Südamepuudulikkuse ennetamiseks ja korrigeerimiseks kasutatavad ravimid

Südame kontraktiilse aktiivsuse säilitamise ja teatud määral ka selle juhtimise probleem on kardiogeense šoki puhul võtmetähtsusega, kuid see tekib sageli mis tahes päritoluga šoki ravis patsientidel, kellel on haige, nõrgenenud või "kulunud" süda, kes põevad isheemilist südamehaigust, kellel on massiline mikroobsete toksiinide vabanemine, müokardi kokkupuude anafülaksia keemiliste teguritega jne. Ägeda südamepuudulikkuse (AHF) ravimite ennetamise ja ravi üldine strateegia ei piirdu südame reservi täiendava kasutamisega müokardi stimuleerimise teel ja hõlmab:

1. südame tööd soodustavate tingimuste loomine: antud hemodünaamika seisundi jaoks vastuvõetav eel- ja/või järelkoormus koos OPS-i, kopsuvereringe veresoonte rõhu, vasaku südamekambrite täitumisrõhu, vasaku vatsakese töö ja südame kogu O2-vajaduse vähenemisega;
2. beetablokaatorite (beeta-adrenergiliste blokaatorite) kasutamine sümpaatilise hüperaktiivsuse vähendamiseks, mis viib südamereservide kiire ammendumiseni, hüpoksia süvenemiseni ja rütmihäireteni;
3. hapniku kohaletoimetamist parandavate ravimite (koronaararteri laiendajad, hapnikravi, sh hapniku hüperbaroteraapia) ja müokardi energiaseisundi (kreatiinfosfaat, repolariseeriv lahus, riboksiin) kasutamine;
4. kardiotooniliste ja südamestimulantide kasutamine vasaku vatsakese kontraktiilse töö olulise vähenemise korral, mida ei saa muul viisil ära hoida.

Esimene lähenemisviis AHF ennetamiseks ja raviks on rangete näidustuste ja seda rakendatakse vasodilataatorite abil. Teine lähenemisviis hõlmab beeta-adrenolüütikumide, peamiselt anapriliini (inderaal, obzidan, propranolool) kasutamist müokardiinfarkti algstaadiumis, kui psühho-emotsionaalse stressi ja valu tõttu suureneb tavaliselt järsult südame sümpatoadrenaalne aktivatsioon (südame löögisageduse ja hapnikuvajaduse suurenemine, müokardi hüpoksia süvenemine isheemilises tsoonis ja piiritsoonis, arütmiate esinemine jne). Hüperkineetiline vereringe tüüp, mida ei põhjenda hemodünaamika seisund, avastatakse sageli müokardiinfarkti algfaasis, tekitab kahjustatud vasakule vatsakesele lisakoormuse, kiirendab arengut ja süvendab järgnevat AHF-i.

Nendes tingimustes vähendab anapriliini varajane (esimese 6 tunni jooksul pärast müokardiinfarkti sümptomite ilmnemist) manustamine (ligikaudne annus 0,1 mg/kg intravenoosselt) südame löögisagedust 20–30%, vähendab nekroositsooni 20–25% (kliiniliste näitajate kohaselt), vähendab vatsakeste virvenduse esinemissagedust esimese 48 tunni jooksul ja järgnevat suremust müokardiinfarkti ägeda faasi läbi põdenud patsientidel kolm korda. Beetablokaatorite (selektiivsete beeta1-blokaatorite (AB) kasutamine ei oma anapriliini ees ilmseid eeliseid või on isegi sellest halvem) kasutamine on näidustatud, kui vererõhk on vähemalt 110 mm Hg ja südame löögisagedus vähemalt 60 lööki minutis. Bradükardia ja juhtivuse blokaadide esinemine on vastunäidustus; sellises olukorras võivad beeta-AR-id blokaadi süvendada ja esile kutsuda siinussõlme nõrkust. Muude põhjustega šoki korral ei näi beeta-AL-i kasutamisel olevat patofüsioloogilist õigustust. Lisaks võib nende manustamine protsessi kulgu raskendada.

Kardiotoonilisi ja südamestimulante kasutatakse südame minutimahu vähenemise korral, kui seda ei ole võimalik muul viisil ära hoida, sageli kombinatsioonis vasodilataatoritega. Seoses mitmete uute kardiotroopsete ravimite avastamise ja praktikas kasutuselevõtuga AHF-i ravis, mis hõivavad vahepealse positsiooni tüüpiliste kardiotooniliste (südameglükosiidid) ja südamestimulantide (isoproterenool, adrenaliin) vahel, on nende rühmade piirid muutunud ebaselgemaks. Kuigi nende rühmade ravimite peamine toimemehhanism erineb oluliselt, on nende positiivne inotroopne toime, milleks neid tegelikult AHF-i raviks kasutatakse, sama ja selle määrab lõppkokkuvõttes kaltsiumiioonide hulga suurenemine, mis sisenevad kardiomüotsüütidesse väljastpoolt (umbes 10–15%) ja vabanevad sarkoplasmaatilistest depoodest ja mitokondritest (umbes 85–90%) rakumembraani ergastusfaasis (depolarisatsioonis). Kuna seda protsessi mõjutavad paljud kardiotroopsed ained, mediaatorid ja hormoonid, on mõistlik seda veidi üksikasjalikumalt käsitleda.

Kaltsiumiioonid mängivad universaalse sidestusfaktori rolli, mis erinevates kudedes, sealhulgas müokardis, rakendab membraani ergastuse vastavasse rakulisse vastusesse. Ca2+ sisenemine kardiomüotsüütidesse toimub aeglaselt juhtivate ("aeglaste") kahte tüüpi ioonkanalite kaudu. Potentsiaalist sõltuvad kaltsiumikanalid (tüüp 1) avanevad pärast membraani ergastuslaine levikut, mille põhjustab kiiresti juhtivate naatriumikanalite järjestikune "plahvatuslik" avanemine ja sissetulev naatriumivool (elektrilise tsükli faasid 0 ja 1). Naatriumioonide kontsentratsiooni suurenemine membraani paksuses ja tsütosoolis on ilmselt peamine stiimul aeglaselt juhtivate potentsiaalist sõltuvate kaltsiumikanalite avanemisel; Ca2+ esialgne sisenemine tsütosooli viib selle massilise vabanemiseni rakusisestest depoodest (elektrilise tsükli faas 2). Samuti arvatakse, et inosiintrifosfaat (ITP), keemiline mediaator, mis avab kaltsiumikanaleid sarkoplasmaatilises retiikulumis, saab rakumembraani depolarisatsiooni ajal lipiididest eralduda. Kardiomüotsüütide tsütosoolis seonduvad kaltsiumiioonid (nende kontsentratsioon müofibrilli piirkonnas suureneb suurusjärgu või rohkem) spetsiifiliselt aktomüosiini kompleksi valguga, troponiiniga. Viimane muudab oma konformatsiooni, mille tulemusel kõrvaldatakse takistus aktiini ja müosiini interaktsioonile, müosiini ATPaasi aktiivsus ja kompleksi võime muuta ATP keemilise sideme energia südame mehaaniliseks tööks suureneb järsult nullilähedasest kuni tipuni.

Kaltsiumiioonide aeglaselt juhtivate membraanikanalite teist etappi nimetatakse hormoon- või mediaatorsõltuvaks, kuna need on seotud adrenergiliste retseptoritega (võimalik, et ka teiste humoraalse regulatsiooni teguritega) ja vahendavad sümpatoadrenaalse süsteemi stimuleerivat toimet südame tööle. Retseptori interaktsioon agonistiga (norepinefriin, adrenaliin ja nende analoogid) viib adenülaattsüklaasi aktiveerumiseni, cAMP moodustumiseni kardiomüotsüütides, mis seondub inaktiivse proteiinkinaasiga ja muundab selle aktiivseks vormiks. Viimane fosforüülib ühte kaltsiumikanali valku, mille tulemusel kanal avaneb ja juhib kaltsiumiioonid tsütosooli vastavalt kontsentratsioonigradiendile. Hormoonsõltuvad aeglaselt juhtivad kanalid rakumembraanis, sarkoplasmaatilistes ja mitokondriaalsetes membraanides avaldavad potentsiaalisõltuvate kanalite funktsioonile võimendavat, moduleerivat mõju ja suurendavad Ca2+ sisenemist südamekiududesse 2-4 korda. Siinussõlmes viib see automatismi ja südame löögisageduse suurenemiseni, veresoonkonnas juhtivuse paranemiseni (teatud määral; raku ülekoormamine Ca2+-ga halvendab juhtivust) ja eeltingimuste (näiteks hüpoksia) olemasolul heterotroopsete erutuskollete tekkeni, kardiomüotsüütides südame kokkutõmmete sagenemiseni. Vagaalsed mõjud membraani M-kolinergiliste retseptorite kaudu pärsivad adenülaattsüklaasi funktsiooni ja seeläbi aeglustavad Ca2+ sisenemist hormoonsõltuvate kanalite kaudu ja järgnevat reaktsioonide ahelat.

Paljud kardiotroopsed ained mõjutavad südame kokkutõmmete tugevust ja sagedust, müokardi teisi omadusi (juhtivus, ainevahetusnihked, O2-vajadus), muutes kaltsiumikanalite juhtivust ja Ca+ sisenemist tsütosooli. Need mõjud võivad olla nii positiivsed - ioonide sisenemise suurenemine (positiivne inotroopne ja kronotroopne toime) kui ka negatiivsed - Ca+ sisenemise pärssimine (antiarütmiline ja kardioprotektiivne toime). Mõlemat ainerühma kasutatakse erakorralises kardioloogias ja elustamises. Ravimite toimemehhanism kaltsiumikanalite juhtivusele on erinev, mis määrab nende omadused.

Peatüki selles osas uuritakse positiivse inotroopse toimega ravimite omadusi ja üldpõhimõtteid erineva päritoluga šoki korral esineva AHF ennetamiseks ja raviks. Need ravimid erinevad oluliselt oma mõju poolest südamefunktsioonile ja süsteemsele hemodünaamikale. Nende kliinilises hindamises on väga olulised järgmised kriteeriumid:

1. positiivse inotroopse efekti avaldumise kiirus ja usaldusväärsus, selle sõltuvus annusest (reguleeritavus);
2. müokardi O2 nõudluse suurenemise aste, mis on eriti oluline isheemiatõve fookuse korral;
3. mõju südame löögisagedusele annustes, mis tagavad vajaliku inotroopse efekti;
4. veresoonte toonusele üldiselt (OPS) ja üksikutele piirkondadele (mesenteerilised, kopsu-, neeru-, pärgarteri veresooned) avalduva mõju olemus;
5. mõju impulsside juhtivusele südames, eriti juhtivushäirete korral, ravimi arütmogeenne oht.

Ravimite mõju kaltsiumikanali juhtivusele

Ravimite rühmad	Toimemehhanism
Suurendab kaltsiumiioonide sisenemist tsütosooli
Südameglükosiidid	Nad inhibeerivad membraanide Na++ K+-ATPaasi, suurendavad Na+ vahetust Ca + vastu, rakuvälise Ca sisenemist ja selle vabanemist sarkoplasmaatilise retiikulumi poolt peamiselt potentsiaalist sõltuvate kanalite kaudu.
Beeta-agonistid	Aktiveerivad selektiivselt hormoonist sõltuvat Ca2 + sisenemist koos adenülaattsüklaasi ja cAMP funktsiooniga; on beeta-AR agonistid siinussõlmes, südame juhtivas ja kontraktiilses koes
Fosfodiesteraasi inhibiitorid	Aeglustab cAMP inaktiveerimist südamekiududes, tugevdab ja pikendab selle mõju SA + juhtivusele hormoonsõltuvate kanalite kaudu
Kaltsiumi agonistid	Nad seonduvad spetsiifiliste kaltsiumikanali retseptoritega ja avavad need Ca + jaoks.
Inhibeerige kaltsiumiioonide sisenemist tsütosooli
Kaltsiumi agonistid*	Suhtlevad kaltsiumikanali retseptorvalguga, takistades nende avanemist ja pärssides Ca + sisenemist hormoonsõltuvate ja (nõrgemate) potentsiaalist sõltuvate kanalite kaudu
Beetablokaatorid (beetablokaatorid)	Blokeerib selektiivselt sünaptilist ja ekstrasünaptilist beeta-AR-i, takistades sümpaatoadrenaalse süsteemi aktiveerivat toimet Ca + sisenemisele hormoonsõltuvate kanalite kaudu
M-kolinomimeetikumid, antikolinesteraasi ained	Inhibeerib hormoonsõltuvate kanalite adenülaattsüklaasi ja cAMP moodustumist, mis aktiveerib Ca sisenemist
Kinidiini rühma antiarütmikumid, lokaalanesteetikumid, suured barbituraatide annused	Need pärsivad Na+ sisenemist läbi „kiirete” kanalite ja kaltsiumikanalite sekundaarset avanemist ning neil on nõrgem otsene inhibeeriv toime Ca sisenemisele.
* - Paljutõotav ainete rühm, mida farmakoloogid on intensiivselt uurinud; kaltsiumikanali juhtivusele kardioselektiivse agonistliku toimega ravimeid pole veel tuvastatud.

Positiivse inotroopse toimega ravimite valimisel ja kasutamisel šoki või erineva tekkepõhjusega šokiohu korral tuleb meeles pidada ravimite farmakodünaamika erinevate aspektide vahelist seost. Igal juhul kaasneb inotroopse toimega makroergikute täiendav kulu ja selle tagajärjel südame O2-vajaduse suurenemine, selle funktsionaalsete ja biokeemiliste reservide mobiliseerimine (kuni ammendumiseni). O2 vajaduse kasvu aste ja reservide ammendumise tõenäosus sõltuvad aga suuremal määral südame löögisageduse suurenemisest kui inotroopsest toimest. Seetõttu võib südame kontraktiilse töö suurenemisega koos algselt kõrge südame löögisageduse langusega kaasneda vasaku vatsakese O2-tarbimise suhteline vähenemine _ning südame efektiivsus suureneb. O2 _vajaduse vähenemist soodustab koormuse vähenemine, st ravimi samaaegne vasodilateeriv toime inotroopse toimega (vaskulaarse beeta2-AR aktiveerimine, kombinatsioon vasodilataatoriga), samas kui vasokonstriktoorne toime ja OPS-i suurenemine (vaskulaarse alfa-AR aktiveerimine) annavad inotroopsele toimele täiendava O2 tarbimise suurenemise _. Kardiogeense šoki ja selle tekkeohu korral on inotroopse aine võime laiendada koronaarveresooni, parandada verevoolu müokardi isheemilises ja ääretsoonis, vähendada vasaku vatsakese lõppdiastoolset rõhku (LVEDP) ja kahjustatud südame koormust ning minimeerida arütmogeenset riski.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kiiretoimelised südameglükosiidid

Neid ravimeid peetakse traditsiooniliselt üheks esimeseks arsti väljakirjutuseks erineva tekkepõhjusega ägeda südamepuudulikkuse korral. Toimemehhanismi seletatakse tavaliselt membraani Na+ + K+-ATPaasi (glükosiidi retseptor, samuti oletatav kontraktsioonijõu endogeenne regulaator) selektiivse pärssimisega, mille tulemuseks on Na+ intramembraanse vahetuse suurenemine Ca2+ vastu ja viimase sisenemise suurenemine rakku väljastpoolt ja sarkoplasmaatilise retiikulumi depoost. Mitmed tegurid ei sobi klassikalisse teooriasse, kuid see jääb siiski juhtivaks. Südameglükosiidid suurendavad Ca2+ voolu potentsiaalist sõltuvate kanalite kaudu ja ilmselt on neil hormoonidest sõltuvatele kanalitele vähe mõju. Neil ei ole otsest mõju beeta-AR-ile, seetõttu on nende mõju südame löögisagedusele sekundaarne ja mitmetähenduslik (vagusnärvide refleksaktivatsioon, NA vabanemine sümpaatiliste kiudude otstest). Südame löögisageduse langus on tüüpilisem, eriti digitaalise glükosiidide puhul. Väike terapeutiline ulatus, negatiivne mõju juhtivusele atrioventrikulaarses sõlmes ja His-Purkinje kiududes (kui selleks on eeldused) on hästi teada, nagu ka suur arütmogeenne oht. Ravimite üledoosi ja patsientide taluvuse vähenemise, samuti mitmete ravimitega kombineerimise korral on kõige sagedasem tüsistus mitmesugused südame rütmihäired.

Südameglükosiidide positiivne inotroopne toime ei ole väljendunud, ei teki kohe ja saavutab oma haripunkti suhteliselt aeglaselt, kuid kestab pikka aega ja on praktiliselt sõltumatu annusest. Nende positiivne mõju hemodünaamikale ja ellujäämisele on tõestatud traumaatilise, põletus- ja toksilise šoki korral katses. Farmakokineetika iseärasuste tõttu tuleks südameglükosiide nende šokitüüpide korral pidada suuremal määral südamepuudulikkuse ennetamise vahendiks kui raviks, eriti äärmiselt ägedate kriitiliste olukordade korral.

Glükosiidide efektiivsus müokardiinfarkti ja kardiogeense šoki korral on problemaatiline, kuna nende kasutamisel on tõendeid nekroositsooni suurenemisest ning arütmia ja juhtivuse blokaadi risk suureneb järsult. Enamiku arstide sõnul on südameglükosiidide kasutamine kardiogeense šoki korral ja selle ennetamiseks müokardiinfarktiga patsientidel ebausaldusväärne ja riskantne. Ainus näidustus on... olemasolu.

Südameglükosiidide taluvust vähendavad ja tüsistuste teket provotseerivad tegurid

Patofüsioloogiline

• Patsiendi vanadus
• Hüpokaleemia
• Hüperkaltseemia
• Hüpomagneseemia
• Hingamisteede ja metaboolne alkaloos
• Kõrge kehatemperatuur
• Hüpokseemia
• Hüpotüreoos
• Kopsu süda
• Müokardiinfarkt

Südameglükosiididega koosmanustamisel ohtlikud ravimid

• Beetaagonistid, aminofülliin
• Tsüklopropaan, halogeenitud valmistised
• Üldanesteetikumid
• Ditiliin
• Kaltsiumilisandid
• Kinidiin ja selle analoogid
• Amiodaroon
• Kaltsiumi antagonistid

Veroshpiron siinuse tahhüarütmia ja kodade virvendus. Sellistel juhtudel eelistatakse digitaalpreparaate, kuigi on olemas eksperimentaalsed andmed nende mõõduka koronaararterit ahendava toime kohta.

Südameglükosiidide manustamise otsustamisel muu päritoluga šoki korral tuleks välistada tegurid, mis vähendavad nende ainete taluvust (hüpokaleemia on sagedasem) ja küllastusfaas saavutatakse fraktsionaalsete annuste intravenoosse manustamisega, mis vähendab mõnevõrra tüsistuste tõenäosust, kuid ei taga nende vältimist. Võimalike arütmiate kõrvaldamiseks peaks olema valmis repolariseeriv lahus või panangiini lahus.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Adrenergilised agonistid

Adrenomimeetilised ained on inotroopse ravi aluseks raske AHF-i korral mis tahes tekkepõhjusega šoki korral. Nende toime on suunatud peamiselt hormoon- (mediaator) -sõltuvale Ca2+ sisenemisele ja on seotud adenülaattsüklaasi mehhanismi osalemisega rakkude reaktsioonis. Adrenomimeetikumide positiivsed krono-, dromo- ja inotroopsed toimed tulenevad nende interaktsioonist beeta-AR-iga. Arusaamad väheste müokardi alfa-AR-ide rollist on vastuolulised ja ilmselt ei mängi seda tüüpi retseptorid olulist rolli südame kokkutõmmete tugevuse ja sageduse reguleerimisel.

Mitteselektiivse alfa-beeta-adrenomimeetilise toimega ravimitel (norepinefriin, metaraminool jne) on beeta-AR aktiveerimise tõttu positiivne inotroopne toime, kuid see on suuresti devalveerunud nende ravimite tugevama mõju tõttu veresoonte alfa-AR-ile, mis viib OPS-i järsu tõusuni ja südame koormuse suurenemiseni. Neid ei kasutata nüüd peaaegu kunagi kardiotroopsete ravimitena, kuid ägeda hüpotensiooni ravis on nende inotroopne toime kasulik ja seda tuleks arvesse võtta, samuti tavaliselt tekkivat refleksbradükardiat.

AHF-i ravis on peamiseks kohaks adreno- ja dopamiinimimeetikumid, millel on väljendunud selektiivne toime beeta-AR-ile. Positiivse inotroopse ja kronotroopse toime suhe määratakse siinussõlme ja kontraktiilse koe rakkude aktivatsiooni astme, samuti beeta-AR alatüübi järgi, millele ravimi toime domineerib. Adrenomimeetikumide toime selektiivsuse aste beeta1- ja beeta-2-AR-ile on suhteline ning ravimite infusioonikiiruse (annus, kontsentratsioon) suurenemisega võivad nendevahelised erinevused kaduda. Üldiselt aktiveerivad selektiivsed beeta1-adrenomimeetikumid südame kokkutõmmete jõudu suuremal määral kui nende sagedust ning neil on beeta2- ja mitteselektiivsete beeta1-beeta2-adrenomimeetikumidega võrreldes säästlikum kardiostimuleeriv toime.

Adrenomimeetiliste ainete mõju südamefunktsioonile ja peamistele hemodünaamilistele näitajatele

Indikaator	Alfa-beeta-AM		Mitteselektiivne beeta-AM	Selektiivne beeta1-AM	Selektiivne beeta2-AM	Dopamiini mimeetikumid
	NA, metaraminool	A	Isoproterenool, ortsiprenaliin	Dobutamiin, prenalterool jne.	Salbutamool, terbutaliin jne.	Dopamiin, ibopamiin jne.
Pulss	-+	+++	++++	0+	++	0+
Südame süstoolne mahuindeks	+	++	++++	+++	++	+++
Südame väljundindeks	+	+++	+++	+++	++	+++
Müokardi O2 tarbimine	++	+++	++++	0+	+	+
Koronaarne verevool	-+	++	++	+	++	+
Juhtivus AV-sõlmes	+	+	++	+	+	0+
Arütmogeenne oht	+++	+++	++++	0+	+	+
Süstoolne vererõhk	+	+++	+++	++	+	++
Diastoolne vererõhk	+++	-	—	0+	—	-0++
Kopsu kapillaarrõhk	+++	++	-	-0+	—	-+
Vasaku vatsakese täitumisrõhk	++	++		0-		-+
Vasaku vatsakese lõppdiastoolne rõhk	-+
Neerude verevool	---	---	+	0+	0-	+++
Verevool siseorganites	---	---	++	0	++	++-
Kogu vaskulaarne resistentsus	+++	+	—	-	—	-0+
* Mitmete adrenomimeetikumide toimesuund võib infusioonikiiruse (annuse) suurenemisega muutuda.

Vastavalt beeta-AR ühele või teisele alatüübile avalduva toime domineerimisele jaotatakse adrenomimeetikumid järgmistesse alarühmadesse.

Mitteselektiivsed beeta1-beeta2-adrenergilised agonistid - isoproterenool (isadriin), ortsiprenaliin (alupent), adrenaliin (lisaks aktiveerib alfa-AR-i). Neil on väljendunud kardiostimuleeriv toime positiivse kronotroopse (mõnevõrra domineeriva), inotroopse ja dromotroopse toimega, suurendavad oluliselt müokardi O2 vajadust, provotseerivad või suurendavad kergesti rütmihäireid ja suurendavad müokardi isheemia korral nekroositsooni. Need erinevad oma mõju poolest veresoonte toonusele: kaks esimest ravimit vähendavad vasodilataatorite beeta2-AR aktiveerumise tõttu veresoonte toonust ja TPR-i, võivad vähendada ka keskmist ja diastoolset vererõhku ning sekundaarselt - koronaarverevoolu. Ravimid laiendavad bronhe ja vähendavad kopsukapillaarides "kiilrõhku". Üldiselt iseloomustab neid inotroopse toime kõrge usaldusväärsus, aga ka maksimaalne mõju südamele ning neil on üsna lühiajaline (kontrollitud) toime. Adrenaliin jääb anafülaktilise šoki ravi alguses valitud ravimiks; pärast seda manustatakse intravenoosselt suuri glükokortikoidi annuseid.

Selektiivsed beeta1-adrenergilised agonistid - dobutamiin, prenalterool, ksamoterool jne. Positiivse inotroopse vastusega (CI suurenemine, vasaku vatsakese dp/dt suurenemine, vasaku vatsakese lõppdiastoolse rõhu - LVEDP - langus) ei kaasne pulsisageduse ja südame väljundi olulist suurenemist; arütmia risk on väiksem kui eelmise rühma ravimitel. Dobutamiini on eksperimentaalselt ja kliiniliselt paremini uuritud; sellel on ka nõrk aktiveeriv toime veresoonte alfa-AP-le ja seetõttu ei vähenda see vererõhku; vastupidi, see aitab seda taastada ja säilitada ilma TPR-i olulise suurenemiseta. See toimib kauem kui isoproterenool ja toime on vähem kontrollitav. Nagu rõhutatud, on selle rühma ravimite toime selektiivsus suhteline: beeta1-/beeta-2-adrenergilise agonisti toime suhe on 1/2. Infusioonikiiruse (annuse) suurenemisega suurenevad südame löögisagedus ja vererõhk.

Selektiivsed beeta2-adrenergilised agonistid - salbutamool, terbutaliin, fenoterool jne. Beeta2/beeta1-mimeetilise aktiivsuse suhe on 1/3. Ilmselt on beeta2-AR väiksema esindatuse tõttu inimese südame kodades ja vatsakestes (umbes 1/3 beeta-AR-i koguarvust) selle alarühma ravimitel vähem väljendunud positiivne inotroopne toime, millega kaasneb ka südame löögisageduse väljendunud tõus. Beeta2-AR-i aktivatsiooni tõttu põhjustavad need ravimid vasodilatatsiooni koos TPR-i ja vererõhu langusega. Oluliselt väiksemates annustes (10-20 korda väiksemates kui kardiotroopsetes) on neil tugev bronhodilateeriv toime (eelistatud astmaatiliste seisundite korral, anafülaktilise šoki korral koos bronhospasmiga). Praegu kasutatakse neid harva tahhükardiast tingitud ägeda südamepuudulikkuse ja rütmihäirete võimalikkuse korrigeerimiseks.

Dopamiini mimeetikumid - dopamiin (dopamiin), ibopamiin jne. Positiivne inotroopne toime ei tulene niivõrd DA-R aktivatsioonist, kuivõrd otsesest mõjust beeta1-AR-ile ja NA vabanemisest närvilõpmetest infusioonikiiruse (annus, kontsentratsioon) suurenemisega. Mõju beeta2-AR-ile on nõrk (bronhidel testimisel 2000 korda nõrgem kui adrenaliinil). Dopamiin on tänapäeval ehk kõige laialdasemalt kasutatav aine ägeda südamepuudulikkuse ravis erineva päritoluga šoki korral. Dopamiini, südame beeta1-AR-i ja veresoonte alfa-AR-i järjestikuse aktiveerimise võimalus infusioonikiiruse suurenemisega võimaldab ühel ravimil saavutada suhteliselt selektiivse toime soovitud tüüpi retseptoritele või nende täieliku ergastamise vastavate farmakoloogiliste reaktsioonidega. Positiivne inotroopne toime on sarnane beeta1-adrenergiliste agonistide manustamise omaga, kombineerituna dopamiini mimeetilise toimega veresoontele (neerude ja mesenteeriliste veresoonte laienemine, naha ja lihaste veresoonte ahenemine) ning infusiooni edasise kiirendamisega - norepinefriinilaadse toimega. Südame löögisageduse tõus on väike, kuid suureneb annuse suurenedes, nagu ka arütmogeenne risk (seotud NA vabanemisega); selles osas on dopamiin dobutamiinist halvem. Vasopressori annuste kasutamisel suureneb TPR ja kopsukapillaarides võib suureneda "kiilrõhk". Lisaks AHF ravile kasutatakse dopamiini neerufunktsiooni parandamiseks, eriti kombinatsioonis furosemiidiga. Dopamiini toime on üsna hästi kontrollitav. Suukaudselt manustatud ibofamiin imendub hästi ja omab pikaajalist toimet. Seda saab kasutada säilitusravina šokijärgsel perioodil, kuid kliiniline kogemus selle kasutamisega on endiselt piiratud.

Seega on farmakoloogial üsna suur erinevat tüüpi ravimite arsenal, mille kasutamine on eriti kriitilistes olukordades ägeda südamepuudulikkuse korral südame stimuleeriva ravi aluseks.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]