Mädane perikardiit

Põletikulistel protsessidel perikardis - perikardi bursas - võivad olla erinevad tekke- ja arengumehhanismid, erinevad ravi lähenemisviisid ja prognoosid. Mädane perikardiit on aga kõige ebasoodsam kulg: paljud selle haiguse juhtumid lõppevad surmaga. Spetsialistid nimetavad äärmiselt oluliseks õigeaegsete operatiivsete diagnostiliste meetmete läbiviimist koos edasise läbimõeldud teraapiaga. [1]

Epidemioloogia

Mädane perikardiit on haruldane seisund, mis esineb vähem kui 1% südameprobleemidega patsientidest. Lääne-Euroopa hinnangul provotseerivad patoloogiat kõige sagedamini stafülokokid, streptokokid ja pneumokokid. Seotud kahjustuste hulgas on levinud empüeem ja kopsupõletik.

Immuunpuudulikkusega patsientidel või pärast rindkere kirurgilisi sekkumisi on enamikul juhtudel isoleeritud Staphylococcus aureus (30%) ja seeninfektsioon (20%). Anaeroobsed patogeenid võivad olla eraldatud orofarüngeaalsest piirkonnast.

Nakkustekitajad levivad hematogeenselt kas neelutaguse piirkonna, südameklappide või subdiafragma kaudu.

Neisseria meninghitidis on võimeline mõjutama perikardit, käivitades immuunsüsteemiga seotud steriilse efusiooni või otsese infektsiooni ja mädase vastuse tekkimise.

Mikroskoopiline muster iatrogeense ja HIV-ga seotud immuunsupressiooniga patsientidel võib olla mitmekesisem ja eksootilisem.

Üldjuhul mõistetakse mädase perikardiidi all infektsioosset (sagedamini mikroobset) eksudatiivset perikardi põletikku, mille väljakujunemise käigus tekib perikardi bursasse eksudatiivse mäda kogunemine. Mädane perikardiit on enamikul juhtudel sekundaarne haigus, mis toimib teiste kardiovaskulaarsete, hingamisteede (pulmonoloogiliste), gastroenteroloogiliste ja traumaatiliste patoloogiate tüsistusena.

Teiste perikardiidi tüüpide hulgas esineb mädane variant umbes 8% juhtudest.

Tänaseks on mõnevõrra suurenenud perikardiitide üldarv ja samal ajal vähenenud ka mädaste perikardipõletike arv.

Haigust iseloomustab halb prognoos õigeaegse arstiabi andmata jätmise korral ja üsna hea prognoos piisava õigeaegse ravi korral.

Mädase perikardiidiga kaasneb eksudatiivse mäda kogunemine nii eraldi siinusesse kui ka kogu perikardiõõnde. Samal ajal võib eksudaadi maht olla erinev - 100 kuni 1000 ml. Igas vanuses ja soost patsiendid võivad haigestuda. [2]

Põhjused mädane perikardiit

[4], [ 4]

Mädase protsessi tekkimine võib olla perikardi punktsiooni, südame- ja rindkere kirurgiliste manipulatsioonide, südame mehaanilise trauma komplikatsiooniks. On teada mikroobse põletiku juhtumeid, mis on põhjustatud aordi aneurüsmi, söögitoru pahaloomulise kasvaja, seenhaiguste esinemisest. [5]

Nakkuslikud patogeenid, mis põhjustavad enamikul mädase perikardiidi juhtudest:

• coccal floora, gram (-) mikroorganismid (Proteus, Pseudomonads, Klebsiella, Escherichia coli);
• Neisseria meningitidis (meningiidiga patsientidel);
• seenfloora ja algloomad (palju vähem levinud kui bakterid).

Mädase perikardiidi põhjustajad on eriti haruldased:

• mikroobsed patogeenid (legionellae, aktinobatsillid, hemophilus influenzae, histoplasmoosi ja tulareemia patogeenid);
• blastomükoosi, amööbiaasi, aspergilloosi, nokardioosi, koktsidioosi, kandidoosi, toksoplasmoosi mittemikroobsed patogeenid.

Riskitegurid

Mädane perikardiit on haruldane haigus, mis mõjutab enamasti inimesi, kes on varem põdenud perikardi patoloogiaid või kellel on nõrgenenud immuunsus – näiteks pärast keemiaravi kuuri läbimist.

Täiendavad riskitegurid võivad hõlmata järgmist:

• koronaarsete sekkumiste ajalugu;
• hemodialüüs;
• immuunsüsteemi kaitse tugev pärssimine;
• krooniline alkoholism, narkomaania, tugev stress;
• iseravimine antibiootikumidega;
• rindkere traumad, kopsuhaigused.

Varem, enne antibiootikumravi kasutuselevõttu meditsiinis, komplitseeris mädane perikardiit sageli selliseid haigusi nagu kopsupõletik, endokardiit, meningiit ja muud nakkus-põletikulised patoloogiad, sealhulgas osteomüeliit, dermatiit ja keskkõrvapõletik.

Oluline on mõista, et tegurid üksi ei põhjusta mädast perikardiiti, vaid aitavad sellele oluliselt kaasa. Oluline on neid tegureid teadvustada, kuna paljud neist põhjustavad kahjulikke mõjusid, mis on nii patsiendi tervisele kui ka elule ohtlikud.

Perikardiidi raskusaste, sümptomid ja lõpptulemus sõltuvad konkreetse inimese üldisest tervislikust seisundist, immuunkaitse seisundist ja füsioloogia iseärasustest. Inimesed, kes juhivad tervislikku eluviisi, toituvad õigesti, järgivad hügieeninorme, puutuvad palju vähem kokku sellise probleemiga nagu mädane perikardiit.

Pole saladus, et sagedane stress, alkoholi ja narkootikumide tarbimine, ebaõige toitumine ja krooniliste haiguste esinemine nõrgendavad maksimaalselt inimese immuunsust, takistavad organismil nakkuse sissetoomisele piisavalt vastu seista. Alkohol ja ravimid häirivad närvisüsteemi normaalset tööd, vähendavad selle aktiivsust, blokeerivad põhiliste eluprotsesside kulgu. Selle tagajärjel kahjustuvad siseorganid, suureneb joobeseisund ja organism kaotab kaitsevõime.

Teine levinud punkt on antibiootikumide kontrollimatu, põhjendamatu ja vale kasutamine, mis põhjustab patogeensete mikroorganismide "harjumist" ja kasuliku taimestiku hävitamist. Antibakteriaalsete ravimitega iseravimise tulemusena kaotab immuunsüsteem võime iseseisvalt ja tõhusalt võidelda nakkusliku invasiooniga ning mädaste protsesside tekke oht kehas suureneb mitu korda.

Patoloogia esinemise vältimiseks on vaja hoolikalt järgida isikliku ja üldise hügieeni reegleid ja norme, keelduda halbadest harjumustest, vältida stressirohke olukordi ja vigastusi, õigeaegselt ravida kehas esinevaid nakkus- ja põletikulisi protsesse, mitte ise ravida.

Üldised riskitegurid, millele tähelepanu pöörata:

• kõrge kolesterooli ja triglütseriidide tase veres;
• kõrge vererõhk;
• suitsetamine;
• madal füüsiline aktiivsus;
• ülekaaluline;
• diabeet.

Täiendav risk on alati südame isheemiatõvega inimestel, eriti suitsetamise, ateroskleroosi, hüpertensiooni, hüpodünaamia, rasvumise, järsult või püsivalt nõrgenenud immuunsuse taustal. [6]

Pathogenesis

Mädase perikardiidi teket põhjustab nakkustekitaja sattumine perikardi ruumi. Infektsioon aktiveerib mädase eksudaadi tootmisprotsessid - efusioon perikardi bursasse. Patoloogia on sagedamini sekundaarne - see tähendab, et see areneb teiste kehas esinevate nakkusprotsesside tõttu. Esmane haigus on väga haruldane.

Spetsialistid näitavad mädase perikardiidi viie peamise patogeneetilise mehhanismi olemasolu:

1. Nakkuslikud patogeenid levivad lähedalasuvatest piirkondadest – näiteks lokaliseeritud rindkeres.
2. Nakkus levib hematogeenselt - koos vereringega satub perikardisse.
3. Südamelihasest infiltreerub infektsioon – näiteks müokardiit võib põhjustada mädase perikardiidi väljakujunemist.
4. Kirurgilised sekkumised südamele ja veresoontele, läbitungiv trauma (haavad) aitavad kaasa nakkusetekitajate sisenemisele otse südamepaunasse või lähedalasuvatesse struktuuridesse.
5. Nakkus diafragmast liigub subdiafragmasse ja perikardisse.

Pneumokoki floora levik toimub tavaliselt hingamisteede kaudu, kuid Staphylococcus aureus rändab sagedamini hematogeenset teed pidi.

Mädase perikardiidi patomorfoloogia hõlmab fibriinset, seroosset ja mädane-põletikulist staadiumi. Mõõdukas efusioon ei mõjuta perikardi lehtede imemisvõimet, mistõttu selles etapis täheldatakse ainult mesoteeli punetust, turset ja desquamatsiooni, samuti fibriini ladestumist perikardi lehtede vahel. Epikardi ja perikardi vahel tekitab fibriini kiudude olemasolu nn "karvase" südame efekti.

Intensiivsete efusiooniprotsessidega perikardi bursas kaasneb esmalt eksudaadi kogunemine, milles on fibriinsed kiud, kooritud mesoteel ja vererakud. Infektsiooni sattumisel perikardi bursasse muutub eksudaat mädaseks: koostisesse ilmuvad patogeenid, algloomad, seeninfektsioon jne.

Mäda moodustumise ja edasise armistumise staadiumis võib tekkida armide lupjumine ja luustumine, mis oluliselt halvendab südame tööd. Armide moodustumine võib levida mitte ainult epikardi ja perikardi kihtidesse, vaid hõlmata ka endokardi. Südame kontraktsioonide tugevus ja amplituud kannatavad ning peamise koormuse võtab vatsakestevaheline vahesein: areneb konstriktiivne perikardiit. [7]

Sümptomid mädane perikardiit

Mädane perikardiit algab ägedalt, palaviku ja külmavärinatega, õhupuudusega. Haigusele eelneb sageli tonsilliit, kopsupõletik, aga ka hävitavad muutused kopsudes, sepsis ja nii edasi. Sageli on südamevalu, kuulda on südamepauna müra. Üsna kiiresti tekivad tüsistused (oluline on neid mitte vahele jätta): mädane mediastiniit, pleura empüeem. Tüsistuste lisandumine suurendab järsult surma tõenäosust isegi antibiootikumravi korral. Patsiendi surma põhjuseks on sageli:

• südame tamponaad;
• ahendavad muutused;
• keha mürgistus.

Kui põhihaigust (algpõhjust) on ravitud antibiootikumidega, võib mädane perikardiit alata uduselt, kustutatult, muutes selle tuvastamise palju raskemaks.

Perikardiidi peamine tunnus üldiselt on tugev rindkeresisene valu ja köha. Pilt pole konkreetne, mistõttu tuleb tähelepanu pöörata ka teistele võimalikele sümptomitele – näiteks muutub patsiendil mõnevõrra kergemaks, kui ta kallutab torso ette. Lisaks võib esineda:

• õhupuudus, sealhulgas puhkeolekus;
• ebamugavustunne vasaku jäseme, õla, abaluu, kaela piirkonnas;
• Suurenenud valu sündroom sügava sisse- või väljahingamisega.

Mädase põletikulise protsessi arenedes tõuseb palavik. Tähtis: palavik teise, kaasuva nakkusprotsessi taustal võib tähelepanu hajutada ja varjata mädast perikardiiti. Seetõttu tuleks diagnoosile läheneda nii hoolikalt kui võimalik.

Peamised kliinilised ilmingud on järgmised:

• palaviku tõus;
• vaevaline hingamine;
• rinnasisene valu koos võimaliku "tagasilöögiga" pagasiruumi vasakusse külge (peamiselt vasakusse ülemisse jäsemesse või abaluu);
• pulsi paradoksaalsus;
• suurenenud maks;
• suurenenud tsentraalne venoosne rõhk;
• vedeliku kogunemise suurenemine kõhuõõnes;
• auskultatsioon: perikardi hõõrdumise müra.

Valdav hulk patsiente teatab palavikust ja palavikust ning paljudel on hingamisraskused. Valu rinnus esineb ligikaudu igal teisel patsiendil, paradoksaalne pulss ja suurenenud tsentraalne venoosne rõhk on leitud kolmel-neljal patsiendil kümnest.

Kliinilist sümptomatoloogiat võib täiendada pilt kaasuvatest nakkuspatoloogiatest, eelkõige:

• kopsupõletik (eriti pneumokoki kopsupõletik);
• keskmine keskkõrvapõletik;
• dermatoloogilised infektsioonid;
• meningiit (peamiselt meningokokk);
• osteomüeliit (stafülokokk);
• subdiafragma abstsessid.

Esimesed märgid

Mädane perikardiit on kõige sagedamini ägeda, raske kulgemisega, millega kaasneb märkimisväärne joobeseisund, tõsine palavik, eelseisva südame tamponaadi tunnused ägedas või alaägedas vormis.

Patoloogia mädane variant tekib sageli südametrauma tagajärjel, perikardi bursasse koguneb eksudatiivne mäda. Sellises olukorras saab patsient ellu jääda ainult tänu õigeaegsele diagnoosile ja kirurgilisele sekkumisele. Mida kiiremini mädapõletik areneb, seda halvem on patsiendi prognoos.

Patoloogia äge vorm algab temperatuuri tõusuga ja valutava valu ilmnemisega südame ülaosas või rinnaku alumises kolmandikus. Mõnikord on selline valu terav, meenutades müokardiinfarkti või pleuriiti. Võimalik on kiiritada vasaku jäseme, õla või kaela, samuti epigastriumi piirkonda.

Mõnel patsiendil ei ole valu väga väljendunud, vaid väljendub tugeva ebamugavustunde, raskustunde ja survena rinnus. Hingamine muutub kõndides või seistes väga raskeks. Mõnevõrra leevendub õhupuudus, kui patsient istub ja kummardub kergelt ette.

Kuna mäda surub ülemistele hingamisteedele, tekib diafragmaatilise närvi ärrituse tõttu kuiv köha. Mõnel patsiendil esineb reflektoorset oksendamist.

Perikardi bursasse koguneva mädase eksudaadi mahu suurenemisega areneb südame tamponaad. Tüsistusega kaasneb vasaku vatsakese ebaõige verevarustus ja selle tagajärjel suure vereringe puudulikkus. Probleem avaldub turse tekkega, kaelaveenide turse, vedeliku kogunemisega kõhuõõnde, maksa suurenemisega.

Samal ajal või veidi enne seda hakkab temperatuur tõusma. Algul on see subfebriil – umbes 37,5°C, siis tekib palavik. Pulss on paradoksaalne (langeb sissehingamisel), vererõhk langeb.

Enamikule mädase perikardiidiga patsientidele iseloomulikud nähud:

• Hektiline palavik koos kohutavate külmavärinatega;
• tugev nõrkus, äkiline energiakaotus;
• tugev higistamine;
• isutus.

Südame düsfunktsiooniga ilmnevad jäsemete siniseks muutumine, õhupuudus, südamepekslemine, raskustunne ja südamevalu. Pilt sarnaneb sageli stenokardiahooga.

Lähedal asuvate struktuuride kokkusurumisega kaasneb emakakaela venoossete veresoonte turse, köha, neelamishäired.

Uurimisel avastatakse laienenud südame nüri ala igast küljest, veresoonte kimbu suurenemine II roietevahelises ruumis, muutused südame konfiguratsioonis.

Auskultatsioonil on südametoonid summutatud, võimalik on "galopi" rütm ja rütmihäired, täheldatakse bronhofooniat ja bronhide hingamistoone.

Löökriistad toovad esile nüri heli, mis väheneb, kui patsient kummardub ettepoole.

Kui õigeaegset abi ei osutata, muutub mädane perikardiit fibrootiliseks või adhesiivseks variandiks, mis nõuab perikardiektoomiat. [8]

Etapid

Kaasaegses meditsiinilises klassifikatsioonis kulgeb perikardiit järgmistes etappides:

• fibrootiline staadium (eksudaat koguneb suhteliselt väikeses koguses, perikardi lehtede vahel on märgatav fibriini ladestumine ja perikardi imemisvõime säilib);
• seroosne staadium (eksudaat koguneb intensiivsemalt, sisaldab mesoteliaalseid elemente, vererakke ja fibriini helbeid);
• mädane staadium (eksudaadis on nakkustekitajad, võib esineda lupjumisprotsesse, armistumist, mis piirab südame kontraktiilset funktsiooni).

Põletikuline protsess algab vistseraalsest osast elundi põhja lähedal. Väike kogus eksudaati imendub vereringesüsteemi, perikardi lehtedel algab fibriini ladestumine. Järk-järgult haarab põletikuline reaktsioon kogu perikardi, vedeliku tagasi imendumine on raske. Eksudaat hakkab kogunema. Infektsioon liitub, millega kaasneb palavik ja keha mürgistusnähud. [9]

Vormid

• Efusiivne, vedel, eksudatiivne perikardiit.

Põletikulise protsessi käigus tekib perikardiõõnes eksudatiivsete sekretsioonide kogunemine. Kui normiks peetakse seda vedelikku 15–50 ml, siis patoloogia korral suureneb see maht 0,5 liitrini ja rohkem. Selle tulemusena - vedelik avaldab survet südame struktuuridele, selle talitlus halveneb, tekivad hingamisraskused, valud rinnaku taga, pulss kiireneb, vererõhk langeb. Surma tõenäosus suureneb.

• Äge perikardiit.

Patoloogia äge variant tekib nakkusprotsessi, sealhulgas sepsise, reuma, tuberkuloosi tõttu. Põletikuline reaktsioon levib perikardi välistele ja sisemistele lehtedele. Alguses kulgeb haigus "kuiva" tüübi järgi, seejärel muutub see eksudatiivseks perikardiidiks.

• Krooniline vorm.

Ägeda perikardi patoloogia õigeaegse ravi puudumisel muudetakse protsess krooniliseks: perikardi lehed paksenevad ja seejärel kleepuvad, kleepuvad kokku. Temperatuur tõuseb, patsiendid kurdavad tugevat intrathoracic valu.

• Konstriktiivne vorm.

Konstriktiivne variant toimib eksudatiivse perikardiidi ägeda vormi komplikatsioonina. Patoloogia esineb sageli neeru- või hematoloogiliste haiguste, tuberkuloosi, reuma või varasemate vigastuste korral. Probleem seisneb südame bursa lehtede adhesioonis (liimimises), mis mõjutab negatiivselt elutähtsa organi tööd. Südamepakseneb, sinna kogunevad kaltsiumisoolad, algavad lupjumisprotsessid: moodustub spetsiifiline "kestasüda".

• Traumaatiline vorm.

Südamepiirkonna rindkere vigastused (nüri, läbitungiv, püssipaugu jne) võivad põhjustada traumaatilise põletikuvormi väljakujunemist. Sümptomid on klassikalised: südamevalu, õhupuudus.

• Mädane vorm.

Sageli toimib mädane perikardiit südameoperatsiooni või traumajärgse põletiku tüsistusena, kuid valdaval enamusel juhtudest on "süüdlaseks" infektsioon – eelkõige eriti laialt levinud kuldne staphylococcus aureus. Patoloogiaga kaasneb eksudatiivse mäda kogunemine perikardi bursas. Patsiendil tekivad mürgistusnähud, palavik ja hingeldus, üsna tugev südamevalu.

• Mittespetsiifiline vorm.

Kuivat tüüpi patoloogiline protsess areneb allergilise või nakkusliku reaktsiooni tulemusena ning kulgeb vahelduvate ägenemiste ja remissioonidena. Ägenemiste ajal on patsiendil suurenenud temperatuur, südamevalu ja perikardi hõõrdumise müra.

• Fibrinoosne vorm.

Fibrinoosne ehk kuiv patoloogiavorm on iseloomulikum lapsepõlvele ja areneb sageli välja reumahaigetel. Haiguse olemus on eksudaadi täielik kadumine südame bursast, mis raskendab oluliselt selle tööd. Probleemiga kaasneb tugev torkiv ja valutav valu, hingamisraskused.

Eksudatiivse efusiooni olemuse järgi võib perikardi põletik olla seroosne, fibriinne, mädane ja segatud - näiteks mädane-fibriinne või seroosne-mädane.

Mädane-fibrootiline perikardiit väljendub eksudaadi kondenseerumises koos mädasete taskute moodustumisega.

Seroosne mädane perikardiit on omakorda mööduv seisund, mille puhul seroosne eksudaat muutub järk-järgult mädaseks vedelikuks ja selge efusioon muutub hägusemaks: tekib mädane põletik. [10]

Tüsistused ja tagajärjed

Õigeaegse sekkumisega saab mädast perikardiiti edukalt ravida. Kui raviga ei viivita, möödub mädane põletik tüsistusteta ega mõjuta halvasti organismi funktsionaalsust ega elukvaliteeti.

Pöördumatud muutused elundis ja mitmesugused tüsistused tekivad siis, kui patsient pöördub arsti poole hilja, samuti krooniliste koronaar- ja muude patoloogiate esinemisel.

Mida võib mädane perikardiit põhjustada:

• südame tamponaadile (perikardi bursa täitub mädaga, süda on pigistatud kuni selle tegevuse täieliku seiskumiseni);
• teiste kihtide põletikule - endokardile, müokardile;
• perikardi fibrootiline paksenemine ja sellele järgnev koronaarfunktsiooni kahjustus;
• südamepuudulikkus, millega kaasneb intensiivne vereringepuudulikkus, mis mõjutab kõiki elundeid ja süsteeme;
• septiliste komplikatsioonide korral.

Südame tamponaad areneb suure hulga mäda kogunemise tõttu perikardi ruumi ja suurenenud rõhu tõttu bursas. Selle tulemuseks on südame kokkusurumine ja vereringe kollaps, mis on tingitud südame väljundi vähenemisest ja süsteemsest venoossest staasist. Tamponaad areneb kiiresti või järk-järgult, sõltuvalt eksudaadi kogunemise kiirusest. Tüsistuse kliiniline pilt varieerub hingamisraskusest ja perifeerse turse ilmnemisest kuni vereringe kollapsi tekkeni. Varasteks nähtudeks on südamepekslemine, tõsised hingamisprobleemid, tursed, suurenenud venoosne rõhk ja punnis kägiveenid ning südame suhtelise nüri piiride laienemine. Vererõhk võib langeda kollaptoidsesse olekusse.

Järk-järgulise tamponaadi algusega pöörake tähelepanu parema vatsakese defitsiidi, maksa suurenemise, astsiidi ja pleuraefusiooni sümptomitele, samuti pulsi paradoksaalsusele (süstoolse vererõhu märkimisväärne langus - üle 10 mm Hg. - inspiratsioonil). [11]

Diagnostika mädane perikardiit

Standarddiagnoos hõlmab läbivaatust, patsiendi küsitlust, kuulamist ja löökpilli. Laboratoorsete meetodite hulgas on juhtivad järgmised:

• üldine vereanalüüs valgete vereliblede taseme ja settimise määramiseks;
• C-reaktiivse valgu skoor;
• troponiini ja kreatiinkinaasi (südame spetsiifilised valgud ja ensüümid) hindamine.

Vereanalüüsid näitavad suurenenud erütrotsüütide settimise kiirust ja leukotsütoosi, leukotsüütide valem nihkub vasakule, α-globuliini, fibrinogeeni ja haptoglobiini sisaldus plasmas on suurenenud.

Instrumentaalset diagnoosimist esindavad tavaliselt järgmised protseduurid:

• elektrokardiograafia;
• ehhokardiograafia;
• vaadata läbi rindkere organite radiograafia;
• mõnikord CT või MRI skaneerimine.

Röntgenpildid näitavad selliseid kõrvalekaldeid:

• südame kontuuride laienemine;
• ägeda kardiopulmonaalse nurga muutmine nüriks;
• südame vöökoha kaotus;
• südame kontuuride pulsatsiooni amplituudi järsk langus (kuni täieliku kadumiseni suurte veresoonte pulsatsiooni säilimise taustal).

Elektrokardiogramm näitab QRS-kompleksi ja T-hamba pingete vähenemist.

Kõige informatiivsem on ehhokardiograafia. Uuring aitab hinnata eksudaadi olemust ja mahtu, avastada kaltsiumi ladestumist.

Intraperikardi vedeliku iseloom on mädane, valku esineb suures koguses, leukotsüütide tase efusioonis ületab 10000/ml (seda esindavad peamiselt makrofaagid ja granulotsüüdid). Adenosiini deaminaasi tase ei ole kõrgendatud.

Eksudatiivse leviku suuruse ja ulatuse määramiseks kasutatakse kompuuter- ja magnetresonantstomograafiat.

Kinnitatud mädase perikardiidi korral tehakse perikardiotsentees.

Kui kahtlustatakse perikardi mädapõletiku tuberkuloosset päritolu, uuritakse otse perikardi eksudaati. Mycobacterium tuberculosis'e saab tuvastada äigepreparaadi, külvi, histoloogiaga. [12]

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi erinevat tüüpi põletikuliste perikardi protsesside, samuti mittepõletikulise etioloogiaga patoloogiatega (hüdroperikardium, hemoperikardium, küloperikardium). Diferentseerimine toimub üldiste diagnostiliste meetmete tulemuste põhjal välistamise teel.

Tähelepanu pööratakse muu kardiomegaalia tõenäosusele:

• Kardiomüopaatiad;
• isoleeritud müokardiit;
• teatud kaasasündinud südamedefektid;
• Ülemise õõnesveeni sündroom mediastiinumi kasvajaprotsessides;
• vasakpoolne pleuraefusioon (efusiooni maht muutub hingamisega, tuvastatakse vasakust vatsakesest tagantpoolt ja samal ajal puudub selle ees, ei kogune vasakust aatriumist tagant);
• Kardiopaatia, mis on tingitudmaksa tsirroos.

Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi, võttes arvesse sümptomaatilisi tunnuseid, kaasates laboratoorsed diagnostilised protseduurid ja pildiuuringud.

Tamponaadi alustamine nõuab täiendavat diagnoosi.

Kui perikardi bursasse koguneb mittepõletikuline eksudaat, võib esineda eksudatiivne perikardiit. Seda tuleks diagnoosi tegemisel ja ravi määramisel arvesse võtta. Seega jälgitakse selliste seisundite tekkimise tõenäosust:

• Hüdroperikardi - suure koguse fibriinivaba perikardi eksudaadi (nn transudaadi) kogunemine südame bursasse. Probleem võib tekkida raske parema vatsakese puudulikkuse korral ja sellega kaasneb perifeerne turse, astsiit ja pleura eksudatsioon. Puudub valu rinnus, perikardi hõõrdumise müra ega perikardiidile omased EKG muutused.
• Hemoperikardium - vere kogunemine perikardi ruumi, näiteks haava või trauma korral pärast südameoperatsiooni. Häire nõuab kiiret perikardiotsenteesi.
• Chylopericardium - tekib siis, kui perikardi ruum on kombineeritud rindkere lümfikanaliga. See võib tekkida trauma, kaasasündinud defekti või mediastiinumi lümfangioomi, hamartoomi jne tüsistusena.

Ravi mädane perikardiit

Mädase perikardiidi ravimeetmed hõlmavad järgmist:

• režiimi ja dieedi järgimine;
• põletikuvastane, sümptomaatiline ja etiotroopne ravi;
• eksudatiivse mäda mahu vähendamine selle dünaamika edasise kontrolliga;
• individuaalselt ja vajaduse korral südamepuudulikkuse ravi.

Voodirežiim on ette nähtud soovitatud poollamavas asendis – eriti palaviku, vereringepuudulikkuse ja valusündroomi kestel.

Toitumise muutused eeldavad osalist dieeti koos soola kõrvaldamisega ja joomise normaliseerimisega.

Südame tamponaadi vältimiseks on näidustatud perikardi õõnsuse erakorraline drenaaž. Antibiootikume manustatakse parenteraalselt vähemalt 14-28 päeva, samuti intraperikardiliselt samaaegselt intensiivse detoksikatsiooni, immunotroopsete ja sümptomaatiliste terapeutiliste meetmetega.

Septilise seisundi tekkimisel on antibakteriaalsete ravimite annused sarnased meningiidi korral ette nähtud annustega.

Patoloogia seenhaiguse olemuse kinnitamisel tehakse perikardiektoomia.

Bakteriaalset mädast perikardiiti ravitakse kaitstud penitsilliinidega kombinatsioonis aminoglükosiididega. Pärast põletikulise mädase protsessi täpse etioloogia kindlaksmääramist määratakse etiotroopne ravi (olenevalt põhjustajast).

Antibiootikumravi kestus on vähemalt 14-28 päeva.

Intravenoosne antibiootikumravi viiakse läbi kuni palaviku täieliku kadumiseni ja vere leukotsüütide taseme normaliseerumiseni. Kui patsient on kriitilises seisundis või penitsilliiniravimite kasutuselevõtt on võimatu, määratakse kinnitatud patogeeni puudumisel vankomütsiin, fluorokinoloonid ja kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid.

Antibiootikumravi jätkub bakterioloogilise diagnostika ja mädase eritise uurimise pildi kontrolli all. [13]

Kirurgiline ravi

Mädase perikardiidi puhul kasutatav kõige levinum kirurgiline protseduur on perikardiotsentees ehk perikardi punktsioon, millega saab kiiresti ära hoida ja lahendada südametamponaadi ning isegi selgitada põletikulise protsessi põhjust.

Protseduuri on võimatu läbi viia koagulopaatiaga patsientidel, samuti neil, kes saavad aktiivset antikoagulantravi. Suhteline vastunäidustus on trombotsüütide arv alla 50x109/l.

Perikardiotsenteesi ei saa teha, kui patsient on kohal:

• aordi aneurüsm;
• südamelihase infarktijärgne rebend;
• traumaatiline hemoperikardium.

Need juhtumid on näidustused südameoperatsiooniks.

Kardioloog peaks enne punktsiooniga jätkamist üle vaatama rindkere röntgeni ja ehhokardiograafia tulemused. Protseduuri saab läbi viia standardrežiimis või elektrokardiograafilise kontrolli all.

Eksudatiivse mäda piisavaks liikumiseks perikardi bursas peab patsient võtma poolistuvas asendis. Lisaks kontrollitakse vererõhu ja küllastuse väärtusi.

Perikardiotsenteesi läbiviimiseks vajalikud instrumendid:

• nõelasisesed nõelad;
• laienev tööriist;
• juhtiv instrument;
• kumer radiopaakne kateeter;
• mitmesuunaline toruadapter.

Perikardi punktsioonipunkt (kui kasutatakse Larrey meetodit) on vasakpoolse ribi kaare ja medulla põhja vahelise nurga tipp. Kui kasutada Marfani meetodit, tehakse punktsioon medulla põhjas vasakul küljel.

Perikardiotsentees on üsna keeruline manipulatsioon, millega kaasneb koronaarkudede ja koronaararterite kahjustamise oht. Kõige ebasoodsamate tüsistuste hulgas on pärgarteri või müokardi perforatsioon või rebend, kuid selliseid probleeme esineb väga harva. Muud võimalikud tüsistused hõlmavad järgmist:

• pneumotooraks;
• õhuembooli moodustumine;
• südame rütmihäired;
• kõhuõõne organite perforatsioon;
• kopsuturse;
• rinnanäärme sisemise fistuli moodustumine.

Oluline on mõista, et mädase perikardiidiga patsientidel on perikardiotsenteesi läbiviimine vajalik meede, ilma milleta on surmaoht.

Mõnel juhul on vaja perikardiektoomiat - parietaalsete ja vistseraalsete lehtede kirurgilist eemaldamist või laiaulatuslikku resektsiooni. Protseduur on näidustatud patsientidele, kellel on suur mädase eksudaadi kogus, sagedased retsidiivid, resistentsus ravimravile, samuti korduva perikardiotsenteesi mõju puudumisel.

Ärahoidmine

Mädase perikardiidi ennetamine koosneb üldiste meetmete kogumist, kuna spetsiifilisi ennetusmeetmeid ei ole välja töötatud.

Esiteks on vaja õigeaegselt ravida kehas esinevaid nakkus-põletikulisi protsesse, mitte oodata probleemi süvenemist ja nakkusetekitajate levikut kogu kehas.

Soovitatav on liikuda mõõdukalt, juhtida aktiivset elustiili, teha pikki jalutuskäike värskes õhus, ujuda ja jalgrattaga sõita, matkata. Teretulnud on peaaegu igasugune füüsiline tegevus, mis inimesele naudingut pakub ja närvipinget maandab.

Karastusprotseduuridega on asjakohane end harjuda: suurepärane taastav toime annab kontrastdušši või kastmise, murul, vees või lumel paljajalu kõndimise, märja hõõrumise ja mähkimise.

Unustada ei tohi piisavat puhkust. Terve inimese piisav une kestus on vähemalt 8 tundi (optimaalselt 9 tundi) ööpäevas. Mõned eriti aktiivsed inimesed ei tohiks unustada võimalust päevasel ajal puhata.

Toitumine mängib olulist rolli paljude haiguste, sealhulgas perikardiidi tekkes. Juba ammu on teada, et regulaarne rasvase, soolase, vürtsika toidu tarbimine mõjutab negatiivselt südame-veresoonkonna tööd: inimesel tekib rasvumine, veresoonte elastsus halveneb, vereringe halveneb, vererõhuprobleemid. Lisaks mõjutab toidus sisalduv suur soolakogus negatiivselt neerufunktsiooni, mille tulemuseks on tursed ja süda kogeb tarbetut koormust. Samuti on ebasoovitav kange tee ja kohvi, alkohoolsete jookide regulaarne tarbimine.

Konkreetseid ennetusmeetmeid nakkus-põletikuliste protsesside ja immuunsupressiooni esinemisel tuleb arutada raviarstiga - kardioloog, sisearst, nakkushaiguste spetsialist, reumatoloog, immunoloog. Ennetavaid meetmeid eirata ei tohiks eirata, sest iga probleemi on lihtsam ennetada. Mitte mingil juhul ei tohi te antibiootikume "profülaktikaks" võtta. Antibiootikumravi peaks välja kirjutama spetsialist olemasolevate näidustuste alusel.

Prognoos

Mädane perikardiit nõuab kiiret meditsiinilist sekkumist ja patsiendi pidevat jälgimist. Ilma õigeaegse piisava ravita on surmav tulemus. Kui patoloogia tuvastatakse õigeaegselt ja tehakse kõik vajalikud terapeutilised manipulatsioonid, taastub 85% patsientidest ilma kahjulike pikaajaliste tagajärgedeta. Intravenoosne antibiootikumravi peaks algama empiiriliselt juba enne diagnostilise bakterioloogilise teabe saamise hetke. Teine eriti oluline samm lisaks antibiootikumravile on drenaaži kasutamine. Eksudatiivne mäda voolab välja ja koguneb sageli kiiresti. Eksudaadi äravoolu vältimiseks kasutatakse intraperikardiaalset trombolüüsi: seda ravimteraapiat kasutatakse kuni lõpliku kirurgilise sekkumise otsuse tegemiseni. Mõnel juhul on asjakohane subklavialine perikardiostoomia ja õõnsuse perikardi loputus. Need protseduurid võimaldavad mäda täielikku äravoolu.

Pädeva ravi puudumine on haiguse mädase vormiga patsiendi surmava tulemuse tagatis: patsiendi surm saabub suureneva mürgistuse ja südame tamponaadi tekke tagajärjel. Piisava ja õigeaegse uimastiravi korral suureneb soodsa tulemuse tõenäosus järsult. Kompleksteraapia, mida viivad läbi kvalifitseeritud spetsialistid spetsialiseeritud kardioloogiaosakonnas või kliinikus, aitab vähendada suremust 10-15% -ni.

Kannatud ja isegi edukalt ravitud mädane perikardiit on näidustus edasiseks registreerimiseks kardioloogia või südamekirurgia spetsialisti juures.