Naatriumoksübaat

Naatriumoksübaat on GHB naatriumsool; see kuulub oksükarboksüülrasvhapete klassi. Struktuurilt on see lähedane GABA-le, mis osaleb imetajate aju loomulikes ainevahetusprotsessides, on üks Krebsi tsükli saadustest, osaleb rasvhapete sünteesi protsessis ja aktiveerib glükoos-6-fosfaadi metabolismi pentoosraja. Seda leidub suurimates kogustes hüpotalamuses ja basaalganglionides. Lisaks leidub seda neerudes, müokardis ja skeletilihastes. GHB avastati ja sünteesiti ammu enne selle esimest kliinilist kasutamist 1960. aastal kuulsa A. Laborit'i poolt. GHB ei suuda ületada hematoentsefaalbarjääri; see võime on talle antud naatriumsoola vormi kaudu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Naatriumoksübaat: koht ravis

Naatriumoksübaadi eelised anesteesia säilitamise ajal on selgelt ilmsed eakate, nõrgenenud patsientide, joobe, maksa- ja neerupuudulikkuse taustal. See on näidustatud raske endogeense joobe või mis tahes etioloogiaga hüpoksiaga patsientidele. Seda võib kombineerida ka mis tahes inhaleeritavate ja/või intravenoossete anesteetikumidega. Hüpnootilise toime aeglase arengu tõttu induktsiooni ajal soovitati seda kombineerida barbituraatidega. Kuid naatriumoksübaadi koguannuse vähendamine jätab selle ilma ilmsetest eelistest. Seetõttu kasutatakse naatriumoksübaati uinutina nüüd piiratud ulatuses (ainult Venemaal, endistes Nõukogude vabariikides ja teatud Euroopa riikides).

Lastehaiguste puhul on suukaudselt või rektaalselt manustatud naatriumoksübaat hea vahend postoperatiivseks sedatsiooniks. Intensiivravi osakonnas kasutatakse seda patsiendi kohandamiseks respiraatoriga. Hiljuti on naatriumoksübaadi sellist kasutamist kritiseeritud, mis aga ei tohiks olla seotud ravimi rahustavate-hüpnootiliste omaduste raskusastmega, vaid hingamisteraapia metoodikaga.

Sünnitusabis kasutatakse naatriumoksübaati nn terapeutilise sünnitusanesteesia jaoks. Ravimil on rahustav toime, see lõdvestab emakakaela ning samal ajal suurendab emaka kokkutõmmete tugevust ja sagedust ning tundlikkust oksütotsiini suhtes. Sellel on lootele antihüpoksiline toime. Naatriumoksübaati on kasutatud alkoholismi ravis agiteerituse, pohmelli ja võõrutusnähtude leevendamiseks.

Naatriumoksübaat ei põhjusta kiiret uinumist. Soovitatavates annustes koos etomidaadiga ei ole sellel aga hemodünaamikat pärssivat toimet.

Toimemehhanism ja farmakoloogilised toimed

Naatriumoksübaadi täpne toimemehhanism on vastuoluline. Vaatamata afiinsusele GABA-ga ei toimi see otseselt selle retseptoritele. Naatriumoksübaat ei ole GABA eelkäija, nagu varem arvati. Eeldatakse, et teadvuse väljalülitamise peamine mehhanism seisneb ülekande blokeerimises postsünaptilisel tasemel retikulaarse formatsiooni tuumades ja ajukoore aktiivsuse otseses pärssimises. See pärsib GABA transaminaasi, soodustab γ-butürolaktaadi akumuleerumist, mille tulemuseks on neuronaalse aktiivsuse pärssimine. Seljaaju tasandil pärsitakse ergastusjuhtivust ja väheneb lihastoonus. Lisaks suurendab naatriumoksübaat dopamiini kontsentratsiooni ajus. Naatriumoksübaadi toime adrenergilist komponenti kinnitab selle aktiivsuse vähenemine vere kõrge adrenaliinitaseme korral propranolooli toime taustal.

Talamokortikaalse ja limbilise süsteemi vahelise dissotsiatsiooni tõttu nimetatakse ketamiini põhjustatud anesteesiat tavaliselt dissotsiatiivseks.

Mõju kesknärvisüsteemile

Naatriumoksübaadil on rahustav ja hüpnootiline toime. Valuvaigistavad omadused on nõrgad. Toime sõltub selgelt kasutatavast annusest, kuid tundlikkus ravimi suhtes on individuaalne. Uinumine toimub sujuvalt, ilma erutusseisundita. Kiire intravenoosse manustamise korral on võimalik müokloonus ja motoorne rahutus. Üldiselt on sellel krambivastane toime.

Elektroentsefalograafiline pilt

Naatriumoksübaadi anesteesia ajal tehtud EEG on suuresti paradoksaalne ja rõhutab selle mõju mitmetähenduslikkust ajukoore ja retikulaarse formatsiooni interaktsioonile. EEG muutused on faasilised. Esialgseid etappe iseloomustab epileptoidne erutus. Anesteesia süvenedes asendub paroksüsmaalne pilt KNS-i depressiooniga, millega kaasneb rütmi aeglustumine ja amplituudi vähenemine. Täheldatakse elektrofüsioloogilise pildi ja kliinilise seisundi dissotsiatsiooni: EEG-pildi kohaselt kaasneb sügava KNS-i depressiooni tasemega (sigma-lained supressiooniperioodidega) kliiniliselt pindmine anesteesia.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Mõju südame-veresoonkonnale

Naatriumoksübaat põhjustab südame löögisageduse mõningast aeglustumist, mis on eriti ilmne sügava anesteesia ajal. Mõju vererõhule on vähem väljendunud. Need muutused ühtlustuvad operatsiooni ajal ebapiisava kesknärvisüsteemi depressiooni tõttu.

Üldiselt on naatriumoksübaadil kardiovaskulaarsüsteemile vähene mõju ning paljude teadlaste sõnul on sellel isegi stabiliseeriv toime. Eelkõige tõuseb südame virvenduse lävi. See määrab naatriumoksübaadi kasutamise patsientidel, kellel on suur risk kardiovaskulaarsete tüsistuste tekkeks ja kellel esinevad esialgsed hemodünaamilised häired, sealhulgas hüpovoleemia ja hemorraagiline šokk.

Mõju hingamissüsteemile

Naatriumoksübaadi mõju hingamisele ei ole samuti nii suur kui teistel uinutite omal. Terapeutiliste annuste korral hingamiskeskus ei pärsitud, hingamine aeglustub, kuid süveneb. See võimaldab läbi viia isegi lühiajalisi sekkumisi, säilitades samal ajal patsiendi iseseisva hingamise. Suhteliselt suurte annuste korral põhjustab see aga neelulihaste märkimisväärset lõdvestumist ja ülemiste hingamisteede obstruktsiooni.

Mõju seedetraktile ja neerudele

Naatriumoksübaat suurendab mesenteerilist verevoolu (peaaegu kaks korda) ning stabiliseerib neerude verevoolu, suurendab glomerulaarfiltratsiooni ja diureesi. Lisaks optimeerib naatriumoksübaat maksa ainevahetust aeroobsel teel. Süstemaatilisel manustamisel vähendab see kolesterooli taset ja suurendab veresuhkru taset. See ei mõjuta valkude ainevahetust ega vere hüübimist.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Mõju endokriinsele reaktsioonile

Naatriumoksübaat põhjustab ajutist dopamiini sisenemise pärssimist ajurakkudesse, somatotroopse hormooni ja prolaktiini taseme olulist suurenemist. Sellega kaasneb valgusünteesi aktiveerumine (anaboolne efekt). GCS tase oluliselt ei muutu; esineb teatav hüperinsulineemia. Tavaliselt suureneb AKTH tase (eelis etomidaadi ees neerupealise koore funktsiooni vähenemisega patsientidel). Eeldatakse, et naatriumoksübaadi kalduvus hüpokaleemiale ja hüpernatreemiale on seotud selle mõjuga reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemile.

Naatriumoksübaat stimuleerib märkimisväärselt hüpofüüsi talitlust. Ilmselt see määrabki selle liigitamise psühhoenergeetiliseks aineks ja seksuaalseks stimulandiks (afrodisiaakumiks).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Mõju neuromuskulaarsele ülekandele

Naatriumoksübaat põhjustab skeletilihaste lõdvestumist. Toime on pigem tsentraalne kui perifeerne.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Tolerantsus ja sõltuvus

Naatriumoksübaadi kasutamisel ei teki füüsilist sõltuvust, kuid psühholoogiline sõltuvus on võimalik.

Farmakokineetika

Naatriumoksübaadi peamine manustamisviis on intravenoosne. Lubatud on ka intramuskulaarne manustamine. Lastele manustatakse ravimit suu kaudu või rektaalselt.

Uni saabub 4–7 minutit pärast intravenoosse manustamise algust. Maksimaalne kontsentratsioon veres saavutatakse 15 minuti pärast. Suukaudsel manustamisel algab toime 10–20 minuti pärast, tippkontsentratsioon saavutatakse 20–60 minuti pärast, toime kestus on 1–3 tundi, jääktoimed on võimalikud 2–4 tunni jooksul. Kliirens on 14 ml/kg/min. Naatriumoksübaat metaboliseerub peaaegu täielikult süsinikdioksiidiks ja veeks (umbes 90% ravimist) ning eritub kopsude kaudu. Lõhustumine toimub Krebsi tsükli käigus aju, südame ja neerude kudedes. Ligikaudu 3–5% muutumatul kujul ravimist eritub neerude kaudu.

Vastunäidustused

Naatriumoksübaati ei tohi kasutada patsientidel, kellel on korrigeerimata hüpokaleemia, raske gestoos, müasteenia, epilepsia, türeotoksikoos, feokromotsütoom või ülitundlikkus selle suhtes.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Talutavus ja kõrvaltoimed

Tänu oma „loomulikkusele“ organismi jaoks on naatriumoksübaadil kõrge terapeutiline indeks. Soovitatavates annustes on see tavaliselt hästi talutav ega avalda toksilisi toimeid. Kõrvaltoimed tekivad kõige tõenäolisemalt ravimi kiire manustamise ja suurte annuste kasutamise korral. Liigsed annused (üle 5 g) põhjustavad koomat. Toksilised toimed võivad suureneda koos teiste psühhotroopsete ravimitega, sealhulgas alkoholiga. Sellel puuduvad spetsiifilised vastumürgid. Analeptikumide kasutamine on ebaefektiivne ja seetõttu ebasoovitav.

Valu sisestamisel

Naatriumoksübaadi manustamisel ei teki veeniseinast praktiliselt mingit reaktsiooni.

Naatriumoksübaadi manustamise kiiruse suurendamise katsed induktsiooni kiirendamiseks võivad põhjustada agiteeritust, müokloonust ja krampe. Seda saab vältida bensodiasepiini määramise ja väikeste barbituraatide või ketamiini annuste lisamisega.

Hemodünaamilised nihked

Ainult suurte induktsioonannuste korral (üle 300 mg/kg) mõjutab naatriumoksübaat hemodünaamikat, mis avaldub arteriaalse hüpotensiooni ja bradükardia kalduvusena.

Allergilised reaktsioonid

Naatriumoksübaat ei vabasta histamiini ja tavaliselt ei põhjusta allergilisi reaktsioone.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Postoperatiivne iiveldus ja oksendamise sündroom

Iiveldus ja oksendamine on tõenäolisemad pärast naatriumoksübaadi suukaudset võtmist.

Ärkamisreaktsioonid

Lisaks aeglasele une arengule, inertsile ja halvale kontrollile on naatriumoksübaadiga anesteesia puudusteks ka aeglane ärkamine ning agitatsiooni ja oksendamise tõenäosus. Pärast ärkamist kogevad patsiendid täisväärtusliku une tunnet, jõupuhangut ja emotsionaalset mugavustunnet. Operatsioonijärgsel perioodil võib ravim põhjustada pearinglust.

Muud mõjud

Naatriumoksübaat soodustab aktiivselt kaaliumi liikumist plasmast rakku. Sellega kaasneb hüpokaleemia ja see võib vajada korrigeerimist. Kuid ravimi lisamine polariseerivale segule on äärmiselt kasulik, kui on vaja suurendada kaaliumi rakusisest kontsentratsiooni. Naatriumoksübaadi ülaltoodud toime koos asoteemia suurenemise kiiruse vähenemisega avaldab positiivset mõju neerupuudulikkuse ravis.

Interaktsioon

Naatriumoksübaati on soovitatav kombineerida inhalatsioonianesteetikumide, neuroleptanalgeesia (NLA) ravimite, ketamiini ja lokaalanesteetikumidega. GHB ja narkootilised valuvaigistid, anesteetikumid ning neuroleptikumid võimendavad vastastikku toimet. Fentanüüliga kombineerimine suurendab hemodünaamilist depressiooni võrreldes selle ühekordse kasutamisega.