Pankreaskivid ja kaltsifikatsioonid

Pankrease kivid avastas esmakordselt Graaf 1667. aastal. Seejärel hakkasid kogunema individuaalsed pankreolitiaasi vaatlused ja lahkamisandmete kohaselt kõigub selle esinemissagedus 0,004–0,75% juhtudest. Tuleb märkida, et need erinevused pankreolitiaasi statistikas muutuvad mõistetavaks, kui võtame arvesse lahkamisuuringu peamisi eesmärke igal konkreetsel juhul: kui määratakse kindlaks patsiendi surma põhjustanud haigus (näiteks müokardiinfarkt, kopsuvähk jne), siis loomulikult ei pöörata sellist tähelepanu mõne täiendava "detaili" tuvastamisele, millel pole põhihaiguse surmavas tulemuses tähtsust (näiteks väikesed 1-2-3 mm läbimõõduga kivid pankrease kanalites). Seetõttu on pankrease kivid, eriti keskmised ja suured, patsientidel, kes surid muudesse haigustesse, mis ei ole seotud näärme enda kahjustusega, tavaliselt "lahkamisleiu", peamiselt juhuslik. Kliiniline statistika, eriti röntgenuuringu (radiograafia!) laialdase kasutuselevõtuga, võimaldab pankreolitiaasi avastada oluliselt suuremal arvul juhtudel.

Ultraheli ja kompuutertomograafia laialdane kasutamine parandab oluliselt pankreolitiaasi eluaegset diagnostikat, eriti pankreatiidiga või kroonilise pankreatiidi kahtlusega patsientidel. Kroonilise pankreatiidi korral ladestuvad kaltsiumisoolad näärme parenhüümi (endise nekroosi kohtadesse), kuid arvatakse, et sapijuhakivid esinevad sagedamini. Pankrease juhakivid esinevad sageli koos sapikivide ja mõnel juhul ka sapijuhakividega. Kroonilise pankreatiidi võimalike variantide hulgas, mis on tingitud kõhunäärme sagedasest kaltsifikatsioonist selle haiguse korral, eristub erivorm - kaltsifitseeriv pankreatiit. Kõige sagedamini esineb see kõhunäärme raske alkohoolse kahjustuse korral - 40-50% juhtudest. Pankreolitiaasi täheldatakse sageli ka päriliku pankreatiidi, samuti hüperparatüreoidismiga seotud pankreatiidi korral.

Arvatakse, et enam kui pooltel päriliku pankreatiidiga patsientidel on kivid pankrease kanalites, kõige sagedamini suurtes, pea piirkonnas, harvemini keha ja saba kanalites.

Erinevate autorite andmetel esineb hüperparatüreoidismiga patsientidel äge pankreatiit 6,5–19% juhtudest. Selle esinemist seletatakse tavaliselt pankrease juha ummistumisega kiviga, trüpsiini aktiveerumisega pankrease sekreedi kaltsiumi suurenenud kontsentratsiooni mõjul ja näärmekoe vaskuliidiga. Erinevate autorite andmetel leidub pankrease kive 25–40%-l hüperparatüreoidismiga ägeda pankreatiidiga patsientidest.

Mõnikord toimub kaltsifikatsioon nii näärme parenhüümis (calcificatia pancreatica) kui ka selle kanalites samaaegselt või peaaegu samaaegselt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patomorfoloogia

Nagu näitab spetsialiseeritud meditsiinikirjandus, koosnevad pankrease kivid peamiselt kaltsiumkarbonaadist ja fosfaadist, vähemal määral magneesiumist, ränist ja alumiiniumsooladest. Kivide koostises leidub alati orgaanilisi komponente valgu, kolesterooli, pankreasejuha epiteeli osakeste ja leukotsüütide kujul. Kivide suurus varieerub - liivatera suurusest kuni kreeka pähkli suuruseni ja mõnel juhul ulatub kivi mass 60 g-ni. Kivide värvus on valge, valge kollaka varjundiga, pruun. Ka pankreasejuhade kivide kuju on erinev: need on ümmargused, silindrilised, mooruspuulaadsed, ebakorrapärase kujuga, mõnikord hargnevad.

Kõige sagedamini on kive mitu ja kui need asuvad üksteise lähedal, kinnitatakse pind tavaliselt nende kokkupuutepunktides (nagu mitme sapikivi puhul).

Kivide olemasolu pankrease kanalites takistab suuremal või vähemal määral pankrease sekreedi väljavoolu ja põhjustab nende proksimaalsemate osade laienemist ning mõnel juhul on see pankrease tsüstide tekke põhjuseks. Lisaks tekib laienenud kanalite ja tsüstide rõhu tõttu näärme ümbritseva parenhüümi atroofia ja skleroos ning kannatavad ka pankrease saarekesed. Kõik see võib olla pankrease ekskretoorse ja endokriinse puudulikkuse progresseerumise, pankreatiidi ägenemise põhjuseks.

Sümptomid

Väga harva on pankrease kivid asümptomaatilised, eriti kuna valdav enamus juhtudest tekivad need pankreatiidi tüsistusena, millel on oma sümptomid. Seetõttu vastavad pankrease kivide kliinilised ilmingud üldiselt pankreatiidi sümptomitele. Pankrease kivide ja kaltsifikatsioonide kõige levinum sümptom on valu, mis on kas pidev, piinav, vöötaoline või meenutab sapikoole (pankrease koolikud), mille hood tekivad kõige sagedamini tavapärasest, harjumuspärasest toitumisrežiimist ja iseloomust kõrvalekaldumise korral (toitumisvead). Mõnel juhul on selliste raskete pankrease koolikute hoogude leevendamiseks vaja patsiendile manustada mitte ainult spasmolüütilisi ravimeid ja mitte-narkootilisi valuvaigisteid, vaid isegi narkootilisi aineid, mida tavaliselt ei soovitata, kuna mõnel juhul põhjustavad need hepatopankreaatilise ampulla sulgurlihase toonuse suurenemist, aidates seeläbi kaasa pankrease mahla stagnatsiooni progresseerumisele kanalites ja kõhunäärme põletikule. Seega, kui sellist valu on vaja kiiresti leevendada, kombineeritakse narkootiliste ainete parenteraalset manustamist müotroopsete spasmolüütikumide (no-shpa, papaveriinvesinikkloriid jne) ja antikolinergiliste ravimite (atropiinsulfaat, metatsiin, gastrotsepiin jne) manustamisega. Pankrease kivide ja kaltsifikatsioonide peaaegu pidevateks sümptomiteks on isutus, iiveldus, röhitsus, korin ja gurgeldamine kõhus, muud düspeptilised sümptomid, "pankreatogeenne" kõhulahtisus, sekundaarne "pankreatogeenne" suhkurtõbi.

Kursus, tüsistused

Pankreatolitiaasil on tavaliselt progresseeruv kulg. Iga järgneva pankrease koolikute hooga (ja isegi ilma hoogudeta - pankrease mahla väljavoolu raskuse tagajärjel) progresseerub pankreatiit, valu ja düspeptilised sümptomid süvenevad, süveneb eritus- ja endokriinne pankrease puudulikkus, seede- ja imendumishäired soolestikus süvenevad veelgi, "pankreatogeenne" kõhulahtisus sageneb, kurnatus suureneb, mõnel juhul kuni kahheksiani, polühüpovitaminoosini.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostika

Pankrease juha kivid ja fokaalsed kaltsifikatsioonid on kergesti avastatavad kõhuõõne röntgenülesvõtetel, ultraheli ja kompuutertomograafia abil. Kõhuõõne röntgenülesvõtetel on juha kivide avastamiseks vaja hoolikalt uurida kõhunäärme tavapärasele asukohale vastavaid piirkondi keskjoonest paremal epigastimaalses piirkonnas ja vasakul hüpohondriumis. Piisavalt suured kivid ja pankreasekoe kaltsifikatsioonipiirkonnad, suurusega 0,5–1,0 cm või rohkem, köidavad kohe radioloogi tähelepanu, eriti kui uuring tehakse kõhunäärmehaigusega patsiendil; samal ajal jäävad riisitera suurused väikesed juha kivid harvemini märkamata. Röntgenülesvõtete hoolikal uurimisel võib märgata mitmeid kõhunäärme tavapärase asukoha piirkonnas asuvaid „terasid“ või piklikke „seemneid“, mis koosnevad kaltsiumisooladest.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diferentsiaaldiagnostika

Pankrease kive eristatakse ühise sapijuha (terminaalne osa), neerude, vasaku neerupealise (mille kaseoosse sisu kaltsifikatsioon tuberkuloossete kahjustuste korral) ja mesenteeriliste lümfisõlmede kividest. Selle kõhupiirkonna röntgenograafia erinevates projektsioonides, kompuutertomograafia ja muud kaasaegsed instrumentaalsed uurimismeetodid võimaldavad täpsustada kivide lokaliseerimist ja suurust.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Ravi

Enamasti ravitakse pankrease kive ja kaltsifikatsioone nagu kroonilise pankreatiidi korral. Suurte kanalite kivide korral saab need kirurgiliselt eemaldada. Mõnedel, eriti rasketel juhtudel toimub peakanali "sulgemine", mille tulemuseks on näärmekoe atroofia, kuid see ei mõjuta pankrease saarekesi; sümptomid paranevad mõnevõrra, mõnikord märkimisväärselt. Siiski peavad patsiendid edaspidi rangelt kinni pidama dieedist (5-6 korda päevas), dieedist ja pidevalt võtma pankrease ensüümipreparaate (pankreatiin, panzinorm, pantsitraat, festaal jne) iga söögikorra ajal üsna suurtes annustes (8-12 tabletti või rohkem), et tagada normaalne seedimine.