Ebapiisava vasopressiini tootmise sündroom

Vasopressiini liigne tootmine võib olla piisav, st tekkida hüpofüüsi tagumise osa füsioloogilise reaktsiooni tagajärjel vastusena sobivatele stiimulitele (verekaotus, diureetikumide võtmine, hüpovoleemia, hüpotensioon jne) ja ebapiisav.

Vasopressiini piisaval hüpersekretsioonil puudub iseseisev kliiniline tähtsus ja selle eesmärk on säilitada vee-soola homöostaasi selle häirete korral.

Põhjused ebapiisava vasopressiini tootmise sündroom.

WB Schwartz ja F. Bartter kirjeldasid 1967. aastal WB Schwartz ja F. Bartter iseseisva kliinilise sündroomi peamise põhjusena, millel on mitmeid spetsiifilisi tunnuseid, vasopressiini ebapiisavat hüpersekretsiooni. Kuid juba 1933. aastal kirjeldas Parkhon haruldast kliinilist sündroomi, mille sümptomid olid vastupidised diabetes insipidus'ele ("antidiabetes insipidus", "hüperhüdropeksiline sündroom") ja seostas seda antidiureetilise hormooni (ADH) primaarse liigsusega. Parkhoni kirjelduses iseloomustas haigust oliguuria, janu puudumine ja tursete ilmnemine. Parkhoni sündroomi ja vasopressiini sobimatu tootmise sündroomi (SIVP) kliiniliste sümptomite võrdlemisel ilmneb kahe sümptomi sagedane (kuid mitte absoluutne) kokkusattumus: uriinipeetus ja janu puudumine.

Ebapiisava vasopressiini tootmise sündroom võib olla põhjustatud neurohüpofüüsi patoloogiast või olla ektoopiline. Hüpofüüsi vasopressorse hüperaktiivsuse põhjus ise on suuresti ebaselge. Seda täheldatakse kopsuhaiguste, sh tuberkuloosi, erinevate kesknärvisüsteemi kahjustuste, vigastuste, eriti peavigastuste, ägeda vahelduva porfüüria, psühhooside korral. Ebapiisava vasopressiini tootmise sündroomi põhjustavad mitmed ravimid ja toksilised ained: vinkristiin, diklorvoss, klorpropamiid, nikotiin, tegretool jne.

Ebapiisava vasopressiini produktsiooni sündroom võib raskendada müksedeemi, kroonilise neerupealiste puudulikkuse ja panhüpopituitarismi kulgu. Emakavälise vasopressiini produktsiooni seostatakse onkoloogiliste haigustega, peamiselt väikerakulise bronhogeense kartsinoomiga ja palju harvemini tuberkuloosiga. Praktilistel eesmärkidel on võimalik tinglikult eristada idiopaatilist ebapiisavat vasopressiini produktsiooni, mis pärineb hüpofüüsist, mis ilmselgelt määrab Parhoni sündroomi patoloogilise aluse. Haigusele võivad eelneda gripp, neuroinfektsioonid, rasedus, sünnitus, abort, päikese käes ülekuumenemine, mitmesugused psühhotraumaatilised olukorrad jne.

Vasopressiini hüperproduktsioon põhjustab veepeetust, plasma osmolaarsuse vähenemist, naatriumikaotust neerude kaudu ja hüponatreemiat. Madal plasma naatriumisisaldus ja hüpervoleemia ei põhjusta aga vasopressiini kompenseerivat ja piisavat langust. Hüpervoleemia pärsib aldosterooni tootmist, süvendades seeläbi naatriumikaotust. On võimalik, et natriureesi soodustab ka kodade natriureetilise faktori aktiveerimine hüpervoleemia tingimustes. Seega on vasopressiini ebapiisava tootmise sündroomi patofüsioloogiline alus: naatriumikaotus uriiniga; hüponatreemia, mis pärsib janukeskust; hüpervoleemia, mis viib veemürgistuseni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pathogenesis

Hüpotalamuse ja neurohüpofüüsi morfoloogilisi muutusi on väga vähe uuritud. Uuritud juhtudel avastatakse muutusi harva, peamiselt subtsellulaarsete struktuuride tasandil, mis viitab neuronite funktsionaalse aktiivsuse suurenemisele supraoptilistes ja paraventrikulaarsetes tuumades. Hüpofüüsi tagumise lobe hüpofüüsi rakkudes täheldatakse hormoonide ladestumise märke, näiteks rakkude hüpertroofiat.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sümptomid ebapiisava vasopressiini tootmise sündroom.

Patsientide peamised kaebused on ebapiisav urineerimine (oliguuria) ja kehakaalu tõus. Perifeerne turse ei pruugi naatriumikaotuse tõttu olla väljendunud ning positiivne veetasakaal põhjustab hüpervoleemiat ja veemürgistuse sündroome: peavalu, pearinglust, isutust, iiveldust, oksendamist, unehäireid. Veemürgistuse sümptomid ilmnevad pärast seda, kui plasma naatriumisisaldus langeb alla 120 mmol/l. Raske hüponatreemia (100–110 mmol/l) korral tulevad esile kesknärvisüsteemi kahjustuse sümptomid – desorientatsioon, krambid, arütmia ja kooma.

Idiopaatiline vasopressiini ebapiisav produktsioon (Parchoni sündroom) võib esineda pideva oliguuria või paroksüsmaalse, perioodilise oliguuria korral. Vedelikupeetuse perioodid (uriini maht 100–300 ml/päevas), mis kestavad 5–10 päeva, asenduvad spontaanse diureesiga, mõnikord kuni 10 l/päevas. Oliguuria ajal esineb mõnikord kõhulahtisust, mis vähendab mõnevõrra vedeliku kogunemist organismis. Polüuuria ajal – tugev üldine nõrkus, iiveldus, oksendamine, külmavärinad, krambid, hüpotensioon, arütmia ehk dehüdratsiooni sümptomid.

Diagnostika ebapiisava vasopressiini tootmise sündroom.

Diagnoos ei ole keeruline, kui on olemas konkreetne põhjus - vasopressiini ebapiisav tootmine ning see põhineb anamneesil, kliinilistel sümptomitel ja laboratoorsetel uuringutel - hüponatreemia, natriuuria, hüpervoleemia, hüpoaldosteroneemia.

Primaarne diferentseerimine põhineb maksa-, neeru- ja südamepatoloogiate, neerupealiste puudulikkuse ning hüpotüreoidismi välistamisel. Diferentsiaaldiagnostika keerukus seisneb selles, et sellised põhilised kardinaalsed tunnused nagu hüponatreemia ja madal aldosterooni tase ei pruugi avalduda patsientide kontrollimatu diureetikumide tarbimise tõttu, mis põhjustab sekundaarset aldosteronismi, tasakaalustab naatriumikadu ja kõrvaldab hüpovoleemia. Sama mehhanism viib ka janu tekkeni.

Hüpotüreoidismi (mis ise võib esile kutsuda vasopressiini ebapiisava tootmise) iseloomustab T3 ja T4 plasmakontsentratsiooni langus ning TSH suurenemine ning kui neid ei ole võimalik kiiresti kindlaks määrata, võib diferentsiaaldiagnoosis otsustavaks teguriks olla kilpnäärmeravimite mõju puudumine .

Suurimad raskused diferentsiaaldiagnostikas tekivad seoses idiopaatilise tursesündroomiga - haigusega, millel on palju kliiniliselt sarnaseid sümptomeid, kuid erinev patofüsioloogiline olemus. Idiopaatiline tursesündroom esineb peamiselt 20-50-aastastel naistel. Selle patogenees on seotud mitmete neurogeensete, hemodünaamiliste ja hormonaalsete häiretega, mis viivad vee-soola homöostaasi düsregulatsioonini. Seda sündroomi iseloomustab perifeerse ja kõikjal esineva turse teke, kergetel juhtudel täheldatakse ainult väikest lokaalset turset, sageli näol.

Üsna sageli täheldatakse ainult premenstruaalset tsüklilist turset. Paljudel patsientidel on see ortostaatiline iseloom, selge seos emotsionaalse stressiga ("emotsionaalne", "vaimne turse"). Kõigil patsientidel täheldatakse ühel või teisel määral emotsionaalseid ja isiksusehäireid, mõnel juhul on täheldatud hüpohondrilisi ja asteenilisi ilminguid, skisoidseid ja psühhasteenilisi tunnuseid. Iseloomulikud on sellised hüsteerilised sümptomid nagu "klomp kurgus", mööduv hääle ja nägemise kaotus. Esineb mitmeid vegetatiivseid muutusi: termoregulatsiooni häire, pulsi ja vererõhu labiilsus, jäsemete tuimus, migreen, minestamine, mõnikord suurenenud isu ja kalduvus rasvumisele. Janu on idiopaatilise turse sagedane sümptom. Naistel avastatakse sageli menstruaaltsükli anovulatoorseid häireid.

Vasopressiini tase on kõrgenenud kõigil patsientidel, kellel esineb vasopressiini sobimatu produktsiooni sündroom, sealhulgas Parhoni sündroom, kuid mitte alati idiopaatilise turse korral. Aldosterooni tase on vasopressiini sobimatu produktsiooni sündroomi korral vähenenud ja kõrgenenud valdaval enamusel idiopaatilise tursega patsientidest. Seetõttu peetakse sellist turset sageli sekundaarse, sageli ortostaatilise aldosteronismi ja vasopressinismi variandiks. Ebapiisavale vasopressiini produktsioonile iseloomulikke hüponatreemiat ja hüpervoleemiat idiopaatilise turse korral kunagi ei täheldata.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ravi ebapiisava vasopressiini tootmise sündroom.

Indutseeritud ebapiisavat vasopressiini tootmist korrigeeritakse põhihaiguse raviga. Analoogselt tõsiasjaga, et veekaotuse kompenseerimine on esimene lüli diabeedi insipidus'e ravis, alustatakse ebapiisava vasopressiini tootmise sündroomi ravi, olenemata selle etioloogiast, vedeliku tarbimise vähendamisega 800–1000 ml/päevas. Piiratud joomise režiim viib hüpervoleemia kõrvaldamiseni, natriureesi vähenemiseni ja naatriumi kontsentratsiooni suurenemiseni veres. Ebapiisava vasopressiini tootmise korral, erinevalt idiopaatilise turse sündroomist, ei tohiks soola tarbimist piirata.

Ebapiisava vasopressiini produktsiooni idiopaatilist vormi on raske ravida, kuna praegu puuduvad spetsiifilised ained, mis blokeeriksid vasopressiini sünteesi hüpofüüsis. Üksikutel juhtudel on täheldatud parlodeli kasulikku toimet nii ebapiisava vasopressiini produktsiooni kui ka idiopaatilise turse sündroomi korral. Selle ravimi diureetilise toime mehhanism on arvatavasti seotud dopamiini aktiivsuse suurenemisega, mis suurendab neerude hemodünaamikat ja/või vähendab prolaktiini potentseerivat toimet ADH-le. Väliskirjanduses on juttu ravimist demeklotsükliin, mis blokeerib vasopressiini mõju neerudele ja põhjustab nefrogeenset diabeeti.

Ärahoidmine

Sündroomi polüetioloogia muudab selle ennetamise keeruliseks, kuid vähene vedelikutarbimine on levinud tegur, mis pärsib kliiniliste sümptomite ilmnemist.

[ 15 ], [ 16 ]

Prognoos

Üldiselt soodne, kuid sõltub põhihaiguse olemusest ja vasopressiini sobimatu tootmise sündroomi põhjusest. Idiopaatilise vasopressiini sobimatu tootmise rasked vormid võivad raske veemürgistuse tõttu lõppeda surmaga.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]