Pankrease saarerakkude kasvajad

Langerhansi saarekeste kasvajad olid morfoloogidele teada juba 20. sajandi alguses.

Endokriinsete sündroomide kirjeldus sai võimalikuks alles pärast kõhunäärme ja seedetrakti hormoonide avastamist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemioloogia

Langerhansi saarekeste kasvajate levimuse hindamiseks täpsed andmed puuduvad. Patoloogid leiavad ühe adenoomi iga 1000–1500 lahkamise kohta. Üldotstarbelistes asutustes on toimiva Langerhansi saarekeste kasvajaga patsientide ja hospitaliseeritud patsientide suhe 1/50 000. Ligikaudu 60% kõigist kõhunäärme endokriinsetest kasvajatest on insuliini eritavad.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pathogenesis

Kõhukese saarekeste rakkude kasvajad on palju haruldasemad kui teised kõhunäärme kasvajad. Neid klassifitseeritakse kliiniliste ilmingute ning neis tuvastatud rakutüübi ja hormoonide põhjal, eriti immunohistokeemiliselt. Märkimisväärne osa neist kasvajatest toodab mitut hormooni, mida leidub erinevates kasvajarakkudes, kuid kliinilised sümptomid on tavaliselt tingitud ühest hormoonist, mis on bioloogiliselt aktiivne ja mida toodetakse suurimas koguses. Lisaks võivad pahaloomulise kasvaja metastaasid koosneda ainult ühest rakutüübist, isegi peamiselt polüklonaalse kasvaja korral. Lisaks esineb ühe rakutüübi kasvajaid, mis toodavad mitmesuguseid peptiide. Mõnel juhul on kliiniline ja hormonaalne pilt tingitud kõhunäärme mitmest endokriinsest kasvajast ja/või ühte või erinevat tüüpi saarekeste rakkude hüperplaasiast.

Endokriinsetel kasvajatel on kaks võimalikku allikat: saarelised, millest tuleneb ka nende nimetus insuloom, ja duktaalsed, mis pärinevad duktaalse epiteeli multipotentsetest tüvirakkudest (nesidoblastid), mis võivad vohada ja diferentseeruda rakkudeks, mis toodavad mitmesuguseid peptiide. Need kasvajad on sageli ektoopilise hormoonide tootmise allikaks. Kõige sagedamini esinevad need täiskasvanutel kõhunäärme mis tahes osas ja neil on harva oma kapsel (eriti väikesed). Kapseldamata kasvajatel on nn siksakiline kasvumuster, mis sarnaneb infiltratiivsete kasvajatega. Ebatavaliselt rikkaliku veresoonkonna tõttu võivad nad värvi ja välimuse poolest meenutada lisapõrna; lõikepind on homogeenne, hallikasroosa või kirsikarva ning aeg-ajalt tuvastatakse verejookse ja tsüstilisi alasid. Raske stroomaalse fibroosi korral, millega kaasneb lubjasoolade ladestumine, omandavad insuloomid kõhrelise tiheduse. Autonoomsete kasvajate suurus varieerub 700 mikronist kuni mitme sentimeetrini läbimõõduga. 2 cm läbimõõduga kasvajad on tavaliselt healoomulised ja üle 6 cm läbimõõduga pahaloomulised.

Üksikute või isegi mitmete kasvajatega kaasneb sageli ümbritseva pankrease koe saarekeste aparaadi hüperplaasia ja/või hüpertroofia teke, mis on peamiselt tingitud beetarakkudest (insuliinioomides).

Insulaarsed kasvajad on peamiselt adenoomid ja harvemini adenokartsinoomid. Kasvajarakud on suuruse ja kuju poolest sarnased normaalsete saarekeste vastavate rakkudega: hulknurksed või prismad, harva spindlikujulised. Mõnes rakus on tsütoplasma eosinofiilne, teistes basofiilne ja kolmandates kerge ning selle maht varieerub napist kuni rikkalikuni. Tuuma polümorfism on üsna levinud nähtus. Enam kui pooltel kasvajatest on stroom fibrootiline, hüaliniseeritud ja erineval määral kaltsifitseeritud. Ligikaudu 30% juhtudest täheldatakse amüloidi ladestumist stroomas. 15% juhtudest tuvastatakse psammoomikehasid, mille arv varieerub. 2/3 kasvajate koguarvust leitakse juhastruktuure ja üleminekustruktuure juhalt kasvajani. Viimased moodustavad anastomoosi nööre, pesasid, rosette, alveoole, papillaarseid struktuure, mida eraldavad arvukad õhukeseinalised anumad. Sõltuvalt domineerivast struktuurist eristatakse kolme tüüpi kasvajaid:

• I - tahke, nimetatakse ka hajusaks;
• II - medullaarne, mida sageli nimetatakse trabekulaarseks (seda tüüpi struktuur on sagedasem insuliinioomides ja glükagonoomides);
• III - näärmeline (alveolaarne või pseudoatsinaarne). See tüüp on sagedasem gastrinoomide ja Werneri sündroomi korral. Kõik struktuuritüübid võivad esineda ühes kasvajas selle erinevates piirkondades.

Beetarakkude kasvajad (insuliinid) on kõige levinumad saarekeste kasvajad, millest 90% on healoomulised. Umbes 80% neist on üksikud. 10% juhtudest on hüpoglükeemia põhjustatud mitmetest kasvajatest, millest 5% on pahaloomulised ja 5% on nesidioblastoos, mida iseloomustab saarekeste hüperplaasia, mis on tingitud nende neoplasmast juha rakkudest, saarekeste hüpertroofia, mis on põhjustatud hüperplaasiast ja/või seda moodustavate rakkude, peamiselt beetarakkude, hüpertroofiast. Termini nesidioblastoos võttis kasutusele G. F. Laidlaw 1938. aastal. Seda iseloomustab ka acinus-insular transformatsiooni nähtus. Insuliinioomide kliiniliste ilmingute ja nende suuruse vahel on teatud seos. Immunohistokeemiliselt on insuliinioomides tuvastatud A- ja/või D-rakke, harva EC-rakke.

Üks viimase kahe aastakümne olulisi saavutusi histokeemia ja endokrinoloogia valdkonnas on APUD (amiini eelkäija omastamine ja dekarboksüleerimine) väljatöötamine - kontseptsioon, mis võimaldas selgitada paljude hormoonide sekretsiooni, eriti kõhunäärme saarekeste neoplasmade poolt, mis ei ole iseloomulikud selle füsioloogilisele funktsioonile, seega pole üllatav, et viimastel aastatel on teatatud nende kasvajate võimest eritada lisaks juba mainitud hormoonidele ka kooriongonadotropiini, kaltsitoniini, mitmesuguseid prostaglandiine, kasvuhormooni, antidiureetilist hormooni, mille iseseisvat rolli mis tahes endokriinsete sündroomide tekkes pole lõplikult tõestatud, kuid on võimalik, et edasised uuringud selles suunas võimaldavad meil luua põhjusliku seose mõnede isegi teadaolevate seedetrakti haiguste ja kõhunäärme kasvajate vahel.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Vormid

Praegu jagunevad kõhunäärme toimivad kasvajad kahte rühma: ortoendokriinsed, mis eritavad kõhunäärme saarekeste füsioloogilisele funktsioonile iseloomulikke hormoone, ja paraendokriinsed, mis eritavad neile mitteomaseid hormoone. Esimesse rühma kuuluvad alfa-, beeta-, sigma- ja F-rakkude kasvajad, mis eritavad vastavalt glükagooni, insuliini, somatostatiini ja kõhunäärme peptiidi, mis kajastub ka nende nimes: seega glükagonoom, insulinoom, somatostatinoom ja PPoom. Paraendokriinsete kasvajate rakulist päritolu pole veel lõplikult kindlaks tehtud, teada on vaid see, et need ei ole P-rakutüüpi. Nende hulka kuuluvad gastriini eritavad kasvajad - gastrinoom, vasoaktiivse soolepeptiidi - vipoom, AKTH-sarnase aktiivsusega - kortikotropinoom, samuti kasvajad, millel on kartsinoidsündroomi kliiniline pilt. Paraendokriinsete kasvajate hulka kuuluvad ka mõned haruldased kasvajad, mis eritavad teisi peptiide ja prostaglandiine.

Reeglina iseloomustab Langerhansi saarekeste neoplasmasid, eriti pahaloomulisi, polühormonaalne sekretsioon; "puhtad" kasvajad on haruldased; ühe või teise hormooni sekretsiooni levimus viib aga teatud kliinilise endokriinse sündroomi tekkeni.

[ 17 ]