Parkinsoni tõbi

Parkinsoni tõbi on idiopaatiline, aeglaselt progresseeruv, degeneratiivne kesknärvisüsteemi haigus, mida iseloomustavad hüpokineesia, lihaste jäikus, rahutu puhkus ja posturaalne ebastabiilsus.

Diagnoos põhineb kliinilistel andmetel. Ravi - levodopa pluss karbidopa, muud ravimid, tulekindlate juhtudel - operatsioon.

Parkinsoni tõbi mõjutab ligikaudu 0,4% üle 40-aastasest elanikkonnast ja 1% -l üle 65-aastase. Debüüdi keskmine vanus on umbes 57 aastat. Harva esineb Parkinsoni tõve esinemine lapsepõlves või puberteedis (noorukite parkinsonism).

[1], [2], [3], [4]

Parkinsoni tõve põhjused

Parkinsoni tõvega teadmata põhjusel väheneb musta aine, sinise koha ja teiste ajuteede katehhoolamiinergiliste tuumade pigmenditud neuronite arv. Caudate tuumaga ja kestaga seotud musta aine neuronite kaotus vähendab nendes koosseisudes dopamiini kogust.

Teisene parkinsonismi - Dopamiin tulemusena kadumise või summutamise tegevus basaalganglionite tingitud teistest degeneratiivsete haiguste ravimite toimet või eksogeense toksiine. Kõige tavalisem põhjus - said fenotiasiin, tioksanteen, Butürofenooni teistele neuroleptikumid, mis blokeerivad dopamiini retseptorite või reserpiiniga. Vähem tavalisem põhjus on seotud vingugaasi, mangaani, vesipea, orgaanilised ajuhaigus (näiteks kasvajad ja infarktide kaasates keskaju või basaaltuumades), subduraalne hematoom, hepatolentikulaarne degeneratsiooni ja idiopaatiline degeneratiivne haigus (nt striatonigraalset degeneratsioon, multisüsteemne atroofia). NMPTP (pmetil-1,2,3,4-tetrakloropüridüni) - eksperimentaalset ravimit, sünteesiti käigus ebaõnnestunud saada Meperidiini - manustatuna parenteraalselt ning võib viia pöördumatu parkinsonismi. Parkinsonismi mõjutavad basaalrakkude kahjustused entsefaliidi korral.

[5], [6], [7], [8]

Parkinsoni tõve sümptomid

Enamikul juhtudel algavad Parkinsoni tõve sümptomid järk-järgult, ühe käega peetava värisemise (nagu pillide veeretamine). Treemor on aeglane ja jäme, maksimaalselt väljendub puhata, liikumisel väheneb ja une ajal puudub, suureneb emotsionaalse pinge ja väsimus. Treemor raskus väheneb käe rida - õlad - jalad. Võib kaasata närimislihaseid, keelt, otsmikut ja silmalau, kuid häält ei kannata. Kuna haigus areneb, võib värisemine muutuda vähem märgatavaks.

Sageli on värisematuseta jäikus. Kui progresseerumise jäikus muutub, aeglustub see üha (bradükineesia), väheneb (hüpokineesia) ja neid on üha raskem alustada (akinesia). Rigidus ja hüpokineesia aitavad kaasa lihasvalu ja nõrkustunnet. Nägu muutub maskiks, suu on avatud, vilkused on haruldased. Alguses näevad patsiendid rõhutatult "puuduva" näo väljenduse, vaesumise ja näoilme aeglustumise tõttu. Kõne muutub hüpofoonseks, millel on iseloomulik monotonne düsartria. Distaalsete lihaste hüpokineesia ja häiritud liikumine toovad kaasa mikrograafia (kirja väga väikestes kirjades) ja igapäevane enesehooldus raskendab. Patsiendi jäsemete passiivsete liikumistega tunneb arst rütmihooge (rattad kui ratas).

Pose muutub hunniks. Jalgade, pööramise ja peatumise alguses on raskusi; kõnnak muutub segamini, sammud on lühikesed, käed on painutatud, tõmmatud taljele ja jalgsi ei kiigu. Samme kiirendatakse ja patsient saab peaaegu jooksma, vältides langemist (kõnnak). Kalduvus kukkuda edasi (liikumissuunda) või tagasi (retropulss) on seotud gravitatsioonikeskme nihutamisega posturaalsete reflekside sadenemise tõttu.

Dementsus ja depressioon on sagedased. Ortostaatiline hüpotensioon, kõhukinnisus või urineerimisprobleemid on võimalikud. Neil on sageli raskused neelamisel, mis on täis aspiratsiooni.

Patsiendid ei saa vaheldumisi vahetada erinevate liikumiste vahel. Tundlikkus ja tugevus on tavaliselt säilinud. Refleksid on normaalsed, kuid raskete treemoride ja jäikuse tõttu võivad need olla raskesti tekitatud. Seborröa dermatiit on tavaline. Posetsifaalne parkinsonismi võib kaasneda ka pea- ja silma püsiv kõrvalekalle (okuloogilised kriisid), düstoonia, vegetatiivne ebastabiilsus ja isiksuse muutused.

Dementsus Parkinsoni tõve all

[9], [10], [11], [12],

ICD-10 kood

F02.3. Dementsus Parkinsoni tõve (G20) puhul.

Reeglina tekib 15 ... 25% raske Parkinsoni tõvega patsientidest (aju ekstrapüramidaalsüsteemi degeneratiivne-atroofiline haigus, värisemine, lihaste jäikus, hüpokineesia). Nähtava kognitiivse defitsiidi nähud ilmnevad 14-53% -l sellistest patsientidest. 

Dementsuse kliinikus on madal spetsiifilisus. Lisaks neuroloogiliste obligatnp sümptomid Parkinsoni tõve peetakse isiksuse muutused, määrab peamiselt häire emotsionaalsed ja motiveerivat sfääri, mis tähendab vähenemist, aktiivsuse, emotsionaalse ammendumine, isolatsiooni vastuvõtlikkust depressivsest-hüpohondrilised vormid vastus). Diferentsiaalse diagnoosi puhul tuleb meeles pidada, et sarnased kliinilised ilmingud võivad esineda vaskulaarse (multiinfarktse) dementsuse korral koos aju neoplasmidega.

Parkinsoni tõve dementsuse ravi on spetsiifiline.

Peamine parkinsonivastane ravi viiakse läbi L-DOPA preparaatidega, mis vähendavad dopamiini puudust. Need lisatakse samme antikolinergilised (amantadiin, 200-400 mg / päevas 2-4 kuud) ja blokaatorid (MAO) -B (selegiline 10 mg / päevas pikka aega). Antikolinergilise toimega antipararkiinsoonilised preparaadid on vastunäidustatud juhtudel, kui Parkinsoni tõvega patsientidel esineb dementsust Alzheimeri tõve lisamise tõttu. See peaks vältima selliste ravimite kasutamist, mis kergendaksid neuroleptilise parkinsonismi arengut. On vaja meeles pidada psühhopatoloogia kõrvalnähtude tekke suurt tõenäosust parkinsonismivastaste ravimitega: segasus, psühhomotoorne agitatsioon hirmuga, hallutsinatsioonid.

Oodatavad ravi tulemused:

• motoorsete häirete vähendamine;
• parandades patsiendi ja tema eest hoolitsevate inimeste elukvaliteeti.

Kerge ja keskmise raskusega dementsuse taastusravimeetodid näitavad ravi, töö, psühhoteraapiat, kognitiivset väljaõpet. Eriti oluline, nagu teiste dementsuse vormidega, töötab koos pereliikmetega, psühholoogiline toetus patsiendi eest hoolitsevatele inimestele.

Kursuse määrab peamiselt neuroloogiliste häirete raskusaste. Prognoos halveneb märkimisväärselt, kui dementsus on kinnitatud.

Parkinsoni tõve diagnoosimine

Diagnoos põhineb kliinilistel andmetel. Puhkuse, bradükineesia või jäikuse iseloomulik värisemine tekitab Parkinsoni tõve küsimuse. Parkinsonismiga seotud bradükineesia peaks eristuma liikumisest ja spastilisest aeglustumisest kortikosteroidide lüües. Viimasel juhul areneb paresis (nõrkus või halvatus), peamiselt distaalsetes lihastes, ja ekstensoristaalsed refleksid (Babinski sümptom). Kortikospinaalsete traumade kahjustuste spastilisus koosneb lihastoonuse ja sügavate kõõluste reflekside suurenemisest; lihase passiivse venitamisega suureneb toon vastavalt pingeastmele ja seejärel järsult väheneb (folding knife'i nähtus).

Parkinsoni tõve diagnoosi kinnitavad teised iseloomulikud sümptomid (nt harvaesinev välk, hüpomia, posturaalne refleksid, iseloomulikud kõnnakuhäired). Isolatsiooniline värisemine ilma muude iseloomulike sümptomitega ei viita haiguse varajasele staadiumile või muule diagnoosile. Eakatel on depressiooni või dementsuse tõttu võimalik spontaansete liikumiste vähenemine või väikeste astmete (reumaatiline) kõnnimine; selliseid juhtumeid on raske Parkinsoni tõvest eristada.

Parkinsonismi põhjus on kindlaks tehtud anamneesis ja aju neuroimaging. Olulised on peaajuhaiguste trauma, insult, hüdrotsefaalia, ravimite ja toksiinide mõjud ning teiste degeneratiivsete neuroloogiliste haiguste esinemine ajaloos.

[13], [14], [15]

Parkinsoni tõve ravi

Parkinsoni tõve ravimid

Traditsiooniliselt on esimene ravimi levodopa, kuid paljud arvavad, et selle varajane kasutamine kiirendab kõrvaltoimete teket ja vähendab tundlikkust ravimi suhtes; nad eelistavad esialgu mitte levodopat ette kirjutada, vaid kasutada antikolinergilisi ravimeid, amantadiini või dopamiini agoniste.

Dopamiini prekursor levodopa läbib vere-aju barjääri ja siseneb basaaltuumadele, kus see dekarboksüülitakse dopamiiniks. Karbidopa dekarboksülaasi inhibiitori paralleelne manustamine hoiab ära levodopa katabolismi, mis võimaldab vähendada annust, vähendades kõrvaltoimeid.

Levodopa on kõige tõhusam bradükineesia ja jäikuse vastu, kuigi see vähendab oluliselt ka treemorit. Lihtsa haigusjuhu korral võib levodopa tagasi pöörduda peaaegu normaalse seisundi juurde ja patsient, kellel on lapsed, viiakse ambulatoorsele ajakavale.

Levodopaga seotud peamiste kõrvaltoimete hulka kuuluvad luupainajad, ortostaatiline hüpotensioon, unisus, düskineesia, samuti hallutsinatsioonid või deliirium, eriti dementsusega eakatel inimestel. Perifeerseteks aineteks on iiveldus, oksendamine, hüperhidroos, kõhuõõne spasm ja tahhükardia. Düskineesia arenemise annus väheneb ravi jätkumisega. Mõnikord põhjustab minimaalne annus, mis viib parkinsonismi sümptomite vähenemisele, ka düskineesia.

Carbidopa / levodopa erinevates vahekordades on saadaval 10/100, 25 / 100,25 / 250,25 / 100,25 / 250 tabletid ja püsivalt vabastavad tabletid 50/200 mg. Ravi algab 25/100 mg tablett 3 korda päevas. Annust suurendatakse iga 4-7 päeva järel, kuni saavutatakse maksimaalne positiivne toime või kõrvaltoimed. Kõrvaltoimeid vähendatakse annuse järkjärgulise tõusuga ja ravimi manustamisega söögikordade ajal või pärast seda (kõrge proteiinisisaldusega toit võib levodopa imendumist halvendada). Kui perifeersed kõrvaltoimed ülekaalulised, tuleb karbidopa annust suurendada. Tavaliselt võtab levodopa 400 ... 1000 mg päevas mitme annuse manustamiseks iga 2 ... 5 tunni järel. Vahel on vajalik suurendada ööpäevast annust kuni 2000 mg2.

Mõnikord tuleb levodopat kasutada motoorsete funktsioonide toetamiseks, hoolimata sellest põhjustatud hallutsinatsioonidest või deliiriumist. Psühhoosi võib mõnikord ravida kvetiapiini või klosapiiniga. Nad praktiliselt ei süvenda parkinsonismi sümptomeid ega tee seda vähemal määral kui teised neuroleptikumid (nt risperidoon, olansapiin). Ärge kasutage haloperidooli. Kvetiapiini algannus 25 mg 1-2 korda päevas suureneb seda 25 mg iga 1-3 päeva jooksul, talutav kuni 800 mg päevas. Klosapiini algannus on 12,5 ... 50 mg üks kord ööpäevas, seda suurendatakse 12,5-25 mg-ni kaks korda päevas kliinilise vereanalüüsi kestel kuus kuud, seejärel võetakse analüüs üks kord iga 2 nädala järel.

1. Samuti kasutatakse levodopa ja dekarboksülaasi inhibiitori, benserasiidi ja katehholo-metüültransferaasi inhibiitorite (KOMT) kombinatsiooni.
2. Sarnast taktikat kasutatakse kombineeritud agensi benserasiidi / levodopa kasutamisel).

Pärast 2-5 aastat levodoparaviga enamikel juhtudel on motoorsed fluktuatsioonid (nähtus "omakorda - off"), mis võib osutuda tulemus levodoparaviga ja tulemus põhihaiguse. Selle tulemusena lüheneb pärast iga tarbimist paranemisperiood ja võib eristada fooni väljendatud akineesias kontrollimatu hüperaktiivsusega. Traditsiooniliselt kui fluktueerumisele levodopa manustatakse minimaalset efektiivset annust ja annuste vahelised intervallid lühendati 1-2 tundi. Alternatiivselt lisatakse dopamiiniagoniste, manustatakse levodopa / karbidopa (200/50 mg) ja selegiline.

Parkinsonismi esialgsete staadiumide monoteraapia puhul on 50 mg amantadiini 100 mg suu kaudu 1-3 korda päevas efektiivne, seda saab lisaks kasutada levodopa toime suurendamiseks. Ravim suurendab dopamiinergilist aktiivsust ja antikoliinergilist toimet. Pärast mitme monoteraapia möödumist kaotab amantadiin sageli oma efektiivsuse. Amantadiin hõlbustab neuroleptikumide kasutuselevõttu Parkinsoni tõve ravis. Amantadiini kõrvaltoimete hulka kuuluvad jalgade tursed, sümptomid ja meele segadus.

Dopamiini agonistid aktiveerivad otseselt dopamiini retseptoreid basaaltuumides. Kas sees bromokriptiini 1,25-50 mg 2 korda / päevas, 0,05 mg Pergoliidravi 1 kord / päevas kuni 1,5 mg 3 korda / päevas ropinirooli 0,25-8 mg 3 korda / päevas pramipeksooli 0,125-1, 5 mg 3 korda päevas. Monoteraapia korral jäävad nad harva kehtima kauemaks kui mõneks aastaks, kuid võivad olla tõhusad haiguse kõikides etappides. Varase nende ravimite manustamisel kombinatsioonis väikeses annuses levodopa aeglustab välimuse düskineesiatüübid ja nähtust "omakorda - off", mis on tõenäoliselt tingitud asjaolust, et dopamiini agonistide stimuleerivad dopamiini retseptoreid pikem kui levodopa. Selline stimulatsioon on füsioloogilisem ja säilitab retseptorid paremini. Dopamiini agonistid on kasulikud hilises staadiumis, kui levodopa vastus väheneb või ilmneb "on-off" nähtus. Dopamiini agonistide kasutamine piirab kõrvaltoimeid (nt sedatsioon, iiveldus, ortostaatiline hüpotensioon, teadvusekaotus, deliirium, psühhoos). Levodopa annuse vähendamine vähendab dopamiini agonistide kõrvaltoimeid. Vahel lubab pergoliid fibroosi (pleura, retroperitonaalruumi või südameklappide).

Selegiline selektiivne inhibiitor monoaminooksüdaasi B-tüüpi (MAOb) inhibeerib ühte kahest peamisest lõhustavaid dopamiini ajus. Mõnikord on mõõdukas "off-off" nähtus, selegiliin aitab pikendada levodopa toimet. Varases ametisse monoteraapiana selegiline võib viivitada vajadust nimetamise levodopa umbes 1 aasta. Suurendades järelejäänud dopamiini varases haiguse staadiumis või vähendades oksüdatiivse metabolismi dopamiini, selegiline aeglustab haiguse progresseerumiseni. Annus 5 mg suukaudselt 2 korda / päevas annab hüpertensiivne kriis pärast kasutamist juustud, sisaldavad türamiini erinevalt mitteselektiivse MAO inhibiitorid blokeerivad isoensüümide A ja B ise sisuliselt mitte kõrvaltoimeid, selegiline võimendab levodopa kõrvaltoimeid (nt düskineesia, psühhootiline mõjud , iiveldus), mis dikteerib annuse vähendamist.

Razagiliin, uus MAAA inhibiitor, mis ei metaboliseeru amfetamiinile, on haiguse mis tahes etapis tõhus ja hästi talutav. Kas rasagiliinil on ainult sümptomaatiline ja / või neuroprotektiivne toime, pole veel selge.

Antikolinergilisi ravimeid võib kasutada monoteraapiana algstaadiumis haiguse ja hiljem - tegevuse toetamiseks levodopa. Neist benstropiin sissepoole 0,5 mg öösel kuni 2 mg 3 korda / päevas ja trihexyphenidyl 2-5 mg suukaudselt kolm korda / päevas. Tõhus treemorile antihistamiinikumid Antikolinergilise toimega (nt difenhüdra 25-50 mg suukaudselt 2-4 korda / päevas, orfenadriin 50 mg suukaudselt 1-4 korda / päevas. Kolinoblokaatorid (nt benstropiin) saab hõlbustada rakendusest tõttu parkinsonismi neuroleptikumid. Tritsüklilised antidepressandid antikolinergilise toimega (nt 10-150 mg po amitriptüliin enne magamaminekut) on efektiivsed koos levodopaga. Annus antikolinergikud suurendada väga aeglaselt. Seas juhuslike s mõju antikolinergilisi ravimeid, eriti ebameeldivaid eakatel: suukuivus, uriinipeetus, kõhukinnisust, nägemise hägustumist, segadus deliirium ja rikkudes termoregulatsiooni higistamise vähenemise tõttu.

Katehool-Ometüültransferaasi (COMT) (nt entakapooni, tolkapooni) inhibeerivad lagunemise dopamiini ja seega on tõhusad koos levodopaga. Levodopa, karbidopa ja entakapooni kombinatsioonid on võimalikud. Iga levodopa panna 200 mg entakapooni vastuvõtt 1 päev, kuid mitte üle 1600 mg / päevas (nii et kui levodopa kantakse üle 5 korra päevas, 1 g entakapooni manustada 1 kord / päev). Maksa toksilise toime tõttu kasutatakse tolkapit harva.

[16], [17], [18], [19]

Parkinsoni tõve kirurgiline ravi

Kui haigus areneb, vaatamata kaasaegsele ravile, tekib kirurgilise ravi küsimus. Valikumeetod on subtaskese korpuse kõrgsageduslik elektriline stimulatsioon. Levodopa poolt indutseeritud düskineesiatega viiakse läbi kahvatu sfääri (pallidotoomia) tagumise segmendi stereotaktiline hävitamine. Kui bradükineesia, "off-off" ja levodopa-indutseeritud düskineesia nähtus ei ületa 4 aastat, vähendab operatsioon oluliselt vastavaid kaebusi. Kui ekspresseeritud värisemine võib olla talamuse keskmise ventraalse tuuma efektiivne stimulatsioon. Katsed viiakse läbi töötlemisel, suurendades tõenäoliselt dopamiini sisaldust ajus, - embrüonaalsete dopamiini neuronite siirdamist.

Parkinsoni tõve füüsiline ravi

Eesmärk on maksimeerida Parkinsoni tõve all kannatavate patsientide igapäevast toimet. Regulaarne treeningprogramm või füsioteraapia aitab parandada patsientide füüsilist seisundit ja õpetab nende kohanemisstrateegiaid. Haiguse, parkinsonismivastaste ravimite ja aktiivsuse vähenemise tõttu tekib tavaliselt kõhukinnisus, seega tuleb jälgida taimsete kiudude suure sisaldusega toitu. Aidake toidulisandeid (nagu psühhiaat) ja kergeid lahtistiive (näiteks bisakodüüli 10-20 mg suu kaudu 1 kord päevas).