Kõhutrauma

Suletud kõhutrauma tekib lööklaine mõju, kukkumise, kõhule suunatud löökide või raskete esemetega torso kokkusurumise tagajärjel. Vigastuse raskusaste sõltub lööklaine ülerõhu astmest või liikuva eseme löögijõust kõhule.

Väiksemate vigastustega kaasnevad kõhuseina isoleeritud kahjustused ning need avalduvad naha hõõrdumiste ja verevalumite, piiratud valu, turse ja kõhulihaste pingena.

RHK-10 kood

S30-S39 Kõhu, alaselja, nimmelülide ja vaagna vigastused.

Kõhutrauma epidemioloogia

Esineb kinniseid ja lahtisi kõhuvigastusi, mis moodustavad viimaste aastate sõjaliste konfliktide sanitaarkaotustest 6–7%. Rahulikes tingimustes on ülekaalus liiklusõnnetustest (RTA) põhjustatud kõhuorganite vigastused. Tuleb märkida, et kõhuvigastuste tegelik sagedus on teadmata, võib-olla seetõttu, et spetsialiseeritud meditsiinikeskused (traumaravi keskused) avaldavad teavet ravitavate patsientide kohta, samas kui teised meditsiinihaiglad (mitte traumatoloogia) oma andmeid ei esita.

Seega, vastavalt Cooperi (USA) riiklikule laste traumaregistrile, moodustavad kõhutraumad 8% kõigist laste vigastustest (kokku 25 tuhat), kusjuures 83%-l neist on tegemist kinnise vigastusega. Autoõnnetustega seotud kõhuvigastused moodustasid 59% muud tüüpi traumaatilistest vigastustest.

Sarnased täiskasvanute meditsiiniliste andmebaaside ülevaated näitavad, et nüri kõhutrauma on kõhuõõnesisesete vigastuste peamine põhjus, kusjuures peamiseks mehhanismiks peetakse liiklusõnnetusi.

Õõnesorgani trauma on kõige sagedamini seotud parenhüümsete organite, eriti kõhunäärme kahjustusega. Ligikaudu 2/3 õõnesorgani traumaga patsientidest saavad selle liiklusõnnetuste tagajärjel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Rahvusvahelised andmed

WHO andmed näitavad, et liiklusõnnetused on seda tüüpi vigastuste kõige levinum põhjus.

Kagu-Aasia üldistatud andmed määratlevad trauma kui peamise suremuse põhjuse 1–44-aastaste vanuserühmas. Liiklusõnnetused, nüri jõuga saadud traumad ja kõrguselt kukkumised on kõhutraumade peamised etioloogilised põhjused. Nende andmete kohaselt moodustab kinnine trauma 79% kõigist kõhutraumaga ohvritest.

Haigestumus ja suremus

Suletud kõhutrauma tekib 85% juhtudest liiklusõnnetuse tagajärjel. Suremus on 6%.

Põrand

Rahvusvaheliste andmete kohaselt on kõhutraumade meeste ja naiste suhe 60/40.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vanus

Enamik uuringuid näitab, et kõhutrauma esineb 14–30-aastastel inimestel.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kõhutrauma mehhanismide mõju

Täielik teave vigastusmehhanismi kohta aitab diagnoosi õigemini ja kiiremini panna. Seega rindkere alumise poole vigastuste korral kahtlustatakse nüri kõhutraumat ülemises korruses ja vastupidi. Õnnetuse korral on võimalik turvavöö vigastus ("vöö" vigastus), mille puhul on suur põrna ja maksa kahjustuse tõenäosus, mida tuleb kriitilise seisundi (šokk, hüpotensioon) põhjuse diagnoosimisel arvesse võtta.

Püssihaavade korral sõltub haava iseloom mürsu kaliibrist ja kiirusest, samuti selle liikumise trajektoorist ohvri kehas.

Kõhuõõne organite ja retroperitoneaalse ruumi raskete ja äärmiselt raskete vigastuste korral kahjustub kõige sagedamini maksa, põrna, neerude ja soolte terviklikkus.

Kõhukambri sündroom

Kõhuõõne kompartmentsündroom (AKS) tekib siis, kui kõhuõõne siseorganid surutakse kokku õõnsuse enda sees. Täpsed kliinilised seisundid, mis sündroomi tekkeni viivad, on vastuolulised ja ebakindlad. AKS-i tekkega on seotud organite düsfunktsioon, mis on seotud intraabdominaalse hüpertensiooniga. Sellise düsfunktsiooni määrab sekundaarne hüpoksia, mis on tingitud verevoolu halvenemisest ja neerude verevoolu halvenemisest tingitud uriinierituse vähenemisest. Sündroomi kirjeldati esmakordselt 19. sajandil (Mareu ja Bert). 20. sajandi alguses kirjeldati esmakordselt AKS-i ja intraabdominaalse hüpertensiooni vahelist seost, kui sai võimalikuks mõõta kõhuõõne siserõhku.

Eristatakse järgmist:

• primaarne ACS - koos kõhuõõnesisese patoloogia tekkega, mis on otseselt vastutav hüpertensiooni tekke eest,
• sekundaarne - kui nähtavaid kahjustusi pole, kuid vedeliku kogunemine toimub kõhuõõne ekstraorgankahjustuse tõttu,
• krooniline - esineb maksatsirroosi ja astsiidi korral haiguse hilisemates staadiumides, mis ei ole tüüpiline kõhuvigastuste korral.

Intensiivravi osakondades (metaboolse atsidoosi tekkega happe-aluse tasakaalu uurimisel) saab diagnoosida diureesi kiiruse vähenemist ja eakatel patsientidel südamepatoloogia tunnuseid. Seda tüüpi häire tundmatute seisundite korral tajutakse arenevaid seisundeid teiste patoloogiliste seisunditena (näiteks hüpovoleemia), sellega seoses käsitleme seda tüüpi tüsistusi üksikasjalikumalt.

Patofüsioloogia on seotud organite talitlushäiretega, mis on otsese kokkupuute tagajärjel kõhuõõnesisese hüpertensiooniga. Probleemid algavad parenhüümsete organite tromboosi või sooleseina turse näol, mis viib bakteriaalsete saaduste ja toksiinide translokatsioonini, täiendava vedeliku kogunemiseni ja hüpertensiooni suurenemiseni. Rakutasandil on hapniku kohaletoimetamine häiritud, mille tulemuseks on isheemia ja anaeroobne metabolism. Vasoaktiivsed ained, näiteks histamiin, suurendavad endoteeli kadu, mis viib punaste vereliblede "higistamiseni" ja isheemia progresseerumiseni. Hoolimata asjaolust, et kõhuõõne on jäsemetest paisuvam, näevad ägedas olukorras patoloogilised protsessid välja mitte vähem dramaatilised ja neid peetakse vigastatud patsientide igas kriitilises seisundis dekompensatsiooni põhjuseks.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Sagedus

USAs on kirjanduse andmete kohaselt intensiivravi osakondades esinemissagedus 5–15% ja spetsialiseeritud osakondades umbes 1%. Rahvusvahelisi andmeid ei avaldata.

Haigestumus ja suremus

ACS-i raskusaste on seotud selle mõjuga organitele ja süsteemidele, mistõttu on täheldatud suurt suremust.

Suremus on 25-75%. Kõhuõõne rõhk 25 mm Hg ja üle selle põhjustab siseorganite toimimise häireid.

Uuring

Valu (võib eelneda ACS-i tekkele) on otseselt seotud kõhu trauma ja traumajärgse pankreatiidiga.

Minestamine või nõrkus võivad viidata hüpovoleemiale. Patsiendid ei pruugi valu tunda. Anuuria või oliguuria võivad olla esimesed sümptomid, mis viitavad kõhuõõnesisese kokkusurumise suurenemisele.

Objektiivsed kliinilised sümptomid (produktiivse kontakti puudumisel):

• kõhu ümbermõõdu suurenemine,
• hingamisraskused,
• oliguuria
• kokkuvarisemine
• melena
• iiveldus ja oksendamine,
• pankreatiidi, peritoniidi kliiniline pilt.

ACS-i füüsiline läbivaatus viitab tavaliselt kõhu mahu suurenemisele. Kui need muutused on ägedad, on kõht paisunud ja valulik. Ülekaalulistel patsientidel on see märk aga keeruline. Samuti on täheldatud hingeldamist kopsudes, tsüanoosi ja kahvatust.

AKS-i etioloogia tekib siis, kui kõhuõõne siserõhk on liiga kõrge, sarnaselt jäsemete vigastuste korral esineva kompartmentsündroomiga. Kui kõht on kahjustatud, on kahte tüüpi AKS-i, millel on erinevad ja mõnikord kombineeritud põhjused:

• Primaarne (äge).
• Läbistavad vigastused.
• Kõhuõõnesisese verejooksu.
• Pankreatiit.
• Kõhuõõne organite kokkusurumine mehaanilise kokkusurumise tõttu (vastavalt vigastusmehhanismile).
• Vaagna luumurd.
• Kõhuaordi rebend.
• Haavandi defekti perforatsioon.
• Sekundaarne hüpertensioon võib tekkida ka kõhutraumata patsientidel, kui vedelik koguneb piisavas koguses, et tekitada kõhuõõnesisese hüpertensiooni.
• Liigne infusioonravi hüponatreemia korral.
• Sepsis.
• Pikaajaline dünaamiline soolesulgus.

Diferentsiaaldiagnostikat tehakse kõigi kõhuorganite vigastuste ja kahjustuste korral: äge koronaarsündroom, ARDS, neerupuudulikkus, ketoatsidoos, sh alkohoolne, anafülaksia, pimesoolepõletik, koletsüstiit, kõhukinnisus, buliimia, Cushingi sündroom, diafragma vigastused, elektrilöögid, gastroenteriit, divertikuloos, soole gangreen, alumise õõnesveeni sündroom, uriinipeetus, peritoniit, trombotsütopeeniline purpura jne.

[ 18 ]

Laboratoorne diagnostika

• üldine vereanalüüs koos vereanalüüsi arvutamisega,
• protrombiiniaeg, APTT, PTI
• amülaas ja lipaas,
• müokardi kahjustuse markeri test,
• uriinianalüüs,
• plasma laktaadisisaldus,
• arteriaalse vere gaasid

Instrumentaalne diagnostika

• röntgenülesvõte ei ole informatiivne,
• KT (anteroposteriori ja põikisuuruste suhte määramine, sooleseinte paksenemine, kubemerõnga laienemine mõlemal küljel),
• Ultraheli (raske soolestiku kõhupuhituse tõttu),
• põie rõhu mõõtmine spetsiaalse süsteemiga Foley kateetri kaudu.

Ravi

• Põhihaigust ravitakse. Ennetamiseks kasutatakse mitmesuguseid kirurgilisi meetodeid, mis aitavad vähendada AKS-sündroomi tekkimise tõenäosust. Tehakse tasakaalustatud infusioonravi, kristalloidi ei manustata. Oluline on meeles pidada, et diagnoosimata AKS-i peetakse peaaegu 100% juhtudest surmavaks ägeda neerupuudulikkuse, ägeda maksapuudulikkuse, ARDS-i ja soolenekroosi tekke tõttu.
• Diagnoosi panemisel on kõigepealt vaja vabastada kõht igasugustest suruvatest sidemetest ja riietest. IAP-i vähendamiseks on ette nähtud farmakoteraapia. Kasutatakse furosemiidi ja teisi diureetikume, mis on vähem efektiivsed kui kirurgiline sekkumine.
• Vedeliku perkutaanne drenaaž (punktsioon). Mitmed andmed tõestavad selle efektiivsust AKS-i korral. Võib teha dekompressiivset laparotoomiat.
• Laparoskoopiline dekompressioon.

Kõhuõõne sepsis. Nakkuslikud tüsistused

Kõhuõõne kirurgilise traumaga kaasnevad sageli nakkuslikud tüsistused. Antibakteriaalse ravi kasutamine ilma nakkuskolde desinfitseerimiseta on ebaefektiivne.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Enteraalne puudulikkus

Enteraalne puudulikkus (maldigestiooni sündroom, malabsorptsioon, soole parees jne) on seisund, mis kaasneb kõhuõõne organite (sooled, maks, sapipõis, kõhunääre, retroperitoneaalse hematoomi korral) kahjustusega patsientidega. Sündroomi esinemissagedus on kuni 40% juhtudest. Soolepatoloogia tekkega muutub enteraalne toitumine võimatuks (püsiva soole pareesi korral on imendumisprotsess häiritud). Sellega seoses on limaskesta vaskularisatsiooni häire taustal kindlaks tehtud mikroorganismide translokatsiooni nähtus. Selle olulisust nakkuslike tüsistuste tekkes uuritakse jätkuvalt. Enterosorptsiooni tehakse vastunäidustuste puudumisel.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Kõhuvigastuste klassifikatsioon

Klassifikatsioon B. V. Petrovsky (1972) järgi

Kahju olemuse järgi:

• avatud
• suletud.

Teiste organite kahjustuste olemuse ja kahjustava teguri järgi:

• isoleeritud ja kombineeritud (koos teiste organite kahjustustega),
• kombineeritud - kui keha puutub kokku kahe või enama kahjustava teguriga.

Haavava relva tüübi järgi:

• torka ja lõika,
• laske.

Haavakanali olemuse järgi:

• läbi
• puutujad
• pime.

Lisaks võivad kõhuhaavandid olla läbistavad või mitteläbitavad, siseorganite kahjustusega või ilma, kõhukelmesisese verejooksuga või ilma.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Kõhutrauma tüsistused

Antud ravi- ja diagnostiliste meetmete kompleks on suunatud mitte ainult põhihaiguse diagnoosimisele ja kahjustuse olemuse selgitamisele, vaid ka kõhutrauma tüsistuste õigeaegsele avastamisele. Kõige spetsiifilisemad neist on:

• ulatuslik verekaotus ja hemorraagiline šokk,
• DIC-sündroom ja MODS,
• traumajärgne pankreatiit,
• kõhuõõne sektsiooni sündroom (kõhuhüpertensiooni sündroom),
• kõhuõõne sepsis, septiline šokk
• enteraalne puudulikkus.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Massiivne verekaotus ja hemorraagiline šokk

Massiivne verekaotus on ühe basaalrakulise tüviraku kaotus 24 tunni jooksul või 0,5 basaalrakulise tüviraku mahu kaotus 3 tunni jooksul. Trauma korral põhjustab massiline verekaotus 30–40% surma. Selle jaotise kirjelduses keskendume teguritele, mis aitavad kaasa aneemia ja hüpovoleemia varajasele diagnoosimisele ning korrigeerimise meetoditele selle kategooria ohvritel, kasutades Euroopa suuniste (2007) protokolli „Verejooksu ravi pärast rasket traumat“. Elustamismeetmete rakendamisel ohvritele, kellel on avastamata verejooksu allikas, on vaja allika kiiret diagnoosimist, et see kõrvaldada, perfusiooni taastada ja hemodünaamilist stabiilsust saavutada.

• Vigastusest operatsioonini kuluva aja lühendamine parandab prognoosi (tase A).
• Hemorraagilise šoki ja tuvastatud verejooksu allikaga kannatanutel tuleb verejooksu lõplikuks peatamiseks koheselt kirurgiliselt sekkuda (tase B).
• Hemorraagilise šoki ja avastamata verejooksu allikaga patsiendid läbivad edasise kiireloomulise diagnostilise uuringu (tase B).
• Ohvrid, kellel on vabas kõhuõõnes märkimisväärne vedeliku kogunemine (ultraheli andmetel) ja ebastabiilne hemodünaamika, läbivad erakorralise operatsiooni (tase C).
• Hemodünaamiliselt stabiilsetel patsientidel, kellel esineb kombineeritud vigastusmuster ja/või kõhuverejooks, on vajalik kompuutertomograafia (C-tase).
• Hematokriti väärtuste kasutamist ainsa verekaotuse astme laboratoorse markerina ei soovitata (tase B).
• Massiivse verekaotuse ja/või hemorraagilise šoki korral on soovitatav kasutada dünaamilist plasma laktaadi määramist diagnostilise testina (tase B).
• Määrake kindlaks massilise verekaotuse tagajärgede täiendava diagnostika aluste puudumine (tase C).
• Süstoolse rõhu tase tuleks hoida vahemikus 80–100 mm Hg (ajukahjustuseta kannatanutel) kuni verejooksu kirurgilise peatamiseni vigastuse ägedas perioodis (tase E).
• Pideva verejooksuga patsientidele on infusioonraviks soovitatav kasutada kristalloide. Kolloidide manustamine toimub individuaalselt (tase E).
• Normotermia saavutamiseks on soovitatav patsiente soojendada (tase C).
• Nõutav hemoglobiinisisaldus on 70–90 g/l (tase C).
• Värskelt külmutatud plasmat määratakse patsientidele, kellel on massiline verekaotus, millega kaasneb koagulopaatia (APTT on kõrgem või PTI 1,5 korda madalam normist). Plasma algannus on 10–15 ml/kg, millele on võimalik järgnev korrektsioon (tase C).
• Trombotsüütide taseme hoidmine üle 50x109 ^/ l (tase C).
• Fibrinogeenikontsentraati või krüoprecipitaati on soovitatav kasutada juhul, kui raske verekaotusega kaasneb seerumi fibrinogeeni taseme langus alla 1 g/l. Fibrinogeenikontsentraadi algannus on 3–4 g või 50 mg/kg krüoprecipitaati, mis vastab 15–20 ühikule 70 kg kaaluval täiskasvanul. Korduv annustamine põhineb laboriandmetel (klass C).
• Antifibrinolüütiliste ravimite manustamine on ette nähtud ainult kuni verejooksu lõpliku kirurgilise peatamiseni (tase E).
• Rekombinantse aktiveeritud VII faktori kasutamine on nüri trauma korral efektiivseks hemostaatiliseks raviks soovitatav (tase C).
• Antitrombiin III-t ei kasutata traumaohvrite intensiivravis (tase C).

Koagulopaatia ja DIC-sündroom

DIC-sündroomi kirjeldust ja arengut on üksikasjalikumalt kirjeldatud käsiraamatu teistes peatükkides. Puuduvad tõendid selle kohta, et verekaotuse aste või süstoolse vererõhu tase määraksid koagulopaatiliste häirete edasise arengu. Piisav intensiivravi, mis on suunatud vajalikule veremahu staatusele, ja tasakaalustatud infusioonravi vähendavad DIC-sündroomi tekkeriski. Koagulopaatiaga ohvrite prognoos on halvem kui sama patoloogiaga, kuid ilma koagulopaatiata ohvritel.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Posttraumaatiline pankreatiit

Ägeda pankreatiidi struktuuris moodustab traumajärgne pankreatiit 5-10%. Selle kulgu iseärasuseks on kõrge (üle 30%) nekroosi tekkesagedus (muu tekkepõhjusega ägeda pankreatiidi korral mitte üle 15%) ja kõrge (kuni 80%) infektsioonide esinemissagedus. Kliinilise pildi ja tüsistuste ravi küsimused on kirjeldatud käsiraamatu vastavates peatükkides. Pankreatiidi teke halvendab traumaatiliste haiguste prognoosi kõhuõõne vigastuste korral. 15-20% juhtudest peetakse seda otseseks surma põhjuseks.

Soovitused kõhutraumaga ohvrite diagnoosimiseks

• Kõhuvigastused tuleks välistada igal patsiendil, kes on saanud liiklusõnnetuse, tööõnnetuse või spordiõnnetuse. Isegi väiksema traumaga võivad kaasneda kõhuorganite tõsised kahjustused.
• Suletud kõhuvigastuste diagnoosimine on keeruline. Sümptomid ei ilmne mõnikord kohe ja kui mitu organit või süsteemi on kahjustatud, võivad mõned märgid teiste poolt varjata.
• Kliinilist pilti moonutavad sageli samaaegsed kahjustused teistes anatoomilistes piirkondades. Teadvushäired ja seljaaju vigastus muudavad läbivaatuse äärmiselt keeruliseks.
• Kui esmasel läbivaatusel kõhuõõne kahjustusi ei tuvastata, on teatud aja möödudes vaja teha korduv läbivaatus.
• Õõnesorgani rebendiga kaasnevad tavaliselt kõhukelme ärrituse sümptomid ja soolehäälte puudumine. Need tunnused võivad esmasel läbivaatusel puududa. Seega on peensoole ja põie kahjustuse korral varajased sümptomid mõnikord napid, mistõttu on vajalikud sagedased järelkontrollid.
• Parenhümatoosse organi (maksa, põrna, neerude) kahjustuse korral tekib tavaliselt verejooks. Traumajärgse ebaselge etioloogiaga šoki korral eeldatakse peamiselt kõhuõõne organite kahjustust. See on peamiselt tingitud parenhümatoossete organite anatoomilistest iseärasustest, nimelt nende väljendunud vaskularisatsioonist.
• Kõhutrauma korral on ületäitunud põis ja rase emakas eriti kahjustustele tundlikud.

Kõhutrauma diagnoosimine

Mõnel juhul on "kõhutrauma" diagnoos väljaspool kahtlust (haavakanal kõhu projektsioonis, hematoomid, kõhuõõne organite ventratsioon). Siseorganite kahjustuse välistamiseks tehakse objektiivseid (füüsilisi), instrumentaalseid ja laboratoorseid uuringuid.

Kannatanu läbivaatus ja/või tema raskusastme esialgne hindamine tuleks läbi viia samaaegselt esmaabi andmisega intensiivravi meetmetega. Seisundit ei hinnata detailselt enne, kui kõik eluohtlikud häired on tuvastatud. Saatva personali või tunnistajate anamneesilised andmed, samuti mao intubatsiooni ja põie kateetri tulemused on väga kasulikud.

Füüsilist läbivaatust ei peeta kõhutrauma diagnoosimise miinimumiks. Soovitatav on diagnostiline kõhukelme loputus, kompuutertomograafia ja/või ultraheli. On välja töötatud diagnostilised algoritmid, mis võimaldavad iga meetodi kõige adekvaatsemat kasutamist. Valikut mõjutavad:

• haigla tüüp (spetsialiseerunud traumaravile või mitte),
• tehniline varustus,
• konkreetsel juhul ravi läbiviiva arsti kogemus.

Oluline on meeles pidada, et igasugune diagnostiline taktika peab olema paindlik ja dünaamiline.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Anamnees ja füüsiline läbivaatus

Esialgse läbivaatuse peamine eesmärk on eluohtlike seisundite kohene tuvastamine. Erandiks on hemodünaamiliselt ebastabiilsed ohvrid. Selle ohvrite kategooria läbivaatusel on domineeriv tähtsus elutähtsate funktsioonide kahjustuse astme ja sellest tulenevalt intensiivravi mahu kindlaksmääramisel.

Anamneesi kogumisel on vaja arvestada allergiate, varasemate operatsioonide, kroonilise patoloogia, viimase söögikorra aja ja vigastuse asjaoludega.

Järgmised küsimused:

• haava anatoomiline asukoht ja mürsu tüüp, tabamisaeg (lisaandmed trajektoori ja kehaasendi kohta),
• kaugus, kust löök anti (kukkumiskõrgus jne). Laskehaavade puhul on vaja meeles pidada, et lähedalt löödud löögi korral kandub üle suurem hulk kineetilist energiat,
• saatva personali poolt haiglaeelne verekaotuse hulga hindamine,
• esialgne teadvuse tase (vastavalt Glasgow kooma skaalale). Haiglaeelsest staadiumist transportimise ajal on vaja kindlaks teha abi ulatus ja kannatanu reaktsioon manustatud ravile.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Täiendav pidev jälgimine

• Vererõhu ja pulsisageduse dünaamika.
• Kehatemperatuur, rektaalne temperatuur.
• Pulssoksümeetria (S _p O ₂ ).
• Teadvuse taseme hindamine.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Lisadiagnostika

• Rindkere ja kõhu röntgen, võimalusel seistes.
• Kõhuõõne ja vaagnaõõne ultraheli.
• Arteriaalse ja venoosse vere gaasianalüüs (pO2, SaO2, PvO2, SvO2, pO2/FiO2), happe-aluse tasakaalu näitajad.
• Plasma laktaadisisaldus ja aluse defitsiit kui koe hüpoperfusiooni kriteeriumid.
• Koagulogramm (APTT, PTI).
• Glükeemiline tase.
• Kreatiniini ja jääklämmastiku sisaldus.
• Veregrupi määramine.
• Kaltsium ja magneesium vereseerumis.

Sekkumised ja lisauuringud (teostatakse siis, kui kannatanu on hemodünaamiliselt stabiilne)

• laparotsentees (diagnostiline kõhukelme loputus),
• laparotoomia

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

Põhjalik kontroll

Mõnel juhul tehakse koos elustamismeetmetega ka üksikasjalikum läbivaatus ja täielikud laboratoorsed testid, mille eesmärk on tuvastada kõik vigastused ning planeerida edasisi diagnostika- ja ravimeetodeid.

[ 61 ]

Füüsiline läbivaatus

• Füüsiline läbivaatus on kõhutrauma diagnoosimise peamine vahend. Nõuetekohase läbivaatuse korraldamise ja teatud oskuste korral võtab füüsiline läbivaatus aega umbes 5 minutit. Ajakulude optimeerimiseks, arvestades kannatanu kliinilise seisundi olulisust, on soovitatav läbivaatus läbi viia järjestikku.
• Hingamisteed. Määrake läbitavus, kaitsvate reflekside säilimine, võõrkehade puudumine suuõõnes, eritis, hingamisteede kahjustused.
• Hingamine. Spontaanse hingamise olemasolu või puudumine. Määrake hingamissagedus, hinnake subjektiivselt sissehingamise sügavust ja pingutust.
• Vereringe. Vereringe uuring algab naha, kannatanu vaimse seisundi, nahatemperatuuri ja jäsemete veenide täituvuse hindamisega. Hemorraagilise šoki seisundis kannatanutel on võimalikud vaimse seisundi muutused ärevusest koomani. Traditsioonilised vererõhu, pulsi ja hingamissageduse näitajad on väga olulised, kuid neid ei peeta hemorraagilise šoki astme määramisel eriti tundlikeks (vaja on andmeid hapniku transpordi, happe-aluse tasakaalu ja vereplasma laktaadi kohta).
• Neuroloogiline seisund (neuroloogiline defitsiit). Neuroloogilise defitsiidi astet on vaja objektiivselt hinnata (nii vara kui võimalik enne rahustite või valuvaigistite manustamist).
• Nahk (nähtavad limaskestad). On väga oluline uurida kõike - alates pea tagaosast kuni varvaste otsteni, kuna haavad võivad olla sekundaarsed ja tertsiaarsed ning määrata haiguse edasise kulgu ja traumaatilise vigastuse prognoosi.

Klassikalise füüsilise läbivaatuse tulemused

Pärast esmast läbivaatust tehakse füüsiline läbivaatus lahutamatu osana üksikasjalikust läbivaatusest, mis hõlmab laboratoorseid ja instrumentaalseid meetodeid. Üksikasjalikku läbivaatust võib edasi lükata kirurgilise sekkumise perioodiks, mis tehakse eluohtliku kahjustuse lõplikuks kõrvaldamiseks.

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Laboratoorsed uuringud

Hemoglobiini ja hematokriti mõõtmine kannatanu seisundi ja verekaotuse mahu hindamiseks kohe haiglasse vastuvõtmisel on väheinformatiivne, kuid kui verejooks jätkub, on saadud andmed dünaamilise jälgimise jaoks väga olulised.

Leukotsütoos (üle 20x109 ^/ l) infektsiooninähtude puudumisel viitab olulisele verekaotusele või põrna rebendile (varajane märk).

Seerumi amülaasi aktiivsuse suurenemine (spetsiifiline test - pankrease amülaas) on märk kõhunäärme kahjustusest või soole rebendist, seerumi aminotransferaaside aktiivsuse suurenemine on iseloomulik maksakahjustusele.

Instrumentaalne uuring

• Ülevaatusröntgen. Paralleelselt infusioonraviga tehakse ka kõhuõõne ja rindkere ülevaatusröntgen. Märgitakse järgmisi tunnuseid: vaba gaas kõhuõõnes ja retroperitoneaalses ruumis (eriti kaksteistsõrmiksoole lähedal), diafragma kupli kõrge asend, nimmelihase varju puudumine, mao gaasimulli nihkumine, soolesilmuste asukoha muutus, võõrkehad. Alumiste ribide murdude korral on võimalik maksa, põrna ja neerude kahjustus.
• KT. Röntgenkontrastsete ainete kasutamine (intravenoosselt või suu kaudu) laiendab meetodi võimalusi ja võimaldab samaaegselt visualiseerida kõhuõõne parenhüümi ja õõnesorganeid. KT eeliste osas kõhukelme loputuse ees puudub endiselt üksmeel: KT tuvastab kahjustatud organi (võimaliku verejooksu allika), kõhukelme loputus aga tuvastab verd kõhuõõnes.
• Kuseteede röntgenkontrastuuringud. Uretrograafia, eesnäärme ebanormaalne asend või liikuvus digitaalse rektaalse uuringu ajal, hematuuria on kuseteede või suguelundite kahjustuse tunnused. Uretrograafiat kasutatakse kusiti kahjustuse diagnoosimiseks. Põie intraperitoneaalset ja ekstraperitoneaalset rebendit saab tuvastada tsüstograafia abil, Foley kateetri kaudu viiakse sisse röntgenkontrastne aine. Neerukahjustusi ja retroperitoneaalseid hematoome diagnoositakse kõhu kompuutertomograafia abil, mis tehakse igal hematuuria ja stabiilse hemodünaamikaga patsiendil. Penetreerivate kõhuhaavade korral on ette nähtud ekskretoorne urograafia, mida kasutatakse neerude ja kusejuhade seisundi hindamiseks. Samaaegse TBI kahtluse korral tuleks ekskretoorne urograafia edasi lükata kuni pea kompuutertomograafia tegemiseni.
• Angiograafia. Tehakse hemodünaamiliselt stabiilsetel patsientidel täiendavate vigastuste diagnoosimiseks (näiteks rindkere ja kõhu aordi vigastused).

Muud uuringud

Diagnostiline kõhukelme loputus koos aspiraadi laboratoorse uuringuga. Veri aspiraadis viitab kõhuõõnesisesele verejooksule, mis võib olla arteriaalse hüpotensiooni põhjuseks. Erütrotsüütide sisaldus pesuvees, mis on võrdne 100 000-ga 1 ml-s, vastab 20 ml verele 1 liitri vedeliku kohta ja viitab kõhuõõnesisesele verejooksule.

Ultraheli on kõhuõõnesisese verejooksu diagnoosimiseks informatiivsem meetod võrreldes kõhukelme loputusega.

Kui digitaalse rektaalse uuringu käigus pärakust eritub verd või see jääb kindale, tehakse pärasoole kahjustuse diagnoosimiseks rektoskoopia.

Kõikidele kõhutrauma kahtlusega patsientidele tuleb paigaldada nasogastraalsond ja kuseteede kateeter (kombineeritud trauma korral koos kolju basaalmurruga sisestatakse sond suu kaudu). Tekkivas vedelikus olev veri viitab ülemiste seedetrakti või kuseteede kahjustusele.

Nüri kõhutrauma diagnoosimise ja ravi protokolli (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001) kohaselt

I taseme

• Diagnostiline laparotoomia tehakse kõigile patsientidele, kellel on positiivne kõhukelme loputus.
• KT on soovitatav hemodünaamiliselt stabiilsete patsientide hindamiseks, kellel on ebamäärased füüsilise läbivaatuse tulemused, eriti kombineeritud vigastuse ja KNS-trauma korral. Sellistel juhtudel tuleks negatiivse KT-leiuga patsiente jälgida.
• KT on eelistatud diagnostiline vahend isoleeritud siseorgani traumaga patsientidele, kes saavad konservatiivset ravi.
• Hemodünaamiliselt stabiilsetel patsientidel on täiendavateks diagnostilisteks meetoditeks diagnostiline kõhukelme loputus ja kompuutertomograafia.

II tasemel

• Hemoperitoneumi välistamiseks määratakse esmase diagnostilise vahendina ultraheli. Kui ultraheli tulemus on negatiivne või ebaselge, määratakse täiendavate meetoditena diagnostiline kõhukelme loputus ja kompuutertomograafia.
• Diagnostilise peritoneaalse loputuse kasutamisel peaks kliiniline otsus põhinema vere (10 ml) olemasolul või aspiraadi mikroskoopilisel uuringul.
• Hemodünaamiliselt stabiilsetel patsientidel, kellel on positiivne diagnostiline kõhukelme loputus, peaks järgmine samm olema kompuutertomograafia, eriti kui esineb vaagnapõhja luumurd või kahtlustatakse kuseteede, diafragma või kõhunäärme vigastust.
• Ebastabiilse hemodünaamikaga patsientidele määratakse diagnostiline laparotoomia; stabiilsetel patsientidel kasutatakse ultraheli. Hemodünaamiliselt stabiilsetele patsientidele, kellel on positiivne ultrahelivastus, tehakse kompuutertomograafia, mis aitab valida edasist taktikat.
• Hemodünaamiliselt stabiilsetel patsientidel tehtavad uuringud (diagnostiline kõhukelme loputus, kompuutertomograafia, korduv ultraheli) sõltuvad esialgsetest ultraheli tulemustest.

C-tase III

• Objektiivseid diagnostilisi uuringuid (ultraheli, diagnostiline kõhukelme loputus, KT) tehakse entsefalopaatiaga ohvritele, füüsilise läbivaatuse käigus saadud küsitavatele andmetele, kombineeritud traumale või hematuuriale.
• "Vöö" vigastusega ohvrid vajavad diagnostilist vaatlust ja põhjalikku füüsilist läbivaatust. Kui tuvastatakse kõhukelmesisene vedelik (ultraheli või kompuutertomograafia abil), määratakse edasine taktika - kas diagnostiline kõhukelmesisene loputus või laparotoomia.
• KT tehakse kõigile neerukahjustuse kahtlusega patsientidele.
• Kui ultraheliuuring on negatiivne, tuleks KT-uuringut teha patsientidele, kellel on suur kõhuõõnesisese vigastuse risk (nt keeruline jäsemetrauma, raske rindkere trauma ja negatiivsed neuroloogilised tunnused).
• Lisavigastuste (rindkere ja/või kõhuaordi trauma) diagnoosimiseks tehakse siseorganite angiograafiat.

Näidustused haiglaraviks

Kõik kõhuvigastused, sealhulgas pealiskaudsed, vajavad arstiabi. Hiline ravi viib suurenenud puude tekkeni.

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Eduka ravi ja diagnostilise taktika jaoks on vajalik intensiivravi, rindkere- ja kõhukirurgia osakondade ning diagnostikaüksuste (ultraheli, kompuutertomograafia, angiokirurgia, endoskoopia ruumid) meeskondade ühine töö.

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Kõhutrauma ravi

Kõhuõõnde tungiv trauma (kuul, nuga, haavlipüssikuulid jne) on näidustus laparotoomiale ja kõhuõõne revisioonile. Diagnostilist laparotoomiat alustatakse kohe šoki või kõhu paisumise korral. Muudel juhtudel on soovitatav kõigepealt läbi viia ülaltoodud uuringud.

Eeldatav konservatiivne ravi on võimalik ainult kõhu eesmise seina väikeste haavade korral, kui kõhukelme kahjustus on ebatõenäoline. Kui ilmnevad kõhukelme ärrituse sümptomid (valu palpeerimisel, kõhu eesmise seina lihaste pinge) ja soolehääled kaovad, on vajalik operatsioon. Kõige ohutum ravitaktika on haava revisioon kohaliku tuimestuse all; kui avastatakse läbistav haav, tehakse diagnostiline laparotoomia üldnarkoosis. Enamikul juhtudel, kui kõhukelme ärrituse sümptomeid ei esine, isegi kõhu eesmise seina noahaavade korral, võib piisata vaatlusest.

Nüri kõhutrauma ravitaktika sõltub kliinilisest pildist ja diagnostiliste testide tulemustest. Kui sümptomid on kerged ja kahtlus kõhuorganite tõsise kahjustuse kohta on kinnitust leidnud, paigutatakse patsient haiglasse, jälgitakse ja talle tehakse korduvaid kõhuõõne röntgenülesvõtteid. Sama arst peaks teostama sagedasi järelkontrolle.

Diagnostilise laparotoomia näidustused suletud kõhutrauma korral:

• püsiv pinge kõhu eesmise seina lihastes või valu palpeerimisel,
• kõik seletamatud sümptomid, mis diagnoositakse iga kõhuõõne läbivaatuse käigus,
• šoki ja verekaotuse tunnused,
• patoloogilised muutused kõhu röntgenpildil ja laboratoorsetes andmetes.

Vaagnapiirkonna luumurdude korral, millega kaasneb tugev verejooks, on infusioonravi sageli ebaefektiivne. Sellisel juhul kasutatakse pneumaatilist löögiülikonda. Kui kahtlustatava kõhutraumaga patsient võetakse haiglasse löögiülikondas, tuleb kõhuõõne kambrist õhk välja lasta, et teha kõhukelme loputus või ultraheli.

Narkootikumide ravi

Kõhutraumaga ohvrite ravi peamised komponendid:

• valuvaigistid (morfiin, fentanüül). Piisava valuvaigisti saavutamiseks (kui vastunäidustusi ei ole) on soovitatav epiduraalanalgeesia,
• anksiolüütikumid (bensodiasepiinid, haloperidool),
• antibakteriaalsed ravimid,
• infusioon- ja transfusioonravi.

[ 70 ]

Soovitused antibakteriaalse ravi kohta kõhuõõne penetreerivate haavadega patsientidel (EAST-i praktika juhtimise suuniste töörühm)

I taseme

Olemasolevate tõendite (I ja II klassi andmed) põhjal on penetreerivate vigastustega patsientidele standardseks soovitatav preoperatiivne profülaktika laia toimespektriga antibakteriaalsete ainetega (aeroobide ja anaeroobide vastu).

Kui siseorganeid ei kahjustata, peatatakse ravimite edasine manustamine.

II tasemel

Olemasolevate tõendite (I ja II klassi andmed) põhjal on soovitatav antibakteriaalsete ravimite profülaktiline manustamine erinevate siseorganite vigastuste korral 24 tunni jooksul.

C-tase III

Hemorraagilise šokiga patsientide infektsiooniriski vähendamise juhiste väljatöötamiseks ei ole piisavalt kliinilisi uuringuid. Vasospasm muudab antibiootikumide normaalset jaotumist, vähendades nende tungimist kudedesse. Selle probleemi lahendamiseks soovitatakse suurendada antibiootikumide annust 2-3 korda, kuni verejooks peatub. Hemodünaamilise stabiilsuse saavutamisel määratakse teatud perioodiks antibakteriaalsed ained, millel on kõrge aktiivsus fakultatiivsete anaeroobsete bakterite vastu, mis sõltub haava saastumise astmest. Sel eesmärgil kasutatakse aminoglükosiide, mis on näidanud raske traumaga kannatanutel suboptimaalset aktiivsust, mis on seotud muutunud farmakokineetikaga.

Lihasrelaksante kasutatakse olukordades, kus rahustava ravi ajal on piisava ventilatsiooni tagamiseks vaja lõõgastust (ravimitest on soovitatavad mittedepolariseerivad lihasrelaksandid).

Immunoprofülaktika. Lisaks seerumitele on kõhuõõne penetreerivate haavade korral pikaajaliste ravitulemuste parandamiseks soovitatav kasutada polüvalentseid immunoglobuliine.

Sümptomaatiliseks raviks kasutatakse teisi ravimirühmi. Tuleb märkida, et paljude traditsiooniliste ravimite kasutamine ei tõesta uuringutes selle efektiivsust.

[ 71 ], [ 72 ]

Anesteetiline tugi

Anesteesia viiakse läbi vastavalt kõigile anestesioloogia reeglitele, tagades ohutuse ja efektiivsuse kriteeriumid. Tuleb arvestada, et dilämmastikoksiidi intraoperatiivsest manustamisest on parem hoiduda võimaliku soole laienemise tõttu.

Postoperatiivsel perioodil on soovitatav paigaldada epiduraalkateeter vajalikule tasemele (sõltuvalt kahjustuse tasemest), et tagada järgnevalt piisav valuvaigistus.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Kõhutrauma kirurgiline ravi

Hädaolukorras diagnostiline laparotoomia

Lisaks meetmetele, mis on vajalikud patsientide ettevalmistamiseks planeeritud operatsioonideks, tehakse enne diagnostilist laparotoomiat järgmist:

• nasogastrilise sondi ja püsiva kuseteede kateetri paigaldamine,
• antibiootikumide parenteraalne manustamine (kui kahtlustatakse mao või soolte kahjustust, rasket šokki, ulatuslikku kahjustust),
• pleuraõõne drenaaž (läbitungivate haavade ja suletud rindkere trauma korral, millega kaasnevad pneumotooraksi või hemotoraksi tunnused),
• usaldusväärse vaskulaarse juurdepääsu tagamine, sealhulgas hemodünaamika jälgimiseks invasiivsel viisil.

Kirurgiline lähenemine on keskjoone laparotoomia. Lõikus peaks olema pikk, võimaldades kogu kõhuõõne kiiret ülevaatust.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Metoodika

• Kõhuõõne kiire uurimine verejooksu allikate avastamiseks.
• Verejooksu ajutine peatamine: tamponaad - parenhüümi organite kahjustuse korral, klambrite paigaldamine - peamiste arterite kahjustuse korral, sõrmedega surve - suurte veenide kahjustuse korral.
• BCC täiendamine algab pärast verejooksu ajutist peatumist. Ilma selleta on operatsiooni jätkamine võimatu, mis võib viia edasise verekaotuseni.
• Kahjustatud sooleaasad mähitakse salvrätikusse ja viiakse kõhuseinale, et vältida kõhuõõne edasist nakatumist soolesisaldisega. Suured või kasvavad retroperitoneaalsed hematoomid tuleb avada, allikas kindlaks teha ja verejooks peatada.
• Verejooksu lõplik peatamine: veresoonte õmbluse paigaldamine, veresoonte ligeerimine, haavade õmblemine, maksa resektsioon, neeru, põrna resektsioon või eemaldamine. Äärmuslikel juhtudel tampoonitakse verejooksu allikas ja tehakse relaparotoomia.
• Haavade õmblemine või mao ja soolte resektsioon.
• Kõhuõõne pesemine suure koguse isotoonilise naatriumkloriidi lahusega, kui see oli saastunud soolestiku sisuga.
• Kõhuõõne kontroll, sh salvikileti avamine ja kõhunäärme uurimine. Kui avastatakse verejookse või turseid, tehakse kõhunäärme mobiliseerimine ja täielik läbivaatus. Kaksteistsõrmiksoole tagaseina uurimiseks tehakse selle mobiliseerimine Kocheri meetodi järgi.
• Kõigi kahjustatud organite, õmbluste jms uuesti läbivaatamine, kõhuõõne tualett, drenaažide paigaldamine (vajadusel), kõhuseina haava kiht-kihilt õmblemine.
• Kui kõhuõõnde on saastunud soolesisaldisega, siis nahka ja nahaalust kude ei õmmelda.

[ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Kõhutrauma prognoos

Globaalsete andmete kohaselt peetakse prognostiliseks tasemeks TRISS-skaala skoori. Sellisel juhul võetakse penetreerivate ja suletud vigastuste prognoosi arvesse eraldi.

[ 89 ], [ 90 ]