Mandlite eemaldamise operatsioon täiskasvanutel ja lastel: plussid ja miinused

Kui teil on sageli tonsilliit, siis pärast mandlite uurimist võib kõrva-nina-kurgu arst, olles kaalunud kõiki plusse ja miinuseid, soovitada selle probleemi kirurgilist lahendamist ja mandlite eemaldamist.

Ja kuigi seda operatsiooni, mida arstid nimetavad tonsillektoomiaks, tehakse nüüd harvemini kui pool sajandit tagasi, on see endiselt üks levinumaid kirurgilisi protseduure, eriti laste mandlite eemaldamine. Näiteks tehakse EL-i riikides igal aastal umbes 400 tuhat sellist kirurgilist sekkumist.

[ 1 ]

Menetluse tähised

Mandleid (tonsilla palatina) saab eemaldada erinevatel põhjustel. Kliinilises otolarüngoloogias on kõige levinum korduv kurguvalu, mis on seotud mandlite sagedase põletikuga. Mandlite eemaldamise operatsiooni peamised näidustused hõlmavad nii korduv äge tonsilliit (mädane kurguvalu) kui ka selle kroonilised vormid.

Kuna mandlite suurus saavutab maksimumi kolme-nelja aasta vanuselt ja seejärel järk-järgult taandub, lükatakse mandlite eemaldamine lastel tavaliselt mitmeks aastaks edasi – välja arvatud juhul, kui lapse tonsilliidi esinemissagedus aasta jooksul ja selle raskusaste on kriitilise tähtsusega. Ja üks või kaks juhtu, isegi rasked, ei ole tavaliselt piisav põhjus operatsiooniks.

Praegu on tonsilliidi (äge korduv) ravile suunamise kriteeriumideks järgmised näitajad: vähemalt seitse tonsilliidi episoodi viimase aasta jooksul või vähemalt viis ägeda tonsilliidi episoodi aastas kahe aasta jooksul. Või kolm või enam tonsilliidi juhtu aastas kolme aasta jooksul (kohustuslik registreerimine patsiendi meditsiinidokumendis). Kõrva-nina-kurguarstid pooldavad kirurgilist sekkumist ka järgmistel juhtudel: kõrge palavikuga tonsilliit (> 38,3 °C), suurenenud alalõua lümfisõlmed, mädase eritise olemasolu ja beeta-hemolüütilise A-grupi streptokoki tuvastamine määrdproovis.

Palju sagedamini eemaldatakse tonsilliit kroonilise tonsilliidi korral, eriti nn dekompenseeritud vormis: kui ei antibiootikumid ega mandlilaakide loputamine (mädaste korkide eemaldamiseks) ei anna püsivat efekti ja kurku jääb strepto- või stafülokokknakkuse kolde. Kõik teavad, kui ohtlik on tonsilliit, eriti sagedane mädane tonsilliit, seetõttu - et vältida bakteriaalsete toksiinide levikut kogu kehas ja müokardi rakkude, liigesekoe, veresoonte seinte ja neerude kahjustamist - on strateegiliseks lahenduseks mandlite eemaldamine täiskasvanutel ja lastel.

Obstruktiivne uneapnoe, kui selle patofüsioloogiline seos on mandlite hüpertroofia või hüperplaasiaga, on samuti üks levinumaid mandlite eemaldamise näidustusi.

Lisaks eemaldatakse mandlid järgmistel juhtudel: nende suuruse märkimisväärne suurenemine kaltsiumisoolade ladestumise tõttu lakunadesse (mandlikivid või tonsilliidid), mis võib põhjustada düsfaagiat (neelamisraskused); kui mandlitele või suulaekaardele on tekkinud suured papilloomid, fibroomid või tsüstid.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ettevalmistus

Selle operatsiooni ettevalmistus koosneb laboratoorsetest vereanalüüsidest, samuti üldisest terapeutilisest (lastele - lastele) uuringust ja kardioloogi aruandest pärast EKG-d.

Mandlite eemaldamiseks vajalikud uuringud on üldine ja kliiniline vereanalüüs (hemogramm), trombotsüütide taseme ja vere hüübimisfaktorite (fibrinogeen) määramine.

Verejooksu vältimiseks võib testi tulemuste kohaselt patsientidele nädal enne tonsilltektoomiat välja kirjutada kaltsiumilisandeid või fibrinolüüsi inhibiitoreid.

[ 6 ], [ 7 ]

Tehnika tonsillektoomia

Selle operatsiooni teostamise traditsiooniline tehnika, samuti mandlite eemaldamiseks kasutatav kirurgiline instrument on üksikasjalikult kirjeldatud materjalis - Tonsillektoomia (tonsillektoomia) operatsioon

Operatsiooni kestus on keskmiselt pool tundi, kuid see, kui kaua mandlite eemaldamine igal konkreetsel juhul kestab, sõltub kasutatavast meetodist, kuna lisaks klassikalisele meetodile kasutatakse kõrva-nina-kurguarstide kirurgias ka tehnoloogiliselt kaasaegsemaid mandlite eemaldamise meetodeid.

Nagu paljudes teistes kirurgia valdkondades, saab ultraheli kirurgilist instrumenti (nimetatakse ultraheli skalpelliks) kasutada koe samaaegseks lõikamiseks ja koaguleerimiseks, vibreerides selle molekule ultraheli sagedusel (55 kHz), tekitades soojust (t≤ +100ºC). Selline tonsillektoomia tehakse üldnarkoosis.

Kõrgsagedusliku bipolaarse elektrokoagulatsiooni abil mandlite eemaldamise positiivne külg on minimaalne verejooks, mis on tingitud veresoonte samaaegsest kauteriseerimisest. Seda meetodit kasutatakse mandlite eemaldamiseks kohaliku anesteesia abil (anesteetikumi süstimine paratonsillaarsetesse piirkondadesse). Manipulatsioonipiirkonnas tekkiv kõrge temperatuur võib aga põhjustada mandleid ümbritsevate kudede termilist kahjustust, mis põhjustab patsientidele operatsioonijärgsel perioodil suurt ebamugavust.

Mandlite eemaldamine termilise keevitamise meetodil TWT (termiline keevitus tonsillektoomia) – kasutades temperatuuri +300 °C (mille juures tangidega haaratud mandlikude sublimeerub) ja rõhku (veresoonte samaaegseks koagulatsiooniks). Sel juhul kuumutatakse mandleid ümbritsevaid kudesid vaid 2-3 kraadi üle normaalse kehatemperatuuri. Patsientide arvustuste kohaselt on postoperatiivne valu talutav ja saab kiiresti üle minna normaalsele toitumisele.

Krüoablatsioon ehk krüotonsillektoomia on mandlite eemaldamine lämmastikuga (mille vedeliku temperatuur on < -190 °C), mis juhitakse krüosondiga eemaldatavatesse kudedesse ja külmutatakse need nekroosini.

Lasermandlite eemaldamine – ablatsioon erineva modifikatsiooniga meditsiiniliste laseritega (tavaliselt süsinikdioksiidiga) – peetakse efektiivseks ja ohutuks protseduuriks, mille kestus on keskmiselt 25 minutit; see viiakse läbi lokaalanesteesias. Sageli on aga vaja seda korrata ja valu pärast lasermandlite eemaldamist võib olla intensiivsem võrreldes teiste meetoditega. Kuna protseduur nõuab patsiendi täielikku liikumatust, ei sobi see mandlite eemaldamise meetod väikelastele.

Külma plasma meetod – mandlite eemaldamine koblaatoriga – viiakse läbi ainult üldnarkoosis. See tehnoloogia hõlmab raadiosagedusliku energia juhtimist läbi isotoonilise naatriumkloriidi lahuse (soolalahuse), mis loob plasmavälja, mis on võimeline hävitama kudede molekulaarseid sidemeid ilma nende temperatuuri tõstmata üle +60–70 °C. See tegur võimaldab minimeerida või isegi vältida ümbritsevate tervete kudede kahjustamist. Kirurgide sõnul vähendab koblatsioonitehnoloogia valu ja turset pärast operatsiooni ning seda iseloomustab väiksem intraoperatiivse või hilinenud verejooksu ja sekundaarsete infektsioonide esinemissagedus.

Lõpuks on hüpertrofeerunud mandlite suuruse vähendamiseks tegelikult soovitatav ja kasutatav lokaalanesteesias tehtav monopolaarne raadiosageduslik termiline ablatsioon ehk raadiolainetega tonsillektoomia – see on tingitud mandlites eemaldatud lümfoidkoe kohas tekkivate armkoe protsessidest.

Protseduuri vastunäidustused

Tonsillektoomia on vastunäidustatud järgmistel juhtudel:

• hemofiilia, leukeemia, trombotsütopeenia ja/või agranulotsütoos, pernitsioosne aneemia;
• ägedad kardiovaskulaarse, kopsu- või maksapuudulikkuse vormid;
• türeotoksikoos;
• kolmanda astme suhkurtõbi;
• tuberkuloosi aktiivne vorm;
• mitmesuguste etioloogiate ja lokalisatsioonide ägedad infektsioonid, samuti krooniliste haiguste ägenemine;
• tõsised vaimsed häired;
• onkoloogilised haigused.

Mandlite eemaldamist raseduse ajal ei teostata. Suhteline vastunäidustus on alla viie aasta vanune laste vanus.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tagajärjed pärast menetlust

Sellel operatsioonil on teatud riskid ja tagajärjed pärast protseduuri.

Tonsillektoomia plusse ja miinuseid kaaludes toovad otolarüngoloogid kõigepealt välja operatsiooni tegeliku kasu – vabaneda kurgu infektsiooniallikast ja sellega kaasnevast tonsilliidist ning seega ka valu kõrvaldamisest.

Tõepoolest, tonsillektoomiajärgne tonsilliit ei häiri enam, kuid elu pärast tonsillektoomiat võib esitada ebameeldiva "üllatuse": tonsilliidi võib asendada neelu limaskesta epiteeli põletik - farüngiit. Soome otolarüngoloogide uuringute kohaselt, kes seda probleemi uurisid, koges 17% patsientidest aasta jooksul pärast tonsillektoomiat kuus või enam ägeda farüngiidi episoodi.

Ameerika Kõrva-Nina-Kõrvahaiguste Akadeemia ekspertide sõnul kogevad patsiendid selle kirurgilise protseduuri eeliseid vaid 12–15 kuu jooksul: kurguvalu episoodide keskmine arv väheneb ja vastavalt väheneb ka arstivisiitide arv ning valuvaigistite ja antibiootikumide tarvitamise hulk. Kuid mandlite eemaldamise pikaajalise kasu toetuseks pole piisavalt kliinilisi tõendeid.

Nagu eespool märgitud, saab mandleid eemaldada mitte ainult pideva kurguvalu tõttu, vaid ka uneapnoe raviks. Ja sel juhul on sellise operatsiooni eelis ilmne, eriti noortel meestel, kellel on ülekaal.

Paljude ekspertide sõnul on mandlite eemaldamise suurim puudus immuunsust nõrgestav võimalik mõju. Aktiivse immunoloogilise organina on suulaemandlid (koos teiste ninaneelu mandlitega) osa Waldeyeri lümfoepiteliaalrõngast, mis kaitseb keha bakteriaalsete ja viirusnakkuste eest hingamisteede ja seedetrakti limaskestade kaudu. Mandlite lümfoepiteliaalkoe rakud toodavad T- ja B-lümfotsüüte, immunomoduleerivaid tsütokiine ja immunoglobuliine (IgA).

Kuid ka selle seisukoha vastaste vastuväited pole loogikavabad, sest eemaldatakse mandlid, mis korduvate infektsioonide ja põletiku tõttu ei suuda enam kaitsvat funktsiooni täita. Seega arutelud selle teema üle jätkuvad.

Tüsistused pärast protseduuri

Suulae mandlite verevarustus toimub mitmete arterite mandliharude kaudu, seega võib verejooks pärast mandlite eemaldamist olla üsna intensiivne. Ja see on selle protseduuri üks peamisi tüsistusi. Lisaks võib suurenenud verejooksu täheldada nii vahetult pärast operatsiooni kui ka 7–12 päeva pärast (täheldatud umbes 2–3% patsientidest) – kui haava pinnal olev kärn enneaegselt ära kukub. Mõnel juhul algab tõeline verejooks, mille peatamiseks võib olla vaja kirurgilist sekkumist.

Protseduurijärgsed tüsistused – kurgu limaskesta turse ja tugev valu pärast mandlite eemaldamist – tekivad iga mandlite eemaldamise meetodi puhul: kõige kaasaegsemad kirurgilised tehnoloogiad lihtsalt vähendavad nende intensiivsust ja lühendavad kestust. Tavaliselt valutab kurk pärast mandlite eemaldamist kogu kärna tekkimise aja (kuni kaks nädalat või veidi kauem); valu kaob, kui kärn tuleb ära. Mandlite eemaldamine lastel võib põhjustada operatsioonijärgset kõrvavalu ja see on valu kiirgumine kurgust, mis on seotud ninaneelu anatoomiliste iseärasustega lapsepõlves.

Pärast tonsillektoomiat määratakse alati valuvaigisteid (kõige sagedamini paratsetamool); MSPVA-de kasutamist tuleks vältida, kuna mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite pikaajaline kasutamine või liigne annus vähendab trombotsüütide taset veres.

Subfebriilne temperatuur ei tekita muret, kuna arstid peavad seda immuunsüsteemi aktiveerumise ja operatsioonijärgse taastumise alguse märgiks. Aga kui temperatuur pärast mandlite eemaldamist tõuseb üle +38,5°C, on see halb märk: tõenäoliselt on aktiveerunud sekundaarne bakteriaalne infektsioon, mis võib põhjustada piirkondlike lümfisõlmede põletikku, mandlite eemaldamise järel neelupõletikku ja isegi septitseemiat. Sellisel juhul on pärast mandlite eemaldamist vaja süsteemseid (süstitavaid) antibiootikume (kõige sagedamini määratakse 3. põlvkonna tsefalosporiine ja kombineeritud penitsilliine).

Tõsise nõrkuse, suukuivuse, peavalu ja samaaegse urineerimise vähenemise korral väidavad arstid, et patsient on dehüdreeritud, mida lihtsalt seletatakse vedeliku tarbimise piiramisega neelamisvalu tõttu.

Halitoos pärast tonsillektoomiat – halb hingeõhk pärast tonsillektoomiat – on seotud haava piirkonnas järelejäänud kahjustatud koe nekroosiga, mis on kaetud valkja kiulise kilega, mille alla moodustub verehüübest kärn (umbes 12 päeva pärast). Lisaks on paranemise ajal problemaatiline korralik suuhügieen, seega soovitavad arstid loputada suud (mitte kurku!) soolase veega.

Mõnede opereeritud patsientide (eriti nõrgenenud immuunsusega laste) kurgu uurimisel võivad arstid pärast mandlite eemaldamist leida haavade pinnalt ja suuõõne limaskestalt juustuse katte - kandidoosi sümptom. Loomulikult raskendab seeninfektsiooni esinemine patsientide seisundit operatsioonijärgsel perioodil ja sunnib kasutama fungitsiidseid ravimeid.

Hilisemate ja haruldaste tüsistuste hulka kuulub orofarüngeaalsed adhesioonid pärast tonsillektoomiat, mis võivad tekkida keelejuure ja suulaekaare piirkonna vahel armkoe adhesiooni tõttu postoperatiivse haava kohas. Adhesioonide teke tekitab probleeme neelamise ja artikulatsiooniga.

Mõnede täiskasvanud patsientide arvustused sisaldavad kaebusi hääle muutumise kohta pärast tonsillektoomiat. Tõepoolest, tonsillektoomia võib häält mõjutada ja seda on tõestanud mitmed uuringud, mis on kinnitanud orofarünksi suuruse suurenemist pärast seda operatsiooni ja mõningaid muutusi hääletrakti resonantsiomadustes. On kindlaks tehtud, et mõnedel esineb heli sageduse (formantide) suurenemine kuni 2 kHz vahemikus ja hääle ülemtoonide suurenemine sagedusvahemikus umbes 4 kHz. Seetõttu võib hääle tämber muutuda.

[ 12 ], [ 13 ]

Hoolitsege pärast protseduuri

Varajane postoperatiivne periood nõuab patsiendi seisundi meditsiinilist jälgimist, et mitte mööda vaadata verejooksu tekkest, mille risk on kliinilise statistika kohaselt umbes 1,5–2%.

Pärast operatsiooni peavad patsiendid lamama küljel ja haavast eralduvat eritist ei tohi alla neelata (see tuleb välja sülitada). Millal on pärast mandlite eemaldamist võimalik juua, otsustab arst pärast kurguhaavade uurimist ja vere hulga määramist eritistes. Reeglina on patsientidel esimese viie kuni kuue tunni jooksul keelatud mitte ainult rääkida, vaid ka midagi neelata: häälepaelte pinges ja neelamisliigutuste tekkimisel pingestuvad kõri lihased ning nende kokkutõmbumine levib veresoontesse, mis loob eeldused verejooksu tekkeks.

Mandlite eemaldamise järgne taastusravi ja taastumine võib võtta kuu või rohkem: siin mängivad rolli nii mandlite eemaldamise meetod kui ka patsientide individuaalsed omadused. Kuid haiguslehe pärast mandlite eemaldamist väljastab meditsiiniasutus 14 päevaks.

Kurguvalu püsib umbes kaks nädalat pärast operatsiooni. Postoperatiivsete haavade täiendava trauma vältimiseks järgitakse 7-10 päeva mandlite eemaldamise järgset dieeti, mis hõlmab mittekuuma homogeniseeritud toidu söömist.

Mida süüa pärast mandlite eemaldamist? Pärast mandlite eemaldamist võib süüa vedelat püreestatud putru, köögivilja- ja puuviljapüreesid, puljonge, kreemsuppe jne. Pärast mandlite eemaldamist võib süüa vahukommi ja jäätist; pärast mandlite eemaldamist võib juua tarretist, mahlu, kompotte, piima, kääritatud küpsetisi ja keefirit. Samuti tuleks juua piisavalt vett, et säilitada keha normaalne homöostaas.

Mis on pärast mandlite eemaldamist keelatud? Te ei tohi süüa tahket kuuma toitu, juua kuuma teed ega muid kuumi jooke. Vürtsikas, piprane, hapu ja loomulikult alkohol on pärast mandlite eemaldamist absoluutselt keelatud. Kuni postoperatiivsed haavad on täielikult paranenud, on keelatud intensiivne füüsiline aktiivsus (igasugune sporditreening, võimlemistunnid); te ei tohi võtta kuuma dušši ega vanni, käia saunas ega päevitada rannas. Ja ilmselt võite ise arvata, mida arstid küsimusele vastavad - kas pärast mandlite eemaldamist on võimalik suitsetada?

Üldiselt, kui teil on sageli tonsilliit, pidage meeles: seda probleemi saab lahendada. Ja enamasti võib elu pärast tonsilltektoomiat muutuda tervislikumaks - ilma tüütu kurguvalu ja hulga muude kroonilise tonsilliidi negatiivsete tagajärgedeta.

[ 14 ], [ 15 ]

Meditsiinilised vead mandlite eemaldamise ajal

Mandlite eemaldamise ajal tekkivate meditsiiniliste vigade tagajärjel võivad tekkida tõsised tüsistused ja kahjuks pole keegi nende eest kaitstud.

Esiteks on need intraoperatiivsed põletused kõrgsagedusliku elektrokoagulatsiooni, laserablatsiooni ja muude elektrokirurgiliste protseduuride ajal, samuti dentoalveolaarsed vigastused.

Hüpersalivatsioon (suurenenud süljeeritus) tekib siis, kui mõjutatud on mandlite lähedal asuv submandibulaarne süljenääre.

Suulae mandleid innerveerivad kolmiknärvi ülalõua haru harud ja glossofarüngeaalne närv. Ülalõua haru kahjustuse tõttu - mis on tingitud liigsest koeresektsioonist tonsillektoomia ajal - võib närviimpulsside läbimine temporomandibulaarliigesesse olla häiritud, mis põhjustab raskusi närimisel ning suu avamisel ja sulgemisel.

Glossofarüngeaalne närv innerveerib keele tagumist kolmandikku, pakkudes eelkõige maitsemeeli, ja kui see närv on kahjustatud, siis maitsemeel väheneb või kaob.

Pehmet suulage innerveerivad neelu närvipõimiku harud, mille kahjustus piirab pehme suulae tõusu koos selle osalise pareesi tekkega. Selle tagajärjel tekib patsientidel nina-neelu regurgitatsioon - söögitoru sisu tagasivool nina-neelu.

Mandlite kudede kasvu taastumine võib toimuda ka siis, kui kirurg operatsiooni ajal vea või hooletuse tõttu mandleid täielikult ei eemaldanud.