Normotimics

Psühhofarmakoteraapia sekundaarne ennetav toime eeldab mitmete ravimite võimet pikaajalisel tarvitamisel ennetada järgmise afektiivse faasi või skisoafektiivse hoo teket või oluliselt leevendada selle raskust. Sekundaarse ravimprofülaktika mõistet on kasutatud alates 1960. aastatest. Ravimite sellise ennetava toime tähistamiseks pakkus M. Schou välja termini "normotüümne", st meeleolu tasakaalustav. See termin eeldab ravimi toime bimodaalsust, mis seisneb võimes pärssida mõlema pooluse sümptomite teket, põhjustamata afekti inversiooni, ja fikseerides patsiendi seisundi stabiilsel tasemel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Normotimikoomide väljakirjutamise näidustused

Ennetav ravimravi tuleks alustada järgmise skisoafektiivse hoo või afektiivse faasi ajal või vahetult pärast seda neuroleptikumide, antidepressantide või rahustite säilitusravi taustal, mis remissiooni saabudes järk-järgult lõpetatakse. Normotüümsete ravimite väljakirjutamise näidustuseks on vähemalt kahe afektiivse või afektiivse-delusiaalse struktuuri ägenemise esinemine järgmiste ICD-10 diagnostiliste kategooriate raames viimase kahe aasta jooksul:

• skisoafektiivne häire (F25);
• bipolaarne afektiivne häire (BAD);
• korduv depressiivne häire (RDD);
• kroonilised meeleoluhäired;
• tsüklotüümia (F4.0);
• düstüümia (F34.1).

Normotüümse ravi valimise algoritmid, võttes arvesse kliinilisi ja anamneese tegureid efektiivsuse ennustamiseks, on järgmised.

Karbamasepiini näidustused:

• haiguse varajane algus;
• sagedased ägenemised (rohkem kui 4 korda aastas);
• o - „orgaaniliselt defektse pinnase” olemasolu: düstüümia, düsfooria;
• pööratud ööpäevane rütm;
• vastupidavus liitiumsooladele;
• skisoafektiivsed häired;
• depressiooni levimus mis tahes vormis;
• unipolaarsed depressioonid;
• vihased maaniad;
• oluliste kogemuste puudumine.

Liitiumsoolade eesmärk on näidatud:

• afektiivsete spektrihäirete pärilik koormus;
• negatiivsete sümptomite madal raskusaste;
• süntooniline isiksus premorbiidses seisundis;
• "orgaaniliselt defektse pinnase" puudumine;
• klassikaline bipolaarne häire;
• rünnaku harmooniline pilt;
• maania episoodide ülekaal;
• faasiinversioonide puudumine;
• ööpäevane rütm;
• Heade remissioonide olemasolu.

Valproaatide näidustused on järgmised:

• bipolaarne häire;
• maania episoodide ülekaal;
• kroonilised afektiivsed meeleoluhäired;
• "orgaaniliselt puuduliku pinnase" olemasolu;
• düsfoorilised ilmingud episoodides;
• pööratud ööpäevane rütm;
• vastupidavus liitiumsooladele;
• resistentsus karbamasepiinide suhtes.

Ekspertide konsensuse alusel väljatöötatud standardite (The Expert Consensus Guideline Series: Medication Treatment of Bipolar Disorder, 2000) kohaselt hõlmab bipolaarse häire ravi järgmist:

• vajadus kasutada normotimilisi ravimeid ravi kõikidel etappidel;
• esmavaliku ravimitena liitiumi või valproaatide monoteraapia kasutamine; kui monoteraapia on ebaefektiivne, nende ravimite kombinatsioonide kasutamine;
• teise rea ravimina karbamasepiini kasutamine;
• kui 1. ja 2. rea normotimilised ravimid on ebaefektiivsed, kasutage teisi krambivastaseid aineid;
• kui kliiniline pilt sisaldab kergeid depressiivseid seisundeid, on esmavaliku ravimid monoteraapia lamotrigiini või valproaatidega;
• Raskemate depressiooniseisundite korral kasutage "standardse" antidepressandi kombinatsiooni liitiumi või valproaadiga.

Antidepressante kasutatakse 2-6 kuud pärast remissiooni algust.

Normotüümsete ainete klassifikatsioon

Praegu hõlmavad normotüümilised ravimid järgmist:

• liitiumisoolad (liitiumkarbonaat, liitiumi pikatoimelised preparaadid);
• epilepsiavastased ravimid;
• karbamasepiini derivaadid;
• valproehappe derivaadid;
• kolmanda põlvkonna epilepsiavastased ravimid (lamotrigiin);
• kaltsiumikanali blokaatorid (verapamiil, nifedipiin, diltiaseem).

[ 4 ], [ 5 ]

Liitiumisoolad

Liitiumisooli on ennetava ravina kasutatud alates 1963. aastast ning 1960. aastate lõpuks selgus, et nende pikaajalisel kasutamisel on selge ennetav toime korduvate afektiivsete häiretega patsientidele. Selgus, et liitium ennetab meeleolu ja vaimse aktiivsuse patoloogilise faasi häireid ehk stabiliseerib inimese taustal olevaid emotsionaalseid seisundeid. Seetõttu aitasid liitiumisoolad kaasa iseseisva psühhotroopsete ravimite klassi, mida nimetatakse normotüümikumiteks ehk tümostabilisaatoriteks (tümosoleptikumid - vastavalt Delay J., Deniker P., 1961 nomenklatuurile), kindlakstegemisele.

Kaasaegsete andmete kohaselt on liitiumisoolade terapeutilise kasutamise peamiseks näidustuseks mõõduka raskusastmega hüpomania ja maniakaalsed seisundid ning ravi efektiivsus on seda suurem, mida lihtsam on sündroom, st mida enam selle psühhopatoloogilised tunnused lähenevad tüüpilisele (klassikalisele) maaniale. Liitiumi kasutamise otstarbekus depressiooni ravis on endiselt vaieldav. Liitiumisooli ei saa pidada efektiivseks antidepressandiks. Liitiumil on positiivne terapeutiline toime ainult pealiskaudsete, afektiivsete depressioonide korral, st varasemate maniakaalsete faaside säilimise korral. Liitium ei ole näidustatud raskete endogeensete depressioonide raviks ning selle kasutamine reaktiivsete ja neurootiliste depressioonide korral on samuti sobimatu. Samal ajal on soovitusi liitiumi lisamiseks resistentsete depressioonide raviskeemi. Ennetavat ravi viiakse läbi pikka aega (mõnikord aastaid). Normotüümsete ravimite järsk lõpetamine võib viia afektiivsete häirete kiire arenguni. Ennetava ravi lõpetamine peaks toimuma järk-järgult, mitme nädala jooksul. Patsienti tuleb hoiatada seisundi võimaliku halvenemise eest.

Hoolimata asjaolust, et liitiumisoolade tõestatud profülaktiline toime ja nende ravimite kliinilisse praktikasse kasutuselevõtt on kliinilise psühhofarmakoloogia üks olulisemaid saavutusi, piiravad liitiumi kasutamist praegu järgmised tegurid.

Kõrvaltoimete suur esinemissagedus:

• liitiumi treemor;
• düspeptilised häired (iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus);
• kaalutõus (peamiselt suure vedeliku tarbimise tõttu);
• neerufunktsiooni häire (polüuuria koos sekundaarse polüdipsiaga, glomerulopaatia, interstitsiaalne nefriit, neerupuudulikkus);
• kardiotoksiline toime (hüpokaleemia);
• vee-soola ainevahetuse rikkumine;
• krambid (mis muudab selle kasutamise epilepsiaga patsientidel võimatuks);
• harvemini - mõju kilpnäärme funktsioonile (struuma, eksoftalmus, hüpertüreoos).

Kontrolli raskus: patsiendi vere liitiumisisaldust tuleb esimesel kuul määrata igal nädalal, seejärel teisel kuul iga 2 nädala tagant; 6 kuu pärast - iga 2 kuu tagant ja ainult siis, kui patsiendi seisund liitiumi osas on aasta jooksul stabiilne, saab selle taset jälgida 3-4 korda aastas.

Patsiendi vajadus järgida vee-soola dieeti. Muutused kehas oleva vee koguses ja erinevate soolade sisalduses mõjutavad organismist erituva liitiumi hulka, mille tagajärjel selle kontsentratsioon veres kas väheneb või suureneb. Naatriumisoolade liigne tarbimine põhjustab liitiumi taseme langust ja vastupidi, nende puudus võib viia liitiumi toksilise tasemeni. Vedeliku hulga vähenemine kehas (näiteks liigse higistamise korral) viib dehüdratsioonini ja liitiumimürgistuseni. Liitiumi tuleb kasutada ettevaatusega vee-elektrolüütide ainevahetushäirete korral (dehüdratsioon, diureetikumidega samaaegne kasutamine, soolavaba dieet, oksendamine, kõhulahtisus).

Liitiumi kasutamist raskendab selle lühike terapeutiline intervall. Sageli ilmneb kliiniline toime liitiumi annuste korral, mis põhjustavad väljendunud kõrvaltoimeid, mis viivad liitiumimürgistuse tekkeni. Liitiumisoolade terapeutilise ja toksilise kontsentratsiooni vaheline intervall on kõigist psühhiaatrias kasutatavatest ravimitest kõige väiksem. Liitiumisoolade terapeutiline toime tuleneb teatud koguse liitiumi pidevast olemasolust organismis. Liiga madalate kontsentratsioonide korral ravimite toime ei avaldu, liiga kõrgete kontsentratsioonide korral võib tekkida liitiumimürgistus. Liitiumisoolade profülaktilise toime avaldumise optimaalne intervall on liitiumi kontsentratsioon vereplasmas 0,6–1 mmol/l.

Liitiumkarbonaadiga ennetav ravi algab minimaalsete päevaste annustega. Nädala pärast määratakse liitiumi kontsentratsioon veres ja kui see ei ulatu 0,6 mmol/l-ni, suurendatakse liitiumi päevast annust ning kontsentratsiooni kontrollitakse uuesti nädala pärast. Tavaliselt püsib liitiumkarbonaadi keskmiste annuste kasutamisel selle kontsentratsioon veres vahemikus 0,4–0,6 mmol/l. Ravi tulemuste ja stabiilse terapeutilise kontsentratsiooni saavutamiseks vajaliku liitiumi annuse vahel on täheldatud teatud seost: prognoos on parem juhtudel, kui vajaliku kontsentratsiooni saavutamiseks piisab ravimi väikestest annustest (kuni 1000 mg), ja vastupidi, kui terapeutiline kontsentratsioon saavutatakse annusega üle 1500 mg, on prognoos halvem.

Liitiumsoolaravi madal efektiivsus on tõestatud mitmete psühhopatoloogiliste häirete korral. Nende hulka kuuluvad:

• maniakaalsete ja depressiivsete episoodide tsüklite kiire vaheldumine (rohkem kui 3-4 aastas); reeglina ei saa seda liitiumiga ravida, kuna ravimi profülaktiline toime ilmneb tavaliselt 5-6 kuud pärast ravi algust;
• segatüüpi afektiivsed seisundid (viha, ärev maania, erutatud depressioon);
• orgaaniline ajukahjustus (parkinsonism, aju ateroskleroos, TBI tagajärjed);
• epilepsia;
• debüüt haiguste depressiivse faasi vormis, mille kliinilises pildis esinevad väljendunud bipolaarsed afektiivsed kõikumised.

Muud meeleoluhäirete raviks kasutatavad ravimid

Karbamasepiini on selle maaniavastaste ja tümostabiliseerivate omaduste tõttu kasutatud afektiivsete häirete raviks alates 1980. aastatest. Karbamasepiini normotüümse toime teoreetiliseks aluseks oli R. Posti ja J. Ballengeri (1982) esitatud amügdala "süütamise" hüpotees, mille kohaselt pikaajaliste, perioodiliste läviväärtusest madalamate stiimulite olemasolu afektiivsete häirete korral viib GABA-ergilise süsteemi potentsiaali ammendumiseni. Karbamasepiini normotüümilist toimemehhanismi selgitati nii aju struktuuride mittespetsiifiliste stiimulite blokeerimisega kui ka GABA-ergilise süsteemi poolt teostatavate inhibeerivate funktsioonide blokeerimisega (transaminaaside pärssimine hipokampuses, basaalganglionides ja ajukoores). Selle teooria kohaselt selgitab karbamasepiini võime pärssida "süütamisprotsesse", eriti neid, mis avalduvad limbilises süsteemis, selle efektiivsust afektiivsete häirete ravis.

Esimesed uuringud karbamasepiini terapeutilise toime kohta afektiivsete ja skisoafektiivsete häirete korral näitasid selle suurt efektiivsust maniakaalsete seisundite leevendamisel, mis oli võrreldav ja isegi parem kui traditsioonilised maniakaalsed ravimid.

Karbamasepiini ennetavate omaduste avaldumine toimub üsna kiiresti. Stabiilne toime koos järgneva karbamasepiini remissiooniga on täheldatud juba esimese 2-3 ravikuu jooksul. Samal ajal on karbamasepiini kliinilise toime arengukiirus oluliselt kõrgem kui liitiumil, mille ennetavat toimet saab hinnata alles 6 kuu pärast ravi alustamist. Maniakaalne seisund taandub karbamasepiinravi ajal, peamiselt afektiivsete ja ideomotoorsete komponentide tõttu. Püsivad maniakaalsed seisundid kaotavad reeglina sümptomite raskuse. Esiteks väheneb psühhopaatiliste ilmingute, eriti konflikti ja viha raskus. Depressiivsete häirete ravi tulemused on näidanud, et ärevuse ja "klassikaliste" depressioonide mõju, mille struktuuris on esindatud kõik depressiivse triaadi komponendid, väheneb kõige enam. Melanhoolia ja ärevuse elulised kogemused kaotavad patsientide kaebustes oma domineeriva positsiooni ega ole enam sama valusa iseloomuga. Selle ravimiga ravi ajal muutuvad subdepressioonid ja omandavad asteeniliste seisundite iseloomu, mille puhul esile kerkivad astenohüpohondrilised häired.

Normotüümse rühma ravimite kliinilise toime võrdlevad uuringud on näidanud, et karbamasepiin on depressioonifaaside ennetava toime raskusastme poolest liitiumisooladest parem, kuid maniakaalsete hoogude mõju poolest jääb see neile mõnevõrra alla. Karbamasepiini efektiivsus patsientidel, kellel on pidev psühhoosi kulg kiire faaside vahetusega, väärib erilist tähelepanu. Samuti on kindlaks tehtud karbamasepiini kõrge efektiivsus võrreldes liitiumiga atüüpiliste ja skisoafektiivsete psühhooside korral. Seega on karbamasepiin valitud ravim normotüümseks raviks afektiivsete ja skisoafektiivsete psühhooside korral, kus haiguse käigus on ülekaalus depressiivsed häired, samuti pidevas ravikuuri korral kiire faaside vahetusega.

Afektiivsete ja skisoafektiivsete hoogude ennetava ravi pikaajaline iseloom määrab karbamasepiini ja teiste psühhotroopsete ravimite (neuroleptikumid, antidepressandid, trankvilisaatorid) koostoime küsimuse olulisuse. Tuleb arvestada, et karbamasepiin, millel on tugev indutseeriv toime tsütokroom P450 isoensüümsüsteemile (ZA4, ZA5, ZA7), kiirendab kõigi sellega koos võetavate ja nimetatud ensüümide poolt metaboliseeritavate ravimite metabolismi, mis viib nende ravimite kontsentratsiooni vähenemiseni vereseerumis. Lisaks vähendab karbamasepiin suukaudsete rasestumisvastaste vahendite efektiivsust.

Karbamasepiini kõrvaltoimed on reeglina kõige ilmekamad ravi algstaadiumis. Nende esinemine on suuniseks edasiseks ennetavaks raviks sobiva annuse valimisel. Kõige sagedasemad on unisus, ebaselge kõne, pearinglus, kerge ataksia, diploopia, leukopeenia, düspeptilised häired, harvemini trombotsütopeenia, eosinofiilia, tursed, kehakaalu tõus jne. Need kõrvaltoimed kaovad kiiresti iga patsiendi individuaalse annuse suurendamise kiirusega ega vaja ravimi ärajätmist. Enamasti kaovad need iseenesest, isegi ilma annust vähendamata. Karbamasepiinravi ajal täheldatakse mõnikord allergilisi nahareaktsioone, kõige sagedamini urtikaaria või erüteemi kujul. On olemas arvamus, et nahaallergiliste reaktsioonide esinemissagedus karbamasepiinravi ajal on psühhiaatrilistel patsientidel suurem kui epilepsiaga patsientidel, mis on seotud nende patsientide juba olemasoleva sensibiliseerumise nähtusega teiste varem võetud psühhotroopsete ravimite suhtes. Enamasti on need kerged (makulopapillaarse erütematoosse lööbe kujul), esinevad peamiselt ravi alguses ja kaovad pärast karbamasepiini ärajätmist või antihistamiinikumide kasutamist. Mõnedel karbamasepiini võtvatel patsientidel tekib ravi esimeses etapis lühiajaline leukopeenia. See ei ole seotud ravimi kontsentratsiooni tasemega vereseerumis. Muutused toimuvad reeglina kliiniliselt vastuvõetavates piirides, on pöörduvad ega vaja ravimi ärajätmist. Harvadel juhtudel tekib agranulotsütoos, aplastiline aneemia, trombotsütopeenia. Arvestades hematoloogiliste tüsistuste tekke riski, on karbamasepiinravi ajal soovitatav regulaarsed kliinilised vereanalüüsid (üks kord 3 kuu jooksul).

Karbamasepiiniga ravi alustatakse väikeste annustega, mis määratakse õhtutundidel, annust suurendatakse järk-järgult - 100 mg iga 2-3 päeva järel kuni maksimaalse talutava annuseni. Päevane annus jaotatakse ühtlaselt 3 annuseks, karbamasepiini pikatoimelisi vorme määratakse 2 korda päevas: hommikul ja õhtul. Kõrvaltoimete ilmnemisel vähendatakse annust, naastes eelmise annuse juurde, mida peetakse patsiendi poolt maksimaalselt talutavaks. See annus jääb kogu edasise ravi perioodiks. Kui selget profülaktilist toimet ei ole, siis ravi ajal karbamasepiini annuseid kohandatakse. Sellisel juhul on ebapiisava efektiivsuse kriteeriumiteks sellised tunnused nagu hoogude täieliku vähenemise puudumine või haiguse kulgu näitajate positiivne dünaamika (st kui patsiendid ei tähelda hoogude kestuse muutust, psühhopatoloogiliste sümptomite raskusaste ei vähene, remissiooni kestus ei pikene). Ajavahemik, mille jooksul hinnatakse ennetava ravi efektiivsust esialgselt valitud karbamasepiini annustega, määratakse iga patsiendi jaoks individuaalselt ja see määratakse haiguse kulgu iseärasuste ja ägenemiste sageduse põhjal. Annuse kohandamise näidustuseks on remissioonis patsientidel subkliiniliste afektiivsete kõikumiste ilmnemine hüpomania või subdepressiooni vormis. Annust suurendatakse sama aeglaselt kui ravi alguses.

Liitiumi ja karbamasepiini monoteraapia ebaefektiivsuse korral viiakse mõnikord läbi nende ravimite kombineeritud ravi. Selle kasutamisel tuleb olla ettevaatlik suurenenud kõrvaltoimete ja toksiliste reaktsioonide riski tõttu, mis on seotud nende ravimite koostoimetega. Riskiteguriks on sel juhul jääk-orgaanilise kesknärvisüsteemi puudulikkuse või samaaegse metaboolse haiguse tunnused. Selle ravimikombinatsiooni raames on vaja kasutada ravimite väiksemaid annuseid, karbamasepiini annuse aeglasemat suurendamist liitiumravile lisamisel ja liitiumi kontsentratsiooni veres madalamal tasemel hoidmist.

Okskarbasepiin on kliinilises praktikas ilmunud suhteliselt hiljuti ja on keemilise struktuuri poolest sarnane karbamasepiiniga. Okskarbasepiini on soovitatav kasutada valikravimina nii monoteraapiana kui ka kombineeritud raviskeemide osana. Samuti on võimalik üle minna okskarbasepiinravile teistelt ravimitelt, kui need on halvasti talutavad. Okskarbasepiini äärmiselt atraktiivne omadus on võime asendada karbamasepiin sellega ühe päeva jooksul ebaefektiivsuse või talumatute kõrvaltoimete korral.

Valproehappe derivaadid

Meditsiiniajaloos on palju näiteid, kus väljakujunenud ravimeetodite ja varem väljatöötatud ravimite väärtust ümber hinnatakse, mis võib viia nende näidustuste laiendamiseni. Valproehappe derivaadid illustreerivad sellist mustrit. Hoolimata asjaolust, et valproehappe epilepsiavastane toime avastati juba 1963. aastal ja tänapäeval on valproaadid kõige levinumad epilepsiavastased ravimid, mis aitavad igat tüüpi krampide korral, on neid viimastel aastatel kasutatud normotüümsete ravimitena. Valproaatide farmakokineetika iseärasused seisnevad selles, et erinevalt karbamasepiinist ei indutseeri, vaid pärsivad nad maksa tsütokroome, mille tulemusena suureneb teiste koos sellega võetavate ravimite (neuroleptikumid, antidepressandid, bensodiasepiinid) kontsentratsioon veres, mis võimaldab valproaate laialdaselt kasutada kombineeritud ravis eespool nimetatud ravimitega.

Valproaatide kasutamise eelised bipolaarsete afektiivsete häirete ennetamisel ja ravis on nende oluliselt suurem efektiivsus võrreldes liitiumisooladega segatüüpi afektiivsete seisundite (peamiselt vihaste maniade) ravis, monopolaarsete depressiivsete häirete ennetamisel, kiirete faasimuutustega (rohkem kui 3-4 aastas) bipolaarsete afektiivsete häirete ravis, mis ei allu liitiumiga ravimisele. Need ravimid on näidustatud afektiivsete häirete ennetamiseks epilepsia, orgaanilise ajukahjustuse (põletikuline, traumaatiline, vaskulaarne genees), alkoholismiga patsientidel.

Valproaatide pikaajalisel kasutamisel võivad esineda kõrvaltoimed treemori, seedetrakti talitlushäirete, kehakaalu tõusu ja alopeetsia näol. Hematoloogilised kõrvaltoimed praktiliselt puuduvad. Nendel ravimitel puudub rahustav toime, need ei põhjusta kognitiivsete funktsioonide langust ega suurenda ravi taluvust.

Valproaate kasutatakse 3 korda päevas (retardeeritud vorme 1-2 korda päevas). Annust suurendatakse järk-järgult, kõrvaltoimete (düspepsia) ilmnemisel naastakse eelmise annuse juurde, mida edasise ravi käigus ei muudeta.

Seega saab valproaate kasutada tõhusa vahendina korduvate emotsionaalsete häirete ennetamiseks ning nende kasutamine epilepsiaga patsientide ravis on ennetava ravi vahend paljude afektiivsete häirete korral.

Viimastel aastatel on uuritud uute epilepsiavastaste ravimite kasutamist normotiimikutena: topamax, lamotrigiin.

Mitmed kaasaegsed uuringud on märkinud normotüümsete ravimite ja atüüpiliste antipsühhootikumide kombineeritud kasutamise efektiivsust täiendava ainena normotüümsete ravimite profülaktilise monoteraapia terapeutilise resistentsuse korral.

Kaltsiumikanali blokaatorid

Kaltsiumikanali blokaatorid (nifedipip, verapamiil) on normotüümse toimega mittepsühhootilised ravimid. Neid ravimeid kasutatakse peamiselt stenokardiavastaste ainetena südame isheemiatõve korral stenokardiahoogudega, vererõhu alandamiseks erinevat tüüpi arteriaalse hüpertensiooni korral. Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt mängivad kaltsiumiga seotud rakumembraanide protsesside häired olulist rolli afektiivsete häirete patogeneesis. Samal ajal on traditsiooniliste normotüümsete ravimite efektiivsus seotud ka nende mõjuga kaltsiumist sõltuvatele protsessidele. Sellega seoses esitati hüpotees, et ravimid, mis mõjutavad otseselt kaltsiumi ainevahetust, võivad omada normotüümilist toimet. Kliinilised uuringud on näidanud, et kaltsiumikanali blokaatorite kasutamisel on ennetav toime bipolaarsete häirete, sealhulgas ägeda maania korral. Kaltsiumikanali blokaatoreid soovitatakse kasutada patsientidel, keda ei saa ravida liitiumi, valproaatide või karbamasepiiniga, sealhulgas raseduse ajal. On soovitusi nende ravimite kasutamiseks koos traditsiooniliste normotüümsete ainetega bipolaarsete häirete kiirelt tsükliliste variantide raviks. Erinevalt verapamiilist ei avalda nifedipiin südamejuhtivussüsteemi pärssivat toimet ja sellel on nõrk antiarütmiline toime, eelistatud on SSRI-de ja selektiivsete serotoniini ja norepinefriini tagasihaarde inhibiitorite rühma kuuluvate ravimite kasutamine. Kiirelt tsüklilise ravi variandi korral on esmavaliku ravim valproaadi monoteraapia. Antipsühhootikume soovitatakse psühhootiliste depressioonide ja maaniate raviks, samuti kombinatsioonis normotüümsete ainetega täiendavate ennetusmeetmetena. Eelistada tuleks atüüpilisi antipsühhootikume.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]