Krooniline mädane keskkõrvapõletik

Krooniline mädane keskkõrvapõletik on tõsine haigus, millega kaasneb keskkõrva bakteriaalne infektsioon. Reeglina on see ravimata ägeda keskkõrvapõletiku tagajärg, eriti lapse esimese 5 eluaasta jooksul, kui keskkõrva limaskesta ja struktuuride põletikujärgsed muutused aitavad kaasa protsessi kroonilisusele. WHO annab kroonilise mädase keskkõrvapõletiku järgmise definitsiooni: pidev eritis kõrvast kuulmekile perforatsiooni kaudu kauem kui 2 nädalat. Samas aruandes märgib WHO, et otorinolarüngoloogide ühing nõuab selle perioodi pikendamist 4 nädalani. Tavaliselt, ilma kroonilise keskkõrvapõletiku piisava ravita, täheldatakse mädase eritise eritumist kuid ja isegi aastaid. Patoloogiline protsess viib keskkõrva luustruktuuride hävimiseni ja progresseeruva kuulmislanguse tekkeni.

Epidemioloogia

WHO andmetel kannatab kroonilise mädase keskkõrvapõletiku all 65–330 miljonit inimest, kellest 60%-l (39–200 miljonil) on märkimisväärne kuulmislangus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Põhjused krooniline põletikuline keskkõrvapõletik

Kroonilise mädase keskkõrvapõletiku floora koostis erineb ägeda keskkõrvapõletiku omast. Kroonilist mädast keskkõrvapõletikku põhjustavad sageli samaaegselt mitu patogeeni. Nende hulka kuuluvad aeroobid: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. Kroonilise mädase keskkõrvapõletiku sagedase ägenemise korral eraldatakse anaeroobe harva, tavaliselt perekonna Peptostreptococcus esindajad. Anaeroobid on aga kolesteatoomis sagedasemad, kuna selle maatriksi sees on tingimused nende eksisteerimiseks soodsamad.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Riskitegurid

Kroonilise mädase keskkõrvapõletiku tekkele viivad mitmesugused tegurid: nakkuslikud (bakterid, viirused, seened), mehaanilised, keemilised, termilised, kiirgus jne. Krooniline mädane keskkõrvapõletik on tavaliselt ravimata või ebapiisavalt ravitud ägeda keskkõrvapõletiku tagajärg.

Kroonilise mädase keskkõrvapõletiku põhjusteks võivad olla antibakteriaalsete ravimite suhtes resistentsed patogeenide virulentsed tüved, korduva ägeda keskkõrvapõletiku tagajärjel tekkinud armprotsessid kuulmekiles, kuulmetoru talitlushäired. Ägeda keskkõrvapõletiku üleminekut krooniliseks võivad soodustada ka immuunpuudulikkuse seisundid: omandatud immuunpuudulikkuse sündroom (AIDS), pikaajaline ravi keemiaravi ravimitega jne, rasedus, verehaigused, endokriinsed haigused (diabeet, hüpotüreoidism), ülemiste hingamisteede haigused (ninavaheseina kõverus, adenoidid jne), iatrogeensed põhjused.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Sümptomid krooniline põletikuline keskkõrvapõletik

Patsiendid kurdavad tavaliselt perioodilist või pidevat mädast eritist kõrvast, kuulmislangust, perioodilist kõrvavalu, müratunnet kõrvas ja pearinglust. Mõnel juhul võivad need sümptomid siiski puududa. Kõrvast erituv eritis on peamiselt mukopurulentne, granulatsiooni ja polüüpide esinemisel võib see olla verine-mädane. Mesotümpaniidi kulg on tavaliselt epitümpaniidiga võrreldes soodsam ja raskeid koljusisseid tüsistusi täheldatakse harvemini. Protsessi ägenemise põhjusteks võivad olla külmetus, vee sattumine kõrva, nina ja ninaneelu haigused. Nendel juhtudel suureneb mädane eritis, tõuseb kehatemperatuur, tekib pulsatsioonitunne kõrvas, mõnikord kerge valu.

Epitümpaniidi korral lokaliseerub põletikuline protsess peamiselt supratrumpanilises ruumis: pööningul ja mastoidprotsessis, perforatsioon asub tavaliselt kuulmekile lõdvestunud osas, kuid võib levida ka teistesse piirkondadesse. Epitümpaniidile on iseloomulik haiguse raskem kulg võrreldes mesotümpaniidiga. Mädane protsess toimub piirkonnas, kus on palju kitsaid ja looklevaid taskuid, mis moodustuvad limaskesta voltidest ja kuulmeluukestest. Selle vormi korral täheldatakse keskkõrva luustruktuuride kahjustusi. Tekib pööningu, adituse, antrumi ja piimanäärme rakkude luuseinte kaaries.

Epitümpaniidi korral kurdavad patsiendid tavaliselt mädase eritise üle kõrvast, millel on tavaliselt roiskuv lõhn, ja kuulmislanguse üle. Kõrvavalu ja peavalu ei ole tüsistusteta epitümpaniidi korral tüüpilised; nende esinemine viitab tavaliselt tüsistustele. Kui lateraalse poolringikujulise kanali kapsel on kaariese poolt kahjustatud, võivad patsiendid kurta pearingluse üle. Näokanali luuseina hävimine võib põhjustada näonärvi pareesi. Kui epitümianiidiga patsiendil tekib peavalu, näonärvi parees või vestibulaarsed häired, tuleb ta viivitamatult haiglasse suunata uuringutele ja ravile.

Üldiselt arvatakse, et kroonilise mädase keskkõrvapõletiku iseloomulikuks sümptomiks on juhtiv kuulmislangus. Haiguse pikaajalise kulgemise korral täheldatakse aga sageli kuulmislanguse segavormi. Segatud kuulmislanguse tekke põhjuseks peetakse põletikuliste mediaatorite mõju sisekõrvale läbi labürindi akende. On tõestatud, et kroonilise mädase keskkõrvapõletiku korral on akende läbilaskvus suurenenud. Morfoloogilisel tasandil tuvastatakse basaalkõveriku välimiste ja sisemiste karvarakkude kadu. Lisaks väheneb põletiku ajal verevool sisekõrvas. Aktiivne põletikumediaator - histamiin - võib mõjutada ka välimiste karvarakkude efferentset innervatsiooni ning vabad radikaalid võivad karvarakke otseselt kahjustada. Samal ajal blokeerivad endotoksiinid Na-K-ATPaasi ja muudavad endolümfi ioonkoostist.

Kroonilise mädase keskkõrvapõletiku korral tekkiva sensoorse kuulmislanguse raskusaste sõltub patsiendi vanusest ja haiguse kestusest ning on rohkem väljendunud kõrgetel sagedustel (kõrgete sageduste tajumise eest vastutavate karvarakkude lähedane asukoht vestibulaaraknale).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Vormid

Haiguse kliinilise kulgemise ja raskusastme järgi on kroonilise mädase keskkõrvapõletiku kaks vormi:

• mesotümpaniit (krooniline tubotümpaniline mädane keskkõrvapõletik);
• epitümpaniit (krooniline epitümpanoantraalne mädane keskkõrvapõletik).

Nende vormide põhimõtteline erinevus seisneb selles, et mesotümpaniidi korral on kahjustatud limaskest ja luu on alati terve, epitümpaniidi korral aga ulatub protsess keskkõrva luustruktuurideni. Mesotümpaniidi korral hõlmab protsess peamiselt kuulmekile keskmise ja alumise osa limaskesta ning kuulmetoru piirkonda. Selle vormi korral määratakse kuulmekile säilinud venitamata osa ja perforatsioon asub tavaliselt kuulmekile venitatud osas.

Enamasti kaasneb epitümpaniidiga kolesteatoomi leke. Kolesteatoom on valkjas pärlmutterjas epidermaalne moodustis, millel on tavaliselt kihilise lameepiteeliga kaetud sidekoeline membraan (maatriks), mis on tihedalt luu küljes ja sageli sellesse sisse kasvanud. Kolesteatoom tekib välise kuulmekäigu epidermise sissekasvu tagajärjel keskkõrvaõõnde läbi kuulmekile marginaalse perforatsiooni. Seega moodustab epiderm kolesteatoommembraani. Epidermise kiht kasvab ja koorub pidevalt ning mäda ja lagunemisproduktide ärritava toime all see protsess intensiivistub. Kasvavad kolesteatoomi massid, mille tõttu kolesteatoom hakkab ümbritsevatele kudedele survet avaldama, neid hävitades. Kolesteatoomid jagunevad lokaliseerimise järgi järgmiselt:

• pööning;
• siinuse kolesteoomid;
• pars tensa retraktsioonilised kolesteatoomid.

Pööningu kolesteatoome iseloomustab kuulmekile pars flaccidumi retraktsiooni või perforatsiooni olemasolu. Need ulatuvad pööningusse, aditusesse ja mõnikord ka antrumisse, piimanäärmejätkesse või kuulmekileõõnde.

Siinuse kolesteatoomid esinevad kuulmekile pinges osa tagumise ülemise perforatsiooni või retraktsiooni korral. Need ulatuvad kuulmekile siinusesse ja kuulmekileõõne tagumisse ossa ning sealt edasi incuse alla ja pööningusse, aditusesse või antrumisse.

Pars tensa retraktsioonilised kolesteatoomid esinevad kogu pars tensa, sealhulgas kuulmetoru ava retraktsioonides või perforatsioonides. Need ulatuvad vasara voltide alla pööningule ja inkuse kehale või vasara pea peale.

Tekkimise järgi jagunevad kolesteatoomid järgmisteks osadeks:

• tagasitõmbamistasku;
• primaarne kolesteatoom (sarnane epidermoidtsüstiga);
• implantatsioonikolesteatoom.

Retraktsioonitaskud on kolesteatoomi tekke põhjuseks 80% juhtudest. Retraktsioonitaskute tekke põhjusteks võivad olla ülemiste hingamisteede põletikulised protsessid, keskkõrvaõõntes olev negatiivne rõhk, kuulmekile lamina propria atroofia ja kuulmekile mitmekihilise epiteeli düsfunktsioon.

Tagasitõmbumistaskutel on kolm arenguetappi:

• 1. etapp - stabiilne retraktsioonitasku. Kuulmine on säilinud, tasku põhja on kergesti uuritav. Ravi on konservatiivne.
• 2. etapp - ebastabiilne retraktsioonitasku. Kuulmine on säilinud, täheldatakse kuulmekile hüpotroofiat. Ravi seisneb tümpanostoomia torude peatamises.
• 3. staadium - ebastabiilne retraktsioonitasku. Luurõnga raamid on erodeerunud. Retraktsioonitasku on sulandunud kõrvanimba seinaga, ilmnevad põletiku tunnused. Ravi: tümpanoplastika ja kuulmekile tugevdamine.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Vaatamata antibakteriaalse ravi kasutamisele on krooniline mädane keskkõrvapõletik endiselt kuulmislanguse peamine põhjus. Lisaks võib see protsess viia tõsiste nakkuslike tüsistusteni, nagu mastoidiit, meningiit, ajuabstsess ja siinuste tromboos. Kroonilise mädase keskkõrvapõletiku iga ägenemisega muutub suur hulk anatoomilisi struktuure. Just nende tüsistuste tekkimise ohu ja anatoomiliste struktuuride säilitamise vajaduse tõttu tuleks selle haiguse diagnoosimisel ja ravimisel järgida ranget algoritmi.

[ 26 ], [ 27 ]

Diagnostika krooniline põletikuline keskkõrvapõletik

Otoskoopiat peetakse kroonilise mädase keskkõrvapõletiku avastamiseks mõeldud sõelumismeetodiks.

Kroonilise mädase keskkõrvapõletiku diagnostilised meetmed hõlmavad järgmist:

• Üldine otolarüngoloogiline uuring endoskoopia või otomikroskoopia abil pärast kuulmekäigu põhjalikku puhastamist:
• audioloogiline uuring, sealhulgas tümnanomeetria, mis võimaldab hinnata kuulmistoru funktsiooni;
• Valsalva manööver surub eritised kõrvakanalisse:
• kohustuslik floora uuring ja selle tundlikkus antibiootikumide suhtes;
• fistuli testid;
• Ajaliste luude kompuutertomograafia.

[ 28 ], [ 29 ]

Diferentseeritud diagnoos

Mesotümpapiidi ja epitümpapiidi vahel tuleb teha diferentsiaaldiagnoos.

Neuroloogiliste sümptomite ilmnemisel on vajalik neuroloogi konsultatsioon.

Ravi krooniline põletikuline keskkõrvapõletik

Ravi eesmärgid: nakkusallika kõrvaldamine ja kuulmise parandamine.

Näidustused haiglaraviks

Erakorralise hospitaliseerimise näidustused on kroonilise mädase keskkõrvapõletiku tüsistused, näiteks koljusisesed tüsistused (ajuabstsessid, meningiit, arahnoidiit jne), näonärvi parees, mastoidiit jne.

Ravimivaba ravi

Kolesteatoomi korral kasutatav konservatiivne ravi, mis seisneb keskkõrvaõõnte pesemises, ei ole alati õigustatud, kuna see stimuleerib epidermise kasvu ja aitab kaasa kolesteatoomi levikule sügavamatesse osadesse.

Kroonilise keskkõrvapõletiku konservatiivne ravi on sobiv ainult kroonilise keskkõrvapõletiku korral, millega kaasneb eritis (haiguse ägenemine, mukosiit (krooniline eksudatiivne protsess)). Samal ajal tuleks konservatiivset ravi kaaluda ainult preoperatiivse ettevalmistusena, kuna iga ägenemine viib keskkõrvas erineva raskusastmega kiuliste muutuste tekkeni. Kui operatsioon lükatakse pikka aega edasi, ei võimalda kroonilise mädase keskkõrvapõletiku tagajärjed kuulmisoperatsioonist maksimaalset funktsionaalset efekti saavutada isegi keskkõrva helijuhtivussüsteemi väiksemate häirete korral. Pärast ägenemise kõrvaldamist tehakse tümpanoplastika või kombineeritakse desinfitseerimisetapp tümpanoplastikaga.

Kroonilise mädase keskkõrvapõletiku konservatiivne ravi (preoperatiivne ettevalmistus) viiakse tavaliselt läbi ambulatoorselt. Enne haiglaravi näidatakse kõigile patsientidele järgmisi ravimeetodeid:

• terapeutiline Valsalva manööver;
• regulaarne kõrvahügieen loputamise ja kuivatamise teel;
• antibiootikumid kohapeal.

Kõrva põhjalik puhastamine ja seejärel loputamine viiakse läbi 0,9% naatriumkloriidi lahusega või tsiprofloksatsiini lahusega (20 ml loputuse kohta).

Seda tüüpi loputus ühendab mehaanilise eritise eemaldamise ja antibiootikumi lokaalse toime põletikulistele kudedele. Ambulatoorsel vastuvõtul tsiprofloksatsiiniga loputamist tuleks kombineerida antibiootikumide paikseks manustamiseks kõrvatilkade kujul, mida patsient ise kodus teeb. Kui ägenemine ei ole 2-3 päeva jooksul pärast ravi möödunud või kui on tekkinud sellised sümptomid nagu valu, välise kuulmekäigu tagumise ülemise seina üleulatus või üldised aju sümptomid, on vaja kiiret kirurgilist sekkumist.

Preoperatiivse ettevalmistuse juurde tagasi pöördudes tuleb märkida, et selle eesmärk on peatada keskkõrva põletikuline protsess ja luua tingimused edasiseks kirurgiliseks sekkumiseks.

Lähtudes antibiootikumide kasutamise mõistlikust kestusest ja seeninfektsiooni lisamise vältimiseks on soovitatav konservatiivne ravikuur 7–10 päeva.

Narkootikumide ravi

Antibiootikumide kasutamine kroonilise mädase keskkõrvapõletiku ägenemise raviks, kõrvaoperatsiooniks ettevalmistamiseks või tümpanoplastika järgsete tüsistuste ennetamiseks on vastuoluline küsimus. Tihti tehakse otsus individuaalse eelistuse põhjal.

Kohalik ravi antibiootikumide või antiseptikumidega koos põhjaliku kõrvahügieeniga on otorröa kõrvaldamisel efektiivsem kui ravi puudumine või ainult kõrvahügieen. Kohalik ravi antibiootikumide või antiseptikumidega on efektiivsem kui ravi süsteemsete antibiootikumidega. Kombineeritud ravi lokaalsete ja süsteemsete antibiootikumidega ei peeta efektiivsemaks kui ravi ainult lokaalsete antibakteriaalsete ravimitega. Kinoloonide kohalik kasutamine on efektiivsem kui teised antibiootikumid.

Enne operatsiooni manustatakse 10-päevane kõrvatilkade kuur. Praegu on turul palju kõrvatilku, mis reeglina on paikseks kasutamiseks mõeldud antibiootikumi lahus, mõnikord kombinatsioonis glükokortikoidiga. Tuleb meeles pidada, et paljud neist sisaldavad aminoglükosiidantibiootikume (gentamütsiin, framütsetiin, neomütsiin). Andmed kõrvkestade läbilaskvuse uuringute kohta loomkatsetes tõestavad aminoglükosiidide ototoksilise toime võimalikkust sisekõrvale transtrumpaniliselt manustamisel. Sel põhjusel tuleks perforeeritud kuulmekile korral loobuda aminoglükosiide sisaldavate tilkade kasutamisest. Neid kasutatakse ainult välise ja ägeda keskkõrvapõletiku korral ilma kuulmekile perforatsioonita. Mis puutub rifamütsiini, norfloksatsiini või tsiprofloksatsiini sisaldavatesse tilkadesse, siis tänapäeval peetakse neid ainsateks kõrvatilkadeks, mida saab perforeeritud keskkõrvapõletiku korral ohutult kasutada.

Kirurgiline ravi

Kirurgilise sekkumise eesmärk on taastada keskkõrva funktsioonid ja vältida infektsiooni tungimist sinna. Kui konservatiivne ravi on osutunud ebaefektiivseks ja ägenemist ei ole kõrvaldatud, on näidustatud kirurgiline sekkumine, mis võib kombineerida desinfitseerivat, rekonstruktiivset ja võimalusel kuulmist parandavat etappi. See võib olla eraldi attico-antrotoomia koos tümpanoplastikaga, atticotoomia, aditotoomia või äärmuslikel juhtudel radikaalne operatsioon, kuid koos kuulmetoru kohustusliku obliteratsiooni või väikese kuulmekile moodustamisega. Puuduvad reeglid, mille järgi saaks määrata konservatiivse ravi kestust ägenemise kõrvaldamiseks. See sõltub põletikulise protsessi kestusest ja iseloomust enne ravi, tüsistuste olemasolust või nende tekke tõenäosusest. Loomulikult on kirurgiline sekkumine "kuiva" kõrva puhul leebem, kuna mastoidektoomiat võib olla võimalik vältida. Sellise sekkumise tulemused "kuiva" kõrva puhul pärast tümpanoplastikat ilma mastoidektoomiata on paremad.

Isegi perforeeritud kuulmekilega „kuiv“ kõrv on aseptilistes tingimustes kirurgiline väli, mille olemasolus me kindlad olla ei saa. Sõltumata mädase eritise olemasolust või puudumisest leitakse 20%-l patsientidest mikroorganisme, mis reageerivad tavapärasele süsteemsele antibiootikumravile halvasti. Seetõttu peetakse selliseid operatsioone „tingimuslikult külvatuks“; need nõuavad preoperatiivset ettevalmistust ja postoperatiivset antibiootikumprofülaktikat.

Traditsiooniliselt ravitakse kroonilist mädast keskkõrvapõletikku ja kolesteatoomi keskkõrva radikaalsete operatsioonidega.

Loomulikult peetakse kõige olulisemaks kolesteatoomi ennetamist ja seetõttu peaks varajase kõrvaoperatsiooni tees olema kõige esimene. Enamasti hoiab kuulmekile tugevdamine retraktsioonitasku piirkonnas kõhrega ära retraktsiooni ja kolesteatoomi tekke, kuid sel juhul peab arst patsienti veenma kirurgilise sekkumise vajaduses, kuna selles etapis patsiendi elukvaliteet praktiliselt ei muutu. Siiski tuleb meeles pidada, et retraktsioonitasku ei pruugi progresseeruda ja viia kolesteatoomi tekkeni. Sellest hoolimata on protsessi arengut võimalik jälgida ainult piisava kontrolli korral. Seetõttu on vajalik patsienti jälgida, eelistatavalt samas meditsiiniasutuses, samuti leidude videosalvestus.

Teiseks võtmemomendiks kirurgilise sekkumise strateegia valikul peetakse oimusluu kompuutertomograafiat. Kahjuks on kolesteatoomi puhul selle meetodi diagnostiline spetsiifilisus ja tundlikkus peaaegu võrdne granulatsioonide ja kiudude koe indikaatoritega. Kolesteatoomi otoskoopiliste tunnuste ebaolulise esinemise korral kaotab kompuutertomograafia oma diagnostilise tähtsuse ja jääb vaid konkreetse patsiendi anatoomiliste tunnuste kaardiks. See viib selleni, et antrumi või mastoidrakkude piirkonnas esinevat tumenemist tõlgendatakse sageli kolesteatoomina. Venemaal ajendab see otokirurge reeglina valima kõrvatagust lähenemist ja radikaalset sekkumist.

Kolmas oluline punkt on kirurgilise ligipääsu valik. Enamikul juhtudel on kõrvas esineva kroonilise protsessi korral periantraalsete rakkude piirkonnas väljendunud sklerootiline protsess. Antrum on reeglina väikese suurusega ja sellele kõrva tagant lähenemiseks on vaja avada üsna suur sklerootilise luu mass. Seega on kõrva tagant lähenemise ja välise kuulmekäigu tagumise seina eemaldamise korral ette nähtud suur postoperatiivse õõnsuse suurus. Sellega seoses on eelistatud endauraalne lähenemine, välja arvatud ulatuslike kolesteoomide korral, millega kaasneb külgmise poolringikujulise kanali fistul või näonärvi parees. Selline ligipääs võimaldab kolesteoomi piiridele jõudmisel õigeaegselt peatuda, säilitades protsessist mõjutamata luustruktuurid. See omakorda hõlbustab pööningu külgseina, adituse ja välise kuulmekäigu tagumise seina intraoperatiivset taastamist, kasutades atrioventrikulaarset luukoe osa ehk traguse tagumist pinda.

Kolesteatoomi kordumise korral on vajalikud korduvad operatsioonid.

Ei tohiks unustada kolesteatoomi kirurgilise ravi tehnika eeliseid, mille puhul säilitatakse välise kuulmekäigu tagumine sein kui kõige elundisäästlikum meetod.

Seega peetakse kroonilise mädase keskkõrvapõletiku konservatiivset ravi keskkõrva kirurgilise sekkumise preoperatiivseks ettevalmistuseks. Mida varem keskkõrva süsteemi terviklikkus taastatakse, seda tervem on mukotsiliaarne transpordisüsteem, mis on üks olulisemaid mehhanisme, mis tagab keskkõrva normaalse talitluse, ja seda vähem väljendub kuulmislanguse sensoorneuronaalne komponent.

Edasine haldamine

Patsientide postoperatiivne hooldus seisneb igapäevases tualeti ja kõrva loputamises.

Ärahoidmine

Kroonilise mädase keskkõrvapõletiku ennetamine seisneb ägeda keskkõrvapõletiku õigeaegses ja ratsionaalses ravis.

[ 30 ], [ 31 ]

Prognoos

Õigeaegse kirurgilise ravi korral on prognoos soodne.

[ 32 ], [ 33 ]