Optilis-kojaline arahnoidiit: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Optiohhiasmaalne arahnoidiit on sisuliselt intrakraniaalne tüsistus infektsioonist, mis tungib läbi aju basaalmembraanide, mis ümbritsevad nägemisnärvi kiasmi. Optiohhiasmaalse arahnoidiidi kõige levinum põhjus on loid põletikuline protsess kiiluluu siinuses.

Soodustavateks teguriteks on kõrvalekalded nende siinuste ja nägemisnärvikanalite vahelises seoses. Optiko-kiasmaatiline arahnoidiit on AS Kiseleva jt (1994) andmetel ajupõhja arahnoidiidi kõige levinum vorm, mille kliinilises pildis domineerib nägemiskahjustus. Optiko-kiasmaatilisele arahnoidiidile on iseloomulik difuusne produktiivne protsess aju basaalmembraanides ja ajukoe külgnevates piirkondades, kusjuures domineeriv kahjustus on aju basaaltsisternides, nägemisnärvide membraanides ja nägemisnärvi kiasmis. Seega ühendab optiko-kiasmaatilise arahnoidiidi mõiste kaks nosoloogilist vormi - retrobulbaarse neuriidi ja nende kiasmi piirkonnas asuva nägemisnärvipõletiku ning selle variandi puhul on primaarne patoloogiline protsess arahnoidiit ja sekundaarne nägemisnärvi neuriit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Mis põhjustab optochiasmaalset arahnoidiiti?

Paljude autorite sõnul on optiline-kiasmaatiline arahnoidiit polüetioloogiline haigus, mille hulka kuuluvad sellised haigused nagu üldised infektsioonid, paranasaalsete siinuste haigused, traumaatiline ajukahjustus, perekondlik eelsoodumus jne. ON Sokolova jt (1990) andmetel on 58–78% kõigist optilise-kiasmaatilise arahnoidiiti juhtudest põhjustatud nakkus-allergilistest protsessidest, mille puhul on valdavalt kaasatud paranasaalsed siinused.

Nägemisnärvi-kiasmaatilise arahnoidiidi polüetioloogia määrab selle haiguse avaldumisvormide mitmekesisuse ja selle aluseks olevad patoloogilised protsessid. Suurt tähtsust omistatakse siin allergiatele, autoimmuunprotsessidele, traumaatilisele ajukahjustusele ja fokaalse infektsiooni esinemisele, mis ühel või teisel põhjusel pääsevad ligi koljupõhja ajukelmetele. Nende tegurite toime tulemuseks on põletikuliste proliferatiivsete-produktiivsete protsesside teke aju ja tserebrospinaalvedeliku membraanides, mis on nii aju toitainekeskkond kui ka kaitsebarjäär. Ainevahetuse muutused nendes keskkondades aitavad kaasa sensibiliseerumisele tekkivate kataboliitide (autoantigeenide) suhtes, häirides rakusisest ainevahetust ja viies närvirakkude lagunemiseni. Aine ja aju membraanide lagunemissaadused sulgevad nõiaringi, süvendades üldist patoloogilist protsessi ja viies selle mõnikord pöördumatusse seisundisse. Kuna peamised allergilised protsessid arenevad arahnoidaalses membraanis, võib seda pidada peamiseks substraadiks, millel tekivad ja arenevad optilise-chiasmaatilise arahnoidiidi patogeneetilised mehhanismid.

Tserebraalse arahnoidiidi esinemine on tihedalt seotud organismi immuunsüsteemi seisundiga. Seega leidsid N. S. Blagoveshchenskaya jt (1988), et rinogeense tserebraalse arahnoidiidiga kaasnevad olulised muutused rakulise ja humoraalse immuunsuse immunoloogilistes näitajates, millega kaasneb sekundaarne immuunsupressioon või immuunpuudulikkus. Viirusinfektsioon mängib selles olulist rolli. Seega tehti kindlaks, et närvisüsteemi kahjustus võib tekkida mitte ainult ägeda gripi korral, vaid ka selle subkliiniliste vormide tagajärjel, mis väljenduvad viiruse pikaajalises esinemises tserebrospinaalvedelikus. V. S. Lobzini (1983) sõnul põhjustab just viimane asjaolu nn fibroseeriva arahnoidiidi esinemist, millel võib olla otsustav roll "ebaselge etioloogiaga" optilise-kiasmaatilise arahnoidiidi esinemisel.

Paljude autorite sõnul võib optilise-kiasmaatilise arahnoidiidi tekkes teatud tähtsust omada pärilik eelsoodumus sellele haigusele või selle spetsiifiline vorm Leberi sündroomi kujul - nägemisteravuse kahepoolne langus, tsentraalne skotoom, nägemisnärvi ketta turse koos järgneva nägemisnärvide täieliku atroofiaga.

Optiko-kiasmaatilise arahnoidiidi sümptomid

Optilise-kiasmaatilise arahnoidiidi peamine sümptom on terav, sageli kiiresti tekkiv nägemiskahjustus mõlemas silmas, mille põhjustab bitemporaalne hemianopsia, mis on iseloomulik optilise kiasmi keskosa kahjustusele. Lisaks nägemisteravuse vähenemisele ja selle väljade muutustele on optilise-kiasmaatilise arahnoidiidi korral häiritud ka värvitaju, eriti punaste ja roheliste värvide puhul. Optilise-kiasmaatilise arahnoidiidi korral esineb peaaegu alati silmapõhja põletiku tunnuseid.

Optochiasmaatilise arahnoidiidiga kaasnevad sageli väljendumata neuroloogilised ja endokriinsed sümptomid. Perioodiliselt esineb nõrk või mõõdukas peavalu, mõningaid dientsefaalilisi, hüpotaalamuse ja hüpofüüsi sümptomeid, nagu suurenenud janu, higistamine, subfebriilne temperatuur, süsivesikute ainevahetuse häire, une ja ärkveloleku vaheldumise rütmilisus jne. Sagenenud peavalud viitavad põletikulise produktiivse-proliferatiivse protsessi edasisele levikule aju membraanidesse, kus tekivad adhesioonid ja tsüstid, mis häirivad tserebrospinaalvedeliku dünaamikat. Sellisel juhul võib esineda ka koljusisese rõhu tõusu.

Optilise-kiasmaatilise arahnoidiidi diagnoosimine

Nägemisnärvi-kiasmaatilise arahnoidiidi diagnoosimine on reeglina keeruline. Nägemisnärvi-kiasmaatilise arahnoidiidi kahtluse peaks aga tekitama patsiendi kaebus nägemisteravuse ja nägemismahu vähenemise kohta, kui tal esineb mis tahes vormis põletikuline protsess paranasaalsetes siinustes. Selline patsient peaks kiiresti läbima põhjaliku otolarüngoloogilise, oftalmoloogilise ja neuroloogilise uuringu. Üldise röntgen-kraniograafia käigus võib tuvastada koljusisese rõhu tõusu märke ning ninakõrvalkoobaste röntgen-, kompuutertomograafia- ja magnetresonantstomograafia käigus patoloogiliste muutuste esinemist neis, mille hulgas on nägemisnärvi-kiasmaatilise arahnoidiidi diagnoosimisel oluline isegi väike kiiluluu limaskesta parietaalne turse või etmoidse labürindi tagumiste rakkude kerge loor. Kõige väärtuslikum diagnostiline meetod on pneumotsisternograafia, mille abil saab tuvastada tsüstilise-adhesiooni protsessi aju basaalsete tsisternide piirkonnas, sealhulgas optilise kiasmi tsisternis, mis kahjustuse korral ei ole kas täielikult õhuga täidetud või on liigselt laienenud. KT-meetod võimaldab tuvastada subarahnoidaalruumi erinevate osade deformatsioone, mis tekivad tsüstide ja adhesioonide moodustumise tõttu kiasmi tsisternis, samuti hüdrotsefaalia esinemist, MRI aga ajukoe struktuurimuutusi.

Nägemisnärvi-kiasmaalse arahnoidiidi diferentsiaaldiagnostikat tehakse hüpofüüsi ja kiasmaalse-sellaarse piirkonna kasvajate korral, mille kõige sagedasem sümptom, nagu ka nägemisnärvi-kiasmaalse arahnoidiidi puhul, on bitemporaalne hemianopsia. Kasvaja päritoluga hemiapsiate puhul on erinevalt nägemisnärvi-kiasmaalsest arahnoidiidist selged kontuurid ja tsentraalse skotoomi välimus ei ole tüüpiline. Nägemisnärvi-kiasmaalset arahnoidiidi eristatakse ka kiiluluu kohal asuvate aju arteriaalse ringi veresoonte aneurüsmidest, mille puhul võib täheldada paratsentraalset hemianopsiat. Neid nägemisvälja muutusi võib olla raske eristada paratsentraalsetest skotoomidest, mis esinevad 80–87% nägemisnärvi-kiasmaalse arahnoidiidi juhtudest. Ägedas staadiumis esinevat optilis-kiasmaatilist arahnoidiiti tuleks eristada ka kavernoosse siinuse trombembooliast ja teistest ruumi hõivavatest protsessidest optilise kiasmi ja koljupõhja piirkonnas.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Nägemis-kiasmaatilise arahnoidiidi ravi

Nägemisnärvi-kiasmaatilise arahnoidiidi ravimeetodid määratakse kindlaks selle etioloogia, primaarse nakkuskoha lokaliseerimise, haiguse staadiumi, nii nägemisnärvide endi struktuuri kui ka nägemisnärvi kiasmi ümbritsevate kudede patomorfoloogiliste muutuste sügavuse, keha üldise seisundi, selle spetsiifilise (immuun) ja mittespetsiifilise resistentsuse alusel. Reeglina kasutatakse haiguse debüütstaadiumis mittekirurgilist ravi; kui efekti ei ole või kui primaarne nakkuskoht on kindlaks tehtud, kombineeritakse mittekirurgilist ravi kirurgilise raviga, näiteks kroonilise etmoidiidi või sphenoiditi korral - näidatud siinuste avamine ja patoloogilise sisu kõrvaldamine.

Mittekirurgiline ravi ägedas staadiumis: antibiootikumid, sulfoonamiidid, desensibiliseerivad ravimid, immunokorrektorid ja immunomodulaatorid, dehüdratsioonimeetodid, angioneuroosse kaitse vahendid, antigünoksandid, B-vitamiinid, neurotroopsed ained. Biostimulantide, steroidravimite ja proteolüütikumide kasutamine ägedas staadiumis ei ole soovitatav protsessi üldistumise ohu tõttu. Neid aineid kasutatakse kroonilises staadiumis või postoperatiivsel perioodil, kui on saavutatud efektiivne väljavool siinusest. Nende kasutamine on näidustatud kudede intensiivse armistumise vältimiseks kirurgilise sekkumise piirkonnas. Suurema efekti saavutamiseks soovitavad mõned autorid sobivate antibiootikumide intrakarotiidilist manustamist.

Positiivse dünaamika saavutamisel koos kompleksse põletikuvastase ravi jätkamisega on soovitatav määrata neuroprotektoreid ja närvijuhtivust parandavaid ravimeid. Positiivseid tulemusi saadi nägemisnärvi transkutaanse elektrilise stimulatsiooni meetodi kasutamisel. Paljulubavad optilise-chiasmaalse arahnoidiidi mittekirurgilise ravi meetodid on HBO ja kehavälise ravi meetodid, eriti plasmaferees, UFO-autohemoteraapia.

Kroonilise optilise-kiasmaatilise arahnoidiidi korral on optilise-kiasmaatilise piirkonna adhesioonide lahustamiseks soovitatav kasutada kompleksse toimega proteolüütilisi ensüüme. Nende hulka kuuluvad lekosüüm, mis sisaldab papaia, kümopapaiini, lüsosüümi ja proteinaaside komplekti aktiivseid proteolüütilisi aineid.

Kui medikamentoosne ravi on ebaefektiivne, soovitavad mõned autorid kasutada optilise-kiasmaalse piirkonna röntgenravi ja juhtida õhku subarahnoidaalsesse piirkonda. Üldiselt paraneb optilise-kiasmaalse arahnoidiidiga patsientide mittekirurgilise ravi korral nägemine 45% juhtudest; ülejäänud patsiendid seisavad silmitsi kirurgilise ravi küsimusega, vastasel juhul on nad hukule määratud nägemisteravuse järkjärgulisele halvenemisele, isegi pimedaksjäämisele. Erinevate autorite sõnul kogeb optilise-kiasmaalse arahnoidiidi erinevate vormide kirurgilise ravi tulemusena nägemise paranemist keskmiselt 25% nägemispuudega patsientidest, kellest 50%-l on osaline sünnitusjärgne rehabilitatsioon. Kirurgilise ravi optimaalne periood on esimesed 3-6 kuud pärast nägemisteravuse languse algust, kuna selle aja jooksul selgub juba, kas mittekirurgiline ravi on efektiivne või mitte. Neurokirurgilist ravi tehakse tavaliselt patsientidele, kelle nägemisteravus on alla 0,1. Operatsiooni eesmärk on vabastada nägemisnärvid ja optiline kiasm arahnoidaalsetest adhesioonidest ja tsüstidest.

Nägemisnärvi-kiasmaatilise arahnoidiidi kirurgiline ravi. Nägemisnärvi-kiasmaatilise arahnoidiidiga patsientide kompleksses ravis on oluline desinfitseerida kroonilised infektsioonikolded. Paranasaalsete siinuste desinfitseerimise osas on kaks seisukohta. Esimese kohaselt tuleks avada kõik paranasaalsed siinused, mille puhul kahtlustatakse vähimatki patoloogilise protsessi tunnust. Sellistel juhtudel soovitavad L. S. Kiselev jt (1994) teha polüsinusotoomiat, avades endonasaalselt etmoidse labürindi, ülalõuaurke läbi keskmise ninakäigu ja kiiluluu transseptaalselt. Teise seisukoha kohaselt tuleks avada ainult need paranasaalsed siinused, milles tuvastatakse mädase põletiku tunnuseid. Viimaste aastate kogemus näitab, et eelistada tuleks kõigi paranasaalsete siinuste ennetavat avamist isegi igasuguse põletiku tunnuste puudumisel. Selle meetodi eeliseid tõendab asjaolu, et isegi ilmselgelt normaalse kiiluluu ja teiste paranasaalsete siinuste avamine viib nägemise paranemiseni. Tõenäoliselt on see tingitud mitte ainult juhuslikust "löögist" latentses nakkuskoldes, vaid ka humoraalsest mahalaadimise efektist, mis tuleneb operatsiooni ajal paratamatu verejooksu esinemisest, nakkuse ringluse hemato- ja lümfogeensete radade katkemisest ning optilise-kiasmaalse piirkonna ummikuid põhjustavate barjääride hävimisest.

Postoperatiivsel perioodil määratakse patsientidele antibakteriaalne, dehüdratsiooni- ja desensibiliseeriv ravi, proteolüütilised ensüümid ja kompleksne neuroneuriitiline ravi. Pärast hoolikat hemostaasi tampoonitakse siinused lõdvalt tampoonidega, mis on leotatud sobiva antibiootikumi ja sulfanilamiidi suspensioonis steriilses vaseliinõlis. Järgmisel päeval eemaldatakse mõned kõige kergemini eemaldatavad tampoonid, ülejäänud 2 päeva pärast. Seejärel pestakse siinuseid erinevate antiseptikumidega, millele järgneb erinevate ainete sisseviimine, mis kiirendavad siinuse epiteeliseerumist ja minimeerivad selle sisepinna armistumist. Peamine mittekirurgiline optilise-kiasmaatilise arahnoidiidi ravi, mida teostavad silmaarstid, algab 3-4 nädalat pärast paranasaalsete siinuste operatsiooni. Meie arvates peaks see aga algama 2-3 päeva pärast viimaste tampoonide eemaldamist opereeritud siinustest.