Tümpanoplastika

Kuulmekile (membrana tympani) kahjustuse ja kuulmekileõõnes (cavitas tympani) paikneva keskkõrva helijuhtivussüsteemi talitlushäirete korral, mis ei allu konservatiivsele ravile, tehakse kirurgiline parandus – tümpanoplastika, mis viitab kuulmist parandavatele operatsioonidele. [ 1 ], [ 2 ]

Menetluse tähised

Selle keerulise kirurgilise protseduuri näidustused on: [ 3 ]

• Krooniline mädane keskkõrvapõletik ja selle vormid (kummiklapi keskmise ja alumise osa limaskesta põletik - mesotümpaniit, samuti kuulmeklapi ülemise korruse põletik, mis levib keskkõrva luustruktuuridesse - epitümpaniit) koos kuulmekile terviklikkuse rikkumisega; [ 4 ]
• Märkimisväärse suurusega keskkõrva kolesteatoom, millel on sageli kuulmeluukeste membraanile ja ahelale hävitav mõju; [ 5 ], [ 6 ]
• Keskkõrva kuulmeluude ahela nihkumine ja liikuvuse halvenemine trauma või otoskleroosi juhtiva vormi tõttu. Otoskleroosi korral tehakse tümpanoplastikat ossikuloplastika (keskkõrva kuulmeluude asendi taastamine) või nende proteesiga (stapedoplastika). [ 7 ]

Tümpanoplastika ja müringoplastika. Kui kuulmekile perforatsioon iseenesest ei parane, taastatakse selle terviklikkus – keskkõrva helijuhtivussüsteemi häirete puudumisel – müringoplastika abil (uusladina keelest myringa – kuulmekile; selle termini võttis meditsiinileksikonisse 16. sajandi lõpus kasutusele kuulus itaalia anatoom ja kirurg Hieronymus Fabricius). See on 1. tüüpi kuulmekile tümpanoplastika (selle operatsiooni tüüpide kohta vt allpool). [ 8 ]

Ettevalmistus

Operatsiooniks ettevalmistamisel tehakse patsientidele vereanalüüsid (üldised, biokeemilised, hüübimis- ja RW-analüüsid); kuulmisaudiomeetria ja tümpanomeetria; [ 9 ] kõrva ja oimusluu kompuutertomograafia; ja EKG.

Vähemalt nädal enne plaanilist operatsiooni lõpetage antikoagulantide (vere hüübimist vähendavate ravimite) ja MSPVA-de võtmine.

Anesteesia valik seda tüüpi operatsiooni puhul - üldnarkoos või lokaalanesteesia koos standardse sedatsiooniga - sõltub sekkumise ulatusest ja keerukusest. Enamasti kasutatakse üldist endotrahheaalset anesteesiat ehk anesteesiat.

Tehnika tümpanoplastika

Kuulmekile ja helijuhtivussüsteemi taastamise lähenemisviis ja spetsiifiline operatsioonitehnika sõltuvad perforatsiooni suurusest ja asukohast, patoloogia põhjusest, keskkõrva struktuuride kahjustuse olemasolust ja astmest, välise kuulmekäigu anatoomilistest iseärasustest jne. [ 10 ]

Mõningaid operatsioone saab teha läbi kuulmekäigu – transmeataalse ligipääsu (mis võimaldab vähem invasiivset endoskoopilist sekkumist), kuid sagedamini on keskkõrva ja mastoidluu parema ligipääsu tagamiseks vaja teha sisselõige kõrva ees, mida nimetatakse endauralseks ligipääsuks, või kõrva taga, mida nimetatakse retroaurikulaarseks ligipääsuks. [ 11 ]

Selliste operatsioonide jaoks kasutatakse spetsiaalseid mikrokirurgilisi instrumente ja opereerivaid binokulaarseid mikroskoope, luude puurimiseks teemantfreese.

Autoloogset kude kasutatakse siirdamismaterjalina kuulmekile perforatsioonide sulgemiseks: oimulihase sidekoe (saadakse väikese sisselõike kaudu umbes 2-3 mm kaugusel kõrvalesta vagu ülemisest osast), kõrvalesta epikondüüli ehk tümpanomeataalse läpa – kirurgiliselt loodud koeklapp, mis koosneb kuulmekanali naha segmendist ja selle külge kinnitatud kuulmekilest, mis tõstetakse keskkõrvaõõnde. Kasutada võib ka allotransplantaate. [ 12 ], [ 13 ]

Kuulmekile defekti sulgemiseks kasutatavad autoloogsed transplantaadid paigutatakse tavaliselt vooderdustehnika abil koos täiendava fikseerimisega luulisele kuulmekäigule või pealiskaudse tehnika abil, asetades transplantaadi membraani kiulise kihi ja selle välimise kihi kõrgenenud epidermise vahele. [ 14 ]

Wulsteini tümpanoplastika puhul valitakse kirurgiline sekkumine, mis kasutab maksimaalselt ära keskkõrva helijuhtivuse aparaadi funktsioneerivaid struktuure ning nende osalise või täieliku kaotuse korral rekonstrueeritakse kuulmeluukesed (vasar, incus ja stapes) ja trummikile, kasutades erinevaid materjale. Kuulmeluukeste asendamiseks kasutatakse nüüdseks erinevat tüüpi otoloogilisi proteese. [ 15 ]

1950. aastate keskel pakkus Saksa otorkirurg Horst Ludwig Wulstein (1906–1987), keda peetakse tänapäevase kõrva mikrokirurgia rajajaks, välja peamised tümpanoplastika tüübid, mida kirurgilise otiaatria spetsialistid pidevalt täiustavad. [ 16 ]

1. tüüpi tümpanoplastika - transmeataalse ligipääsuga müringoplastika - on näidustatud kuulmeluuketi kahjustuse puudumisel. Operatsiooni käigus taastatakse keskkõrvaõõne peaaegu loomulik suurus ja kuju.

II tüüpi tümpanoplastikat tehakse kuulmekile perforatsiooni ja luulise malleooli erosiooni korral; membraanitransplantaat sulandutakse alasi või malleooli jäänustega.

3. tüüpi tümpanoplastikat kasutatakse siis, kui kuulmekile terviklikkus on kahjustatud ja kaks kuulmeluuke on hävinud – kusjuures transplantaat on terve ja liikuv. See lühendab kuulmeluukeste ahelat mõnevõrra, kuid välistab selle katkemise.

4. tüüpi tümpanoplastikat võib teha juhul, kui kuulmeluukude hävimise tagajärjel on kahjustatud kogu avalaela varras või osa sellest; kuulmekile defekt suletakse säilitatud pinges osaga (pars tensa) või vaba klapiga, mis on ühendatud avalaela jalaga sisekõrva avatud ovaalse akna servas.

5. tüüpi tümpanoplastika hõlmab lisaks membraanitransplantaadi paigaldamisele ja kuulmeluukeste ühendamisele eesmise labürindi redeliga ka uue ovaalse akna loomist, mis eraldab labürinti keskkõrvast. Seda tüüpi operatsioon on aga sobiv ainult klambri anküloosi (liikumatus) korral.

Kroonilise mädase keskkõrvapõletiku korral, samuti mastoidiidi korral, mis tekib selle ägenemise taustal, võib keskkõrvast (või mastoidjätke rakkudest) mädase eritise eemaldamiseks läbi viia desinfitseeriva operatsiooni tümpanoplastikaga. See on nn eraldi attika-antrotoomia 1. tüüpi tümpanoplastikaga - müringoplastika, mille käigus avatakse suprabasaalne ruum (epitympanum ehk pööning) selle välisseina eemaldamisega, samuti mastoidõõne (mastoidantrumi) avamine.

Kõikide tümpanoplastika tüüpide lõpus õmmeldakse kõik sisselõiked kiht kihi haaval kinni ja nahk õmmeldakse intradermaalselt imenduva kroomkatgutiga. Sisselõikekohale võib panna ka steri-strip plaastri. Kuulmekäiku asetatakse käsnjad postoperatiivsed Merozel'i tampoonid, mis on immutatud suspensiooniga (antibiootikum tsiprofloksatsiin + kortikosteroid deksametasoon). Seejärel kantakse 24 tunniks peale tugev kompressiivne side.

Protseduuri vastunäidustused

Spetsialistid viitavad tümpanolastiku vastunäidustustele: [ 17 ]

• Otorröa (aktiivse eritise olemasolu keskkõrvast);
• Äge keskkõrvapõletik või väline keskkõrvapõletik;
• Kuulmislangus teises kõrvas;
• Mis tahes etioloogiaga kuulmistorude (eustakia) takistamine;
• Kõhutäie talitlushäired;
• Kuulmisnärvi kahjustus;
• Mis tahes lokaliseerimise põletikulise protsessi olemasolu;
• Kontrollimatu allergiline riniit;
• Krooniliste haiguste ägenemised;
• Veritsemine.

Neid operatsioone ei tehta alla kolmeaastastele lastele.

Tagajärjed pärast menetlust

Pärast peaaegu iga kirurgilist sekkumist tunnevad patsiendid erineva intensiivsusega valu ja tümpanoplastia järgset valu soovitavad arstid tümpanoplastia järgset valu leevendada lihtsate valuvaigistitega, näiteks paratsetamooli või ibuprofeeniga.

Samad abinõud aitavad, kui teie kõrv pärast tümpanoplastikat valutab ja see võib valutada üks kuni kaks nädalat; võib esineda ka kerget valu oimukohas või närimisel.

Esimese kahe nädala jooksul pärast operatsiooni võib kõrvast erituda väikest verist või vesist eritist ja kõrva piirkonnas tekkida turse.

Tinnitus pärast tümpanoplastikat (kesk- või väliskõrva ummistuse tõttu) võib tekkida isegi patsientidel, kes enne operatsiooni selle üle ei kurtnud. See kehtib ka nende kohta, kellel on pärast tümpanoplastikat kõrvakinnisus. Kõrva paranedes kaob see iseenesest.

Lisaks võivad patsiendid tunda tuimust kõrva ülaosas, kuid see kaob umbes kolm kuud pärast operatsiooni. [ 18 ]

Tüsistused pärast protseduuri

Selle kirurgilise sekkumise võimalike tüsistuste hulgas on märgitud: [ 19 ]

• Membraansiirde ja/või otoloogilise proteesi tagasilükkamine;
• Adhesioonide moodustumine transplantaadi ja sisekõrva neeme vahel;
• Eesmise tümpanomeataalse nurga tuhmumine liigse kiulise koe moodustumise tõttu, mis vähendab keskkõrva ülekandefunktsiooni;
• Kuulmise halvenemine, mis progresseerub kuulmislanguseks;
• Näonärvi või selle parasümpaatilise haru (trummikile) kahjustus, mis viib miimiliste lihaste halvatuseni - koos maitsehäirega;
• Labürindi (sisekõrva) struktuuride kahjustus, mis põhjustab tümpanoplastia järgset peapööritust;

Külmavärinad ja palavik pärast tümpanoplastikat, samuti mädane eritis kõrvast on nakkusliku põletiku tunnused.

Tugev peavalu pärast tümpanoplastikat, palavik üle +38℃, iiveldus ja oksendamine, samuti kaelajäikus ja silmade valu valgusesse vaadates viitab ajukelme põletikule – bakteriaalsele meningiidile (mis võib tekkida esimese 10–14 päeva jooksul pärast operatsiooni).

Hoolitsege pärast protseduuri

Paranemise ajal tuleb kõrva kaitsta kuulmekäiku täitvate sidemetega ja ainult arst võib lubada nende eemaldamist. Välimiste õmbluste sidemed peaksid jääma paigale seitsmeks kuni kümneks päevaks.

Pärast tümpanoplastikat on kõrvade korralik hooldus väga oluline. Esiteks tuleb kõrv hoida kuivana: väliskõrvakanalit katvat vatitupsu saab vastavalt vajadusele vahetada ja esialgu võib seda teha kolm kuni neli korda päevas. Kahe kuni kolme nädala jooksul pärast operatsiooni süstitakse kuulmekanalis olevale vatitupsule kaks korda päevas (5 tilka igaüht) tilku (Ciloxan, Ciprodex või muud arsti poolt määratud antibakteriaalsed tilgad).

Tampoon eemaldatakse kanalist kaks nädalat pärast operatsiooni ja tilkade manustamist jätkatakse kaks korda päevas veel kaks nädalat.

Samuti on ette nähtud suukaudsed antibiootikumid: amoksitsilliin (Augmentin) või tsefaleksiin (tsefasoliin) - üks tablett kaks korda päevas 10 päeva jooksul.

Opereeritud kõrvale avaldatava rõhu ja turse vähendamiseks on soovitatav puhata istudes või poollamades 45° nurga all.

Mida ei tohiks pärast tümpanoplastikat teha? Te ei tohiks: kõvasti nina nuusata, suu kinni aevastada ja köhida; vannis käia, basseinides ja looduslikes veekogudes ujuda ega sukelduda.

Pärast tümpanoplastikat on vähemalt kuue kuu jooksul välistatud suurenenud füüsiline aktiivsus ja sport. Alkohol on pärast tümpanoplastikat absoluutselt keelatud.

Pärast tümpanoplastikat tuleks lennureisi edasi lükata vähemalt kolm kuni neli kuud (ja konsulteerida arstiga).

Patsiendid on huvitatud sellest, kuidas pärast tümpanoplastikat juukseid pesta. Kuna vee sattumine kõrva on absoluutselt lubamatu, tuleks duši all käies või juuste pesemisel väliskõrvakanal sulgeda vaseliiniga määritud vatitupsuga.

Kuid patsiente huvitab kõige rohkem see, kui kaua pärast tümpanoplastikat nende kuulmine paraneb. Kõrvakirurgide sõnul sõltub kuulmise paranemise ajastus ja aste paljudest teguritest, sealhulgas operatsiooni vajaduse põhjustest, operatsiooni tüübist, tüsistuste olemasolust ja muust. Kiireim kuulmise paranemine on peaaegu normaalne pärast müringoplastikat, mis on 1. tüüpi tümpanoplastika.