilmneb emaka raske hüpoplaasia, limaskestade östrogeenireaktsiooni vähenemine ja "pupilli" sümptomi puudumine.

Diagnostika ammendunud munasarjade sündroom

Munasarjade funktsiooni uurimisel ilmneb selle järsk langus: "pupilli" sümptom on alati negatiivne, kolpotsütoloogiline uuring (CI) jääb 0-10% piiresse, limauuringul (ME) esinevad tupe epiteeli basaal- ja parabasaalrakud. Rektaalne temperatuur on monofaasiline.

Pneumopelvigraafia või ultraheliuuring näitab emaka ja munasarjade järsult vähenenud suurust. Seda infot saab kinnitada laparoskoopiaga, mille käigus ilmnevad väikesed, kortsus ja kollakad munasarjad, puuduvad kollakehad ja nähtavad folliikulid. Munasarjabiopsiate histoloogiline uuring ei näita folliikuleid.

Hormonaalne uuring näitab madalat (tavaliselt madalamat kui varases follikulaarfaasis) östrogeeni taset. Gonadotroopsete hormoonide määramisel on märgatav FSH taseme tõus, mille sisaldus on 3 korda kõrgem ovulatoorsest tasemest ja 15 korda kõrgem selle hormooni basaaltasemest samaealistel tervetel naistel. LH sisaldus ammendunud munasarjade sündroomiga patsientidel läheneb ovulatoorse tipu ajal oma tasemele ja on 4 korda kõrgem luteiniseeriva hormooni basaalsekretsiooni tasemest. Prolaktiini tase on 2 korda madalam võrreldes selle sisaldusega tervetel naistel. Progesterooni test on kõigil patsientidel negatiivne, mis peegeldab endomeetriumi ebapiisavat östrogeenistimulatsiooni. Östrogeeni-gestageeni testi taustal kogevad kõik patsiendid oma heaolu paranemist ja menstruatsioonilaadse reaktsiooni ilmnemist 3-5 päeva pärast selle lõppu. Need andmed viitavad munasarjade väljendunud hüpofunktsioonile ning endomeetriumi tundlikkuse ja funktsionaalse aktiivsuse säilimisele.

Klomifeeniga tehtud test (100 mg 5 päeva jooksul) ei stimuleeri munasarjade funktsiooni. MCG (menopausis inimese gonadotropiin) või hCG (kooriongonadotropiin) manustamisel samuti aktivatsiooni ei täheldata.

Hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteemi reservvõimsuse määramiseks tehakse LH-RH test (100 mcg intravenoosselt). LH-RH manustamisel täheldatakse FSH ja LH esialgselt kõrgenenud taseme tõusu, mis näitab hüpotaalamuse-hüpofüüsi süsteemi reservvõimsuse säilimist ammendunud munasarjade sündroomi korral.

Aju elektrilise aktiivsuse olemuse uurimisel ammendunud munasarjade sündroomiga patsientidel täheldati alfa-rütmi vähenemist. Mõnel neist täheldati EEG kõrvalekaldeid, mis on iseloomulikud hüpotaalamuse tuumade patoloogiale. Röntgenülesvõtete analüüsimisel ei täheldatud koljus ja turjakesta piirkonnas väljendunud muutusi.

Östrogeenitest võimaldab selgitada gonadotroopsete hormoonide sekretsioonihäire patogeneetilisi mehhanisme. Selle tulemused näitavad hüpotaalamuse-hüpofüüsi struktuuride ja suguhormoonide vaheliste tagasisidemehhanismide säilimist ja toimimist, kuna pärast östrogeenide kasutuselevõttu täheldatakse gonadotropiinide taseme regulaarset langust. Östrogeenide kasutuselevõtuga taastub aju elektrilise aktiivsuse iseloom isegi üsna pika haiguse kulgemise korral. Mõnedel patsientidel võib samade autorite sõnul munasarjade funktsiooni ammendumine olla LH-RH-d tootvate hüpotaalamuse struktuuride suurenenud neurohormonaalse aktiivsuse tagajärg. Selle põhjuseks on ilmselgelt retseptormehhanismide tundlikkuse puudumine ühelt poolt östrogeenide ja teiselt poolt gonadotroopsete hormoonide suhtes.

Perearsti Korneva sõnul on primaarse munasarjade puudulikkusega patsientidel koos gonadotroopsete hormoonide taseme tõusuga veres vähenenud dopamiini (DA) tase ja veidi suurenenud serotoniini (ST) tase. DA/ST koefitsient on 1.

Seega põhineb munasarjade ammendumise sündroomi diagnoos amenorröa esinemisel reproduktiivses eas naistel, viljatusel, kuumahoogudel peas ja suurenenud higistamisel. Mõned munasarjade ammendumise sündroomi peamised diagnostilised kriteeriumid on gonadotropiinide, eriti FSH taseme oluline tõus, östrogeeni taseme järsk langus, emaka ja munasarjade suuruse vähenemine ning folliikulite puudumine neis. Progesterooni ja munasarjade funktsiooni stimuleerivad testid klomifeeni, MCG ja hCG-ga on negatiivsed. Haiguse eripäraks on patsientide üldise seisundi paranemine östrogeenravimitega ravi ajal.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diferentseeritud diagnoos

Munasarjade ammendumise sündroomi tuleks eristada sarnaste sümptomitega haigustest. Hüpofüüsi kasvaja välistamise peamised meetodid on kraniograafia, samuti oftalmoloogiline ja neuroloogiline uuring.

Erinevalt munasarjade ammendumise sündroomiga naistest on hüpogonadotroopse hüpogonadismiga patsientidel madal gonadotropiinide tase ja puuduvad vasomotoorsed häired. Munasarjade funktsiooni stimuleerivate ainete (gonadotropiinid, klomifeen) kasutamisel täheldatakse selle aktivatsiooni, mida munasarjade ammendumise sündroomiga patsientidel ei täheldata. Laparoskoopia ajal on munasarjad väikesed, kuid folliikulid on nähtavad; neid avastatakse ka munasarjade biopsiaproovide histoloogilisel uurimisel.

Kurnatud munasarjade sündroomi tuleks eristada resistentsete või refraktaarsete munasarjade sündroomist, mida samuti iseloomustab primaarne või sekundaarne amenorröa, viljatus, sekundaarsete sugutunnuste normaalne areng, hüpergonadotroopne seisund, mõõdukas hüpoöstrogeenilisus. Sündroom on haruldane. Morfoloogiliselt on selle sündroomi korral munasarjad hüpoplastilised, kuigi korrektselt moodustunud: koor ja medulla on selgelt eristatavad; koores on piisav arv ürgfolliikuleid ja üksikuid väikeseid küpsevaid folliikuleid 1-2 rea granuloosrakkudega. Õõnsus- ja atreetilisi folliikuleid, kollaseid ja valgeid kehasid praktiliselt ei esine. Vahekoe sisaldab rohkem rakke kui näiteks hüpogonadotroopse hüpogonadismi korral.

Eeldatakse haiguse autoimmuunset olemust koos gonadotropiini retseptorite vastaste antikehade tekkega. Kirjeldatakse primaarse munasarjade puudulikkuse idiopaatilist vormi, millega kaasneb kõrge FSH tase ja folliikulite olemasolu munasarjas. Sümptomid on heterogeensed.

[ 16 ], [ 17 ]

Ravi ammendunud munasarjade sündroom

Munasarjade kurnatussündroomi ravi seisneb asendusravis suguhormoonidega. Esialgse või pikaajalise amenorröa korral tuleb alustada östrogeeniga. Mikrofolliini manustatakse annuses 0,05 mg päevas 21-päevaste kuuridena seitsmepäevaste pausidega. Reeglina tekib pärast esimest kuuri menstruatsioonilaadne reaktsioon. Pärast 2-3 mikrofolliini või teiste östrogeenide kuuri võib üle minna kombineeritud östrogeeni-gestageenravimitele, näiteks bisekuriinile (nonovlon, rigevidon, ovidon). Vegetatiivsed sümptomid (kuumahood, higistamine) leevenduvad kiiresti, üldine heaolu paraneb. Ravi tuleb läbi viia minimaalsete annustega, millel on positiivne mõju. V. P. Smetniku sõnul piisab tavaliselt 1/4 tabletist näidatud ravimitest, menstruatsioonilaadset reaktsiooni ei tohiks saavutada, vaid tuleks püüda ainult vähendada vegetatiivsete-veresoonkonna häirete raskust. Ravi tuleks läbi viia kuni loomuliku menopausi saabumiseni. Kevadkuudel on soovitatav vitamiinravi kuurid. Primaarse munasarjade puudulikkusega patsientide ravi on omamoodi ateroskleroosi, müokardiinfarkti ja osteoporoosi ennetamine.

Ärahoidmine

Munasarjade kurnatuse sündroomi ennetamine seisneb selliste ebasoodsate tegurite nagu raseduse toksikoos ja ema ekstragenitaalne patoloogia, lapsepõlves esinevate nakkushaiguste mõju vältimises. On vaja arvestada geneetiliste teguritega.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]