Proptoos: põhjused, diagnoosimine, ravi ja prognoos lastel ja täiskasvanutel

Proptoos on silmamuna ettepoole nihkumine, mis põhjustab silma punnis olekut. Kliinilises praktikas ei ole see iseenesest haigus, vaid oluline sümptom, mis võib viidata põletikule, infektsioonile, veresoonte anomaaliale, hemorraagiale, endokriinsele orbitopaatiale või orbitaalkasvajale. Seetõttu nõuab protoos alati lisaks välisele tunnusele ka selle põhjuse otsimist. [1]

Mõisteid "proptoos" ja "eksoftalmos" kasutatakse sageli sünonüümidena. Kitsamas tähenduses seostatakse eksoftalmost aga sagedamini kilpnäärme silmahaigusega, samas kui proptoos on seotud silma mis tahes ettepoole nihkega, olenemata põhjusest. Arsti jaoks on kliiniline kontekst olulisem kui sõna ise: kas protsess on ühepoolne või kahepoolne, arengu kiirus, valu, palaviku, kahelinägemise, nägemise halvenemise ja pulsatsiooni olemasolu. [2]

Täiskasvanutel on kahepoolse proptoosi kõige levinum põhjus Gravesi tõvega seotud kilpnäärme silmahaigus. Lastel on proptoosi kõige levinum põhjus orbitaalne tselluliit, mis on orbitaalse vaheseina taga asuva orbitaalse koe infektsioon. See eristus on oluline, sest lapse äkilist proptoosi tõlgendatakse sageli potentsiaalselt ohtliku infektsioonina, samas kui täiskasvanutel on see põhjus, miks välistada peamiselt endokriinne orbitopaatia, arvestades ka kasvajaid ja veresoonkonna põhjuseid. [3]

Praktilisest vaatenurgast kujutab proptoos endast ohtu, mis ulatub kaugemale selle kosmeetilisest defektist. See võib põhjustada silmalaugude mittetäielikku sulgumist, sarvkesta kuivust ja haavandumist, piiratud silma liikumist, kahelinägemist, silmasisese rõhu tõusu ja rasketel juhtudel nägemisnärvi kokkusurumist koos pöördumatu nägemiskaotusega. Mõnel juhul, näiteks silmakoopa sektsiooni sündroomi korral, saab tagajärgi mõõta minutite või tundidega. [4]

Eraldi probleem on pseudoproptoos, mille puhul silm näib olevat punnis, kuid tegelikku ettepoole nihkumist ei toimu. See võib esineda silmalau raske retraktsiooni, raske hüpertüreoidismi korral ilma orbitaalsete infiltratiivsete kahjustusteta, raske rasvumise ja ka suurenenud silmamuna korral, näiteks kaasasündinud glaukoomi korral. Seetõttu tuleb välist muljet kinnitada objektiivse mõõtmise ja visualiseerimisega. [5]

Oluline fakt	Miks see oluline on?
Proptoos on sümptom, mitte lõplik diagnoos [6]	Ravi valitakse põhjuse, mitte ainult väliste tunnuste põhjal.
Täiskasvanutel on sagedaseks põhjuseks kilpnäärmehaigus [7]	Vajalik on kilpnäärme funktsiooni hindamine ja orbitaalpildistamine.
Lastel on sagedaseks põhjuseks silmakoopa tselluliit [8]	Vajalik on kiireloomuline infektsiooni ja nägemisohu hindamine.
Äge protoos võib olla erakorraline seisund [9]	Uuringut ja ravi ei saa edasi lükata.

Kood vastavalt RHK-10 ja RHK-11-le

Rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni kümnendas väljaandes on proptoos liigitatud jaotisse H05.2 – Eksoftalmilised seisundid. Kliinilise täpsuse huvides kasutavad mitmed süsteemid lisaks alamkategooriaid, näiteks täpsustamata eksoftalmo, konstantse, vahelduva või pulseeriva eksoftalmo puhul. See rõhutab, et kodeerimine põhineb siin sageli mitte ainult sümptomil, vaid ka selle kliinilisel vormil. [10]

Rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni üheteistkümnendas väljaandes kasutatakse koodi 9A20.00 – silmamuna ettepoole nihkumine –, mis hõlmab selgesõnaliselt proptoosi ja eksoftalmot. See väljaanne võimaldab postkoordinatsiooni, mis tähendab võimalust lisada selgitavaid elemente, näiteks lateralisatsiooni. See on praktikas mugav, kuna sama sümptom võib olla ühepoolne, kahepoolne, konstantne või seotud konkreetse põhjusega, mis nõuab samuti eraldi kodeerimist. [11]

Klassifikatsioon	Kood	Mida see tähendab?
RHK-10	H05.2 [12]	Eksoftalmilised seisundid
RHK-10 kliiniline kirjeldus	H05.20 [13]	Täpsustamata eksoftalmos
RHK-11	9A20.00 [14]	Silmamuna ettepoole nihkumine, sealhulgas proptoos ja eksoftalmos
RHK-11	Järelkoordineerimine [15]	Kõrvaltoimeid ja kliinilist konteksti on võimalik selgitada

Epidemioloogia

Proptoosil endal kui sümptomil puudub ühtne globaalne epidemioloogiline statistika, kuna see esineb paljude erinevate haiguste korral. Seetõttu hinnatakse reaalses kliinilises praktikas epidemioloogiat algpõhjuste põhjal. Täiskasvanutel on kõige olulisemad põhjustajad kilpnäärmehaigused ning lastel orbitaalne tselluliit ja teatud kasvajad. [16]

Kilpnäärme silmahaigus tekib ligikaudu 25–50%-l Gravesi tõvega patsientidest. Kaasaegsed ülevaated hindavad kilpnäärme silmahaiguse üldist esinemissagedust ligikaudu 155-le 100 000 elaniku kohta ja keskmist aastast esinemissagedust ligikaudu 5-le 100 000 inimese-aasta kohta, kuigi arvud on riigiti erinevad ja sõltuvad kasutatavast andmebaasist.[17]

Suurte ülevaadete kohaselt on haigus sagedasem naistel, eriti keskealistel, kuid raskeid vorme täheldatakse sagedamini vanematel patsientidel. Nägemist ohustava progresseerumise risk on madal, kuid mitte null: silmakoopa sisu rasket suurenemist koos nägemisnärvi kokkusurumise või raske paljastunud keratopaatia riskiga on kirjeldatud ligikaudu 2–8%-l kilpnäärme silmahaigusega patsientidest. [18]

Lapsepõlve iseloomustab erinev põhjuste muster. Silmapaistev koht on nakkusprotsessidel, peamiselt orbitaalsel tselluliitil. Lisaks hõlmab diferentsiaaldiagnoos vanusest olenevalt dermoidtsüste, rabdomüosarkoomi, metastaatilist neuroblastoomi, leukeemilisi infiltraate ja veresoonte väärarenguid. [19]

Sümptomite arengu kiirus on epidemioloogiliselt oluline. Äge ühepoolne protoos on sagedamini seotud infektsiooni, hemorraagia või veresoonkonna õnnetusega, samas kui aeglaselt progresseeruv krooniline ühepoolne protoos viitab pigem kasvajale. See ei ole absoluutne reegel, kuid on kasulik kliiniline juhis isegi esmasel läbivaatusel. [20]

Epidemioloogiline maamärk	Mis on teada
Täiskasvanutel on proptoosi peamine põhjus	Kilpnäärme silmahaigus [21]
Lastel on proptoosi peamine põhjus	Orbitaalne tselluliit [22]
Kilpnäärme silmahaiguse levimus Gravesi tõve korral	Umbes 25–50% [23]
Kilpnäärme silmahaiguste hinnanguline aastane esinemissagedus	Umbes 5 juhtu 100 000 inimese-aasta kohta [24]
Rasked vormid, mis ohustavad nägemist	Ligikaudu 2–8% [25]

Põhjused

Proptoosi põhjused jagunevad mugavalt põletikulisteks, nakkuslikeks, endokriinseteks, vaskulaarseteks, traumaatilisteks ja neoplastilisteks. See lähenemisviis on oluline, sest sama väline sümptom võib vajada kiiret antibiootikumravi, kohest dekompressiooni, põletikuvastast ravi, kirurgilist või onkoloogilist ravi. [26]

Täiskasvanutel on kahepoolse kilpnäärme proptoosi peamine põhjus endiselt kilpnäärmehaigus. See hõlmab silmaväliste lihaste, silmakoopa rasva ja sidekoe suurenemist, mille tagajärjel silmakoopa sisu sõna otseses mõttes "ei mahu" luukoopa sisse ja surub silma ettepoole. Sama põhjus võib tekitada ka asümmeetrilise pildi, kuigi kahepoolne haaratus on tüüpilisem. [27]

Nakkuslikud põhjused on eriti olulised kiire halvenemise ohu tõttu. Silmakoopa tselluliit tekib tavaliselt infektsiooni levikuga paranasaalsetest siinustest, kõige sagedamini etmoidsest labürindist, kuid võimalik on ka odontogeenne levik, trauma, hammustused, võõrkehad ja hematogeenne levik. Suhkurtõve ja immuunpuudulikkusega patsiendid on silmakoopa seeninfektsioonide suhtes kõige haavatavamad. [28]

Vaskulaarsete põhjuste hulka kuuluvad karotiid-kavernoosne fistul, kavernoosse siinuse tromboos ja retrobulbaarse hemorraagia tagajärjel tekkinud silmakoopa kompartmentsündroom. Vihjete hulka kuuluvad silma pulsatsioon, silmakoopa tuimus, tugev valu, sümptomite kiire süvenemine, nägemise halvenemine ja oftalmopleegia. Need seisundid on ühed kõige ohtlikumad. [29]

Neoplastilised põhjused sõltuvad vanusest. Lastel tuleks kaaluda rabdomüosarkoomi, metastaatilise neuroblastoomi ja leukeemiliste infiltraatide esinemist. Täiskasvanutel on sagedasemad orbitaalne lümfoom,meningioom, mukotseel, kavernoossed venoossed väärarengud, pisaranäärme kasvajad ja sekundaarne kasvaja levik paranasaalsetest siinustest ja koljusistest struktuuridest. Kasvajate puhul kahtlustatakse diagnoosi uuringu ja neurokuvamise põhjal, kuid kinnitamiseks on sageli vaja biopsiat. [30]

Pseudoproptoos ja seisundid, mis matkivad tõelist silma eendumist, on eraldiseisvad. Nende hulka kuuluvad silmalau retraktsioon türeotoksikoosi korral ilma orbitaalse infiltratiivse haiguseta, raske rasvumine, Cushingi sündroom ja silmamuna enda suurenemine, näiteks kaasasündinud glaukoomi korral. Selle punkti tähelepanuta jätmine võib viia seisundi raskusastme vale hindamiseni ja tarbetu ravi vajaduseni. [31]

Põhjuste rühm	Näited
Endokriinne	Kilpnäärme silmahaigus [32]
Nakkuslik	Silmakoopa tselluliit, silmakoopa seeninfektsioon [33]
Vaskulaarsed ja erakorralised teenused	Unearteri-kavernoosne fistul, kavernoosse siinuse tromboos, silmakoopa sektsiooni sündroom [34]
Kasvaja	Lümfoom, meningioom, mukotseel, pisaranäärme kasvajad, rabdomüosarkoom [35]
Valeproptoos	Silmalaugude taandumine, rasvumine, kaasasündinud glaukoom [36]

Riskifaktorid

Riskifaktorid varieeruvad olenevalt põhjusest, kuid kilpnäärme silmahaiguse puhul on kõige paremini uuritud tegurid suitsetamine, kilpnäärme talitlushäired, kilpnääret stimuleeriva hormooni retseptori antikehade kõrge tase ja mõnedel patsientidel radioaktiivne joodiravi. Suitsetamist peetakse üheks olulisemaks muudetavaks teguriks: see on seotud raskema kulu ja halvema ravivastusega. [37]

Tõsise progresseerumise risk on suurem patsientidel, kellel on kompenseerimata kilpnäärme staatus. Eutüreoidismi säilitamist peetakse üheks orbitopaatia progresseerumise ennetamise põhiprintsiibiks. See on eriti oluline patsientidel, kellel on juba silmalau retraktsioon, kuivad silmad, diploopia või kerge proptoos. [38]

Orbitaalse tselluliidi riskiteguriteks on sinusiit, hambainfektsioonid, silmalau ja silmakoopa traumad, hammustused, võõrkehad ja immuunvastust nõrgestavad seisundid. Diabeedi ja immuunpuudulikkusega patsientidel on suurem tõenäosus haigestuda haiguse raskesse ja keerulisse kulgu, sealhulgas invasiivsetesse seeninfektsioonidesse. [39]

Orbitaalkompartmentsündroomi risk suureneb pärast näotraumat, operatsiooni, retrobulbaarseid süste, massiivset hemorraagiat ja mõningaid haruldasi suurenenud orbitaalrõhu põhjuseid. Kasvaja proptoosi puhul ei ole peamiseks riskiteguriks üksik väline päästik, vaid haiguse vanuseprofiil ja pahaloomuliste kasvajate anamnees. Seetõttu on kaebuste kogumisel alati oluline küsida varasema vähi, kilpnäärmehaiguse, hiljutise trauma ja siinusinfektsioonide kohta. [40]

Riskitegur	Mis on selle põhjus?
Suitsetamine	Raskem kilpnäärme silmahaigus ja kehvem ravivastus [41]
Kilpnäärme talitlushäire	Kilpnäärme silmahaiguse teke ja progresseerumine [42]
Radioaktiivne jood mõnedel patsientidel	Võib suurendada orbitopaatia süvenemise riski [43]
Sinusiit, trauma, hammustused, võõrkehad	Orbitaalne tselluliit [44]
Trauma ja retrobulbaarne hemorraagia	Orbitaalse sektsiooni sündroom [45]

Patogenees

Proptoosi patogenees taandub üldiselt ühele mehaanilisele põhimõttele: luulise silmakoopa piiratud ruumis suureneb koe, vedeliku, vere või põletikulise infiltraadi hulk. Kuna silmakoopa laienemine on praktiliselt võimatu, nihutab liigne maht silmamuna ettepoole. Seetõttu võib sama kliiniline tunnus esineda nii põletiku, kasvaja kui ka hemorraagia korral. [46]

Kilpnäärme silmahaiguse korral mängivad peamist rolli autoimmuunne põletik, silmakoopa fibroblastide aktiveerumine, glükosaminoglükaanide akumuleerumine, tursed ja silmakoopa kudede ümberkujunemine. Fibroblastid aktiveeruvad kilpnääret stimuleeriva hormooni ja insuliinilaadse kasvufaktori retseptorite kaudu, millele järgneb tsütokiinide põletiku suurenemine, adipogenees ja fibroos. Selle tulemusena suurenevad silmavälised lihased ja silmakoopa rasvkude. [47]

Orbitaalse tselluliidi korral on proptoosi põhjustatud koe tursest, põletikulisest eritisest, mõnikord subperiostaalsest abstsessist ja suurenevast silmakoogusisesest rõhust. Kui protsess progresseerub, on häiritud silmade liikumine, venoosne väljavool ning nägemisnärvi ja võrkkesta perfusioon. Nii võib infektsioosne põletik kiiresti areneda lokaliseeritud probleemist nägemist ja isegi elu ohustavaks teguriks. [48]

Kasvajate puhul on mehhanism tavaliselt aeglasem. Mass hõivab järk-järgult ruumi silmakoobas, nihutades silma kahjustuse vastassuunas või põhjustades aksiaalset proptoosi, kui see asub sügaval silmamuna taga lihaskoonuse sees. Nihke suund annab olulise vihje protsessi lokaliseerimise kohta juba enne tomograafiat. [49]

Orbitaalkompartmentsündroomi puhul on mehhanism kõige dramaatilisem: orbitaalrõhu järsk tõus viib nägemisnärvi ja võrkkesta perfusiooni vähenemiseni. Isheemia võib kiiresti muutuda pöördumatuks, seega ei tohiks pildistamine dekompressiooni edasi lükata. See patogeneetiline põhimõte selgitab, miks selle seisundi kahtluse korral tehakse kohe külgmine kantotoomia ja kantholüüs. [50]

Mehhanism	Tulemus
Koe mahu suurendamine suletud orbiidis	Silma ettepoole nihkumine [51]
Orbitaalsete fibroblastide autoimmuunne põletik	Tursed, adipogenees, fibroos, kilpnäärme proptoos [52]
Nakkus ja abstsessi moodustumine	Rõhu kiire tõus, valu, nägemise halvenemine [53]
Kasvaja kasv	Silma aeglane nihkumine, mõnikord suuna muutusega [54]
Järsk rõhu tõus orbiidil	Nägemisnärvi ja võrkkesta isheemia [55]

Sümptomid

Peamine sümptom on silma tunne või nähtav punnis. Mõnikord ei märka seda esimesena patsient ise, vaid näo asümmeetria tõttu sugulased või arst. Kui protsess on ühepoolne, on erinevus tavaliselt märgatavam; kahepoolse, aeglaselt algava variandi korral võib patsient muutust pikka aega tajuda "väsinud" või "laialt avatud" ilmena. [56]

Proptoosiga kaasnevad sageli kuivus, pisaravool, ärritus, valguskartus ja võõrkehatunne. Need sümptomid tulenevad silmalaugude mittetäielikust sulgumisest ja suurema sarvkesta ala kokkupuutest õhuga. Kui silma pind on halvasti kaitstud, tekivad epiteeli defektid ja sarvkesta haavandumise oht. [57]

Teine oluline sümptomite kogum on seotud silma motoorika kahjustusega: kahelinägemine, valu liikumisel ja piiratud pilk üles-, alla- või küljele. Valu ja hellus silmaliigutuste ajal on eriti iseloomulikud nakkusprotsessidele, samas kui kilpnäärme silmahaigust iseloomustab progresseeruv liikumispiirang ja diploopia lihaste suurenemise taustal. [58]

Eriti murettekitavateks nähtudeks on nägemise halvenemine, värvitaju muutused, nägemisvälja sümptomid, tugev peavalu, palavik, silma pulsatsioon ja oftalmopleegia. Need leiud viitavad nägemisnärvi kokkusurumisele, kavernoosse siinuse tromboosile, unearteri-kavernoossele fistulile, raskele silmakoopa infektsioonile või kompartmentsündroomile.[59]

Arengu kiirus on samuti osa sümptomite kompleksist. Äkiline või väga kiire hüpotoos on iseloomulikum hemorraagiale, infektsioonile ja vaskulaarsetele põhjustele. Aeglane progresseerumine nädalate ja kuude jooksul on pigem kooskõlas kasvaja või kroonilise põletikulise protsessiga. [60]

Sümptom	Mida see võiks tähendada?
Punnis silm	Tõeline protoos, mis nõuab mõõtmist ja põhjuse otsimist [61]
Kuivus, valguskartus, ärritus	Sarvkesta paljastumine silmalaugude mittetäieliku sulgumise tõttu [62]
Kahekordne nägemine ja piiratud liikumine	Silmaväliste lihaste kahjustused või silmakoopa mahu suurenemine [63]
Valu, palavik, punetus	Infektsioon või äge põletik [64]
Pulsatsioon, müra, nägemise järsk langus	Vaskulaarne patoloogia või kompartmentsündroom [65]

Klassifikatsioon, vormid ja etapid

Proptoosi sümptomiks ei ole universaalset staadiumi, kuna staadiumid sõltuvad põhjusest. Kliinilises praktikas kirjeldatakse proptoosi tavaliselt mitme parameetri abil: ühepoolne või kahepoolne, äge või krooniline, aksiaalne või mitteaksiaalne, konstantne, vahelduv või pulseeriv. See kirjeldusvorm on palju kasulikum kui üldise staadiumi mehaaniline määramine. [66]

Aksiaalne proptoos viitab silma rangelt ettepoole nihkumisele ja on sagedasem lihaskoonuse sees silma taga sügaval asuvate jätkete puhul. Mitteaksiaalne proptoos näitab ülemist, alumist, mediaalset või lateraalset nihet ning aitab tuvastada, millisest silmakoopa osast või külgnevast anatoomilisest tsoonist jätke pärineb. [67]

Arenguaja põhjal on kasulik eristada ägedat, subakuutset ja kroonilist protoosi. Äge vorm on iseloomulik silmakoopa hemorraagiale, kompartmentsündroomile, silmakoopa tselluliidile ja mõnedele vaskulaarsetele õnnetustele. Krooniline vorm on sagedasem kasvajate ja endokriinse orbitopaatia korral. [68]

Kui põhjuseks on kilpnäärme silmahaigus, on asjakohane rääkida aktiivsest põletikulisest faasist ja inaktiivsest fibrootilisest faasist. See on oluline, sest põletikuvastased ja sihipärased ravimeetodid on aktiivses faasis efektiivsemad, samas kui taastusravi, strabismuse korrigeerimine ja silmalaugude operatsioon on inaktiivses faasis efektiivsemad. [69]

Klassifikatsiooni funktsioon	Valikud
Küljel	Ühepoolne, kahepoolne [70]
Suunas	Aksiaalne, mitteaksiaalne [71]
Tempo järgi	Äge, subakuutne, krooniline [72]
Tähemärgi järgi	Pidev, vahelduv, pulseeriv [73]
Kilpnäärme silmahaiguse korral	Aktiivne faas ja inaktiivne fibrootiline faas [74]

Tüsistused ja tagajärjed

Kõige levinum lokaalne tüsistus on silma pinna kahjustus. Kui silmalaud ei sulgu täielikult, kuivab sarvkest ära, kaotab oma kaitsevõime ja muutub haavatavaks erosioonide, infektsioonide ja haavandite suhtes. Rasketel juhtudel pole see enam lihtsalt ebamugavustunne, vaid tee püsiva nägemiskaotuseni. [75]

Teine suurem tüsistuste rühm on seotud piiratud silmade liikumise ja kahelinägemisega. Isegi kui nägemine on säilinud, võib püsiv kahelinägemine dramaatiliselt halvendada elukvaliteeti, piirates lugemist, autojuhtimist ja töötamist. Kilpnäärmehaigusega patsientidel muutuvad kosmeetilised muutused ja kahelinägemine sageli kroonilise psühholoogilise stressi peamiseks põhjuseks. [76]

Kõige ohtlikum tüsistus on nägemisnärvi kokkusurumine koos nägemiskaotusega. See on kilpnäärmehaiguse korral haruldane, kuid vajab kiiret ravi. Orbitaalkompartmentsündroomi, raske infektsiooni või kavernoosse siinuse tromboosi korral võib oht nägemisele ja elule väga kiiresti kasvada. [77]

Nakkuslik protoos ei kujuta endast ohtu mitte ainult silmale. Silmakoopa tselluliiti võivad tüsistada kavernoosse siinuse tromboos, meningiit, ajuabstsess, tsentraalse võrkkesta arteri või veeni tromboos ja nägemisnärvi neuropaatia. Seetõttu vajavad sellised patsiendid viivitamatut pildistamist, haiglaravi ja jälgimist. [78]

Tüsistus	Mis on ohtlik?
Kokkupuute keratopaatia	Erosioonid, sarvkesta haavandid, nägemise halvenemine [79]
Piiratud silmaliigutused	Diploopia ja püsiv funktsionaalne kahjustus [80]
Nägemisnärvi kokkusurumine	Pöördumatu nägemiskaotus [81]
Infektsiooni intrakraniaalsed tüsistused	Meningiit, ajuabstsess, kavernoosse siinuse tromboos [82]

Millal arsti juurde pöörduda

Igasugune uus protoos, isegi kui see tundub „väike” ja valutu, peaks arsti poole pöörduma. Tõeline protoos on harva kahjutu leid ja visuaalsed muljed alahindavad sageli põhjuse tõsidust. Mida varem mõõtmised ja pildistamine tehakse, seda väiksem on risk, et kasvaja, infektsioon või nägemisnärvi kokkusurumine jääb märkamata. [83]

Kiiresti areneva protoosi, eriti ühel küljel, korral on vaja kiiret ravi. Selle stsenaariumi korral tuleb välistada orbitaalne tselluliit, retrobulbaarne hemorraagia, karotiid-kavernoosne fistul, kavernoosse siinuse tromboos ja kompartmentsündroom. Sellistel juhtudel on planeeritud vastuvõtule ootamine ohtlik. [84]

Kiireloomuliste nähtude hulka kuuluvad silmavalu või punetus, peavalu, nägemise langus, kahelinägemine, palavik, pulseeriv punn ja vastsündinul protoos. See on loetelu hoiatavatest nähtudest, mis vajavad kiiret läbivaatust. [85]

Gravesi tõvega patsientidel on kiireloomulise visiidi põhjuseks uued muutused silmade välimuses, rõhutunne silma taga, kuivus, kahelinägemine, nägemise halvenemine ja suutmatus silmalauge täielikult sulgeda. Isegi kui kilpnäärme näitajaid juba ravitakse, võib orbitopaatia vajada eraldi oftalmoloogilist lähenemist. [86]

Olukord	Kiireloomulisus
Igasugune uus protoos	Isiklik läbivaatus on kohustuslik [87]
Kiire ühepoolne protoos	Kiireloomuliselt, sageli sümptomite ilmnemise päeval [88]
Valu, punetus, palavik, nägemise halvenemine	Erakorraline abi [89]
Silma pulsatsioon või müra	Vaskulaarse patoloogia erakorraline välistamine [90]

Diagnostika

Diagnoos algab kolme küsimusega: kas tegemist on tõelise või pseudoproptoosiga, kui kiiresti see tekkis ja kas nägemisele on otsene oht. Selles etapis hindab arst juba kahjustatud külge, valu, temperatuuri, diploopiat, nägemisteravust, värvitaju, pupillide reaktsiooni, silmade liikumist ja sarvkesta seisundit. Hiljutine trauma, sinusiit, kilpnäärmehaigus või vähk võivad põhjuse otsinguid koheselt kitsendada. [91]

Järgmine samm on objektiivne mõõtmine. Seda tehakse eksoftalmomeetria abil, mida kõige sagedamini teeb Hertel. Normaalväärtused varieeruvad erinevates allikates vanuse, soo ja etnilise rühma lõikes, kuid umbes 12–21 millimeetri suurust eendit peetakse üldiselt normaalseks, samas kui silmade vahelist erinevust üle 2 millimeetri peetakse ebanormaalseks. Mõned käsiraamatud määravad ka konservatiivsema juhise „tavaliselt alla 20 millimeetri”, rõhutades veelgi võrdluse olulisust vastassilma ja konkreetse instrumenditüübiga. [92]

Laboratoorsed uuringud määratakse kindlaks oletatava põhjuse põhjal. Kui arst kahtlustab kilpnäärmehaigust, on kilpnääret stimuleeriv hormoon, vabad kilpnäärmehormoonid ja kilpnääret stimuleeriva hormooni retseptori antikehad võtmetähtsusega, kuna see autoimmuunne rada on seotud haiguse raskusastmega. Nakkusprotsessi kahtluse korral lisatakse statsionaarsele hindamisele tavaliselt täielik vereanalüüs, verekultuurid ja vastavalt vajadusele ka muud põletiku markerid. [93]

Kujutiseuuring on peaaegu alati vajalik, välja arvatud juhul, kui põhjus on ilmne. Orbiitide kompuutertomograafia ja magnetresonantstomograafia aitavad kinnitada proptoosi ennast ning hinnata lihaseid, rasva, nägemisnärvi, ninakõrvalkoopaid ning abstsesside, kasvajate, hemorraagiate või luumuutuste esinemist. Kui kahtlustatakse pulseerivat proptoosi ja veresoonte anomaaliaid, võib olla vajalik magnetresonantsangiograafia või muu veresoonte pildistamine. [94]

Samuti on olulisi kliinilisi mustreid. Orbitaalse tselluliidi korral on murettekitavaks proptoos, valu silma liigutamisel, piiratud liikuvus, punetus, kemoos ja nägemise halvenemine; kompuutertomograafia näitab sageli orbitaalse koe põletikku, siinuse muutusi ja mõnikord subperiostaalset abstsessi. Kasvajate puhul soodustab diagnoosi sageli aeglase progresseerumise, neurokuvamisandmete ja vajadusel biopsia kombinatsioon. [95]

Hädaolukorra diagnoosimine on eraldi teema. Orbitaalkompartmentsündroomi kahtluse korral on kliiniline diagnoosimine ja dekompressioon olulisemad kui pildistamise ootamine, kuna viivitus võib nägemist kaotada. Kompressiivse düstüreoidse optilise neuropaatia kahtluse korral on vaja kiiret ravi ja nägemisfunktsiooni väga hoolikat jälgimist. [96]

Diagnostiline samm	Mida nad otsivad?
Läbivaatus ja anamnees	Progresseerumise määr, valu, kahelinägemine, nägemise langus, kilpnäärme ja nakkushaiguste ajalugu [97]
Eksoftalmomeetria	Tõelise proptoosi ja üle 2 millimeetri asümmeetria kinnitus [98]
Testid	Kilpnäärmehormoonid, antikehad, infektsiooni korral - üldised kliinilised ja bakterioloogilised testid [99]
Arvuti- ja magnetresonantstomograafia	Lihaskude, rasvkude, abstsess, kasvaja, hemorraagia, ninakõrvalkoopad [100]
Vaskulaarsed uuringud	Pulseeriva proptoosi ja kahtlustatava fistuli korral [101]
Biopsia	Mõnede kasvajate ja atüüpiliste põletikuliste protsesside kinnitamine [102]

Diferentsiaaldiagnoos

Esimene diferentsiaaldiagnoos on tõeline proptoos või pseudoproptoos. Tõelist proptoosi kinnitatakse mõõtmise ja visualiseerimise abil. Pseudoproptoos on võimalik silmalau retraktsiooni, suure silmamuna, raske rasvumise ja teatud endokriinsete seisundite korral ilma silmakoe kudede mahu tegeliku suurenemiseta. Selles etapis tehtud viga võib viia kas ülediagnoosini või silmakoe patoloogia märkamata jätmiseni. [103]

Teine oluline diferentsiaaldiagnoos on silmakoopa ja preorbitaalne tselluliit. Preorbitaalset põletikku iseloomustab silmalau turse ja punetus normaalse silmaasendi, säilinud nägemise ja normaalse liikuvuse korral. Silmakoopa tselluliiti seevastu iseloomustab proptoos, valulikud silmaliigutused, piiratud liikuvus, nägemisteravuse vähenemine ja suurem koljusiseste tüsistuste risk. [104]

Kolmas plokk on kilpnäärme silmahaigus versus orbitaalkasvaja. Kilpnäärme orbitopaatiat iseloomustab rohkem kahepoolsus, silmalau taandumine, kuivus, diploopia ja kombinatsioon kilpnäärme talitlushäirega. Kasvajaid iseloomustab sagedamini aeglane progresseerumine, mõnikord ühepoolsus, silma nihkumine teatud suunas ning kinnitus tomograafia ja seejärel biopsia abil. [105]

Neljas plokk on vaskulaarsed põhjused. Pulseeriv proptoos koos silmakoopa müraga viitab eriti karotiid-kavernoossele fistulile. Oftalmopleegia, peavalu, ptoos, palavik ja nägemishäired nõuavad kavernoosse siinuse tromboosi välistamist. Kiire ja valulik punnitus pärast traumat või operatsiooni viitab peamiselt retrobulbaarsele hemorraagiale ja kompartmentsündroomile. [106]

Lõpuks erineb laste diferentsiaaldiagnoos täiskasvanute omast. Varases lapsepõlves on olulised dermoidsed ja vaskulaarsed kahjustused, rabdomüosarkoom, neuroblastoom ja leukeemia. Seetõttu ei saa lapsel isegi ilma tugeva valu ja palavikuta ühepoolset või kahepoolset proptoosi tõlgendada lihtsa silmalau tursena. [107]

On vaja eristada	Eristavad omadused
Tõeline proptoos ja pseudoproptoos	Mõõtmine, visualiseerimine, näoilmete tegeliku nihke puudumine [108]
Preorbitaalne ja orbitaalne tselluliit	Orbitaaliga kaasneb proptoos, valu liikumise ajal, piiratud liikuvus ja võimalik nägemise langus [109].
Kilpnäärme orbitopaatia ja kasvaja	Kilpnäärme taust ja bilateraalsus versus aeglane lokaalne kasv ja biopsia vajadus [110]
Vaskulaarne patoloogia ja põletik	Pulsatsioon, müra, äge kulg, rasked neuroloogilised sümptomid [111]
Lapsepõlve kasvajad ja infektsioonid	Vanuseprofiil ja tomograafia andmed määravad palju [112]

Ravi

Proptoosi ravi põhineb alati põhjusel. Universaalset "silma punnitamise tabletti" ei ole. Arsti esimene otsus on kindlaks teha, kas on oht sarvkestale, nägemisnärvi või patsiendi elule. Kui esineb hädaolukorra märke, alustatakse ravi paralleelselt edasise uuringuga, mitte pärast täieliku otsingu lõpetamist. [113]

Peaaegu iga põhjus nõuab silma pinna kaitsmise meetmeid. Kasutatakse niisutajaid, öiseid kaitsemaske või mehaanilist sarvkesta kaitset, raske lagofalloosi korral aga silma pinna katmiseks agressiivsemaid meetodeid. See on eriti oluline juhul, kui eend ise pole veel taandunud ja sarvkest juba kannatab. [114]

Kerge aktiivse kilpnäärmehaiguse korral on peamisteks meetmeteks lokaalsed meetmed, jälgimine, suitsetamisest loobumine ja normaalse kilpnäärmefunktsiooni säilitamine. Mõnedel patsientidel piirkondades, kus seleeni tarbimine on ebapiisav, võib kaaluda seleniidi (100 mikrogrammi) kuuri kaks korda päevas 6 kuu jooksul. Kliinilised juhised rõhutavad, et see strateegia sobib kerge aktiivse haiguse, mitte nägemist ohustava raske kilpnäärmevähi korral. [115]

Kui kilpnäärme silmahaigust iseloomustab valdavalt põletikuline aktiivsus ilma olulise proptoosi või väljendunud diploopiata, peetakse eelistatud variandiks intravenoosset glükokortikosteroidravi. Ameerika Kilpnäärme Assotsiatsiooni ja Euroopa Kilpnäärme Assotsiatsiooni konsensus kirjeldab standardset ravi kui metüülprednisolooni intravenoosset koguannust 4,5 grammi ligikaudu 3 kuu jooksul. Oluline piirang on see, et toksilisuse tõttu välditakse koguannust, mis on suurem kui 8 grammi. [116]

Aktiivse, mõõduka kuni raske kilpnäärme silmahaiguse korral, millega kaasneb märkimisväärne proptoos ja/või diploopia, peetakse teprotumumabi eelistatud praeguseks valikuks, kui see ravim on saadaval. Randomiseeritud uuringutes saavutasid seda ravimit saanud patsiendid proptoosi vähenemise vähemalt 2 millimeetri võrra oluliselt sagedamini kui platseebot saanud patsiendid ning OPTIC uuringus täheldati sellist ravivastust 83%-l võrreldes võrdlusrühma 10%-ga. Koondanalüüs näitas paranemist mitte ainult proptoosi, vaid ka diploopia ja elukvaliteedi osas. [117]

Siiski ei saa teprotumumabi pidada lollikindlaks lahenduseks. Konsensusdokumendis märgitakse glükoosikontrolli halvenemist, lihasspasme, iiveldust, juuste väljalangemist ja kuulmislangust ning uuemad ülevaated kinnitavad veelgi ravimi seost otoloogiliste kõrvaltoimetega. Seetõttu tuleks enne ravi alustamist arutada selle eeliseid, kulusid, kättesaadavust ja riskiprofiili, eriti diabeedi ja eelnevate kuulmisprobleemidega patsientidel. [118]

Mükofenolaati, rituksimabi ja totsilizumabi kaalutakse teiste süsteemsete võimalustena aktiivse mõõduka kuni raske kilpnäärme silmahaiguse korral. Konsensusdokumendi kohaselt on mükofenolaat parandanud liittulemusnäitajaid ja mõningaid aktiivsuse näitajaid mitmes uuringus, samas kui rituksimabi ja totsilizumabi võib kaaluda glükokortikosteroidide resistentsusega patsientidel. Oluline on mõista, et nende ravimite toime on paremini dokumenteeritud põletikulise aktiivsuse kui silma suure mehaanilise eendumise osas. [119]

Orbitaalset kiiritusravi on kasutatud aastakümneid. See ei ole universaalne ravi kõigi kilpnäärme türeoidiitide korral, kuid see võib vähendada periorbitaalset põletikku ja parandada silma motoorikat aktiivse kilpnäärme orbitopaatia korral. Kõige sobivam on seda kaaluda kombineeritud strateegia osana hoolikalt valitud patsientidel, mitte hilise, inaktiivse fibroosi staadiumi ravina. [120]

Kirurgilisel ravil on erinevate põhjuste korral erinev roll. Kasvajate puhul on selle eesmärk kahjustuse eemaldamine või biopsia, millele mõnikord järgneb kiiritus- või medikamentoosne onkoteraapia. Kilpnäärmehaiguse korral kasutatakse silmakoopa dekompressiooni proptoosi vähendamiseks, eksponeeritud keratopaatia raviks ja mis kõige tähtsam, düstüreoidse optilise neuropaatia korral, kui on vaja leevendada silmakoopa tippu ja vähendada survet nägemisnärvi. See hõlmab tavaliselt sügava mediaalseina ja silmakoopa põhja dekompressiooni, samas kui raske kosmeetilise või mehaanilise proptoosi korral on võimalikud ka muud kombineeritud lähenemisviisid. [121]

Kilpnäärme düstüreoidse optilise neuropaatia korral on ravi kiireloomuline. Patsient vajab viivitamatut ravi intravenoossete glükokortikosteroididega ja hoolikat nägemise jälgimist. Kui ravivastus on mittetäielik või ajutine, tuleks varakult kaaluda kirurgilist dekompressiooni. Viivitamine on ohtlik, sest hiline operatsioon ei pruugi algset nägemisfunktsiooni täielikult taastada. [122]

Silmakoopa tselluliiti ravitakse haiglas laia toimespektriga intravenoossete antibiootikumidega, konsulteerides silmaarstiga ja sageli ka kõrva-nina-kurguarstiga. Kui uuring ja tomograafia näitavad subperiostaalse või silmakoopa abstsessi teket, kui nägemine halveneb või kui raviga selget paranemist ei toimu, kaalutakse kirurgilist drenaaži. Edu võti on siin ravi kiire alustamine ja seisundi uuesti hindamine aja jooksul. [123]

Orbitaalkompartmentsündroomi korral ei tohiks raviga oodata pildiuuringute lõppu. Orbitaaldekompressiooniks tehtav lateraalne kantotoomia koos alumise kantholüüsiga on esmane erakorraline protseduur. Ülevaated rõhutavad, et viivitus suurendab pöördumatu pimeduse riski ja soodsad tulemused on sagedasemad sekkumise korral esimeste tundide jooksul. [124]

Pärast algpõhjuse stabiliseerumist on sageli vaja taastusravi. Mõnedel patsientidel esineb püsiv diploopia, silmalau retraktsioon, kosmeetiline deformatsioon või jääkproptoos. Sellisel juhul kaalutakse haiguse inaktiivses faasis etappide kaupa silmakoopa dekompressiooni, lihaskirurgiat ja silmalauoperatsiooni. See järjestus on eriti tüüpiline kilpnäärme silmahaiguste korral ja võimaldab mitte ainult nägemist päästa, vaid ka taastada funktsiooni ja välimuse. [125]

Ravimeetod	Millal kasutada
Sarvkesta niisutamine ja kaitsmine	Peaaegu igal põhjusel, silmalaugude mittetäieliku sulgumisega [126]
Seleen ja vaatlus	Kerge aktiivse kilpnäärmehaiguse esinemine valitud patsientidel [127]
Intravenoosne metüülprednisoloon	Aktiivne mõõdukas kuni raske põletikulise fenotüübiga kilpnäärme silmahaigus [128]
Teprotumumab	Aktiivne mõõdukas kuni raske haigus koos märkimisväärse protoosiga ja kas diploopiaga, kui see on olemas [129]
Mükofenolaat, rituksimab, totsilizumab	Üksikud aktiivsed või resistentsed juhud [130]
Kiiritusravi	Mõnedel aktiivse haigusega patsientidel, sageli kombineeritud strateegia osana [131]
Orbitaalne dekompressioon	Märkimisväärne protoos, ekspositsioonkeratopaatia, nägemisnärvi neuropaatia [132]
Intravenoossed antibiootikumid ja drenaaž	Silmakoopa tselluliit ja abstsessid [133]
Külgmine kantotoomia ja kantholüüs	Orbitaalse sektsiooni sündroom [134]

Ennetamine

Proptoosi kui sümptomi ennetamine on alati sekundaarne, eesmärgiga ennetada selle algpõhjuseid ja rasket progresseerumist. Kilpnäärme silmahaiguse kõige paremini dokumenteeritud ennetav meede on suitsetamisest loobumine. Samal ajal on oluline säilitada stabiilne kilpnäärme talitlus ja jälgida isegi kergeid silmasümptomeid Gravesi tõvega patsientidel. [135]

Kui patsiendile on planeeritud radioaktiivne joodiravi, tuleks eelnevalt arutada orbitopaatia profülaktikat. Konsensusdokumentides on märgitud, et mõnedel patsientidel võib steroidprofülaktika vähendada silma halvenemise riski. See on eriti oluline, kui orbitaalsümptomid on juba aktiivsed või on suur nende progresseerumise oht. [136]

Nakkuslike põhjuste korral on oluline sinusiidi ja hambainfektsioonide kiire ravi, ettevaatlikkus näovigastuste korral, kaitsevahendite kasutamine silmakoopavigastuse ohuga töötamisel ning varajane suunamine valu, palaviku ja silmalaugude turse korral. Diabeedi ja immuunpuudulikkusega patsientide puhul peaks suunamise lävi olema veelgi madalam. [137]

Väljakujunenud proptoosi tüsistuste sekundaarne ennetamine hõlmab varajast sarvkesta kaitsmist, regulaarseid uuringuid, nägemisfunktsiooni jälgimist ja õigeaegset suunamist spetsialiseeritud keskusesse mõõduka, raske või nägemist ohustava orbitopaatia kahtluse korral. See hoiab sageli ära pöörduvate muutuste progresseerumise püsivaks nägemiskaotuseks või keeruliseks rekonstruktiivseks operatsiooniks. [138]

Ennetav samm	Milleks see mõeldud on?
Suitsetamisest loobumine	Vähendab raskema kilpnäärmehaiguse riski [139]
Eutüreoidismi säilitamine	Aeglustab orbitopaatia progresseerumist [140]
Läbimõeldud taktika radioaktiivse joodi jaoks	Võib vähendada silmaprotsessi halvenemise riski [141]
Sinusiidi ja vigastuste varajane ravi	Vähendab silmakoopa tselluliidi ja selle tüsistuste riski [142]
Sarvkesta varajane kaitse	Ennetab haavandite ja armide teket [143]

Prognoos

Proptoosi prognoosi ei määra mitte eendumise aste ise, vaid põhjus, selle tuvastamise kiirus ja see, kas nägemisfunktsioon on mõjutatud. Õigeaegse avastamisega reageerivad paljud põhjused ravile hästi ning mõned muutused võivad täielikult või osaliselt taanduda. Kui aga nägemisnärvi kokkusurumine, raske infektsioon või kompartmentsündroom jäävad tähelepanuta, halveneb prognoos dramaatiliselt. [144]

Paljudel kilpnäärme silmahaigusega patsientidel aktiivne põletikuline faas aja jooksul vaibub, kuid kosmeetilised ja funktsionaalsed kahjustused võivad püsida. Seetõttu vajavad patsiendid isegi hea põletikukontrolli korral mõnikord hiljem dekompressiooni, strabismuse korrigeerimist või silmalauoperatsiooni. Seega ei tähenda hea prognoos alati välimuse ja visuaalse mugavuse täielikku taastumist ilma täiendavate ravimeetoditeta. [145]

Orbitaalse tselluliidi korral on prognoos tavaliselt parem varajase hospitaliseerimise ja intravenoosse antibiootikumravi kiire alustamise korral. Seevastu suurendab edasilükkamine abstsessi tekke, koljusisese leviku ja püsiva nägemiskahjustuse riski. See on eriti oluline laste puhul, kuna kliiniline halvenemine võib toimuda kiiresti. [146]

Silmakoopakambri sündroom on kõige ajatundlikum. Sellisel juhul sõltub tulemus sellest, kui kiiresti taastub silmakoopa ja nägemisnärvi verevarustus. Ülevaated rõhutavad, et parimad tulemused saavutatakse varajase sekkumisega, kuigi hilisema pöördumise korral on õigustatud ka dekompressiooni katse. [147]

Olukord	Prognoos
Põhjuse varajane avastamine	Õigeaegse ravi korral sageli hea [148]
Kilpnäärme silmahaigus	Põletik võib taanduda, kuid jääkmuutused pole haruldased [149]
Orbitaalne tselluliit	Hea varajase hospitaliseerimise ja antibiootikumidega, halvem edasilükkamisega [150]
Orbitaalse sektsiooni sündroom	Prognoos sõltub suurel määral dekompressiooni ajast [151]

KKK

Kas proptoos ja eksoftalmos on sama asi?
Igapäevases kõnepruugis seostatakse eksoftalmost peaaegu kindlasti, kuid rangemas kliinilises tähenduses sagedamini kilpnäärme silmahaigusega, samas kui proptoos on laiem termin silma ettepoole nihkumise kohta erinevatel põhjustel. [152]

Kas protoos viitab alati kilpnäärmehaigusele?
Ei. Täiskasvanutel on see sagedane põhjus, kuid kaugeltki mitte ainus. Tuleb välistada infektsioon, kasvaja, veresoonte patoloogia, hemorraagia ja silmakoopa põletikulised haigused. [153]

Kas proptoos võib iseenesest taanduda?
Mõnikord taanduvad kilpnäärme silmahaiguse kerged ilmingud osaliselt ja soovitused kirjeldavad mõnedel patsientidel spontaanset taandumist. Sellele lootmine ilma läbivaatuseta on aga ohtlik, kuna proptoos võib varjata seisundit, mis vajab kiiret ravi. [154]

Millised on kõige ohtlikumad sümptomid?
Valu, punetus, palavik, kahelinägemine, nägemise halvenemine, peavalu, pulseeriv proptoos ja võimetus silma sulgeda. Need on näidustused, mis vajavad viivitamatut isiklikku abi. [155]

Millised on põhiuuringud?
Füüsiline läbivaatus, eksoftalmomeetria, nägemise ja silmaliigutuste hindamine, kilpnäärme funktsiooni testimine kahtluse korral ning silmakoopa kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafia. Edasised uuringud sõltuvad põhjusest. [156]

Kas raviks võib kasutada ainult tilkasid?
Ei, kui me räägime tõelisest proptoosist. Niisutajaid on vaja sarvkesta kaitsmiseks, kuid need ei kõrvalda infektsiooni, kasvajat, veresoonte anomaaliat ega rasket kilpnäärme orbitopaatiat. [157]

Millal on vajalik operatsioon?
Operatsioon on vajalik mõnede kasvajate, abstsesside, raske mehaanilise proptoosi, nägemist ohustava nägemisnärvi kokkusurumise ja silmakoopa sektsiooni sündroomi korral. Operatsiooni tüüp sõltub põhjusest. [158]

Kas protoos on nägemisele ohtlik?
Jah, võib olla. Oht on seotud sarvkesta paljastumisega, piiratud liikumisega, suurenenud silmakoopa rõhuga ja nägemisnärvi kokkusurumisega. Eriti ohtlikud on nakkuslikud ja kompartmentaalsed põhjused. [159]

Ekspertide põhipunktid

George J. Cahaly, MD, PhD, on meditsiini ja endokrinoloogia professor ning Mainzi Johannes Gutenbergi ülikooli meditsiinikeskuse endokrinoloogia ambulatoorse kliiniku direktor. Tema töö ja panus konsensusdokumentidesse rõhutavad kilpnäärmehaiguse korral nägemise halvenemise korral varajase raskusastme hindamise, kilpnäärme seisundi jälgimise ja spetsialiseeritud arstiabile kiire suunamise kriitilist tähtsust. [160]

Terry J. Smith, MD, on Michigani ülikooli oftalmoloogia, nägemisteaduste ja sisehaiguste professor. Tema uuringud on olnud olulised selle mõistmisel, et kilpnäärmehaigusega silmakoopa koel on ainulaadsed molekulaarsed omadused ja et insuliinilaadne kasvufaktori rada on oluline terapeutiline sihtmärk. See arusaam pani aluse sihipärasele ravile teprotumumab. [161]

Luigi Bartalena, MD, endokrinoloogiaprofessor, Insubria ülikooli endokrinoloogia ja ainevahetuse magistrikooli direktor, on üks Gravesi tõve orbitopaatia Euroopa suuniste juhtivaid autoreid. Tema kliiniline tees taandub sisuliselt järgmisele: ravi peaks olema personaalne ning valik glükokortikosteroidide, sihipärase ravi, kiiritusravi ja dekompressiooni vahel ei sõltu mitte ainult diagnoosist, vaid ka sellest, mis patsiendil domineerib – põletik, diploopia, diploopia või oht nägemisele. [162]

Vajadusel saab järgmist sõnumit vormindada nii, et see artikkel esitataks veebisaidilaadsemas vormingus: koos sissejuhatuse, jaotisega „Lühidalt“, tabeliga „Millal on see kiireloomuline“ ja eraldi allikate loendiga toimetuse küljenduse jaoks.