Mädane perikardiit

Perikardi põletikulistel protsessidel - perikardi bursas - võivad olla erinevad päritolu- ja arengumehhanismid, erinevad ravimeetodite ja prognoosi poolest. Kuid mädasel perikardiidil on kõige ebasoodsam kulg: paljud selle haiguse juhtumid lõppevad surmaga. Spetsialistid nimetavad äärmiselt oluliseks õigeaegsete operatiivsete diagnostiliste meetmete tegemist edasise läbimõeldud raviga. [1]

Epidemioloogia

Perikardiit on haruldane seisund, mis esineb vähem kui 1% -l südameprobleemidega patsientidest. Lääne-Euroopa hinnangute kohaselt provotseerivad patoloogiat kõige sagedamini Staphylococci, Streptococci ja Pneumococci. Seotud kahjustuste hulgas on empüem ja kopsupõletik tavalised.

Immuunpuudulikkusega patsientidel või pärast rindkere kirurgilisi sekkumisi on enamikul juhtudel eraldatud Staphylococcus aureus (30%) ja seeninfektsioon (20%). Anaeroobsed patogeenid võivad olla isoleeritud orofarüngeaalsest piirkonnast.

Nakkuslikud ained levivad hematogeenselt kas retrofüngeaalse piirkonna, südameventiilide või subdiafragma kaudu.

Neisseria meninghitidis on võimeline mõjutama perikardi, algatades immuunsusega seotud steriilse efusiooni või otsese nakatumise ja mädase vastuse tekke kaudu.

Iatrogeense ja HIV-iga seotud immuunsuse pärssimisega patsientidel võib mikroskoopiline muster olla mitmekesisem ja eksootilisem.

Üldiselt mõistetakse mädanet perikardiiti perikardi nakkushaiguse (sagedamini mikroobse) eksudatiivse põletikuna, mille käigus arenedes on perikardi bursas eksadatiivne mäda kogunemine. Purlentne perikardiit on enamikul juhtudel sekundaarne haigus, mis toimib teiste kardiovaskulaarsete, hingamisteede (pulmonoloogiliste), gastroenteroloogiliste ja traumaatiliste patoloogiate komplikatsioonina.

Muude perikardiidi tüüpide hulgas esineb mädane variant umbes 8% juhtudest.

Praeguseks on perikardiidi koguarv ja samal ajal mädaste perikardi põletiku arvu vähenemine.

Haigust iseloomustab õigeaegse arstiabi osutamise ebaõnnestumise korral halb prognoos ja piisava õigeaegse ravi korral üsna hea prognoos.

Perikardiidiga mädase perikardiidiga kaasneb eksudatiivse mäda akumuleerumine nii eraldi siinuses kui ka kogu perikardi õõnsuses. Samal ajal võib eksudaadi maht olla erinev - 100–1000 ml. Mis tahes vanuses ja soost patsiendid võivad olla haiged. [2]

Põhjused mädane perikardiit

Perikardiit on valdavalt sekundaarne haigus, mis areneb siis, kui mõni nakkushaige - muudest kehas nakatumise fookustest - siseneb perikardi õõnsusse.

Keskkonnas leiduvad arvukad mikroorganismid võivad toimida nakkuslike ainetena. See võib olla bakterid, spirochetes, rackettsias, patogeensed seened, algloomad ja viirused. Nakkuslikud ained võivad olla otseselt kahjustav mõju perikardile või põhjustada ebasoodsaid muutusi immuunsussüsteemis, mis põhjustab keha kaitsesüsteemis läbikukkumist.

Immuunsussüsteemi funktsionaalsust reguleerivad endokriinsed ja närvimehhanismid. Arvukad stress ja muud patogeneetilised tegurid kutsuvad esile immuunsuse häireid, nõrgendades seeläbi kaitset nakkuse mõju vastu. Seetõttu areneb väga sageli mädane perikardiit psühho-emotsionaalse ülekoormuse, tõsise stressi taustal.

Keha antipatogeenset kaitset nakkuslike sissetungide vastu viivad läbi kahte tüüpi immuunsuse:

• Kaasasündinud immuunsuse määrab geneetiline (pärilik) tegur;
• Omandatud immuunsus moodustatakse eluprotsessi ajal.

Enamikul patsientidest toimub mädane protsess perikardis kopsupõletiku, pleura empüema, mediastiniit, kopsu- või subdiafragmaatilise abstsessi, endo ja müokardiidi taustal. Selles olukorras siseneb patogeen lähedalasuvatest anatoomilistest struktuuridest perikardi bursasse.

Mõnikord levib nakkus kaugetest fookustest vere või lümfivooluga. Seda võib täheldada peritoniidi või osteomüeliidi, rukki ja sepsise, difteeria ja tonsilliidi, periodontaalse haiguse ja odontogeense flegmoni, peritonsillari või pehmete kudede abstsessi korral. Mõnel juhul liitub mikroobne infektsioon viiruslike patoloogiate tõttu (tuulerõuged, grip, leetrid jne) tingitud immuunsuse taustal: areneb kookoslik mädane perikardiit. [3], [4]

Korpulentse protsessi väljatöötamine võib toimida perikardi punktsiooni, südame ja rindkere kirurgiliste manipulatsioonide, südame mehaaniliste traumade komplikatsioonina. On teada mikroobse põletiku juhtumeid, mis on põhjustatud aordi aneurüsmi, pahaloomulise söögitoru kasvaja, seenhaiguste olemasolust. [5]

Nakkuslikud patogeenid, mis provotseerivad kõige rohkem mädase perikardiidi juhtumeid:

• Kookosfloora, grammi (-) mikroorganismid (Proteus, Pseudomonads, Klebsiella, Escherichia coli);
• Neisseria meningitidis (meningiidiga patsientidel);
• Seenfloora ja algloomad (palju vähem levinud kui bakterid).

Perikardiidi põhjustavad ained on eriti haruldased:

• Mikroobsed patogeenid (Legionellae, Actinobacilli, Hemophilus gripp, histoplasmoos ja tularemia patogeenid);
• Blastomükoosi, amööbiaasi, aspergilloosi, nokardioosi, koktsidioosi, kandidoosi, kandidoosi, toksoplasmoosi mittemikroobsed patogeenid.

Riskitegurid

Perikardiit on haruldane haigus, mis mõjutab enamasti inimesi, kes on varem kannatanud perikardi patoloogiate all või on immuunsust nõrgendanud - näiteks pärast keemiaravi kursuste läbiviimist.

Täiendavad riskifaktorid võivad hõlmata järgmist:

• Pärgarterite sekkumiste ajalugu;
• Hemodialüüs;
• Immuunkaitsete tugev mahasurumine;
• Krooniline alkoholism, narkomaania, tugev stress;
• Ise ravi antibiootikumidega;
• Rindkere trauma, kopsuoloogilised haigused.

Varem enne antibiootikumiravi kasutuselevõttu meditsiinis keerukasti keeruliseks sellised haigused nagu kopsupõletik, endokardiit, meningiit ja muud nakkus-põletikulised patoloogiad, sealhulgas osteomüeliit, dermatiit ja otiidi söötmed.

Oluline on mõista, et ainuüksi tegurid ei põhjusta mädaset perikardiiti, vaid aitavad sellele märkimisväärselt kaasa. Nendest teguritest on oluline olla teadlik, kuna paljud neist põhjustavad kahjulike mõjude tekkimist, mis on patsiendile nii tervis kui ka eluohtlik.

Perikardiidi raskusaste, selle sümptomid ja lõpptulemus sõltuvad tervislikust seisundist, immuunkaitse seisundist ja konkreetse inimese füsioloogia iseärasustest. Tervislikku eluviisi juhtivad inimesed, kes söövad õigesti, jälgides hügieenilisi norme, on palju vähem tõenäoline, et sellise probleemiga nagu mädane perikardiit.

Pole saladus, et sagedane stress, alkoholi ja narkootikumide tarvitamine, ebaõige toitumine ja krooniliste haiguste esinemine nõrgendab inimese immuunsust maksimaalselt, takistavad kehale nakkuse kasutuselevõtmisele piisavalt vastupanu. Alkohol ja narkootikumid häirivad närvisüsteemi normaalset toimimist, vähendavad selle aktiivsust, blokeerivad põhiprotsesside voogu. Selle tulemusel on siseorganid kahjustatud, joobeseisund suureneb ja keha kaotab oma võime ennast kaitsta.

Teine levinud punkt on antibiootikumide kontrollimatu, põhjendamatu ja vale kasutamine, põhjustades patogeensete mikroorganismide "kohanemist" ja kasuliku taimestiku hävitamise. Antibakteriaalsete ravimitega seotud enesekäitluse tulemusel kaotab immuunsussüsteem võime nakkusliku sissetungi iseseisvalt ja tõhusalt võidelda ning riskide tekkimise riskides kehas mädaste protsesside tekkeks suurenevad mitu korda.

Patoloogia esinemise vältimiseks on vaja hoolikalt jälgida isikliku ja üldise hügieeni reegleid ja norme, keelduda halbadest harjumustest, vältida stressirohkeid olukordi ja vigastusi, ravida õigeaegselt kehas nakkuslikke ja põletikulisi protsesse, mitte ise ravida.

Ühised riskitegurid, millele tuleb tähelepanu pöörata:

• Kõrge kolesterooli ja triglütseriidide tase veres;
• Kõrge vererõhk;
• Suitsetamine;
• Madal füüsiline aktiivsus;
• Ülekaaluline;
• Diabeet.

Täiendav risk on alati südame isheemiatõvega inimestel, eriti suitsetamise, ateroskleroosi, hüpertensiooni, hüpodünaamia, rasvumise, järsu või püsivalt nõrgenenud immuunsuse taustal. [6]

Pathogenesis

Krolentse perikardiidi väljatöötamine on põhjustatud nakkuse sisenemisest perikardi ruumi. Infektsioon aktiveerib mädase eksudaadi tootmisprotsessid - efusioon perikardi bursasse. Patoloogia on sagedamini sekundaarne - see tähendab, et see areneb muude keha nakkuslike protsesside tõttu. Esmane haigus on väga haruldane.

Spetsialistid tähistavad mädase perikardiidi viie peamise patogeneetilise mehhanismi olemasolu:

1. Nakkuslikud patogeenid levisid läheduses asuvatest piirkondadest - näiteks lokaliseerub rinnas.
2. Nakkus levib hematogeenselt - vereringega pääseb perikardi.
3. Infektsioon infiltreerub südamelihasest - näiteks müokardiit võib põhjustada mädase perikardiidi tekkimist.
4. Kirurgilised sekkumised südamele ja veresoontele, läbitungivad traumad (haavad) aitavad nakkushaiguste sisenemisele otse perikardi või läheduses asuvatesse struktuuridesse.
5. Nakkus diafragmast liigub subdiafragma ja perikardi.

Pneumokokifloora levik toimub tavaliselt hingamisteede elunditest, kuid Staphylococcus aureus rändab sagedamini hematogeense marsruudi kaudu.

Patomorfoloogia mädases perikardiidis hõlmab fibromaatseid, seroosseid ja mädane põletikulisi etappe. Mõõdukas efusioon ei häiri perikardi lehtede imemisvõimet, nii et selles etapis on märgitud ainult mesoteeli punetamine, tursed ja dequamation, samuti fibriini sadestumine perikardi lehtede vahel. Epikardi ja perikardi vahel loob fibriini ahelate olemasolu nn karvase südame mõju.

Perikardi bursa intensiivsete efusiooniprotsessidega kaasneb kõigepealt eksudaadi kogunemine, milles on fibroosse kiud, koorija mesoteeli ja vererakud. Nakkuse sisenemisega perikardisse bursasse muutub eksudaat mädaseks: kompositsioonis ilmuvad patogeenid, algloomad, seeninfektsioon jne.

Võib tekkida mäda moodustumise ja edasise armistumise, lubjastamise ja lõulumise etapis, mis kahjustab märkimisväärselt südamefunktsiooni. Armimisprotsessid võivad levida mitte ainult epikardi ja perikardi kihtidesse, vaid hõlmata ka endokardi. Südamekontraktsioonide tugevus ja amplituud kannatavad ning peamine koormus võtab interventrikulaarse vaheseina: areneb ahendav perikardiit. [7]

Sümptomid mädane perikardiit

Perikardiit algab ägedalt, palaviku ja külmavärinatega, õhupuudusega. Haigusele eelneb sageli tonsilliit, kopsude põletik, samuti kopsude hävitavad muutused, sepsis jne. Sageli on südamevalu, Perikardi nurinat on kuulda. Üsna kiiresti tekivad komplikatsioonid (oluline on neid mitte jätta): mädane mediastiniit, pleura empüem. Tüsistuste ühinemine suurendab dramaatiliselt surma tõenäosust, isegi antibiootikumiravi korral. Patsiendi surma põhjuseks saab sageli:

• Südametamponaad;
• Ahendavad muutused;
• Keha joove.

Kui aluseks olevat haigust (algpõhjus) on ravitud antibiootikumidega, võib mädane perikardiit alata uduselt, kustutatud viisil, muutes selle tuvastamise palju raskemaks.

Perikardiidi peamine märk üldiselt on tõsine intratorakaalne valu ja köhimine. Pilt pole konkreetne, seetõttu on vaja pöörata tähelepanu teistele võimalikele sümptomitele - näiteks patsient muutub mõnevõrra lihtsamaks, kui ta oma torso edasi kallutab. Lisaks võib esineda:

• Õhupuudus, sealhulgas puhkease;
• Vasaku jäseme, õla, abaluu, kaela ebamugavustunne;
• Suurenenud valu sündroom sügava sissehingamise või väljahingamisega.

Kui mädane põletikuline protsess areneb, suureneb palavik. Tähtis: palavik teise, samaaegse nakkusliku protsessi taustal võib tähelepanu kõrvale juhtida ja maskeerida mädane perikardiit. Seetõttu tuleks diagnoosile läheneda võimalikult ettevaatlikult.

Põhilisi kliinilisi esinemisi peetakse järgmisteks:

• Suurenev palavik;
• Vaevaline hingamine;
• Intratorakaalne valu võimaliku "tagasilöögiga" pagasiruumi vasakule küljele (peamiselt vasakule ülajäsemele või abaluule);
• Impulsi paradoksaalsus;
• Laienenud maks;
• Suurenenud keskne venoosse surve;
• Suurenev vedeliku kogunemine kõhuõõnes;
• Auskulteerimine: perikardi hõõrded nurisevad.

Valdav arv patsiente teatab palavikust ja palavikuseisundist ning paljudel on hingamisraskusi. Rindkerevalu esineb umbes ühel kahel patsiendil ning paradoksaalne pulss ja suurenenud venoosne rõhk leidub kümnest patsiendist kolmel kuni neljal.

Kliinilist sümptomatoloogiat võib täiendada samaaegsete nakkuslike patoloogiate pilt, eriti:

• Kopsupõletik (eriti pneumokoki kopsupõletik);
• Kesk-keskharidus;
• Dermatoloogilised infektsioonid;
• Meningiit (valdavalt meningokoki);
• Osteomüeliit (stafülokoki);
• Subdiaphragma abstsessid.

Esimesed märgid

Perikardiidil on enamasti äge, raske rada, millega kaasneb märkimisväärne joobeseisund, raske palavik, eelseisva südame tamponaadi tunnused ägeda või alaäge kujul.

Patoloogia mädane variant ilmneb sageli südametrauma tagajärjel, perikardi bursas koguneb eksedatiivne mäda. Sellises olukorras suudab patsient ellu jääda ainult tänu õigeaegsele diagnoosimisele ja kirurgilisele sekkumisele. Mida kiiremini mädane põletik areneb, seda halvem on patsiendi prognoos.

Patoloogia äge vorm algab temperatuuri tõusu ja valutava valu ilmnemisega südame ülaosas või rinnaku alumises kolmandikus. Mõnikord on selline valu terav, meenutab müokardiinfarkti või pleurimist. Võimalik on nii vasaku jäseme, õla või kaela kiirgus, samuti epigastriumi piirkonda.

Mõnel patsiendil ei ole valu eriti väljendunud, vaid see avaldub tõsise ebamugavuse, raskuse ja surve tundena rinnus. Hingamine muutub kõndimisel või seismisel väga raskeks. Mõningane õhupuuduse leevendamine tuleb siis, kui patsient istub maha ja kummardub pisut eest.

Kui mäda surub ülemise hingamisteede süsteemi, on diafragmaatilise närvi ärrituse tõttu kuiv köha. Refleksi oksendamine toimub mõnel patsiendil.

Perikardi bursas koguneva mädase eksudaadi suurenedes areneb südame tamponaad. Tüsistusega kaasneb vasaku vatsakese ebaõige verevarustus ja selle tagajärjel suure vereringeringi ebapiisavus. Probleem avaldub ödeemi, kaelaveenide turse, vedeliku kogunemisega kõhuõõnes, maksa suurenemisel.

Samal ajal või veidi enne seda hakkab temperatuur tõusma. Alguses on see subfebriil - umbes 37,5 ° C, siis areneb palavik. Impulss on paradoksaalne (sissehingamisel vähenenud), vererõhk väheneb.

Enamiku mädase perikardiidiga patsientidele iseloomulikud märgid:

• Kirglik palavik koos kohutavate külmavärinatega;
• Tugev nõrkus, äkiline energiakaotus;
• Rikkalik higistamine;
• Isu kaotus.

Südame talitlushäiretega on jäsemete sinine, õhupuudus, palpeerimine, raskused ja südamevalu. Pilt sarnaneb sageli stenokardia rünnakuga.

Lähedal asuvate struktuuride kokkusurumisega kaasneb emakakaela veresoonte paistetus, köha, neelamishäired.

Uuring näitab südame nürisuse laienenud piirkonda kõigil külgedel, veresoonte kimbu suurenemist II interkostaalruumis, muutused südame konfiguratsioonis.

Askulteerimisel on südametoonid summutatud, "galopp" rütm ja rütmid on võimalikud, märgitakse bronhofoonia ja bronhide hingamisteede toonid.

Löökriistad ilmnevad nüri heli, mis väheneb, kui patsient kaldub edasi.

Kui õigeaegset hooldust ei osutata, muudetakse mädane perikardiit fibrootiliseks või kleepuvaks variandiks, mis nõuab perikardektoomiat. [8]

Etapid

Kaasaegses meditsiinilises klassifikatsioonis edeneb perikardiit järgmiste etappide kaudu:

• Fibrootiline staadium (eksudaat koguneb suhteliselt väikeses koguses, fibriini ladestumine on perikardi lehtede vahel märgatav ja säilitatakse perikardi imemisvõime);
• Seroosne etapp (eksudaat koguneb intensiivsemalt, sisaldab mesoteeli elemente, vererakke ja fibriini helbeid);
• Kõrvne staadium (eksudaadis on nakkuslikke aineid, võivad olla kaltsifikatsiooni, armistumise protsessid, mis piirab südame kontraktiilset funktsiooni).

Põletikuline protsess algab vistseraalsest osast elundi aluse lähedal. Veerulavastusse süsteemi imendub väike kogus eksudaati, fibriini ladestumine algab perikardilehtedest. Järk-järgult haarab põletikuline reaktsioon kogu perikardi, vedeliku selja imendumine on keeruline. Eksudaat hakkab kogunema. Nakkus liitub, millega kaasnevad palavik ja keha joobeseisundid. [9]

Vormid

• Perikardiidi väljamõeldud, sujuv, eksadatiivne tüüp.

Põletikulise protsessi käigus kuhjuvad pericardi õõnsuses eksudatiivsed sekretsioonid. Kui normi arvestatakse vahemikus 15–50 ml seda vedelikku, suureneb patoloogiaga see maht 0,5 liitrini ja palju muud. Selle tulemusel - vedelik avaldab survet südame struktuuridele, selle funktsioon halveneb, hingamisega on raskusi, rinnaku taga valu, pulss suureneb, vererõhk väheneb. Surma tõenäosus suureneb.

• Äge perikardiit.

Patoloogia äge variant toimub nakkusliku protsessi, sealhulgas sepsise, reuma, tuberkuloosi tõttu. Põletikuline reaktsioon levib väliste ja sisemiste perikardi lehtedele. Alguses kulgeb haigus "kuiva" tüübi järgi, siis muutub see eksadatiivseks perikardiidiks.

• Krooniline vorm.

Ägeda perikardi patoloogia õigeaegse ravi puudumisel muudetakse protsess krooniliseks: perikardi lehed paksenevad ja seejärel kleepuge, kleepuge kokku. Temperatuuri tõuseb, patsiendid kurdavad tugevat intratorakaalse valu.

• Ahendav vorm.

Ahendav variant toimib eksudatiivse perikardiidi ägeda vormi komplikatsioonina. Patoloogia ilmneb sageli neeru- või hematoloogiliste haigustega patsientidel, tuberkuloos, reuma või pärast varasemaid vigastusi. Probleem seisneb südame bursa lehtede adhesioonis (liimimisel), mis mõjutab negatiivselt elutähtsa elundi funktsiooni. Pericardium pakseneb, kaltsiumsoolad kogunevad, lubjastusprotsessid algavad: moodustub konkreetne "kesta süda".

• Traumaatiline vorm.

Rindkere vigastused südame piirkonnas (nüri, läbitungimine, püssilaskmine jne) võivad põhjustada põletiku traumaatilise vormi tekkimist. Sümptomid on klassikalised: südamevalu, õhupuudus.

• Mädane vorm.

Sageli toimib mädane perikardiit südameoperatsiooni või posttraumaatilise põletiku komplikatsioonina, kuid enamikul juhtudel on süüdlane nakkus - eriti eriti laialt levinud Staphylococcus aureus. Patoloogiaga kaasneb exudatiivse mäda kogunemine perikardi bursasse. Patsiendil tekivad joobeseisundi tunnused, palavik ja hingeldus, üsna raske südamevalu.

• Mittespetsiifiline vorm.

Kuivatüüpi patoloogiline protsess areneb allergilise või nakkusliku reaktsiooni tagajärjel ning kulgeb vahelduvate ägenemiste ja remissioonide kujul. Lägenemiste ajal on patsiendil temperatuur, südamevalu ja perikardi hõõrdepurud.

• Fibrinoosne vorm.

Fibrous või kuiv patoloogia vorm on lapsepõlvele iseloomulikum ja areneb sageli reuma all kannatavatel patsientidel. Haiguse olemus on eksudaadi täielik kadumine südame bursast, mis raskendab selle tööd märkimisväärselt. Probleemiga kaasneb tugev tork ja valutav valu, hingamisraskused.

Eksutatiivse efusiooniga perikardi põletik võib olla seroosne, fibrinõhkne, mädane ja segatud-näiteks mädane-fibrous või seroos-purulent.

Purulent-fibrootiline perikardiit avaldub eksudaadi kondenseerumisega koos mädaste taskute moodustumisega.

Serous mädane perikardiit on omakorda mööduv seisund, kus seroosne eksudaat muundatakse järk-järgult mädaseks vedelikuks ja selge efusioon muutub hägusemaks: areneb mädane põletik. [10]

Tüsistused ja tagajärjed

Õigeaegse sekkumise korral saab mädaset perikardiiti edukalt ravida. Kui ravi ei hiline, möödub mädane põletik tüsistusteta ega mõjuta ebasoodsalt keha funktsionaalsust ja elukvaliteeti.

Pööramatud muutused elundist ja mitmesugused komplikatsioonid ilmnevad siis, kui patsient otsib meditsiinilist abi hilja, samuti kroonilise pärgarteri ja muude patoloogiate juuresolekul.

Millist mädane perikardiit võib viia:

• Südametamponaadile (perikardi bursa täitub mädaga, pigistatakse süda selle aktiivsuse täieliku seiskumiseni);
• Muude kihtide põletikuni- endokardi, müokardium;
• Fibrootilise perikardi paksenemiseni ja järgneva koronaarfunktsiooni kahjustuseks;
• Südamepuudulikkusele, millele on lisatud intensiivne vereringepuudulikkus, mis mõjutab kõiki elundeid ja süsteeme;
• Septiliste komplikatsioonideni.

Südametamponaad areneb suures koguses mädade kogunemise tagajärjel perikardi ruumis ja suurenenud rõhku Bursas. Selle tulemuseks on südame kokkusurumine ja vereringe kokkuvarisemine, mis on tingitud südame väljundist ja süsteemsest venoossest staasist. Tamponaad areneb kiiresti või järk-järgult, sõltuvalt eksudaadi kogunemise kiirusest. Kliiniline pilt komplikatsioonidest varieerub hingamisraskustest ja perifeerse ödeemi ilmnemisest vereringe kokkuvarisemiseni. Varaste märkide hulka kuuluvad südamepekslemised, rasked hingamisprobleemid, tursed, suurenenud venoosne rõhk ja punnis jugulaarsed veenid ning südame suhtelise nürisuse laiendatud piirid. Vererõhk võib langeda kollaptoidi olekusse.

Tamponaadi järkjärgulise ilmnemisega juhib tähelepanu parempoolse vatsakese defitsiidi, maksa suurenemise, astsiidi ja pleura efusiooni sümptomitele, samuti pulsi paradoksaallisusele (inspiratsiooni korral süstoolse vererõhu märkimisväärne langus - rohkem kui 10 mm Hg)). [11]

Diagnostika mädane perikardiit

Standarddiagnostika hõlmab uuringut, patsiendi intervjuud, kuulamist ja löökpilli. Laborimeetodite hulgas on järgmised:

• Üldine vereanalüüs valgete vereliblede ja sette taseme määramiseks;
• C-reaktiivne valgu skoor;
• Troponiini ja kreatiinkinaasi (südamepõhised valgud ja ensüümid) hindamine.

Veretestide suurenenud erütrotsüütide settekiirus ja leukotsütoos, leukotsüütiline valem nihutatakse vasakule, α-globuliin, fibrinogeen ja haptoglobiin plasmas suureneb.

Instrumentaalset diagnoosi tähistavad tavaliselt järgmised protseduurid:

• Elektrokardiograafia;
• Ehhokardiograafia;
• Ülevaade rindkere organite radiograafia;
• Mõnikord CT või MRI-skannimine.

Radiograafiad näitavad selliseid kõrvalekaldeid:

• Südame kontuuride laienemine;
• Ägeda kardiopulmonaalse nurga muundamine nüriseks;
• Südame vöökoha kaotus;
• Südame kontuuride pulsatsiooni amplituudi järsk langus (kuni täieliku kaotuseni suure veresoonte pulsatsiooni säilitamise taustal).

Elektrokardiogramm näitab QRS-i kompleksi ja T-hamba pingete langust.

Kõige informatiivsem on ehhokardiograafia. Uuring aitab hinnata eksudaadi olemust ja mahtu, tuvastada kaltsiumiladestused.

Intraperialiaalse vedeliku iseloomu on mädane, valku on suurtes kogustes, efusiooni leukotsüütide tase ületab 10000/ml (mida esindavad peamiselt makrofaagid ja granulotsüüdid). Adenosiini deaminaasi tase ei ole kõrgendatud.

Eksudatiivse leviku suuruse ja ulatuse määramiseks kasutatakse kompuutertomograafiat ja magnetresonantstomograafiat.

Perikardiotsenteesi tehakse kinnitatud mädase perikardiidi korral.

Kui kahtlustatakse mädase põletiku tuberkuloosset päritolu, uuritakse perikardi eksudaati otse. Mycobacterium tuberkuloosi saab tuvastada määrdumiste, kultuuri, histoloogia abil. [12]

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi erinevat tüüpi põletikuliste perikardi protsessidega, samuti mittepõletiku etioloogia patoloogiatega (hüdroperikardium, hemoperikardium, ksülopericardium). Diferentseerumine toimub väljajätmisega üldiste diagnostiliste meetmete tulemuste põhjal.

Tähelepanu pööratakse teiste kardiomegaalia tõenäosusele:

• Kardiomüopaatiad;
• Isoleeritud müokardiit;
• Teatavatest kaasasündinud südamedefektidest;
• Parem vena cava sündroom mediastiinumi tuumoriprotsessides;
• Vasakpoolne pleurafusioon (efusiooni maht muutub hingamisega, tuvastatakse vasakust vatsakesest tagant ja samal ajal puudub selle ees, see ei akumule vasakust aatriumist);
• Kardiopaatia maksa tsirroos.

Tehakse diferentsiaaldiagnostika, võttes arvesse sümptomaatilisi tunnuseid laboratoorsete diagnostiliste protseduuride ja pildiuuringutega.

Tamponaadi algus nõuab täiendavat diagnoosi.

Kui perikardi bursasse akumuleerub mittepõletikulist eksudaat, võib esineda exudatiivne perikardiit. Seda tuleks diagnoosi tegemisel ja ravi väljakirjutamisel arvesse võtta. Seega jälgitakse selliste tingimuste väljatöötamise tõenäosust:

• Hüdroperikardi -suure mahu fibriinivaba perikardi eksudaadi (nn transudaat) kogunemine südame bursasse. Probleem võib ilmneda raske parema vatsakese ebaõnnestumisega ja sellega kaasneb perifeerne turse, astsiit ja pleura eksansioon. Puuduvad valu rinnus, perikardi hõõrdenurgad või Perikardiidile tüüpilised EKG muutused.
• Hemoperikardium -vere kogunemine perikardi ruumis, näiteks haavamise või trauma korral pärast südameoperatsiooni. Häire nõuab kiiret perikardiotsenteesi.
• Küülopericardium - toimub siis, kui perikardi ruum on kombineeritud rindkere lümfilmi kanaliga. See võib tekkida trauma, kaasasündinud defekti või mediastiinumi lümfangioomi, hamartoomi jne komplikatsiooni tõttu jne.

Ravi mädane perikardiit

Perikardiidi terapeutilised meetmed hõlmavad järgmist:

• Režiimi ja dieedi järgimine;
• Põletikuvastane, sümptomaatiline ja etiotroopne ravi;
• Eksudatiivse mäda mahu vähendamine koos selle dünaamika täiendava kontrolliga;
• Individuaalselt ja, kui see on näidatud, teraapia südamepuudulikkuse tekkeks.

Voodipuhkus on ette nähtud soovitatud poolaulutusasendiga - eriti palaviku, vereringe- ja valusündroomi kestuse korral.

Toitumise muutused eeldavad fraktsionaalset dieeti koos soola kõrvaldamisega ja joomise normaliseerimisega.

Näidatakse perikardi õõnsuse hädaolukorra äravoolu südame tamponaadi vältimiseks. Antibiootikume manustatakse parenteraalselt vähemalt 14-28 päeva, samuti intrapeeriliselt samaaegselt intensiivse detoksikatsiooni, immunotroopsete ja sümptomaatiliste terapeutiliste meetmetega.

Kui septiline seisund areneb, on antibakteriaalsete ravimite annused sarnased meningiidi jaoks ette nähtud omadega.

Kui kinnitatakse patoloogia seenolu, viiakse läbi perikardiktoomia.

Bakteriaalset mädast perikardiiti ravitakse kaitstud penitsilliinidega koos aminoglükosiididega. Pärast põletikulise mädase protsessi täpse etioloogia määramist on ette nähtud etiotroopne ravi (sõltuvalt põhjustavast ainest).

Antibiootikumiravi kestus on vähemalt 14–28 päeva.

Intravenoosne antibiootikumravi viiakse läbi, kuni febriilne seisund on täielikult elimineeritud ja vere leukotsüütide tase normaliseeritakse. Kui patsient on kriitilises seisundis või on penitsilliiniravimite kasutuselevõtt võimatu, on ette nähtud kinnitatud patogeeni puudumisel vankomütsiin, fluorokinoloonid ja kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid.

Ravi antibiootikumidega jätkub bakterioloogilise diagnostika pildi ja mädase eritis uurimise kontrolli all. [13]

Kirurgiline ravi

Kõige tavalisem mädase perikardiidi jaoks kasutatav kirurgiline protseduur on perikardiotsenteesi või perikardi punktsioon, mis võib kiiresti vältida ja lahendada südame tamponaadi ning isegi selgitada põletikulise protsessi põhjust.

Protseduuri on võimatu läbi viia nii koagulopaatiatega patsientidel kui ka aktiivse antikoagulantide raviga patsientidel. Suhteline vastunäidustus on vere trombotsüütide arv alla 50x109/l.

Perikardiotsenteesi ei saa teha, kui patsient on olemas:

• Aordi aneurüsm;
• Südamelihase järgnev rebend;
• Traumaatiline hemopeerium.

Need juhtumid on näidustused südameoperatsioonile.

Kardioloog peaks enne punktsiooni jätkamist üle vaatama rindkere röntgenkiirguse ja ehhokardiograafia tulemused. Protseduuri saab läbi viia standardrežiimis või elektrokardiograafilise juhtimise all.

Eksudatiivse mäda piisavaks liikumiseks perikardi bursas peaks patsient võtma poole jagunemise. Lisaks kontrollitakse vererõhku ja küllastumise väärtusi.

Perikardiotsenteesi tegemiseks vajalik mõõteriistad:

• Sisemised nõelad;
• Laienev tööriist;
• Juhtiv instrument;
• Kumerad radiopaque kateeter;
• Mitmesuunaline toruadapter.

Perikardi punktsiooni punkt (kui kasutatakse Larrey meetodit) on nurga tipu vasakul küljel asuva ribi kaarest medulla aluseni. Marfani meetodi kasutamisel viiakse punktsioon läbi vasakul küljel asuva medulla põhjas.

Perikardiotsenteesis on üsna keeruline manipuleerimine, millel on koronaararterite ja koronaararterite kahjustuste oht. Kõige ebasoodsamate tüsistuste hulgas on pärgarteri või müokardi perforatsioon või rebenemine, kuid sellised probleemid on väga haruldased. Muud võimalikud tüsistused hõlmavad:

• Pneumotooraks;
• Õhuemboolia moodustumine;
• Südamerütmi häired;
• Kõhuorganite perforatsioon;
• Kopsuturse;
• Piimanäärme sisemise fistuli moodustumine.

Oluline on mõista, et mädase perikardiidiga patsientidel perikardiotsenteesi teostamine on vajalik meede, ilma milleta on iga surmaoht.

Mõnel juhul on vaja perikardiektoomiat - parietaalsete ja vistseraalsete lehtede kirurgiline eemaldamine või lai resektsioon. Protseduur on näidatud patsientidel, kellel on suures koguses mädane eksudaat, sagedase kordustega, resistentsus ravimite ravile, samuti korduva perikardiotsenteesi mõju puudumisel.

Ärahoidmine

Perikardiidi mädane ennetamine koosneb üldist olemusega meetmete kogumist, kuna konkreetseid ennetavaid meetmeid ei ole välja töötatud.

Esiteks on vaja kehas nakkuspõletikku protsesse õigeaegselt ravida, mitte oodata probleemi süvenemist ja nakkuslike ainete levikut kogu kehas.

Soovitatav on mõõdukalt treenida, viia aktiivset eluviisi, teha pikki jalutuskäike värskes õhus, ujuda ja jalgrattaga sõita, matkareisile minna. Peaaegu iga füüsiline aktiivsus, mis pakub inimest naudingut ja leevendab närvilisi pingeid, on teretulnud.

On asjakohane harjutada end kõvenemisprotseduuridega: suurepärane taastav efekt annab kontrasti dušši või kõndimist, paljajalu rohtul, vees või lumel, niiske hõõrumise ja pakkimisega.

Piisavat puhkust ei tohiks unustada. Tervisliku inimese jaoks on une piisav aeg vähemalt 8 tundi (optimaalselt 9 tundi) päevas. Mõned eriti aktiivsed inimesed ei tohiks päevasel ajal unarusse jätta.

Toitumine mängib olulist rolli paljude haiguste, sealhulgas perikardiidi moodustumisel. On juba pikka aega teada, et rasvase, soolase ja vürtsika toidu regulaarne tarbimine mõjutab negatiivselt südame-veresoonkonna süsteemi: inimesel tekib rasvumine, veresoonte elastsus halveneb, vereringe on kahjustatud, vererõhuga on probleeme. Lisaks mõjutab dieedis suur hulk soolasid neerufunktsiooni, mille tulemuseks on tursed, ja süda kogeb tarbetut koormust. Samuti on ebasoovitav tugev tee ja kohvi, alkohoolsete jookide tarbimine.

Spetsiifilisi ennetavaid meetmeid nakkuspõletikuliste protsesside ja immunosupressiooni esinemisel tuleks arutada osaleva arsti - kardioloogi, internisti, nakkushaiguste spetsialisti, reumatoloogi, immunoloogi, immunoloogiga. Ennetavaid meetmeid eirata ei tohiks ignoreerida, kuna mis tahes probleemi on lihtsam ära hoida. Mitte mingil juhul ei tohiks võtta antibiootikume "profülaktika jaoks". Mis tahes antibiootikumiravi väljakirjutamine peaks olemasolevate näidustuste alusel läbi viima meditsiinispetsialist.

Prognoos

Perikardiit nõuab kiiret meditsiinilist sekkumist ja patsiendi pidevat jälgimist. Ilma õigeaegse ravita on surmav tulemus. Kui patoloogia on õigel ajal tunnustatud ja viib läbi kõik vajalikud terapeutilised manipulatsioonid, taastub 85% patsientidest ilma kahjulike pikaajaliste tagajärgede tekitamiseta. Intravenoosne antibiootikumravi peaks alustama empiiriliselt juba enne diagnostilise bakterioloogilise teabe saamist. Veel üks eriti oluline samm lisaks antibiootikumiravile on drenaaži kasutamine. Eksudatiivsed mädad tühjenevad ja koguneb sageli kiiresti. Eksudaadi tühjendamise vältimiseks kasutatakse intraperiaalset trombolüüsi: seda ravimteraapiat kasutatakse kuni lõpliku otsuseni kirurgilise sekkumise kohta. Mõnel juhul on sobivad subklaviani perikardiostoomia ja kavitaarse perikardi loputus. Need protseduurid võimaldavad mäda täielikumat kanalisatsiooni.

Pädeva ravi puudumine on haiguse mädase vormiga patsiendi surmava tulemuse garantii: patsiendi surm ilmneb joobeseisundi suurenemise ja südame tamponaadi tekke tagajärjel. Piisava ja õigeaegse ravimiga suureneb soodsa tulemuse tõenäosus dramaatiliselt. Kvalifitseeritud spetsialistide spetsialistide või kliiniku kvalifitseeritud spetsialistide poolt läbi viidud keeruline teraapia aitab vähendada suremust 10-15%-ni.

Kandes ja isegi edukalt ravitud mädane perikardiit on näidustus kardioloogia või südameoperatsiooni spetsialisti edasiseks registreerimiseks.