Tserebraalne rasvumine: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Täheldatakse järgmisi tserebraalse rasvumise vorme: Itsenko-Cushingi tõbi, adiposogenitaalne düstroofia, Lawrence-Moon-Bardet-Biedli sündroom, Morgagni-Steward-Morel, Prader-Willi, Kleine-Levin, Alstrom-Halgren, Edwards, Barraquer-Siemensi lipodüstroofia, Dercumi tõbi, Madelungi tõbi, rasvumise segavorm.

Aju rasvumise segavorm (üks levinumaid kliinilisi vorme)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Aju rasvumise põhjused

Aju rasvumise põhjused võivad olla järgmised:

1. hüpotalamuse patoloogia kasvaja, põletikulise, traumajärgse kahjustuse ja suurenenud koljusisese rõhu tagajärjel;
2. hüpotaalamuse kontrolli häire hüpofüüsi funktsioonide üle, nagu esineb "tühja" türgi sella sündroomi korral;
3. hüpotalamuse ja selle ühenduste põhiseaduslik biokeemiline defekt, mis on dekompenseeritud ebasoodsate keskkonnategurite (ebaõige toitumine ja füüsiline aktiivsus, hormonaalsed muutused, emotsionaalne stress) mõjul.

Kliinilises praktikas on kõige levinum tserebraalne rasvumine, mis tekib toitumiskäitumise ja energia metabolismi aju regulatsiooni põhiseaduslikult määratud defekti dekompenseerimise tagajärjel.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Aju rasvumise patogenees

Söömiskäitumise ja endokriin-metaboolsete protsesside ajusüsteemi talitlushäired, peamiselt hüpotaalamuse-hüpofüüsi regulatsiooni lüli tasandil. Söömiskäitumise patoloogia korral eeldatakse serotonergiliste mediaatorite süsteemide puudulikkust.

Aju rasvumise sümptomid

Märgitakse üldistatud rasva jaotumist. Liigne kehakaal on tavaliselt kombineeritud teiste neuroendokriinsete ja metaboolsete ilmingutega: sugunäärmete funktsiooni vähenemine (oligo- ja amenorröa, viljatus, anovulatoorsed menstruaaltsüklid, tupe näärmete sekretsiooni vähenemine), sekundaarne hüperkortitsism (hirsutism, naha troofilised muutused - lilla-sinakad venitusarmid, akne, arteriaalne hüpertensioon), süsivesikute ainevahetushäired (kalduvus tühja kõhu hüperglükeemiale, glükoositaluvuse testi häired), vee-soola ainevahetushäired (vedelikupeetus organismis koos jalgade ja säärte ilmse või varjatud turse või pastilisusega). Motivatsioonihäired avalduvad suurenenud isu (võib esineda väljendunud hüperfaagiline reaktsioon stressile, mida täheldatakse 50% patsientidest), suurenenud janu, kerge päevane hüpersomnia koos öise une häiretega ja vähenenud seksuaalsoovi.

Vegetatiivsed häired on tserebraalse rasvumise korral alati selgelt esindatud. Südame-veresoonkonna sümpaatoadrenaalsete reaktsioonide (kõrgenenud vererõhk, tahhükardia) kalduvus, eriti füüsilise aktiivsuse sooritamisel, on tingitud vegetatiivse aparaadi uuest kohanemisastmest liigse kehakaaluga. See aga ei ammenda püsivaid vegetatiivseid häireid, mis avalduvad ka suurenenud higistamise, naha suurenenud rasususe, kõhukinnisuse kalduvuse ja perioodilise subfebriilse seisundina.

Lisaks on patsientidel väljendunud psühhovegetatiivne sündroom, mis avaldub igasuguse vaimse aktiivsuse liigses pakkumises, samuti - 30% juhtudest - paroksüsmaalsetes vegetatiivsetes ilmingutes. Paroksüsmid on kas sümpaatoadrenaalsed või segatüüpi ja esinevad reeglina ärevusfoobiliste häiretega patsientidel. Minestusseisundid on üsna haruldased ja neid täheldatakse patsientidel, kellel on neile eelsoodumus olnud varasest lapsepõlvest saati. Psühhopatoloogilised häired on väga polümorfsed, kõige sagedamini esinevad neid ärevusdepressiivsete ja senestopaatilis-hüpohondriliste ilmingutena. Võimalikud on hüsteerilise ringi ilmingud.

Algilised ilmingud on laialdaselt esindatud, peamiselt krooniline psühhalgia pingepeavalude, kardialgia, selja- ja kaelavalu kujul. Selja- ja kaelavalu võib olla vertebrogeense iseloomuga või olla seotud müofastsiaalsete valusündroomidega. Reeglina on kõige ilmekamad psühhovegetatiivsed ja algilised häired iseloomulikud ärevus-depressiivsete ja hüpohondriliste häiretega patsientidele.

Tuleb meeles pidada, et tserebraalse rasvumisega patsientide ülesöömine ei pruugi olla mitte ainult suurenenud isu ja nälja peegeldus, vaid toimida ka omamoodi kaitsemehhanismina stressirohkete mõjude vastu. Seega söövad rasvunud patsiendid sageli rahunemiseks ja ebamugavustundest vabanemiseks närvipinge, igavuse, üksinduse, madala tuju ja halva somaatilise seisundi ajal. Toit hajutab tähelepanu, rahustab, leevendab sisemist pinget, tekitab rahulolu- ja rõõmutunde. Seega ei teki hüperfaagiline reaktsioon stressile mitte ainult suurenenud isu ja nälja tagajärjel, vaid on ka stereotüüpne reaktsioon stressile. Nendel juhtudel saavutatakse afektiivse pinge vabanemine suurenenud toidutarbimise abil. Meie uuringud on näidanud, et sellise toitumiskäitumise teket soodustab algselt suurenenud isu sünnist saati ja ebaõige kasvatus.

Eeldatakse, et emotsionaalse söömiskäitumise tekkes mängib rolli mitte ainult tingitud refleksmehhanism (vale õppimine), vaid ka neurokeemilise ajuregulatsiooni spetsiifilisus serotonergiliste süsteemide puudulikkuse korral. Samal ajal aitab kõrge süsinikusisaldusega, kergesti seeditava toidu tarbimine kaasa vere süsinikusisalduse kiirele suurenemisele, millele järgneb hüperinsulineemia. Hüperinsulineemia tõttu muutub hematoentsefaalbarjääri läbilaskvus aminohapetele koos trüptofaani läbilaskvuse suurenemisega. Selle tulemusena suureneb trüptofaani hulk kesknärvisüsteemis, mis viib serotoniini sünteesi suurenemiseni. Seega on süsivesikuterikka toidu tarbimine patsientidele omamoodi ravim, mis reguleerib serotoniini taset ja metabolismi kesknärvisüsteemis. Just serotoniini taseme tõusuga kesknärvisüsteemis seostub patsientidel pärast emotsionaalset toitu tekkiv täiskõhutunne ja emotsionaalne mugavustunne.

Lisaks emotsionaalsele söömiskäitumisele iseloomustab rasvunud inimesi nn väline söömiskäitumine. See avaldub suurenenud ja domineerivas reaktsioonis mitte sisemistele, vaid välistele söömisstiimulitele (toidu tüüp, toidureklaam, hästi kaetud laud, sööva inimese tüüp). Rasvunud inimeste täiskõhutunne on järsult vähenenud, neile on iseloomulik toidu kiire imendumine, õhtune ülesöömine, haruldased ja rikkalikud toidukorrad.

Mitmetel tserebraalse rasvumisega patsientidel ei ole võimalik ülesöömist tuvastada. Hormonaalsed uuringud on näidanud nendel patsientidel somatotropiini taseme langust koos ebapiisava langusega emotsionaalse stressi ajal, kortisooli taseme tõusu koos selle liigse suurenemisega emotsionaalse stressi korral, mida ei tasakaalusta vastav AKTH suurenemine. Need andmed võimaldasid meil järeldada, et hüperfaagilise stressireaktsiooniga patsientidel domineerivad motivatsioonihäired, samas kui patsientidel, kellel sellist reaktsiooni ei esine, domineerivad neurometaboolsed-endokriinsed häired.

Tserebraalset rasvumist võib kombineerida idiopaatilise turse, diabeedi insipiduse ja püsiva laktarea-amenorröa (PLA) sündroomidega.

Diferentsiaaldiagnoos: kõigepealt on vaja välistada rasvumise endokriinsed vormid - hüpotüreoidism, Itsenko-Cushingi sündroom, hüpogenitaalne rasvumine, rasvumine hüperinsulinismiga. Rasvumise eksogeense-konstitutsioonilise vormi korral tuvastatakse reeglina hüpotaalamuse-hüpofüüsi ilmingud. Küsimusele nende ilmingute primaarse või sekundaarse olemuse kohta pole tänaseni selget vastust. Oleme seisukohal, et rasvumise eksogeense-konstitutsioonilise vormi korral esineb ka aju regulatsiooni lüli primaarne düsfunktsioon. Ilmselt erinevad need kaks rasvumisvormi mitte kvalitatiivsete tunnuste, vaid ainult aju düsfunktsiooni astme poolest.

Aju rasvumise ravi

Rasvumise ravi peaks olema suunatud hüpotaalamuse-hüpofüüsi düsfunktsiooni põhjuse kõrvaldamisele. Kasutatakse traditsioonilisi ravimeetodeid kasvajate, neuroinfektsiooniliste ja traumajärgsete kahjustuste raviks. Konstitutsioonilise hüpotaalamuse puudulikkuse korral kasutatakse mittespetsiifilisi ravimeetodeid, millest peamised on mitmesugused dieedimeetmed, suurenenud füüsiline aktiivsus, vale toitumise ja motoorse stereotüübi muutmine. Pikaajalist doseeritud paastumist võib soovitada kõigile patsientidele, kellel puudub hüperfaagiline reaktsioon stressile. Sellise reaktsiooni esinemisel tuleks doseeritud paastu määramisele läheneda diferentseeritult. Enne doseeritud paastuga ravi määramist on soovitatav läbi viia proovipäevane paastumine ja olenevalt patsiendi heaolust soovitada või mitte soovitada edasist ravikuuri. Kui proovipäevase paastu ajal ärevushäired süvenevad, ei ole edasine ravi selle meetodiga näidustatud.

Kasutatakse mitmesuguseid farmakoteraapia liike. Ravi amfetamiini seeria anoreksigeensete ravimitega (fepranon, desopimoon) on vastunäidustatud. Adrenergiliste anoreksantide, mis oma omadustelt sarnanevad amfetamiinidega (mazindol, teronac), kasutamine ei ole soovitatav. Need ravimid suurendavad patsientide stressitundlikkust, süvendavad ärevushäireid, dekompenseerivad psühhovegetatiivseid ilminguid ja psühhopatoloogilisi häireid. Samal ajal ei vähene toidutarbimine mõnikord, vaid suureneb, kuna emotsionaalse söömiskäitumisega patsiendid ei söö suurenenud isu tõttu, vaid "söövad ära" ärevuse, halva tuju jne.

Viimastel aastatel on edukalt kasutatud uue põlvkonna anoreksigeenseid aineid, mis on seotud serotoniini agonistidega - fenfluramiini (minifaag) või deksfenfluramiini (isolipaan). Tavaline annus on 60 mg minifaagi või 30 mg isolipaani päevas kolme kuni kuue kuu jooksul. Need ained erinevad põhimõtteliselt eelmise põlvkonna anoreksantidest. Need aitavad suurendada täiskõhutunnet, vähendada emotsionaalse söömiskäitumise ilminguid, stimuleerida rasvade ainevahetusprotsesse, normaliseerida hormonaalset seisundit ja ei ole sõltuvust tekitavad. Serotonergiliste anoreksantidega ravi vastunäidustused on depressiivsed häired, paanikahood (vegetatiivsed paroksüsmid), raske maksa- ja neerupatoloogia. Kilpnäärmehormoonide kasutamine on soovitatav ainult kilpnäärme funktsiooni tõestatud languse korral. Sellistel juhtudel määratakse türeoidiin väikestes annustes (0,05 g 2 korda päevas 20 päeva jooksul). Samaaegse ödeemilise sündroomi korral on soovitatav võtta veroshpironi 0,025 g 3 korda päevas 1-2 kuu jooksul. Teiste diureetikumide kasutamine ei ole näidustatud. Laialdaselt kasutatakse adiposiini intramuskulaarseid süste 50 Ü 12 korda päevas, tavaliselt 20 päeva jooksul. Adiposiiniga ravi kasutatakse madala kalorsusega dieedi taustal.

Soovitatavad ravimid, mis mõjutavad kudede ainevahetust: metioniin 2 tabletti 3 korda päevas, B-vitamiinid (eelistatavalt vitamiinid B6 ja B15). Autonoomsete häirete korrigeerimiseks kasutatakse alfa- ja beetablokaatoreid - pürroksaani ja anapriliini. On vaja kasutada ravimeid, mis parandavad aju hemodünaamikat: stugeron (tsinnarisiin), komplilamiin (teonikool, ksantinoolinikotinaat), kavinton. Reeglina määratakse need 2-3 kuuks, 2 tabletti 3 korda päevas. On vaja kasutada ravimeid, mis parandavad aju ainevahetusprotsesse ja selle verevarustust: nootropiil (piratsetaam) 0,4 g 6 korda päevas 2-3 kuu jooksul, millele järgnevad korduvad kuurid 1-2 kuu pärast ja aminalon 0,25 g 3-4 korda päevas 2-3 kuu jooksul.

Rasvumise ravi peab tingimata hõlmama psühhotroopsete ravimite kasutamist, mis neurokeemiliste protsesside mõjutamise kaudu mitte ainult ei aita normaliseerida psühhopatoloogilisi häireid, vaid mõnel juhul parandavad ka neuroendokriinseid protsesse. Psühhotroopsete ravimite kasutamine on vajalik ka dieediteraapia soovimatute tagajärgede vältimiseks. Ei tohiks unustada, et võimetus rahuldada domineerivat toidumotivatsiooni on dieedi pidamisel rasvunud patsientidele oluline stressitegur. On teada märkimisväärne hulk kliinilisi tähelepanekuid psühhopatoloogiliste ja vegetatiivsete häirete ilmnemise (või süvenemise) kohta koos kaalulangusega, millele järgneb patsientide keeldumine ravist. Psühhotroopne ravi on eriti oluline patsientidel, kellel on hüperfaagiline reaktsioon stressile, mille puhul keha stressi kättesaadavuse vähenemine ja psühhopatoloogiliste ilmingute vähenemine viib tarbitava toidu hulga olulise vähenemiseni. Psühhotroopseid ravimeid määratakse rangelt individuaalselt, lähtudes emotsionaalsete ja isiklike häirete iseloomust; neid kasutatakse pikka aega kuus kuud. Tavaliselt kasutatakse kergeid neuroleptikume, näiteks sonapaxi, koos päevaste rahustite (mesapam) või antidepressantidega. Eelistatakse uue põlvkonna antidepressante, mis on selektiivsed serotoniini agonistid, nimelt serotoniini tagasihaarde inhibiitorid presünaptilises membraanis: fluoksetiin (prozac), sertraliin (zoloft). Soovitatavad annused: 20 mg prozaci üks kord päevas 2-3 kuu jooksul; zolofti 50 kuni 10 mg päevas, annus võetakse kolmes annuses, ravi kestus on kuni 3 kuud. Selle seeria antidepressandid aitavad lisaks psühhopatoloogiliste, psühhovegetatiivsete ja algiliste ilmingute leevendamisele normaliseerida söömiskäitumist, kõrvaldada hüperfaagilise reaktsiooni stressile, põhjustada anorektilisi reaktsioone ja viia kaalulanguseni. Neid ravimeid ei tohiks määrata koos teiste rühmade antidepressantidega ja mis tahes toimega anoreksigeensete ainetega. Psühhoteraapia on väga asjakohane ravimeetod.

Psühhoteraapia peamine eesmärk on suurendada patsientide stressitaluvust, luua uus toidu- ja motoorne stereotüüp, õpetada erinevate modaalsuste (nälja ja afektiivsete seisundite) impulsside eristamist, tõsta patsientide enesehinnangut ja arendada kõrgemaid vajadusi. Kasutatakse mitmesuguseid psühhoterapeutilise mõjutamise liike. Esile tulevad käitumuslik ja ratsionaalne psühhoteraapia, kehakesksed meetodid. Rasvumise ravi peaks alati olema terviklik ja hõlmama dieediteraapiat, füsioterapeutilisi mõjutamismeetodeid, treeningteraapiat, käitumisteraapiat ja farmakoteraapiat. Ravi on pikaajaline. Patsiendid peaksid olema aastaid arsti järelvalve all.