Sissehingamise anesteetikumid

Üldanesteesia määratletakse kui ravimitest põhjustatud pöörduv kesknärvisüsteemi depressioon, mis põhjustab keha vähese reageerimise välismõjudele.

Inhaleeritavate anesteetikumide kasutamise ajalugu kui üldanesteesiavahendit alustati esimese eeterliku anesteesiaga 1846. Aastal avaliku esinemisega. 1940. Aastatel võeti praktikas kasutusele lämmastikoksiid (Wells, 1844) ja kloroform (Simpson, 1847). Neid inhaleeritavaid anesteetikume kasutati kuni 20. Sajandi keskpaigani.

Aastal 1951 oli see sünteesitud halotaanita, mida kasutati anesteesiajärgse paljudes riikides, sealhulgas ja kodumaal. Ligikaudu samal perioodil saadi metoksüfluraani, kuid kuna liiga kõrge lahustuvus veres ja kudedes, mis indutseerib aeglane, pidev PM kõrvaldamine ja Nefrotoksilise on praegu ajalooline väärtus. Hepatoksilisuse halotaanita sunnitud jätkama otsingul uus halogeen sisaldavad valuvaigistid, mis 70 aastat on viinud loomine kolm ravimit: enfluraani isofluraangi ja sevofluraani. Viimane, hoolimata oma kõrgest maksumusest, levis kudede vähese lahustuvuse ja meeldiva lõhna, hea talutavuse ja kiire induktsiooni tõttu. Ja lõpuks, viimane selle rühma ravimid - desfluraan viidi kliinilises praktikas 1993 desfluraan on isegi madalam lahustuvus kudedes kui Sevofluraani ja seega pakub suurepärast kontrolli alalhoidmiseks. Võrreldes selle grupi teiste anesteetikumidega, on desfluraanil kiireim anesteesia võimalus.

Hiljuti oli juba 20. Sajandi lõpus anesteetikumidega uus gaasiline anesteetikum - ksenoon. See inertgaas on raske õhu fraktsiooni loomulik komponent (iga 1000 m3 õhu kohta on 86 cm3 ksenooni). Ksenooni kasutamine meditsiinis kuni viimase ajani oli piiratud kliinilise füsioloogia valdkonnaga. Radioaktiivseid isotoope 127Xe ja 111Xe kasutati hingamisteede, vereringe ja elundiviiruse haiguste diagnoosimiseks. Ksenooni narkootikumid olid ennustatud (1941) ja kinnitati (1946) N.V. Lazarev. Esimene ksenooni kasutamine kliinikus pärineb 1951. Aastast (S. Cullen ja E. Gross). Venemaal on ksenooni kasutamine ja edasine uuring anesteesia vahendina seotud L.A. Buachidze, V.P. Smolnikova (1962) ja hiljem N.E. Burov. N.E. Monograafia Burov (koos VN Potapov ja GA Makeeviga) "Anesteesia Xenon in anesthesiology" (kliinilised ja eksperimentaalsed uuringud), mis ilmus 2000. Aastal, on esimene maailma anesteesia tava.

Praegu kasutatakse inhaleeritavaid anesteetikume peamiselt anesteesia ajal. Sissejuhatava anesteesia eesmärgil kasutatakse inhaleeritavaid anesteetikume ainult lastel. Täna arsenali anesthetist on kaks gaasilised inhalatsiooni anesteetikumi - dilämmastikoksiid ja ksenooni ja viis vedelad ained - halotaanita, isofluraangi, enfluraani sevofluraani ja desfluraan. Tsüklopropaani, trikloroetüleeni, metoksüfluraani ja eetrit ei kasutata enamiku riikide kliinilises praktikas. Dietüüleetrit kasutatakse endiselt Venemaa Föderatsiooni valitud väikestes haiglates. Tänapäevase anesteesia mitmesuguste üldanesteesia meetodite erikaal moodustab kuni 75% anesteesia koguarvust, ülejäänud 25% langevad kohaliku anesteesia erinevatesse variantidesse. Üldise anesteesia sissehingamise meetodid domineerivad. Üldanesteesia meetodid in / in on ligikaudu 20-25%.

Inhaleeritavaid anesteetikume tänapäeva anesteesioloogias kasutatakse mitte ainult mononarkoosivastaste ravimitena, vaid ka üldise tasakaalustatud anesteesia osana. Idee - kasutada väikseid annuseid ravimeid, mis võimendavad üksteist ja annavad optimaalse kliinilise efekti, oli mononarhiaasi ajastul üsna revolutsiooniline. Tegelikult oli sel ajal rakendatud mitmekomponendilise tänapäevase anesteesia põhimõtet. Tasakaalustatud anesteesia lahendas selle perioodi peamise probleemi - narkootilise aine üleannustamine täpsete aurustiste puudumise tõttu.

Peamise anesteetikumi, barbituraatide ja skopolamiini puhul kasutati dinatrogeeni oksiidi, tingituna sedatsioonist, belladonna'st ja opiaatidest pärsitud reflektoorset aktiivsust, opioidide poolt põhjustatud analgeesia.

Täna tasakaalustatud anesteesia koos dinitrogenom oksiidi lehe xenon või teiste kaasaegsete inhalatsioonanesteetikumid bensodiasepiinid, barbituraadid ja skopolamiin asendati vanal on andnud teed kaasaegsete analgeetikumid (fentanüül, sufentaniil, remifentaniil), uus lihasrelaksantidena minimaalselt mõjutav elutähtsatele organitele. Neuro-vegetatiivne pidurdamine alustati neuroleptikumide ja klonidiiniga.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Sissehingamine anesteetikumid: koht ravi

Mononarkoosi ajas kaob selle või selle inhalatsioonianesteetikumi abiga. Kuigi täiskasvanute pediaatrilises praktikas ja väikesemahulistes kirurgilistes operatsioonides kasutatakse seda meetodit veel. Mitmekomponent üldanesteesia domineerib anesteetikumide praktikat alates eelmise sajandi 60ndatest. Inhaleeritavate anesteetikumide roll piirneb esimese komponendi saavutamisega ja säilitamisega - teadvuse väljalülitamine ja narkootilise seisundi säilitamine kirurgilise sekkumise ajal. Anesteesia sügavus peaks vastama valitud ravimi 1,3 MAC-le, võttes arvesse kõiki täiendavaid abiaineid, mis mõjutavad MAC-i. Anesteesioloog peaks meeles pidama, et inhalatsioonikomponendil on doosist sõltuv mõju üldise anesteesia muudele komponentidele nagu valuvaigistid, lihaste lõõgastus, neurovegetatiivne pärssimine jne.

Anesteesia sisestamine

Küsimus kehtestamine anesteesia täna võime öelda, lahendatud kasuks I / anesteetikumid, millele järgneb üleminek sissehingamise komponent anesteesia säilitamiseks. Selle otsuse keskmes on loomulikult patsiendi mugavus ja induktsiooni kiirus. Kuid me peame meeles pidama, et üleminek anesteesia enne Hoidmisperioodi on mitu lõkse seotud ebapiisava anesteesia ja selle tulemusena organismi vastus endotrahheaaltoru või sisselõige nahka. See juhtub tihti anestesioloog kasutab anesteesiaravimi toimeajaga barbituraate, uinutid, millel puudub valuvaigistavad omadused, ning tal pole aega küllastada keha inhalatsiooni anesteetikumi või tugeva valuvaigistava (fentanüül). Selle seisundiga kaasnev hüperdünaamiline vereringe reaktsioon võib eakatel patsientidel olla äärmiselt ohtlik. Lihasrelaksantide esialgne kasutuselevõtt muudab patsiendi vägivaldse vastuse nähtamatuks. Kuid indikaatorid jälgivad kardiovaskulaarsüsteemi "vegetatiivset tormi". Selle aja jooksul on sageli täheldatud patsientide ärkamist, kellel on kõik selle seisundi negatiivsed tagajärjed, eriti kui operatsioon on juba alanud.

Teadvuse kaasamise ja hoiuperioodi sujuva saavutamise takistamiseks on mitmeid võimalusi. See on keha õigeaegne küllastus inhaleeritavate anesteetikumidega, mis võimaldavad saavutada süstimiseagendi IV toimingu lõpuks MAC-i või paremini kui UHF5. Teine võimalus võib olla inhalatsioonianesteetikumide kombinatsioon (kahe lämmastikoksiidi + isofluraan, sevofluraan või ksenoon).

Kui bensodiasepiine kombineeritakse ketamiiniga, on kaks korda päevas lämmastikoksiid koos ketamiiniga, on hea toime. Usaldust anesteesia vastu annab fentanüüli ja lihasrelaksantide täiendav manustamine. Kombineeritud meetodeid kasutatakse laialdaselt, kui sissehingatavaid aineid kombineeritakse IV-ga. Lõpuks, sevofluraani ja desfluraani tugevad inhaleeritavad anesteetikumid, mis on vähese lahustuvusega veres, võimaldavad kiireid ravimi kontsentratsioone saavutada enne, kui sissejuhatavad anesteetikumid enam ei tööta.

Toimemehhanism ja farmakoloogilised toimed

Vaatamata asjaolule, et pärast esimest eeterlikku anesteesiat on möödunud umbes 150 aastat, ei ole inhaleeritavate anesteetikumide narkootilise toime mehhanismid täiesti selged. Kehakaalu, lipoidi, pindpinevuse, adsorptsiooni teooriad (XIX sajandi lõpus ja XX sajandi alguses) ei suutnud avaldada üldanesteesia kompleksset mehhanismi. Samuti ei vastanud kõigile küsimustele kaks korda Nobeli preemia laureaadi L. Paulingi vee-mikrokristallide teooria. Viimati mainitu kohaselt, arengu olukorda narkootilise selgitatud üldanesteetikumidest vara omapärane kristallidest vesifaasis kudede mis takistavad nihkumisele katioonide läbi rakumembraani ja blokeerivad seeläbi moodustamise protsessis ja depolarisatsioon aktsioonipotentsiaali. Järgnevatel aastatel ilmnesid uuringud, mis näitasid, et mitte kõik anesteetikumid ei oma omadust moodustada kristalle ja need, kellel see omadus, moodustavad kristallid kontsentratsioonidel, mis ületavad kliinilisi väärtusi. Inglise füsioloog C. Sherrington tegi 1906. Aastal ettepaneku, et üldanesteesid mõistaksid oma spetsiifilist toimet peamiselt sünapsi kaudu, avaldades põletiku sünaptilise ülekande pidurdavat mõju. Siiski ei ole täielikult avastatud neuronaalse erutuvuse pärssimise mehhanism ja anesteetikumide mõjul antavat põletiku sünaptilise ülekande inhibeerimine. Vastavalt mõned teadlased, tuimastus- molekuli moodustamiseks mingi neuroni membraani mantel, takistades ioonivoogudel läbilaskmiseks ja takistab sellega membraani depolarisatsiooni protsessi. Muude teadlaste sõnul muudavad anesteetikumid rakumembraanide katiooni "kanalite" funktsiooni. On ilmne, et erinevad anesteetikumid mõjutavad ebaühtlaselt sünapsi põhilisi funktsionaalseid seoseid. Mõned neist pärsivad ergastuse edasikandumist peamiselt närvikiudude klemmide tasemel, teised - vähendavad membraaniretseptorite tundlikkust vahendajale või takistavad selle moodustumist. Kinnitus eelisostu- toime üldanesteetikumidest interneuronaalses kokkupuutetsooni võib teenida antinotsitseptiivset süsteem keha, mis tänapäeva arusaam on agregaati reguleerimismehhanismide valutundlikkuse ja pakkuda pärssiv toime notsitseptiivsetesse impulsid üldiselt.

Mõiste muutuse mõjul narkootikumide ja füsioloogilise labiilsus eriti neuronite Synapse lasti läheneda arusaamal, et igal ajahetkel üldnarkoosi pidurduse aste funktsioone erinevate ajuosades ebavõrdne. See arusaam leidis kinnitust ka asjaolu, et koos ajukoorde enim mõjutatud pärssivat toimet narkootikume oli funktsioonina võrgustiku moodustumise, mis oli eelduseks arengut "retikulaartuumas teoreetilisest anesteesia." Selle teooria kinnitamine oli tõestus selle kohta, et retikulaarse teket teatud tsoonide hävitamine põhjustas narkootikumide poolt põhjustatud une või anesteesia lähedase oleku. Praeguseks on kujunenud mõte, et üldanesteesia mõju on retseptorite protsessi pärssimise tulemus aju retikulaarse aine tasemel. See kõrvaldab selle ülespoole aktiveeriva mõju, mis viib kesknärvisüsteemi ülemiste sektsioonide deafereerimiseni. Kogu "antikeha retikulaarse teooria" populaarsust ei saa seda tunnistada universaalseks.

On tõsi, et selles valdkonnas on palju tehtud. Siiski on veel küsimusi, mille kohta pole usaldusväärseid vastuseid.

Minimaalne alveolaarne kontsentratsioon

Termin "alveolaarne minimaalne kontsentratsioon" (MAK) võeti kasutusele 1965. Aastal Eger jt poolt. Anesteetikumide potentsi (jõud, jõud) standardina. Need MAK inhaleeritavad anesteetikumid, mis takistavad motoorset aktiivsust 50% -l subjektidest, kellel on valu-stiimul. Iga anesteetikumi MAC ei ole staatiline väärtus ja võib varieeruda sõltuvalt patsiendi vanusest, ümbritseva keskkonna temperatuurist, koostoimest teiste ravimitega, alkoholi olemasolust jne.

Näiteks narkootiliste analgeetikumide ja sedatiivsete ravimite kasutuselevõtt vähendab MAC-i. Kontseptuaalselt, MAK ja keskmise efektiivse doosi (ED50) vahel, võib paralleeljoont tõmmata täpselt nagu ED95 (95% -l patsientidel ei esine valuvaigisteid) võrdub 1,3 MAK-ga.

Inhalatsioonianesteetikumide minimaalne alveolaarne kontsentratsioon

• Dinatrogeeni oksiid - 105
• Ksenoon - 71
• Gapotan - 0,75
• Anafluran - 1.7
• Isofluraan - 1,2
• Sevofluraan - 2
• Desfluraan - 6

MAC = 1 saavutamiseks on vajalik hüperbaarne seisund.

Lisades 70% Dilämmastikmonooksiidi või lämmastikoksiidi (N20), et vähendada enfluraan MAC viimasele 1,7-0,6, et halotaanita - 0,77-0,29, isofluraanile - 1,15-0,50 , sevofluraan - 1,71 kuni 0,66, desfluraanini - 6,0 kuni 2,83. Vähendada IAC arvatud Eespool mainitud põhjustel metaboolne atsidoos, hüpoksia, hüpotensioon, a2 agonistide, hüpotermia, hüponatreemia, gipoosmolyarnost, rasedus, alkohol, ketamiin, opioidid, lihaselõõgastite, barbituraadid, bensodiasepiinid, aneemia ja teised.

MAC-d ei mõjuta järgmised tegurid: anesteesia, hüpo- ja hüperkarbiatsiooni kestus PaC02 = 21-95 mm Hg. V., metaboolne alkaloos, hüperoksiast, hüpertensioon, hüperkaleemia hüperosmolaarsust, propranolool, isoproterenool, naloksooni, aminofülliiniga ja teised.

Kesknärvisüsteemi mõju

Inhalatsioonianesteetikumid põhjustada märkimisväärseid muutusi taset kesknärvisüsteemi: Sulgeda teadvuse, elektrofüsioloogilised häired, muutused aju verevoolu (CBF, hapnikutarbimisena aju poolt tserebrospinaalvedelik rõhk).

Inhaleeritavate inhaleeritavate anesteetikumide korral suurenevate annustega rikkusid ajuverejooksu ja ajuhapnikutarbimise vahelist seost. On oluline meeles pidada, et seda toimet täheldatakse siis, kui aju vaskulaarne autoregulatsioon on normaalse koljusisese arteriaalse rõhu (BP) (50-150 mm Hg) taustast puutumata. Tserebraalse vasodilatatsiooni suurenemine koos järgneva ajuverevoolu suurenemisega vähendab ajukahjude tarbimist. See toime väheneb või kaob koos vererõhu langusega.

Iga tugev inhaleeritav anesteetik vähendab ajukoe ainevahetust, põhjustab tserebraalsete veresoonte vasodilatatsiooni, suurendab tserebrospinaalvedeliku survet ja veresoone mahtu. Dinatrogeeni oksiid suurendab mõõdukalt kogu ja piirkondlikku tserebraalse verevoolu, seega ei suurene intrakraniaalne rõhk märkimisväärselt. Xenon ei suurenda ka intrakraniaalset rõhku, kuid võrreldes 70% -ga kahe lämmastikoksiidiga, peaaju verevoolu kiirus peaaegu kahekordistub. Vanad parameetrid taastatakse kohe pärast gaasivarustuse lõppemist.

Aeg-ajalt on peaaju verevool selgelt korrelatsioonis aju hapnikutarbimisega. Kui sissevõtt väheneb, väheneb ajuverevoog. Isofluraan suudab seda korrelatsioonialast sõltuvust paremini säilitada kui muud anesteetikumid. Anesteesiaga ajuverevoolu suurenemine kaldub järk-järgult normaliseeruma esialgse tasemeni. Eelkõige pärast halotageeniga esmast anesteesiat normaliseerub tserebraalne verevool 2 tunni jooksul.

Inhaleeritavad anesteetikumid mõjutavad märkimisväärselt tserebrospinaalvedeliku kogust, mõjutades nii selle tootmist kui ka reabsorptsiooni. Seega, kui enfluriin suurendab tserebrospinaalset vedelikku, ei mõjuta isofluraan peaaegu toodet ega reabsorptsiooni. Halotoon vähendab ka tserebrospinaalvedeliku tootmist, kuid suurendab resistentsust reabsorptsioonile. Mõõduka hüpokapnia manulusel on vähem tõenäoline, et isofluraan põhjustab tserebrospinaalset rõhku ohtlikult, võrreldes halotaani ja enfluroani.

Inhaleeritavad anesteetikumid mõjutavad märkimisväärselt elektroencefalogrammi (EEG). Anesteetikumide kontsentratsiooni suurenemisega väheneb bioelektriliste lainete sagedus ja suureneb nende pinge. Anesteetikumide väga suurtes kontsentratsioonides võivad esineda elektrilise vaigistuse tsoonid. Xenon samuti teiste tuimestitega kontsentratsioonis 70-75% põhjustab depressiooni alfa- ja beeta-aktiivsus, vähendab sagedust EEG võnkumiste 8-10 Hz. Sissehingamine 33% xenon 5 minuti jooksul diagnoosimiseks aju verevoolu seisukorras põhjustab mitmesuguseid neuroloogiliste häirete: eufooria, uimasus, hinge kinni, iiveldus, tuimus, tuimus, raskustunne peas. Sel ajal leiduvate alfa- ja beeta-lainete amplituudi vähenemine on ajutise iseloomuga ja EEG taastatakse pärast ksenooni sööda peatumist. Vastavalt N.E. Burov jt (2000) ei täheldatud ksenooni negatiivseid mõjusid aju struktuuridele ja selle ainevahetusele. Erinevalt teistest inhaleeritavatest anesteetikumidest võib enfluraan põhjustada suure amplituudi korduvat akuutset lainete aktiivsust. Selle aktiivsuse saab vähendada enfluroani annuse vähenemise või PaCOa suurenemisega.

Mõju kardiovaskulaarsüsteemile

Kõik tugev inhalatsioonianesteetikumid pärsivad kardiovaskulaarsüsteemi, kuid nende hemodünaamiline toime on erinev. Kardiovaskulaarse depressiooni kliiniline ilming on hüpotensioon. Eelkõige halotaanis on see efekt peamiselt tingitud müokardi kontraktiilsuse vähenemisest ja selle kontraktsioonide sagedusest koos veresoonte üldise resistentsuse minimaalse vähenemisega. Enfluroan põhjustab ka müokardi kontraktiilsuse langust ja vähendab üldist perifeerset resistentsust. Erinevalt halotaanist ja enfluroanist mõjutavad isofluraani ja desfluraani toimet peamiselt vaskulaarse resistentsuse vähenemine ja see sõltub annusest. Kui anesteetikumide kontsentratsioon suureneb kuni 2 MAK-ni, võib vererõhku vähendada 50% võrra.

Halotaniinile on iseloomulik negatiivne kronotroopne toime, samas kui enfluroan põhjustab tihti tahhükardiat.

Eksperimentaalsed uuringud Skovster al., 1977, on näidanud, et isofluraangi pärsib ja vagaalsest ja sümpaatiline funktsiooni, kuid tänu sellele, et vagaalsest struktuurid pärssis suuremal määral, täheldatakse kiirenemine südamerütmi. Tuleb märkida, et noortel isikutel on sagedamini positiivne kronotroopne toime ja 40-aastastel patsientidel on selle raskusaste vähenenud.

Südame väljundi vähenemine on peamiselt vähendatud insuldi mahtu halotaani ja enfluroani ning vähemal määral isofluraaniga.

Halotageen mõjutab kõige vähem südame rütmi. Deslflunaan põhjustab kõige tugevama tahhükardia. Tulenevalt asjaolust, et vererõhk ja südame võimsus vähenevad või jäävad stabiilseks, väheneb hapniku töö südame ja hapniku tarbimine 10-15% võrra.

Dinatrogeeni oksiid mõjutab hemodünaamika muutujat. Südamehaigusega patsientidel põhjustab dinatrogeeni oksiid, eriti koos opioidanalgeetikumidega, hüpotensiooni ja südame voolu vähenemist. Seda ei esine normaalselt toimivate kardiovaskulaarsete süsteemidega noortel isikutel, kus sümpataderaalen-süsteemi aktiveerumine neutraliseerib dinatrogeeni oksiidi depressiivse toime müokardile.

Oksiidi kaksiksoola mõju väikesele ringile on samuti muutuv. Pulmonaalarteri suurenenud rõhkuga patsientidel võib ka diasendatud lämmastikoksiidi lisamine seda veelgi suurendada. Huvitav on märkida, et kopsu vaskulaarse resistentsuse vähenemine isofluraaniga on väiksem kui süsteemse vaskulaarse resistentsuse langus. Sevofluraan mõjutab hemodünaamikat vähemal määral kui isofluraan ja desfluraan. Kirjanduste kohaselt mõjutab ksenon soodsalt kardiovaskulaarsüsteemi. Bradükardia ja kerge vererõhu tõus on kalduvus.

Anesteetikumid mõjutavad otseselt maksa vereringet ja vaskulaarset resistentsust maksas. Täpsemalt, kui isofluraan põhjustab maksa veresoonte vasodilatatsiooni, halotaanil puudub see mõju. Mõlemad vähendavad kogu maksa verevoolu, kuid isofluraananesteesia korral on hapniku vajadus madalam.

Lisamisega dilämmastikoksiid kuni Halotaan vähendab veelgi vistseraalsete verevarustust ja isofluraangi võivad takistada neeru- vasokonstriktsiooni ja tsöliaakia seotud somaatilised või vistseraalne närvistimulatsiooni.

Mõju südame rütmile

Südame rütmihäired võivad esineda rohkem kui 60% -l patsientidest inhaleeritava anesteesia ja kirurgilise seisundi korral. Enfluriin, isofluraan, desfluraan, sevofluraan, lämmastikoksiid ja ksenoon muudavad vähemal määral rütmihäirete esinemise kui halotaani. Hüperadrenalinemiaga seotud arütmia halotaananesteesia tingimustes on täiskasvanutel paremini kui lastel. Arütmiaid soodustab hüperkarbia.

Sageli täheldatakse atrioventrikulaarset sõlme rütmi peaaegu kõigi anesteetikumide sissehingamisel, võib-olla va ksenooniga. See on eriti väljendunud anneesia korral enfluroani ja lämmastikoksiidiga.

Koronaarne autoregulatsioon tagab tasakaalu pärgarteri verevarustuse ja müokardi vajaduse vahel hapnikus. Iosfluraan-anesteesia tingimustes isheemilise südamehaiguse (IHD) patsientidel, hoolimata süsteemse vererõhu vähenemisest, koronaarset verevoolu ei vähene. Kui isofluraan põhjustab hüpotensiooni, siis koertel on koronaararteri eksperimentaalse stenoosi esinemine märgistatud müokardiaalse isheemiaga. Kui hüpotensiooni saab vältida, siis isofluraan ei põhjusta varguse sündroomi.

Samal ajal võib tugevat inhaleeritava anesteetikumi lisatav lämmastikoksiid kahjustada koronaarivoolu jaotumist.

Neeru verevool üldise inhalatsioonianesteesia tingimustes ei muutu. Seda soodustab autoregulatsioon, mis vähendab neerude veresoonte üldist perifeerset resistentsust, kui süsteemne vererõhk väheneb. Glomerulaarfiltratsiooni kiirus väheneb vererõhu languse tõttu ja selle tulemusena väheneb uriini produktsioon. Vererõhu taastamisel läheb kõik algsele tasemele.

Mõju hingamisteedele

Kõigil inhaleeritavatel anesteetikumitel on hingamisel depressiivne toime. Suurendades annust muutub hingamine pinnapealseks ja sagedaseks, inspiratsiooni maht väheneb ja süsinikdioksiidi pinget veres suureneb. Kuid mitte kõik anesteetikumid ei tõsta hingamiskiirust. Seega võib isofluraan ainult dinatrogeeni oksiidi juuresolekul põhjustada hingamise suurenemist. Xenon nõrgendab hingamist. Kui kontsentratsioon ulatub 70-80% -ni, vähendatakse hingamist 12-14 minuti kohta. Tuleb meeles pidada, et ksenoon on kõigi inhalatsioonianesteetikumide kõige suurem gaas ja selle tihedusfaktor on 5,86 g / l. Sellega seoses ei näidata narkootikumide analgeetikumide lisamist ksenoonanesteesia ajal, kui patsient hingab iseseisvalt. Tusiewiczi jt järgi, 1977, on hingamisteede efektiivsus 40% saavutatav interkostaalsete lihaste ja 60% diafragma kaudu. Sissehingatav narkoosi avaldavad doosist sõltuval depressiivne mõju nendele lihastele, mis suurendab oluliselt kombineerituna valuvaigistid või narkootiliste, millel on tsentraalne lihasrelaksanttia efekti. Inhaleeritav anesteesia, eriti kui anesteetikumi kontsentratsioon on piisavalt kõrge, võib esineda apnoe. Ja erinevus MAK-i ja apnoe poolt põhjustatud annuse vahel on anesteetikumide puhul erinev. Madalaim on enfluroani sisaldus. Inhalatsioonianesteetikumid ühesuunalist mõju hingamisteede toonust - nad vähendavad hingamisteede resistentsust tõttu bronholidatatsioon. See toime halotaanil on rohkem väljendunud kui isofluraani, enfluroani ja sevofluraani omadused. Seetõttu võib järeldada, et kõik inhaleeritavad anesteetikumid on efektiivsed bronhiaalastmahaigusega patsientidel. Kuid nende toime ei tulene histamiini vabanemise blokeerimisest, vaid viimaste bronhokonstriktiivse toime ärahoidmiseks. Samuti tuleb meeles pidada, et inhalatsiooni anesteetikumi mõningal määral pärssida mucociliary aktiivsuse koos selliste negatiivsete tegurite nagu juuresolekul endotrahheaaltorusse ja inhalatsiooniks kuivgaasi loob tingimused esinemise operatsioonijärgsel bronhopulmonaarset komplikatsioone.

Mõju maksafunktsioonile

Tänu suhteliselt kõrge (15-20%) maksas metabolismi halotaanita arvamust võimaluse kohta hepatotoksilisusega viimane on alati olemas. Ja kuigi kirjanduses kirjeldati üksikuid maksakahjustusi, tekkis see oht. Seetõttu sünteesi hilisema inhalatsioonianesteetikum oli peamine eesmärk - vähendada maksametabolism uue halogeenitud inhaleeritavad anesteetikumid ja vähendada hepatotoksilist ja neerutoksiliste mõju miinimumini. Ja kui kiirust metaboliseerumisele metoksüfluraani on 40-50% halotaani temperatuuril - 15-20%, siis sevofluraani - 3%, enfluraan - 2% isofluraaniga - 0,2% desfluraan - 0,02%. Need andmed näitavad, et desfluraan ei valda hepatotoksilist mõju isofluraanis ainult teoreetiliselt võimalik, kuid see on äärmiselt madal enfluraan ja sevofluraani. Jaapanis läbi viidud miljon sevofluraani anesteetikumi kirjeldas ainult kahte maksakahjustuse juhtumit.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Mõju verd

Inhaleeritavad anesteetikumid mõjutavad hematopoeesiat, rakulisi elemente ja koagulatsiooni. Eriti on hästi teada oksiidivee sisalduse teratogeensed ja mielo-depressiivsed mõjud. Dinatrogeeni oksiidi pikaajaline kokkupuude põhjustab aneemiat ensüümi metioniini süntetaasi, mis sisaldub vitamiin B12 ainevahetuses, inhibeerimisega. Megaloblastilised muutused luuüdis tuvastati ka pärast seda, kui raskete patsientidega täheldati 10 minuti jooksul diureetilise oksiidi kliinilise kontsentratsiooni sissehingamist.

On märke, et inhaleeritavad anesteetikumid mõjutavad trombotsüüte ja aitavad kaasa verejooksudele, mõjutades veresoonte silelihaseid või mõjutades trombotsüütide funktsiooni. On tõendeid selle kohta, et halotaan vähendab nende võimet agregeerida. Halotaseanesteesia ajal täheldati mõõdukat verejooksu suurenemist. See nähtus oli isofluraani ja enfluroani sissehingamisel puudu.

[13], [14], [15],

Mõju neuromuskulaarsele süsteemile

On juba ammu teada, et inhaleeritavad anesteetikumid võimendavad lihasrelaksantide toimet, kuigi selle mõju mehhanism pole selge. Eriti leiti, et isofluraan võimendab suktsinüülkoliini plokki rohkem kui halotaan. Samas märgiti, et inhaleeritavad anesteetikumid põhjustavad mittedpolariseerivate lihasrelaksantide tugevamat tugevnemist. Inhaleeritavate anesteetikumide mõju on kindel erinevus. Näiteks suurendavad isofluraan ja enflurane neuromuskulaarset blokeeringut, mis on pikem kui halotaan ja sevofluraan.

Mõju sisesekretsioonisüsteemile

Anesteesia ajal suureneb glükoosi tase kas insuliini sekretsiooni vähenemise või perifeerse kudede suutlikkuse vähenemise tõttu glükoosi kasutamisel.

Kõikide inhaleeritavate anesteetikumide sevofluraan säilitab glükoosi kontsentratsiooni algtasemel, mistõttu sevofluraan on soovitatav kasutamiseks diabeedihaigetel.

Tõenäosus, et inhaleeritavad anesteetikumid ja opioidid põhjustasid antidiureetilise hormooni sekretsiooni, ei kinnitanud täpsemad uurimismeetodid. Leiti, et antidiureetilise hormooni märkimisväärne vabanemine on osa kirurgilise stimulatsiooni stressireaktsioonist. Inhaleeritavate anesteetikumide ja reniini ja serotoniini taset mõjutab vähe. Samal ajal on kindlaks tehtud, et halotoon vähendab märkimisväärselt veres testosterooni taset.

Märgitakse, et inhaleeritavad anesteetikumid indutseerimise ajal mõjutavad rohkem hormoonide (adrenokortikotroopne, kortisool, katehhoolamiine) vabanemist intravenoosse anesteesia ravimitest.

Halotane rohkem kui enflurane suurendab katehhoolamiinide taset. Tulenevalt asjaolust, et suurendab südame halotaanita tundlikkus adrenaliini ja soodustab südame rütmihäired, kasutamise enfluraani isofluraangi ja sevofluraani näidatud eemaldades feokromotsütoomi.

Mõju emadele ja lootele

Inhaleeritavad anesteetikumid põhjustavad miometralnuyu lõõgastumist ja seeläbi suurendada perinataalset verekaotust. Võrreldes anesteesia dinitrogenom oksiidi kombinatsioonis opioidid verekaotust halotaanita, isofluraananesteesia enfluranovoy ja oluliselt suurem. Kuid kasutada väikeste annustega 0,5% halotaani, enfluraan 1% ja 0,75% isofluraaniga nagu anesteesia dinitrogenom süsinikmonooksiidi ja hapniku ühest küljest takistab ärkamise operatsioonilauale, teiselt - sisuliselt mingit mõju verekaotus.

Inhaleeritavad anesteetikumid tungivad platsentaasse ja mõjutavad looteid. Eriti põhjustab 1 MAC-i galotane lootele hüpotensiooni isegi minimaalse hüpotensiooni ja tahhükardia korral emal. Kuid sellel hüpotensioonil lootel kaasneb perifeerse resistentsuse vähenemine ja seetõttu on perifeerne verevool piisavalt tasemel. Kuid lootele on ohutum isofluraani kasutamine.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Farmakokineetika

Kättesaamist gaasilise või aurjas anesteetikumi otse patsiendi kopsudesse soodustab kiiret levikut ravimi kopsualveoolidesse viiakse arteriaalse vere ja selle edasine jaotus elutähtsatele organitele loomisega seal kindlal kontsentratsioonil PS. Toime tõsidus sõltub lõpuks inhaleeritava anesteetikumi terapeutilise kontsentratsiooni saavutamisest ajus. Kuna viimane on erakordselt hästi perfusiooniga elund, on sissehingatava aine osaline rõhk veres ja ajus tasandatud suhteliselt kiiresti. Sissehingamisel anesteetikumi vahetuse kaudu alveolaarsetesse membraani toimub väga efektiivselt, nii osarõhku inhaleeritava ainega veres ringlevate läbi väikese ringi, mis on väga lähedane leitud Alveoolgaasi. Seega osarõhku inhalatsiooni anesteetikumi ajukoes erineb vähe alveolaarsetesse osarõhku sama ainega. Põhjus, miks patsient ei magama kohe pärast sisselülitamist sissehingamise ja ei ärka kohe pärast selle lõpetamist, on peamiselt lahustuvus sissehingamisel Puudutus veres. Uimastite tungimist oma tegevuskohta saab esitada järgmistel etappidel:

• aurustamine ja hingamisteede sissepääs;
• üleminek läbi alveolaarse membraani ja sisenemine verre;
• üleminek vere kaudu koe membraanist aju ja teiste organite ja kudede rakkudesse.

Saabumise määr inhalatsiooni anesteetikumi alates alveoolid verre sõltub mitte ainult lahustuvus tuimastus- veres, vaid ka alveolaarsetesse verevoolu ja erinevus osarõhku Alveoolgaasi ja veeniverd. Enne narkootilise kontsentratsiooni saavutamist läbib inhaleeritav aine teed: alveolaarne gaas -> veri -> aju -> lihased -> rasv, st hästi vaskulariseeritud elunditest ja kudedest halvasti vaskulariseeritud kudedesse.

Mida suurem on vere ja gaasi suhe, seda kõrgem inhaleeritavate anesteetikumide lahustuvus (tabel 2.2). Eriti on selge, et kui halotaanil on vere / gaasi kasvumäär 2,54 ja desfluraan on 0,42, siis on desfluraani esialgne anesteesia 6 korda kiirem kui halotaan. Kui võrrelda viimast metoksüfluraaniga, kelle vere ja gaasi suhe on 12, siis selgub, miks metoksüfluoraan ei sobi induktsioonanesteesia tarbeks.

Anesteetikumi kogus, mis metaboliseerub, on oluliselt väiksem kui väljahingamine kopsude kaudu. Protsent metaboliseeritakse 40-50% metoksüfluraani, halotaanita - 15-20% sevofluraani - 3% en flurana - 2% isofluraaniga - 0,2% ja desfluraan - 0,02%. Anesteetikumide difusioon läbi naha on minimaalne.

Kui anesteetikumi tarne lõpeb, algab selle elimineerimine induktsiooni vastupidise põhimõttega. Mida madalam on anesteetikumi lahustuvusfaktor veres ja koes, seda kiiremini ärkab. Anesteetikumi kiiret kõrvaldamist soodustab kõrge hapnikuvool ja seega kõrge alveolaarne ventilatsioon. Oksiidi ja ksenooni dinatrogeeni eemaldamine nii kiiresti kui võimalik võib esile kutsuda difusiooni hüpoksia. Viimase saab ära hoida 100% hapniku sissehingamise teel 8-10 minutiks, kui kontrollitakse anesteetikumi protsent puhutud õhkkonnas. Loomulikult sõltub ärkamise kiirus anesteetikumi kasutamise kestusest.

Väljalaske periood

Out kaasaegses anesteesia Anestesioloogia piisavalt ettenähtav, kui anestesioloogi on piisavad teadmised kliiniliste farmakoloogia vahenditega. Kiiluvees kiirus sõltub mitmest tegurist: PM annus, tema farmakokineetikat, patsiendi vanusest, anesteesia kestust, verekaotus ja summa on üle kantud osmotichecheskih onkootiline lahendusi, temperatuur patsiendi ja keskkonna jne Eelkõige äratuskäskluse kiirus kasutamisel desfluraan ja sevofluraani vahe 2 korda kiiremini kui isofluraangi ja halotaanita. Nende ravimite eeliseks on ka eeter ja metoksüfluraan. Kuid enamik kontrollitud inhalatsioonianesteetikum on pikemad kui mõnel I / anesteetikumid, nagu propofooli ja patsientide ärgata jooksul 10-20 minutit pärast seisak inhalatsiooni anesteetikumi. Loomulikult peaks arvutus võtma kõik narkootikumid, mis võeti kasutusele anesteesia ajal.

Anesteesia säilitamine

Anesteesia võib säilitada ainult inhaleeriva anesteetikumi abil. Kuid paljud anesthesiologists ikkagi eelistavad lisada adjuvante vastu inhalatsiooni ainega, eelkõige analgeetikumid, lihaselõdvestajaid kõrgvererõhuravimid, kardiotoonikumid jne Tänu arsenali inhalatsioonianesteetikumid erinevate omadustega, anestesioloog võib valida agent soovitud omadustega ja kasuta mitte ainult oma narkootiliste omadustega, vaid ka näiteks hüpotensiivne või bronhodilaatorefekti tuimastus-. Neurokirurgias näiteks eelistavad isofluraangi, mis säilitab sõltuvuse kaliibriga ajuveresoontes süsihappegaasist pinge, vähendab hapnikukulutusele ajus, positiivne mõju dünaamika tserebrospinaalvedelik, vähendades selle rõhul. Tuleb meeles pidada, et inhaleeritavate anesteetikumide ajal anesteesia säilitamisel on võimalik pikendada mittedepolariseeruvate lihasrelaksantide toimet. Eelkõige enfluroani anesteesia korral on vekurooniumi miorelaksimisvõime võimendamine palju tugevam kui isofluraani ja halotaaniga. Seetõttu tuleb lõõgastajate annuseid eelnevalt vähendada, kui kasutatakse tugevat inhalatsioonianesteetikumit.

Vastunäidustused

Kõigi inhaleeritavate anesteetikumide puhul on vastunäidustatud spetsiifiliste tehniliste vahendite puudumine vastava anesteetikumi täpseks doseerimiseks (dosimeetrid, aurustid). Paljude anesteetikumide suhteliseks vastunäidustuseks on väljendunud hüpovoleemia, pahaloomuline hüpertermia ja intrakraniaalne hüpertensioon. Ülejäänud vastunäidustused sõltuvad sissehingamise ja gaasiliste anesteetikumide omadustest.

Lämmastikoksiid ja ksenoon on väga difuusne. Risk täitegaasiks piirdu õõnsused piirates nende kasutamist patsientidel, kellel on suletud pneumotooraksi õhkemboolia, äge soolesulgus koos neurokirurgilises operatsioone (pneumocephalus), plastilise kirurgia kohta kuulmekile ja teised. Difusioonibarjäärina neist narkoosi manseti intubatsioonitoru suurendab selles olev rõhk ning võib põhjustada limaskesta trahhea isheemia. Ei soovitata dilämmastikoksiid postperfusion perioodi ja operatsioonide ajal patsientidel südamehaigused kahjustusega hemodünaamika tõttu Kardiodepressiivsed mõju nendel patsientidel.

Ärge näidake dinatrogeeni oksiidi ega pulmonaalse hüpertensiooniga patsientidel, t. See suurendab kopsu-vaskulaarset resistentsust. Ärge kasutage teratogeense toime vältimiseks röntgenfosfiidi sisaldust.

Ksenooni kasutamise vastunäidustuseks on vajadus hüperkooniliste segude (südame ja kopsu kirurgia) järele.

Kõigi teiste (va isofluraan) anesteetikumide puhul on vastunäidustused tingitud koljusisese rõhu suurenemisest. Tõsine hüpovoleemia on vastunäidustuseks isofluraani, sevofluraani, desfluraani ja enfluroani manustamisele vasodilatumava toime tõttu. Halotaniin, sevofluraan, desfluraan ja enfluran on vastunäidustatud pahaloomulise hüpertermia tekke ohtu.

Halotoon põhjustab müokardi depressiooni, mis piirab selle kasutamist raske südamehaigusega patsientidel. Ärge kasutage halotaani patsientidel, kellel on tundmatu geneetika maksafunktsiooni kahjustus.

Neeruhaigus, epilepsia on täiendavad vastunäidustused enfluroani suhtes.

[24], [25], [26]

Tolerants ja kõrvaltoimed

Dilämmastikoksiid pöördumatult oksüdeerides koobalti aatom vitamiini Bi2, pärsib B12-sõltuvate ensüümide nagu metioniinsüntaas vajas moodustumiseks müeliini ja timidelat süntaasi vajalik DNA sünteesi. Lisaks pikajalise dilämmastikoksiid põhjustab luuüdi depressioon (megaloblastaneemia) ja isegi neuroloogiline (perifeerne neuropaatia ja köisraudteid myelosis).

Seoses sellega, et halotaan oksüdeerub maksas maksa peamisteks metaboliitideks - trifluoroäädikhape ja bromiid, on võimalikud operatsioonijärgsed maksatalitluse häired. Ehkki halotageenne hepatiit on haruldane (1 juhtum 35 000 ha-lotanovõite anesteesia korral), peaks see anesteesioloog mälema.

On kindlaks tehtud, et immuunmehhanismid mängivad olulist rolli halotaani hepatotoksilises efektis (eosinofiilia, lööve). Trifluoroäädikhappe mõjul mängivad mikrosomaalsed maksasvalgud päästiku antigeeni rolli, mis käivitab autoimmuunreaktsiooni.

Seas kõrvalmõjusid izoflura mida tuleb mainida mõõduka beetaadrenergiline stimulatsiooni verevoolu tõus skeletilihastes, vähendavad üld- perifeerset vaskulaarset resistentsust (SVR) ja arteriaalse vererõhu (DE Morgan ja M. Mihhail, 1998). Isofluraani depressiivne toime on hingamisel ja mõnevõrra suurem kui teiste inhalatsioonianesteetikumide puhul. Isofluran vähendab maksa verevoolu ja diureesi.

Sevofluraan lagundatakse naatriumimbi abiga, mis on täidetud anesteesia ja hingamisaparaadi absorbeerijaga. Samal ajal suureneb lõppsaaduse "A" kontsentratsioon, kui sevofluraan satub sujuva gaasivooluga suletud tsükli tingimustes kuiva naturaalse lubiga kokku. Neerude torujakekroosi tekke oht suureneb märkimisväärselt.

Inhaleeritavate anesteetikumide toksiline toime sõltub ravimite ainevahetuse protsendist: seda enam on ravimid halvemad ja toksilisemad.

Enflurana kõrvaltoimete tuleks mainida umbes mahasurumine kontraktiilsuse, vererõhu langus ja hapnikutarbimise südame löögisageduse tõusu (HR) ja süsteemse vaskulaarse resistentsuse. Lisaks põhjustab enfluroanne müokardi katehhoolamiinide suhtes, mida tuleb meeles pidada ja mitte manustada epinefriini annuses 4,5 mikrogrammi / kg. Teistest kõrvaltoimetest juhime tähelepanu sellele, et 1 MAK LS-pC02 toitmine tõuseb 60 mm Hg sõltumatu hingamise tagajärjel. Art. Enfluraani poolt tekitatud intrakraniaalse hüpertensiooni kõrvaldamiseks ei tohiks hüperventilatsiooni kasutada, eriti kui ravimite kontsentratsioon on suur, kuna epileptiform võib sobida.

Anesteesia kõrvaltoimeid ksenooniga täheldatakse inimestel, kellel on alkoholi eelistused. Anesteesia esialgsel perioodil on neil väljendunud psühhomotoorne aktiivsus, mis on tasakaalustunud rahustite kasutuselevõtuga. Lisaks võib ksenooni kiiret kõrvaldamist ja alveolaarse ruumi täitmist põhjustada difuusioonipõletiku sündroom. Selle nähtuse vältimiseks on vaja ventilatsioonida patsiendi kopse hapnikuga pärast ksenooni väljalülitamist 4-5 minuti jooksul.

Kliinilistes annustes võib halotaan põhjustada müokardi depressiooni, eriti südame-veresoonkonna haigustega patsientidel.

Koostoimimine

Anesteesia säilitamise ajal on inhaleeritavad anesteetikumid võimelised pikendama mittedepolariseerivate lihasrelaksantide toimet, vähendades oluliselt nende tarbimist.

Inaktiivsete anesteetikumide omaduste tõttu kasutatakse tavaliselt kaks lämmastikoksiidi kombinatsiooni teiste inhaleeritavate anesteetikumidega. See kombinatsioon võimaldab vähendada teise anesteetikumi kontsentratsiooni hingamisteedes. Laialdaselt tuntud ja populaarsed dinatrogeeni oksiidi kombinatsioonid halotaaniga, isofluraaniga, eetriga, tsüklopropaaniga. Valuvaigistava toime suurendamiseks kombineeritakse kaks lämmastikoksiidi fentanüüli ja teiste anesteetikumidega. Anesthesiologist peab teadma teine nähtus, kus kohaldamise kõrges kontsentratsioonis gaasi (näiteks dilämmastikoksiid) hõlbustab suurendades alveolaarsetesse anesteetikumi kontsentratsiooni teiste (nt halotaanita). Seda nähtust nimetatakse teisese gaasiefektiks. See suurendab ventilatsiooni (eriti gaasivoolu trahheas) ja anesteetikumi kontsentratsiooni alveoolide tasemel.

Seoses sellega, et paljud anesteesiaid kasutavad kombineeritud inhaleeritava anesteesia meetodeid, kui aurupõhised ravimid on kombineeritud kahe lämmastikoksiidiga, on oluline teada nende kombinatsioonide hemodünaamilisi mõjusid.

Eelkõige, kui halotaanile lisatakse kaks lämmastikoksiidi, väheneb südame võimsus, reageerides akumuleerub sümpatadrenaadi süsteem, mis suurendab vaskulaarset resistentsust ja suurendab vererõhku. Kui lisada enfluroani sisaldava kahetsütopeenilise oksiidi, ilmneb väike või ebaoluline vererõhu ja südame võimsuse langus. MAK-i anesteetikumide tasemel lämmastikoksiid kombinatsioonis isofluraaniga või desfluraaniga põhjustab teatud vererõhu tõusu, mis on seotud peamiselt OPSS-i suurenemisega.

Dinatrogeeni oksiid kombinatsioonis isofluraaniga suurendab oluliselt koronaarset verevoolu hapniku tarbimise olulise vähenemise taustal. See viitab pärgarteri verevoolu autoreguleerimise mehhanismi rikkumisele. Sarnane pilt on täheldatud ka kahe lämmastikoksiidi lisamisel enflurasoonile.

Halotaniin kombinatsioonis beeta-blokaatorite ja kaltsiumi antagonistidega suurendab müokardi depressiooni. Ettevaatus on vajalik, et kombineerida monoaminooksüdaasi (MAO) inhibiitorite ja tritsükliliste antidepressantide kasutamist halotaaniga ebastabiilse vererõhu ja arütmiate tekke tõttu. Halotaani ja aminofülliini ohtlik kombinatsioon raskete ventrikulaarsete arütmiate esinemise tõttu.

Isofluraan on hästi kombineeritud kahe lämmastikoksiidiga ja analgeetikumidega (fentanüül, remifentaniil). Sevofluraan sobib hästi valuvaigistitega. See ei põhjusta müokardi tundlikkust katehhoolamiinide arütmogeense toime suhtes. Soda-lubi (CO2 absorbeerija )ga suhtlemisel laguneb sevofluraan, moodustades nefrotoksilise metaboliidi (ühend A-olefiin). See ühend akumuleerub hingamisteede gaasi kõrgel temperatuuril (vähese vooluga anesteesia), mistõttu ei ole soovitatav kasutada värsket gaasi voolu vähem kui 2 liitrit minutis.

Erinevalt mõnest teisest ravimist ei põhjusta desfluraan müokardi sensibiliseerumist katehhoolamiinide arütmogeense toimega (epinefriini võib kasutada kuni 4,5 μg / kg kohta).

Hea koostoime analgeetikumide, lihasrelaksantide, neuroleptikumide, rahustavate ravimite ja inhalatsiooni anesteetikumide vahel on ka ksenoon. Need ained võimendavad viimase mõju.