Vasaku ja parema neeru angiomüolipooma

Healoomuliste kasvajate hulgas paistab silma spetsiifiline neoplasm, näiteks angiomüolipoom, mida saab kogemata avastada kõhuorganite visualiseerimisel. Teatud suuruse saavutamisel võib see kasvaja siiski põhjustada mitmeid sümptomeid ja tüsistusi.

Angiomüolipoomi kõige levinum asukoht on neerud [ 1 ], teine on maks; aeg-ajalt tekib selline kasvaja põrnas, retroperitoneaalses ruumis, kopsudes, pehmetes kudedes, munasarjades ja munajuhades.

Epidemioloogia

Neeru angiomüolipoom on selle organi kõige levinum healoomuline kasvaja; see areneb juhuslikult 0,2–0,6%-l inimestest pärast 40. eluaastat ning patsientide seas on ülekaalus naised. [ 2 ]

Kliinilise statistika kohaselt esineb 80% juhtudest üksikuid moodustisi.

Angiomüolipoom on lastel haruldasem kui täiskasvanutel. Uuringute kohaselt avastatakse 75%-l kümneaastastest tuberoosskleroosiga lastest neeruangiomüolipoom ja enam kui 50%-l juhtudest selle suurus suureneb. [ 3 ], [ 4 ]

Põhjused angiomyolipoomid

Angiomüolipoomi täpsed põhjused on teadmata ja see võib keskealistel täiskasvanutel esineda juhuslikult. Kuid nende kasvajate geneetilise päritolu versioonil on tugevad tõendid. Seega seostatakse neeruangiomüolipoomi enamasti päriliku geneetilise haigusega - tuberoosskleroosiga, mille põhjustab mutatsioon ühes kahest kasvaja supressorgeenist: TSC1 (kromosoomi 9q34 pikal harul) või TSC2 (kromosoomi 16p13 lühikesel harul) ja mille puhul - rakkude liigse vohamise tõttu - tekivad erineva lokalisatsiooniga healoomulised kasvajad, sealhulgas mitmed neeruangiomüolipoomid.

Tsüstiliste muutustega neeruparenhüümi angiomüolipoom avastatakse peaaegu kolmandikul patsientidest, kellel esineb selline progresseeruv süsteemne haigus nagu kopsu lümfangioleiomüomatoos (LAM), samuti selle üsna tavalises kombinatsioonis tuberoosskleroosiga [ 5 ].

Lastel on seos mitmete angiomüolipoomide esinemise ja kaasasündinud entsefalotrigeminaalse angiomatoosi (Sturge-Weberi sündroom) esinemise vahel, mis on põhjustatud GNAQ geeni (kodeerib guaniini nukleotiidi siduvat valku G) juhuslikest mutatsioonidest või I tüüpi neurofibromatoosist, mis on neurofibromiin 1 (NF-1) valgu geeni mutatsiooni tulemus.

Riskitegurid

Eksperdid usuvad, et selle neoplasmi tekke kõige tõsisem riskitegur on tuberoosskleroos: kahepoolsed angiomüolipoomid – vasaku neeru angiomüolipoom ja samal ajal parema neeru angiomüolipoom – avastatakse 50–80% patsientidest.

Nende kasvajate tekkeriski suurendavate üldiste tegurite hulka kuuluvad geneetilised mutatsioonid, mis on päritud või tekivad spontaanselt emakasisese arengu ajal, samuti teatud süsteemsete sündroomide esinemine.

Pathogenesis

Angiomüolipoome defineeritakse kui mesenhümaalseid kasvajaid, st need on mesenhümaalsete tüvirakkude - täiskasvanud pluro- või multipotentsete rasv-, lihas- ja veresoonkonnakudede tüvirakkude - neoplasmid.

Eeldatakse, et kasvaja tekke patogenees on tingitud nende rakkude suurenenud võimest vohada, iseeneslikult uueneda jagamise teel ja diferentseeruda erinevate kudede rakkudeks (sh rasv-, lihas- ja sidekoe). Klassikalise angiomüolipoomi morfoloogiliseks tunnuseks on rasvkoe rakkude (adipotsüütide), silelihasrakkude ja veresoonte (paksenenud seinte ja ebanormaalsete luumenitega) olemasolu selles.

Lisaks peetakse seda kasvajat perivaskulaarseks epitelioidrakkude neoplasmaks, mis, nagu paljud teadlased väidavad, pärineb veresoonte seintega külgnevatest epitelioidrakkudest (epitelioidhistiotsüütidest). Aktiveeritud makrofaagide derivaatidena on need rakud sarnased epiteelirakkudega, kuid neil on modifitseeritud tsütoskelett, tihedamad rakumembraanid ja suurenenud võime agregeeruda ja kleepuda. [ 6 ]

Sümptomid angiomyolipoomid

Kui kasvaja läbimõõt on suurem kui 30–40 mm, on peamisteks sümptomiteks – neerudes paiknevate kasvajate korral – äkiline valu (kõhus, küljel või seljas); iiveldus ja oksendamine; palavik, hüpotensioon/hüpertensioon, aneemia. Mõnikord võivad suuremad angiomüolipoomid spontaanselt veritseda, mis viib hematuuriani.

Kuid selged esimesed märgid avalduvad alati erineva intensiivsusega kõhuvaludena.

Äärmiselt haruldane kasvaja, maksa angiomüolipoom, on enamikul patsientidest asümptomaatiline ja avastatakse juhuslikult; see võib avalduda kerge valuna paremas hüpohondriumis ja ebamugavustundena kõhus. Siiski on võimalik ka kasvajasisene hemorraagia koos verejooksuga kõhuõõnde. [ 7 ]

Neerupealise angiomüolipoom on samuti väga haruldane kasvaja (esinemissagedusega 0,5–5%). Reeglina see ei avaldu kuidagi, kuid suureks kasvades põhjustab see kõhuvalu. [ 8 ], [ 9 ]

Põrna angiomüolipoom võib esineda isoleeritult, kuid sagedamini seostatakse seda neeruangiomüolipoomi ja tuberoosskleroosiga; moodustis kasvab aeglaselt ja asümptomaatiliselt. Mediastiinumi angiomüolipoomi korral tuberoosskleroosi taustal tekib õhupuudus, valu rinnus, iiveldus ja oksendamine ning täheldatakse pleuraefusiooni.

Pehmete kudede angiomüolipoom käitub erinevalt; see võib moodustuda näiteks kõhu eesmise seina (tiheda sõlme kujul), mis tahes lokaliseerimise nahas, sügavas lihaskoes.

Angiomüolipoom ja rasedus. Kui rasedal naisel on neeruangiomüolipoom, mida õigeaegselt ei avastata, võib selle hemorraagiline rebend, mis põhjustab verejooksu, avaldada nii emale kui ka lootele surmavaid tagajärgi. [ 10 ], [ 11 ]

Vormid

Ühtse klassifikatsiooni puudumisel eristatakse angiomüolipoomide tüüpe mitte niivõrd lokaliseerimise, kuivõrd histoloogia ja visualiseeritud omaduste järgi.

Neeru angiomüolipoome jagatakse sporaadilisteks (isoleeritud) ja pärilikeks (seotud tuberoosskleroosiga). Histoloogiliste tunnuste põhjal jaotatakse isoleeritud angiomüolipoome kolmefaasilisteks (tüüpilisteks) ja ühefaasilisteks (atüüpilisteks).

Lisaks jagatakse kolmefaasiline tüüp arvuti- ja magnetresonantstomograafia meetodite abil kasvajateks, millel on kõrge rasvkoe sisaldus ja vastavalt madala sisaldusega kasvajad; spetsialistid võtavad arvesse ka seda, kuidas rasvarakud kasvaja massis jaotuvad.

Madala adipotsüütide sisaldusega ja silelihasrakkude ülekaaluga kasvajaid nimetatakse epitelioidseteks või atüüpilisteks, liigitades need potentsiaalselt pahaloomulisteks kasvajateks.

Tüsistused ja tagajärjed

Angiomüolipoomi peamised tagajärjed ja tüsistused on järgmised:

• spontaanne retroperitoneaalne verejooks, mis võib põhjustada šokki;
• kasvaja veresoonte laienemine (aneurüsm);
• neeruparenhüümi hävimine, mis viib neerufunktsiooni languseni ja lõppstaadiumis neerupuudulikkuseni (millega kaasneb dialüüsi või nefrektoomia vajaduse oht).

Epitelioidne angiomüolipoom võib harvadel juhtudel muutuda pahaloomuliseks kasvajaks, millel on metastaasid lümfisõlmedesse. [ 12 ]

Diagnostika angiomyolipoomid

Neeru angiomüolipoomide avastamisel mängib võtmerolli visualiseerimine ehk instrumentaalne diagnostika. [ 13 ]

Ja perkutaanse neerubiopsia abil saadud kasvajakoe proovi analüüs (mikroskoopiline uuring) [ 14 ] on vajalik, et eristada healoomulist mesenhümaalset kasvajat, millel on väike adipotsüütide sisaldus, neerurakkude kartsinoomist. Epitelioidse angiomüolipoomi korral võib lisaks olla vajalik kasvajakoe proovi immunohistokeemiline analüüs [ 15 ].

Klassikalise angiomüolipoomi puhul, mille puhul ultrahelis on piisav kogus rasvkudet, on näha hüperehhoiline mass ning alla 30 mm suurused moodustised võivad anda akustilise varjutuse. Mida väiksem on ehhogeensus, seda vähem on kasvajas rasvarakke, seega märgivad eksperdid ultraheli diagnostilise usaldusväärsuse ebapiisavust (eriti väikeste kasvajate puhul).

Neerukasvaja adipotsüütide tihedus on selgelt nähtav angiomüolipoomis kompuutertomograafias – tumedate (hüpodenssete) fookuste kujul. [ 16 ]

Kui kasvaja sisaldab liiga vähe rasvarakke, uuritakse angiomüolipoomi magnetresonantstomograafia (MRI) abil, mis võimaldab visualiseerida massi rasvapiirkondi ja nende asukohta, võrreldes T1-kaalutud pilte sagedusselektiivse rasva supressiooniga ja ilma selleta.[ 17 ]

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnostika on äärmiselt oluline. Kui kasvajal on vähe adipotsüütide arvu, st see on epitelioidse moodustise sarnasem, tuleks diferentseerida angiomüolipoom või neeruvähk (neerurakkude kartsinoom, sarkoom jne).

Diferentseeritakse ka neerukahjustusega retroperitoneaalse liposarkoomi, onkotsütoomi, Williamsi kasvaja ja neerupealise müelolipoomi vahel.

Ravi angiomyolipoomid

Iga patsiendi puhul määratakse angiomüolipoomi ravi, võttes arvesse kasvaja suurust ja kliinilist pilti. Selle eesmärk on kaitsta neeruparenhüümi, säilitades samal ajal selle funktsioonid. [ 18 ]

Meetodid varieeruvad aktiivsest jälgimisest (alates kasvaja avastamisest) kuni medikamentoosse ravi ja kirurgilise ravini. Väikeste neeruangiomüolipoomide (alla 40 mm suurused) jälgimine hõlmab neerude iga-aastast ultraheli ja kasvaja kasvu korral (tavaliselt 5% aastas) neerude kompuutertomograafiat.

Euroopa Uroloogia Assotsiatsiooni (EAU) soovituste kohaselt on ravi saamise kriteeriumid suured kasvajad ja sümptomite esinemine.

Kuigi angiomüolipoomide farmakoloogilist ravi alles uuritakse, on tuberoosskleroosi ja/või lümfangioleiomüomatoosiga seotud neeruangiomüolipoomide puhul kasutatavad peamised ravimid rapamütsiini valgu (mTOR) mTOR inhibiitorid, mis peatavad rakkude proliferatsiooni: rapamütsiin (siroliimus), everoliimus (Afinitor), temsiroliimus, zotaroliimus.

Nende ravimite kasutamine on pikaajaline, seega tuleb meeles pidada nende kõrvaltoimete suurt riski, sh leukotsüütide ja trombotsüütide arvu vähenemine ning kolesterooli taseme tõus veres, arteriaalne hüpertensioon, kõhuvalu ja soolehäired, infektsioonide (bakteriaalsed, viiruslikud, seeninfektsioonid) sagenemine. [ 19 ]

Neerudes esinevate suurte kasvajate korral tehakse kirurgilist ravi:

• selektiivne veresoonte emboliseerimine; [ 20 ]
• kasvaja radiofrekventne või krüoablatsioon; [ 21 ]
• osaline või täielik nefrektoomia.

Neerufunktsiooni langusega patsientidele on lisaks soovitatav terapeutiline toitumine – dieet nr 7.

Ärahoidmine

Ennetusmeetmete hulka kuulub angiomüolipoomide varajane avastamine ning sümptomaatiliste või suurte kasvajate (verejooksu ohu tõttu) ennetava ravina kasutatakse arteriaalset emboliseerimist.

Prognoos

Kui angiomüolipoomid ei suurene kiiresti ja neil puuduvad laienenud veresooned, on prognoos soodne. Vastasel juhul tekib raske neerupuudulikkus, mis nõuab neeru eemaldamist või pidevat dialüüsi.