Larynksi kondroperikondriit: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Kõri kondroperikondriit on kõri skeleti perikondriumi ja kõhrede põletik, mis on põhjustatud kas eespool kirjeldatud haigustest (kõri tonsilliit, äge larüngobronhiit, submukoosne kõri abstsess) või kõri traumaatilisest vigastusest koos limaskesta ja perikondriumi kahjustuse ning sekundaarse infektsiooniga või limaskesta haavandumise tagajärjel selliste haiguste nagu süüfilis, tuberkuloos jne korral.

Kõri kondroperikondriidi klassifikatsioon

1. Kõri primaarne kondroperikondriit:
   1. traumaatiline;
   2. latentse infektsiooni tagajärjel tekkinud;
   3. metastaatilised tavaliste infektsioonide (tüüfus ja tüüfus, gripp, kopsupõletik, sünnitusjärgne sepsis jne) tüsistustena.
2. Kõri sekundaarne kondroperikondriit:
   1. tavalise ägeda larüngiidi tüsistused;
   2. tavalise kroonilise larüngiidi tüsistused;
   3. kõri spetsiifiliste haiguste tüsistused.

Kõri kondroperikondriidi põhjus. Kroonilise kõri kondroperikondiidi tekitajateks peetakse streptokokke, stafülokokke, pneumokokke ja spetsiifiliste infektsioonide mikroorganisme (MBT, kahvatu treponema, gripiviirused jne).

Patoloogiline anatoomia ja patogenees. Kõri kõhrede patoloogilised muutused on määratud perihondriumi välimise ja sisemise kihi erineva infektsioonikindlusega. Välised kihid on infektsioonile vastupidavamad ja reageerivad selle tungimisele ainult sidekoe rakkude infiltratsiooni ja proliferatsiooniga, samas kui sisemised kihid, mis tagavad kõri kõhrede vaskularisatsiooni ja kasvu, on infektsioonile vähem vastupidavad. Perihondriumi põletiku korral ilmub nende kihtide ja kõhre vahele mädakiht, mis eraldab perihondriumi kõhrest, mis jätab selle ilma perihondriumi troofilisest ja immuunkaitsevast toimest ning viib selle tagajärjel kõhre nekroosi ja sekvestratsioonini (kondriit). Seega on mõjutatud peamiselt hüaliinsed kõhred, mis ei ole veresoontega varustatud, vaid toituvad perihondriumi veresoonte süsteemi kaudu.

Metastaatiliste infektsioonide korral võib põletikuline protsess alata osteomüeliidina kõhre luustumissaarte piirkonnas, moodustades, nagu Liicher näitas, mitu põletikukoldet.

Enamasti mõjutab kõri kondroperihondiit ainult ühte kõri kõhredest (arütenoid-, sikoidi- ja kilpnäärme kõhre, harvemini epiglottise kõhre). Kilpnäärme ja sikoidi kõhre kahjustuse korral võib põletikuline protsess levida välimisse perihondriumisse, mis avaldub kaela esipinna turses, sageli naha hüpereemias ja haiguse progresseerumisel mädaste fistulite tekkimises selle pinnal. Sõltuvalt subperihondriumi abstsessi lokaliseerimisest eristatakse sisemist ja välist perihondriiti.

Pärast põletikulise protsessi kõrvaldamist tekib tavaliselt erineva raskusastmega kõri armistumine. Tuleb märkida, et perikondriumi põletikulise infiltraadi teke ei lõpe alati abstsessiga; sel juhul muutub protsess skleroseerivaks perikondriidiks, mis avaldub perikondriumi paksenemises.

B. Mlechini (1958) andmetel on kõige sagedamini mõjutatud arütenoidne kõhr, seejärel krikoid, harvemini kilpnääre ja äärmiselt harva esineb epiglottis. Primaarse kõri kondroperihondiidi korral võib abstsess ulatuda suureks, eriti välimise perihondriumi põletiku korral, kuna nahk, erinevalt sisemist perihondriumi katvast limaskestast, takistab pikka aega mäda läbimurret väljapoole ja fistuli teket. Sekundaarsel kõri kondroperihondiidil see takistus puudub, mistõttu abstsessid nendega ei saavuta suurt suurust ja tungivad varakult kõri valendikku.

Kõri kondroperihondiidi sümptomid ja kliiniline kulg. Primaarne kõri kondroperihondiit on äge, millega kaasneb kõrge kehatemperatuur (39–40 °C), külmavärinad, inspiratsioonihingeldus, üldine raske seisund, väljendunud põletikulised nähtused veres. Sekundaarne kõri kondroperihondiit on vähem äge ja reeglina loid; teatud infektsioonide korral iseloomustavad seda vastavad sümptomid ja patoloogilised muutused.

Kõri välise kondroperihondiidi korral täheldatakse mõõdukat valu neelamisel, hääletamisel ja köhimisel, valu kaela esiosas pea pööramisel. Kliinilise pildi halvenedes need valud intensiivistuvad ja kiirguvad kõrva. Valu ilmneb kõri palpeerimisel. Moodustunud abstsessi piirkonnas määratakse kõikumine. Naha suurima hõrenemise kohale tekib sinakas, seejärel kollakas laik, seejärel, kui abstsess õigeaegselt ei avata, puruneb see iseenesest läbi mädase fistuli moodustumisega. See viib patsiendi üldseisundi paranemiseni, kehatemperatuuri languseni ja taastumiseni.

Äge kõri sisemine kondroperihondiit on palju raskem. Seda iseloomustab kõri stenoosi tunnuste kiire süvenemine: hingamine muutub lärmakaks, stridorseks, sagedaseks; hüpoksia süveneb nii kiiresti, et mõnikord on vaja patsiendi voodi ääres teha trahheotoomia. Selle kõri kondroperihondiidi vormi iseloomulikeks tunnusteks ei ole niivõrd hääle kähedus ja nõrkus, kuivõrd selle tämbri tundmatuseni muutumine, eriti arütenoidsete kõhrede kõri kondroperihondiidi korral, mille puhul põletikulises protsessis on kaasatud ka arüütopiglottilised voldid. Mäda läbimurre kõri valendikku toob leevendust ainult siis, kui köhimise tagajärjel väljutatakse suurem osa abstsessi sisust. Kui abstsess tühjeneb une ajal, on kõrispasmi tagajärjel aspiratsioonipneumoonia või isegi lämbumise oht.

Kõri sisemise kondroperihondiidi endoskoopiline pilt on äärmiselt mitmekesine ja sõltub patoloogilise protsessi lokaliseerimisest. Limaskest on hüpereemiline, ulatudes sfäärilise moodustisena või ümarate infiltraatide kujul, mis siluvad kahjustatud kõhrede kontuure. Kilpnäärme kõhre sisepinnal olevad perikondriitilised abstsessid ulatuvad limaskestast kõri sisse ja põhjustavad selle ahenemist. Mõnikord on nähtav kõri sisemine fistul, kõige sagedamini eesmise komissuura piirkonnas (traditsioonile austust avaldades kasutatakse sageli termineid „eesmine” ja „tagumine komissuur”, kuid tegelikult on kõris üks komissuur, mis asub kilpnäärme kõhre nurgas; sõna komissuur tähendab sulandumist, ühendust, teisi sarnaseid anatoomilisi moodustisi kõris ei ole; mõiste „tagumine komissuur” on vale, kuna seal asuvad arütenoidsed kõhred ei ole anatoomiliselt ühendatud ja nende vahel on märkimisväärne kaugus, mis muutub fonatsiooni ja hingamise ajal, mis on tõelistele komissuuridele täiesti ebatüüpiline).

Kõri difuusse kondroperihondiidi korral muutub patsiendi üldine seisund äärmiselt raskeks ning seda võivad süvendada sepsis, üldine hüpoksia ja kõhre nekroos koos sekvestrite moodustumisega. Larüngoskoopia käigus tuvastatakse sekvestrid valkjate kõhrefragmentidena, millel on erineva kujuga hõrenenud, lõhenenud servad ja mis on altid mädasele sulamisele. Sekvestrite ohtlikkus seisneb nende tegelikus muutumises võõrkehadeks, mille tagajärjed on ettearvamatud.

Kõri difuusse gangreense kondroperihondiidi taastumise juhtumid lõpevad armistumise ja selle seinte kokkuvarisemisega, mis omakorda põhjustab kõri stenoosi sündroomi, mis avaldub kroonilise hüpoksia ja selle seisundi tagajärgede tagajärjel.

Hüpoksia ehk hapnikunälg on keha üldine patoloogiline seisund, mis tekib siis, kui kehakudedele ei varustata piisavalt hapnikku või kui selle kasutamine on häiritud. Hüpoksia tekib siis, kui sissehingatavas õhus on ebapiisav hapnikusisaldus, näiteks kõrgusele tõustes (hüpoksiline hüpoksia) välise hingamise häirete tagajärjel, näiteks kopsude ja hingamisteede haiguste (hingamisteede hüpoksia), vereringehäirete (vereringe hüpoksia), verehaiguste (aneemia) ja mõnede mürgistuste, näiteks süsinikmonooksiidi, nitraatide või methemoglobineemia (heemiline hüpoksia) korral, kudede hingamishäirete (tsüaniidimürgistus) ja mõnede kudede ainevahetushäirete (koe hüpoksia) korral. Hüpoksia korral tekivad kompenseerivad adaptiivsed reaktsioonid, mille eesmärk on taastada kudede hapnikutarbimine (õhupuudus, tahhükardia, suurenenud vereringe minutimaht ja verevoolu kiirus, erütrotsüütide arvu suurenemine veres nende vabanemise tõttu depoost ja hemoglobiinisisalduse suurenemine neis jne). Süveneva hüpoksia korral, kui kompenseerivad reaktsioonid ei suuda tagada kudede normaalset hapnikutarbimist, tekib nende energianälg, mille korral kannatavad ennekõike ajukoor ja aju närvikeskused. Sügav hüpoksia viib organismi surmani. Krooniline hüpoksia avaldub suurenenud väsimuse, õhupuuduse ja südamepekslemise näol väikese füüsilise koormuse korral, töövõime langusena. Sellised patsiendid on kurnatud, kahvatud, huulte servad sinaka värvusega, silmad sissevajunud, vaimne seisund langenud, uni rahutu ja pealiskaudne, millega kaasnevad õudusunenäod.

Kõri kondroperihondiidi diagnoosimine. Primaarset perihondriiti ei ole praktiliselt võimalik eristada septilisest ödeemsest larüngiidist ja kõri flegmoonist, haavandite ilmumine limaskestale hõlbustab kõri kondroperihondiidi diagnoosimist. Kaela esipinna turse, mädaste fistulite ja sekvestraatide olemasolu on selle haiguse usaldusväärsed tunnused. Diagnostikat täiendavad raske kliiniline pilt, lämbumissümptomid ja äge hüpoksia. Oluliseks diferentsiaaldiagnostika abivahendiks koos otsese larüngoskoopiaga on kõri röntgenuuring, mille käigus on nii põletikuline kui ka mittepõletikuline turse üsna kergesti eristatavad traumaatilistest ja kasvajalistest kahjustustest. Kasutatakse tomograafiat ja külgprojektsiooni, mis näitavad kõri kõhrede hävimistsooneid ja hindavad kõri kondroperihondiidi patoloogiliste muutuste dünaamikat.

Kõri kondroperihondiidi diferentsiaaldiagnostikat tehakse tuberkuloosi, süüfilise ja kõrivähi korral, eriti juhtudel, kui nende haigustega kaasneb sekundaarne põletikuline protsess (superinfektsioon). Väliste fistulite esinemisel eristatakse kõri kondroperihondiiti aktinomükoosist.

Kõri kondroperihondiidi ravi algstaadiumis viiakse läbi laia toimespektriga antibiootikumide suurte annustega kombinatsioonis hüdrokortisooni, antihistamiinikumide ja dekongestantidega. Abstsessi ja sekvestraatide korral viiakse kirurgiline ravi läbi välise või endoskoopilise meetodi abil, mille eesmärk on avada abstsess (flegmon) ja eemaldada kõhrelised sekvestraadid. Paljudel juhtudel tehakse enne peamist kirurgilist sekkumist alumine trahheotoomia, et anda endotrahheaalne anesteesia, vältida mäda voolamist hingetorusse ja leevendada olulisi raskusi endolarüngeaalse kirurgiaga, mida tehakse üldnarkoosita. Kirurgilist sekkumist tehakse äärmiselt säästlikult. Välise juurdepääsu korral püütakse mitte kahjustada kõri sisemist perikondriumi ja vastupidi, endolarüngeaalse lähenemise korral - välist perikondriumi. Kuretaaži ajal, mille eesmärk on eemaldada kõhrekoe eluvõimetud osad, püütakse mitte kahjustada normaalse välimusega kõhre, eriti neid, mis tagavad kõri hääle- ja hingamisfunktsiooni. Pärast abstsessi avamist ja imemisega tühjendamist süstitakse saadud õõnsusse sulfanilamiidiga segatud antibiootikumipulber.

Prognoos on soodsam kõri kondroperihondiidi korral, mille puhul põletikuline protsess areneb aeglaselt, ja isegi ägedamate vormide korral, kui alustatakse varakult ja piisavat ravi. Kõri kondroperihondiidi tavaliste vormide korral on prognoos ettevaatlik ja isegi küsitav. Mõnel juhul, immuunpuudulikkuse seisundite (AIDS, leukeemia, organismi nõrgenemine pikaajalise kroonilise nakkushaiguse tõttu), on prognoos sageli pessimistlik. Hääle- ja hingamisfunktsiooni prognoos on alati ettevaatlik, kuna isegi õigeaegne ja korrektne kõri kondroperihondiidi ravi ei anna kunagi rahuldavaid tulemusi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]