Liigesetuberkuloos lastel: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Laste ja noorukite skeleti tuberkuloosseid kahjustusi iseloomustab luude ja liigeste ulatuslik hävimine, mis piisava ravi puudumisel viib varajase ja järk-järgult progresseeruva puudeni. Enamikul alla 7-aastastest lastest näitavad anamneesilised andmed haiguse esimeste tunnuste ilmnemist esimesel 3 eluaastal, kuid diagnoos pandi selles vanuses vaid pooltel juhtudel.

Luu- ja liigesekahjustuste patogenees on tavaliselt seotud mükobakterite lümfohematogeense levikuga erinevatesse organitesse primaarse infektsiooni ajal. BCG vaktsineerimise luukomplikatsioonide patogenees on sarnane, kui BCG tüve mükobakterite loomuliku leviku tagajärjel parenteraalse manustamiskohast tekivad luudes kas isoleeritud tuberkuloosikolded (BCG osteomüeliit) või tekivad mitmed spetsiifilised kahjustused erinevates organites ja süsteemides (BCG sepsis).

Laste liigeste tuberkuloosi sümptomid ja diagnoosimine

Osteoartikulaarse tuberkuloosi diagnoosimine lastel toimub paralleelselt kahes suunas:

• tuberkuloosinakkuse aktiivsuse ja levimuse määramine;
• kohalike kahjustuste ja nende tüsistuste levimuse määramine.

Tuberkuloosiinfektsiooni aktiivsust ja levimust osteoartikulaarse tuberkuloosiga lapsel hinnatakse spetsialiseeritud tuberkuloosivastastes asutustes: tehakse kindlaks MBT-ga nakatumise fakt, intratorakaalse tuberkuloosi kliiniline vorm, tuberkuliini suhtes tundlikkuse aste ja tuvastatakse muud elundikahjustused.

Luude ja liigeste lokaalsete kahjustuste diagnoosimine toimub kliiniliste ja radioloogiliste uuringumeetodite alusel.

• Kliiniliselt hinnatakse kahjustatud skeleti piirkonna välimust, abstsesside, fistulite olemasolu, deformatsioonide ulatust, kontraktuuride ulatust, elundite funktsioonide piiratuse astet ja patoloogilisi neuroloogilisi sümptomeid.
• Kiirguse hindamise põhimeetod on kahjustatud skeleti sektsiooni standardne radiograafia kahes projektsioonis. Diagnoosi selgitamiseks kasutatakse spetsiaalseid meetodeid - röntgentomograafiat, kompuutertomograafiat, magnetresonantstomograafiat. Iga nimetatud meetodit kasutatakse vastavalt näidustustele, mis sõltuvad protsessi lokaliseerimisest ja seatud diagnostilistest ülesannetest.

Abstsesside, fistulite, eelnevalt teostatud operatsioonide materjali või biopsiate olemasolul tehakse bakterioloogiline, tsütoloogiline ja/või histoloogiline uuring.

Tuberkuloosse osteiidi kliinilises pildis on peamisteks kaebusteks mõõdukalt väljendunud mööduv valu jäsemes või liigeses, mõõdukas turse, lonkamine (alajäsemete luude kahjustuse korral), millega hiljem kaasneb kahjustatud jäseme piiratud liikuvus ja reaktiivne artriit. Laste üldine seisund tavaliselt ei kannata, joobeseisundi sümptomid tuvastatakse kas mitmetes luukolletes või aktiivse intratorakaalse tuberkuloosse protsessi olemasolul. Röntgenuuring näitab ulatuslikke destruktiivseid õõnsusi, mis tavaliselt lokaliseeruvad pikkade torukujuliste luude epimetafüüsides, on omavahel ühenduses kasvukõhre defekti kaudu ja millega sageli kaasneb periostaalne reaktsioon. Väikeste torukujuliste luude ostiidi korral on tavaliselt kahjustatud nende diafüüs, mis radioloogiliselt avaldub selle turse ja massiivse hävimisena ( spina ventosa tuberculosa). Tuberkuloosse ostiidi korral tuvastatud radiograafilised muutused põhjustavad sageli kroonilise osteomüeliidi või kasvaja ekslikku diagnoosimist ja viivad ebapiisavate kirurgiliste sekkumisteni, mis viivad fistulite moodustumiseni. Õige diagnoos pannakse kas kliiniliste, radiograafiliste, laboratoorsete andmete ja tuberkuliinitestide kombinatsiooni põhjal või kirurgilise materjali histoloogilise uuringu tulemuste põhjal.

Laste liigeste tuberkuloosi diferentsiaaldiagnostika

Erinevate luude ja liigeste kahjustuste diferentsiaaldiagnoosil on oma iseloomulikud tunnused.

Tuberkuloosse ostiidi diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi kroonilise hematogeense osteomüeliidi fokaalsete vormide, luukasvajate (osteoidosteoomid, kondroblastoomid, hiiglaslikud rakukasvajad), fibroosse düsplaasia monostootilise vormi ja fibroosse kortikaalse defekti korral.

• Fokaalne krooniline hematogeenne osteomüeliit esineb tavaliselt kooliealistel lastel; haiguse algusega kaasneb temperatuurireaktsioon, laboratoorsed muutused (leukotsütoos, suurenenud ESR). Väikestel lastel esineb krooniline osteomüeliit äärmiselt harva.
• Mõnede luukasvajate kliinilise pildi sarnasus tuberkuloosse osteiidiga on tingitud valusündroomist ja reaktiivsest sünoviidist. Kasvajad esinevad sagedamini kooliealistel lastel ja neile on iseloomulik püsiv valu. Kondroblastoomidele on iseloomulik kasvaja epifüüsi lokaliseerumine, hävimiskohal on ebaselged kontuurid ja tihedad inklusioonid. Osteoidne osteoom röntgenülesvõtetel ja kompuutertomograafias näeb välja nagu kuni 1-2 cm läbimõõduga haruldase kolde osteoskleroosi ja hüperostoosi taustal. Hiidrakulistele kasvajatele on iseloomulik noorukiiga, kolde metafüüsi lokaliseerumine, selle polütsükliline struktuur ja luu turse.
• Luu düsplastilised protsessid (fibroosse düsplaasia monostootiline vorm, fibrokortikaalne defekt) kaasnevad tavaliselt minimaalsete subjektiivsete kaebustega ja avastatakse sageli juhuslikult röntgenuuringu käigus.
• Reumatoidartriidi ja villoosse sünoviidi diferentsiaaldiagnostika primaarse tuberkuloosse sünoviidiga viiakse läbi sünoviaalvedeliku bakterioloogilise, biokeemilise ja tsütoloogilise uuringu ning sünoviaalmembraani biopsia histoloogilise uuringu põhjal. Puusaliigese kahjustuse korral viiakse diferentsiaaldiagnostika läbi ka Perthesi tõvega.

Selgroolülide tuberkuloosi diferentsiaaldiagnostika lastel viiakse läbi mittespetsiifiliste põletikuliste kahjustuste, selgroolülide kaasasündinud väärarengute, degeneratiivsete ja kasvajaliste protsesside korral. Neid iseloomustab tuberkuliinitestide, seroloogilise ja immunoloogilise diagnostika kohaselt madal spetsiifilise allergia tase.

• Kroonilist hematogeenset lülisamba osteomüeliiti diagnoositakse tavaliselt noorukieas, haiguse ägeda algusega kaasneb tugev valusündroom ja temperatuurireaktsioon. Laboratoorsed uuringud näitavad mõõdukat leukotsütoosi, suurenenud ESR-i ja düsproteineemiat. Radiograafia näitab II-III selgroolülide kehade vähem sügavat kontaktset hävimist kahjustatud kehade osteoskleroosi korral kui tuberkuloosi korral.
• Lülisamba mittespetsiifiliste põletikuliste protsesside korral näitab MRI valdavalt lülivaheketta muutusi (tuuma pulposuse deformatsioon ja kadumine, ketta turse või degeneratsioon) koos kontaktlülikehade signaali suurenemisega.
• Arenguhäirete hulgas eristatakse tuberkuloosset spondüliiti tavaliselt kaasasündinud I tüüpi küfoosist, mis on põhjustatud selgroolülide moodustumise häiretest. Anomaaliaid iseloomustab anamneesiliste, kliiniliste ja laboratoorsete põletikunähtude puudumine ning radioloogilisel uuringul ilmneb selgroolülide kuju häire, säilitades samal ajal nende selged kontuurid, struktuuri ja pehmete kudede reaktsiooni puudumise.
• Laste selgroo degeneratiivsete haiguste hulgas eristatakse tuberkuloosset spondüliiti kõige sagedamini juveniilsest osteokondroosist, mida tavaliselt avastatakse noorukieas. Degeneratiivseid protsesse iseloomustab anamneesiliste, kliiniliste ja laboratoorsete põletiku tunnuste puudumine. Röntgenülesvõtetel ilmneb reeglina selgroo märkimisväärsel pikkusel lülikehade otsaplaatide lõtvumine, muutused nende konfiguratsioonis, kõhrelised sõlmed ja Schmorli sõlmed.
• Kasvaja- ja kasvajalaadsete haiguste hulgas eristatakse tuberkuloosset spondüliiti seljaaju kahjustustest kõige sagedamini Langerhansi rakkude histiotsütoosi, hemangioomi, osteoidse osteoomi ja hiidrakuliste kasvajate korral. Kasvajaprotsessi kahtlus nõuab alati tsütoloogilist või histoloogilist kinnitust.