Krooniline lümfotsütaarne leukeemia (krooniline lümfotsüütleukeemia)

Kõige sagedasem leukeemia tüüp Läänes, krooniline lümfotsütaarne leukeemia avaldub täiskasvanud ebanormaalsete neoplastiliste lümfotsüütidega, mille ebanormaalselt pikk eluea pikkus. Luuüdis, põrnas ja lümfisõlmedes esineb leukeemia infiltratsioon.

Haiguse sümptomid võivad puududa või hõlmata aneemia (väsimus, halb enesetunne) lümfadenopaatia, splenomegaalia, hepatomegaalia ja mittespetsiifilised sümptomid. Diagnoos põhineb perifeersete vereloome ja luuüdi aspireerimisega. Ravi ei alga enne haiguse sümptomite tekkimist ja selle eesmärk on pikendada elu ja vähendada haiguse sümptomeid. Ravi hõlmab kloorambutsiil või fludarabiin, prednisoloon, tsüklofosfamiid ja / või doksorubitsiin. Üha enam kasutatakse monoklonaalseid antikehi nagu alemtuzumab ja rituksimab. Palliatiivset kiiritusravi kasutatakse patsientidel, kellel lümfadenopaatia või splenomegaalia häirib teiste elundite funktsiooni.

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia esinemissagedus suureneb koos vanusega; 75% kõigist juhtudest on diagnoositud üle 60-aastastel patsientidel. See haigus esineb meestel 2 korda sagedamini. Kuigi haiguse põhjus on teadmata, on mõnel juhul haigus perekondlikus seisundis. Krooniline lümfotsütaarne leukeemia on Jaapanis ja Hiinas haruldane, ja Ameerika Ühendriikidest pärit emigrantide arv ei suurenda seda, mis viitab geneetilisele tegurile. Krooniline lümfotsütaarne leukeemia on Ida-Euroopa juutide hulgas laialt levinud.

[1], [2], [3], [4], [5]

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia patofüsioloogia

Ligikaudu 98% pahaloomulise muutuse esineb CD4 ⁺ B-rakkude esialgset akumulatsiooni lümfotsüüdid luuüdis ja järgnevate vohamist lümfisõlmed, teiste lümfikudede lõpptulemusena viib pärg produkti nomegalii ja hepatomegaaliat. Neile haiguse kulgu ebanormaalse vereloomet viib aneemia, neutropeenia, trombotsütopeenia ja vähendamisele immunoglobuliin sünteesi. Paljudel patsientidel tekib hüpogammaglobulineemia ja kahjustatud antikehade tootmine, mis võib olla tingitud T supressorite aktiivsuse suurenemisest. Patsiendid, kellel on suurenenud vastuvõtlikkus autoimmuunhaiguste nagu autoimmuunne hemolüütiline aneemia (tavaliselt Coombs-positiivne) või trombotsütopeenia ja kergelt suurem risk haigestuda muud vähid.

2-3% juhtudest arendada T-rakutüüp klonaalse ekspansiooni ja isegi selles grupis on mitu alatüüpide (nt suurte granulaarsete lümfotsüütide tsütopeeniatega). Lisaks krooniline lümfoidne leukeemia ja teiste krooniliste sisaldab leukemoid patoloogia: prolümfotsüütleukeemiat, leukeemsete faasi naha T-rakulise lümfoomi (Sezary sündroom), karvarakkleukeemia ja lümfoomilaadne leukeemia (leukeemsete muutusi arenenud pahaloomuline lümfoom). Eristamine nende alatüüpide tüüpiline krooniline limfoleikoza tavaliselt ei ole keeruline.

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia sümptomid

Haiguse tekkimine on tavaliselt asümptomaatiline; krooniline lümfotsütaarne leukeemia diagnoositakse tihti rutiinselt vereanalüüsi või asümptomaatilise lümfadenopaatia uurimisel juhuslikult. Spetsiifilised sümptomid on tavaliselt puudulikud, patsiendid kurdavad nõrkust, isutus, kehakaalu langus, füüsilise koormusega õhupuudus, mao täitmise tunne (suurenenud põrna puhul). Eksamil on tavaliselt üldistatud lümfadenopaatia, kerge või mõõdukas hepatomegaalia ja splenomegaalia. Haiguse progresseerumisel ilmneb aneemia areng tingitud kahjustusest. Naha, makulopapulaarse või hajutatu looduse infiltratsioon avaldub tavaliselt T-raku kroonilise lümfotsütaarse leukeemiaga. Hüpogammaglobulineemiaga ja granulotsütopeeniat hilisemates etappides kroonilise limfoleikoza võivad soodustada arengut bakteriaalsete, viirus- või seeninfektsioonide, eriti kopsupõletik. Tavaliselt areneb herpes zoster, mille levik on tavaliselt dermatoomiline.

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia kliiniline jälgimine

Klassifikatsioon ja etapp

Kirjeldus

Rai

Etapp 0	Absoluutne lümfotsütoos veres> 10 000 / μL ja luuüdi 30% (vajalik I-IV astme jaoks)
I etapp	Laienenud lümfisõlmed
II etapp	Pluss hepatomegaalia või splenomegaalia
III etapp	Pluss aneemia hemoglobiinisisaldusega <110 g / l
IV etapp	Pluss trombotsütopeenia, mille trombotsüütide arv on <100 000 / μL

Binet

Etapp A	Absoluutne lümfotsütoos veres> 10 000 / μL ja luuüdis 30%; hemoglobiin 100 g / l, trombotsüüdid> 100 000 / μL, <2 kaasatud kahjustatud piirkonnad
Etapp B	Mis puudutab laval A, vaid 3-5 kahjustust
Etapp C	Nagu etapis A või B, kuid trombotsüüdid <100 000 / μL

Mõjutatud piirkonnad: emakakaela, aksillaarne, kubeme, maksa, põrna, lümfisõlmede.

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia diagnoosimine

Krooniline lümfoleukeemia on kinnitust leidnud perifeerse vere ja luuüdi ärevuse uuringus; Diagnoosi kriteeriumid on pikaajaline absoluutne perifeerse vere lümfotsütoos (> 5000 / μL) ja luuüdi lümfotsüütide arvu tõus (> 30%). Erinev diagnoos tehakse immunophenotüpiseerimise abil. Teised diagnostilised tunnused on hüpogammaglobulineemia (<15% juhtudest), laktaadi dehüdrogenaasi taseme tõus on väiksem. 10% juhtudest on täheldatud mõõdukat aneemiat (tavaliselt immunohemolüütilist) ja / või trombotsütopeeniat. 2-4% juhtudest võib leukeemia rakkude pinnal esineda monoklonaalne immunoglobuliini seerum.

Prognoosimiseks ja raviks kasutatakse kliinilist uuringut. Kõige sagedasemad rajatiste süsteemid on Rai ja Binet süsteemid, mis baseeruvad peamiselt hematoloogiliste muutuste ja kahjustuse hulga tõttu.

[6], [7], [8]

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ravi

Spetsiifiline ravi hõlmab kemoteraapiat, glükokortikoide, monoklonaalseid antikehi ja kiiritusravi. Need ravimeetmed võivad leevendada haiguse sümptomeid, kuid nende kasutamise püsivust ei ole tõestatud. Liigne ravi on ohtlikum kui ebapiisav ravi.

Keemiaravi

Keemiaravi võib vastuseks arengut haigussümptomeid, sealhulgas üldised sümptomid (palavik, öine higistamine, tähistatud nõrkus, kaalulangus), märkimisväärne hepatomegaaliat, splenomegaalia ja / või lümfisõlmede; lümfotsütoos üle 100 000 / mkl; infektsioon, millega kaasneb aneemia, neutropeenia ja / või trombotsütopeenia. Alküülivad ained, eriti kloorambutsiil ainsa toimeainena või kombineerituna glükokortikoidide pikka aega olid aluseks raviks B-rakuline krooniline lümfoidne leukeemia, fludarabiin kuid on efektiivsem ravim. Taandarengu perioodid selle kasutamisel on pikemad kui teiste ravimitega ravimisel, kuid patsiendi ellujäämise aja suurenemist ei ole avastatud. Karvrakulise leukeemiaga on tõestatud interferooni a, deoksükomoformiini ja 2-klorodeoksüadenosiini kõrge efektiivsus. Prolümfotsütaarse leukeemia ja lümfomatoosse leukeemiaga patsiendid vajavad tavaliselt kombineeritud kemoteraapiat ja neil on sageli ainult osaline ravivastus.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Glükokortikoidteraapia

Immuung-hemolüütiline aneemia ja trombotsütopeenia on näidustused glükokortikoidravi kohta. Laiendatud kroonilise lümfotsütaarse leukeemiaga patsientidel, kellel esineb 1 mg / kg prednisolooni üks kord ööpäevas, tekib mõnikord hämmastav kiire paranemine, kuigi selle mõju kestus on sageli väike. Metaboolsete komplikatsioonide ning infektsioonide esinemissageduse ja raskuse suurenemise tõttu tuleb ettevaatusabinõusid tarvitada prednisolooni pikaajalise kasutamise korral. Prednisolooni kasutamine fludarabiiniga suurendab Pneumocystis jiroveci (varem P. Carinii) ja Listeria põhjustatud nakkusohtu .

Monoklonaalsete antikehade ravi

Rituksimab on esimene monoklonaalne antikeha, mida on edukalt kasutatud lümfoidsete pahaloomuliste kasvajate raviks. Kroonilise lümfotsütaarse leukeemiaga patsientidel on osalise ravivastuse osakaal standardannustes 10-15%. Varem ravimata patsientidel oli ravivastuse määr 75% täieliku remissiooni korral 20% patsientidest. Eelnevalt ravitud patsientidel, kellel on fludarabiinresistentsed resistentsed alemtuzumabi vastus, on 75% ja eelnevalt ravimata patsientidel 75 ... 80%. Immuunosupressiooniga seotud probleemid on alemtuzumabi kasutamise sagedamini kui rituksimab. Rituksimabi kasutatakse kombinatsioonis fludarabiiniga või fludarabiiniga ja tsüklofosfamiidiga; need kombinatsioonid suurendavad märkimisväärselt nii eelnevalt ravitud kui ka ravimata patsientide täieliku remissiooni saavutamise sagedust. Praegu kasutatakse alemtuzumabi kombinatsioonis rituksimabiga ja kemoteraapiat minimaalse jääkhaiguse raviks, mis põhjustab leukeemia rakkudes luuüdi infiltratsiooni tõhusa eemaldamise. Alemtuzumabi kasutamisel tekib tsütomegaloviiruse reaktsioon ja teised oportunistlikud infektsioonid.

Kiirgusteraapia

Selle haiguse sümptomite lühiajaliseks leevendamiseks võib lokaalne kiiritusravi mõjutada lümfadenopaatiat, maksa ja põrna. Mõnikord on väikeste annuste kasutamisel kogu keha kiiritamine efektiivne.

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia prognoos

B-raku kroonilise lümfotsütaarse leukeemia või selle tüsistustega patsientide keskmine eluea pikkus on ligikaudu 7-10 aastat. Diagnoosi ajal 0 ja II astmega patsientidel, kes ei ravi, oli elulemus 5 kuni 20 aastat. III või IV astme patsiendid surevad 3-4 aasta jooksul diagnoosimise ajast. Luuüdi defitsiidi arenguga kaasneb tavaliselt lühike oodatav eluiga. Kroonilise lümfotsütaarse leukeemiaga patsientidel on suur tõenäosus sekundaarsete vähkide, eriti nahavähi tekkeks.

Vaatamata kroonilise lümfotsütaarse leukeemia progresseerumisele on mõnedel patsientidel kliiniline sümptomite puudumine mitu aastat; ravi ei näidata kuni haiguse progresseerumiseni või sümptomite ilmnemiseni. Ravi tavaliselt ei ole saavutatav ja ravi aitab leevendada sümptomeid ja pikendada patsiendi elu. Toetusravi hõlmab erütrotsüütide massi transfusiooni või erütropoetiini kasutamist aneemias; trombotsütide trombotsüütide transfusioon koos verejooksuga trombotsütopeenia tõttu; bakteriaalsete, seen- või viirusnakkuste mikroobivastased ained. Kuna neutropeenia ja agammaglobulineemia vähendavad organismi kaitset bakterite vastu, peab antibiootikumravi olema bakteritsiidne. Patsientidel hüpogammaglobulineemiaga ja korduvad või tulekindlate infektsiooni või profülaktiliselt arengus rohkem kui kaks raskete infektsioonide 6 kuu jooksul peaks kaaluma vajadust terapeutilise immunoglobuliin infusiooni.