Ventrikulaarne ekstrasüstoolia lastel

Ekstrasüstool on planeerimata, enneaegne südamelöök. See on kõige levinum südame rütmihäire tüüp, mis esineb igas vanuserühmas ja on täheldatud ka praktiliselt tervetel inimestel. Lapsepõlves moodustab ekstrasüstoolne arütmia 75% kõigist rütmihäiretest.

Kõikide ekstrasüstoolide tüüpide ühiseks tunnuseks on nende enneaegne esinemine. Ekstrasüstoolile eelnev sidestusintervall (R~R) on lühem kui siinusrütmi RR-intervall. Ainult söögitoru EKG-salvestus saab anda ekstrasüstooli täpse paikse diagnoosi.

Ventrikulaarne ekstrasüstool on enneaegne erutus põhirütmi suhtes, mis pärineb vatsakeste müokardist. Ventrikulaarne ekstrasüstool häirib südamerütmi korrektsust vatsakeste enneaegsete kokkutõmbumiste, postekstrasüstoolsete pauside ja sellega kaasneva müokardi ergastuse asünkroonia tõttu. Ventrikulaarne ekstrasüstool on sageli hemodünaamiliselt ebaefektiivne või kaasneb sellega südame väljundmahu vähenemine. Ventrikulaarse ekstrasüstooli prognoos sõltub orgaanilise südamepatoloogia olemasolust või puudumisest, ekstrasüstooli elektrofüsioloogilistest omadustest (sagedus, enneaegsuse aste, lokaliseerimine), samuti vatsakeste ekstrasüstooli võimest avaldada negatiivset mõju vereringele - vatsakeste ekstrasüstooli hemodünaamilisest efektiivsusest.

Epidemioloogia

Ventrikulaarsete ekstrasüstoolide sagedus sõltub nende tuvastamise meetodist. EKG-ga avastatakse üksikuid ventrikulaarseid ekstrasüstooli 0,8%-l vastsündinutest ja 2,2%-l noorukitest ning Holteri monitooringuga 18%-l vastsündinutest ja 50%-l orgaanilise südamehaiguseta noorukitest.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ventrikulaarse ekstrasüstooli põhjused lastel

Ekstrasüstoolia põhjused on erinevad, kuid valdav enamus juhtudest on need ekstrakardiaalse päritoluga neurogeensed häired. Parasümpaatilise süsteemi mõjul muutub membraani läbilaskvus, intra- ja ekstratsellulaarse kaaliumi ja naatriumi tase, transmembraansete ioonvoolude intensiivsus, mille tulemuseks on erutuvuse, automatismi ja juhtivuse häired koos ekstrasüstoolia tekkega. Oluline eelnev tegur ekstrasüstoolse arütmia tekkes on sageli rütmi migratsioon siinuse ja atrioventrikulaarsete sõlmede vahel - vagotoonia tagajärg, harvemini mürgistus südame orgaanilise patoloogia korral.

Ekstrasüstool võib olla tingitud mõnede juhtivussüsteemi rakkude suurenenud automatismist väljaspool siinussõlme.

Diagnostilised elektrokardiograafilised kriteeriumid ei ole alati piisavad sõlme- ja kodade ekstrasüstoolide eristamiseks, seega on arstil õigus kasutada üldist terminit "supraventrikulaarsed ekstrasüstoolid".

Teist tüüpi ekstrasüstooli - ventrikulaarset - on pikka aega peetud laste kõige levinumaks rütmihäireks. Kuid hiljuti on kindlaks tehtud, et paljud varem ventrikulaarseteks peetud ekstrasüstoolid on tegelikult supraventrikulaarsed ja neil on aberrantne QRS-kompleks. Tervetel lastel on sagedasemad üksikud, ühe fookusega, tavaliselt parempoolse vatsakese ekstrasüstoolid. See ekstrasüstooli aluseks on vegetatiivne düstoonia.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ventrikulaarse ekstrasüstooli sümptomid ja diagnoosimine

Enamasti on idiopaatiline ventrikulaarne ekstrasüstoolia asümptomaatiline. Umbes 15% vanematest lastest, kellel esineb sagedane ventrikulaarne ekstrasüstoolia, kirjeldavad südamerütmis "katkestusi" või "lünki", "vahelejäänud lööke". Teiste sümptomite hulka kuuluvad astenovegetatiivsed kaebused, mis peegeldavad autonoomse närvisüsteemi sümpaatilise või parasümpaatilise osakonna düsfunktsiooni (kiire väsimus, unehäired, peavalud, äkilised nõrkusehood, pearinglus, transporditaluvus, kardialgia). Orgaanilise südamepatoloogia taustal tekkiva ventrikulaarse ekstrasüstoolia korral sõltub kliiniliste sümptomite raskusaste põhihaigusest. Ventrikulaarse ekstrasüstoolia elektrokardiograafilised kriteeriumid on enneaegsete ventrikulaarsete kokkutõmmete esinemine deformeerunud laia QRS-kompleksiga (üle 60 ms alla 1-aastastel lastel, üle 90 ms 1-aastastel kuni 3-aastastel lastel, üle 100 ms 3-10-aastastel lastel, üle 120 ms üle 10-aastastel lastel), mis erineb morfoloogias järsult peamisest siinusrütmist. P-lained puuduvad või on inverteeritud ning registreeritakse pärast vatsakeste kompleksi, ST-segmendi ja G-laine on dissonantsis ekstrasüstoolse QRS-kompleksiga ning võimalikud on fusioonkompleksid. Vatsakeste kompleksid võivad olla peaaegu mitte laienenud või veidi laienenud vatsakeste ekstrasüstooliaga Hisi kimbu vasaku haru kõrge posteroinferiorse haru alusest või makro-re-entry osalusel piki Hisi kimbu harusid.

EKG andmetel põhinev vatsakeste ekstrasüstoolide paikne mitteinvasiivne diagnostika viiakse läbi mitmete algoritmide abil. Parema vatsakese ekstrasüstoolidele on iseloomulik vasaku kimbu blokaadi tüüpi vatsakeste kompleksne morfoloogia, vasaku vatsakese ekstrasüstoolidele aga parema kimbu blokaadi tüüp. Sellel reeglil on erandeid, kuna EKG andmed peegeldavad suuremal määral subepikardiaalseid elektrofüsioloogilisi protsesse ja endokardi tsoonidest pärinevad ekstrasüstoolid võivad oma morfoloogiat muuta. Märkimisväärse kauguse ületamine endokardist epikardini. Kõige ebasoodsamad on koormusest (sümpaatilisest sõltuvad), samuti varased ja väga varased vatsakeste ekstrasüstoolid, mis asetsevad T-laine laskuvale põlvele, selle tipule või tõusvale põlvele, mõnikord eelneva normaalse QRS-kompleksi ST-segmendi lõpule.

Arvestades asjaolu, et mitte iga ekstrasüstoolia tüüp ei viita vegetatiivsele düstooniale, peaksid kõik ekstrasüstooliaga patsiendid tegema EKG-registreerimise nii puhkeolekus kui ka koormuse all, konsulteerides kardioloogiga. Kliinilises praktikas avastatakse ekstrasüstool tavaliselt juhuslikult - hingamisteede haiguse ajal või vahetult pärast seda tehtava uuringu käigus. Ilmselt on see tingitud trofotroopsete seadmete hüperaktiivsusest taastumise varajases perioodis, kui domineerib vaguse toonus, sümpatoadrenaalsete mehhanismide vähenenud aktiivsuse taustal. Mõnikord kurdavad lapsed ise aktiivselt rinnus "löökide" üle, märgivad südame rütmihäireid, kuid see kehtib suuremal määral vanema vanuserühma kohta. Üldiselt puuduvad ekstrasüstoolia või hemodünaamiliste häirete ilmingutega seotud kaebused. Selliseid ilminguid nagu pearinglus ja nõrkus täheldatakse ainult ekstrasüstoolse arütmia korral raske südamekahjustuse taustal koos üldise hemodünaamika häirega.

Vegetatiivse düstoonia struktuuris esineva ekstrasüstooliaga lastel esinevad traditsioonilise iseloomuga kaebused - suurenenud väsimus, ärrituvus, pearinglus, perioodiline peavalu jne. Nende laste eluloo analüüs näitab, et 2/3-l ekstrasüstooliaga lastest esines pre- ja perinataalse perioodi patoloogia. Viimastel aastatel on näidatud, et kroonilise infektsiooni fookuste, eriti kroonilise tonsilliidi roll ekstrasüstooli tekkes on selgelt liialdatud. Isegi tonsillektoomia ei vabasta lapsi sellest arütmiast, mis kinnitab ainult seda tüüpi patoloogia eelsoodumust. Oma füüsilise arengu poolest ei erine ekstrasüstooliaga lapsed oma eakaaslastest. Seetõttu tuleb ekstrasüstooli kliiniline hindamine läbi viia terviklikult, võttes arvesse kaebusi, anamneesi, südame-veresoonkonna, kesk- ja vegetatiivse närvisüsteemi seisundit.

Vegetatiivse düstoonia ekstrasüstooli oluline tunnus on ekstrasüstoolide sageduse vähenemine ortostaatilises asendis, füüsilise koormuse ajal (jalgrattaergomeetria), atropiinitesti ajal, mis kinnitab arütmia sõltuvust ANS-i parasümpaatilise jaotuse seisundist (nn labiilsed puhkeoleku ekstrasüstoolid). Kardioloogid jagavad ekstrasüstoolid haruldasteks (kuni 5 minutis), keskmise sagedusega (6-15 minutis), sagedasteks (üle 15 ekstrasüstoolse kompleksi minutis). Tavaliselt loetakse ekstrasüstoolid 100 QRS-kompleksi kohta; sagedased on need, mis moodustavad üle 10%. Igapäevase südamerütmi jälgimise kasutamisel täheldatakse selget seost ekstrasüstoolide sageduse ja lapse keha funktsionaalsete seisundite vahel - ekstrasüstoolide sageduse vähenemine maksimaalse aktiivsuse, mängu perioodil; sageduse suurenemine - suhtelise puhkuse perioodil, une sügavates etappides.

Autonoomses närvisüsteemis, hinnates traditsiooniliste kriteeriumide alusel, on ekstrasüstooliaga lastel ülekaalus parasümpaatiline osakond - vagotoonia - ehk düstoonia, kus esinevad vagotoonilised nähud (naha marmorjasus, suurenenud higistamine, difuusne, punetav, kõrgenenud dermograafia jne). Need lapsed kannatavad sageli vestibulopaatia, suurenenud meteosensitiivsuse ja meteotropismi all. Neil esinevad ka muud vistserovegetatiivsed ilmingud - öine enurees, sapiteede düskineesia, gastroduodeniit.

Enamikul juhtudel on vegetatiivne reaktsioonivõime suurenenud - hüpersümpaatiktooniline. Vegetatiivse düstoonia ja ekstrasüstooliaga lastel on reeglina ebapiisav vegetatiivne toetus aktiivsuseks (klinoortotesti hüperdiastoolsed, asümpaatiktoonilised variandid on registreeritud 2/3 lastest). Jalgrattaergomeetrilise koormuse läbiviimine kinnitab kardiovaskulaarsüsteemi reaktsioonide ebapiisavust, mis avaldub pulsisageduse suurenemises koos vererõhu ebapiisava tõusuga (tervetel inimestel suureneb süstoolne vererõhk proportsionaalselt pulsisageduse tõusuga), patsientidel väheneb füüsiline sooritusvõime ja stressitaluvus. Need andmed kinnitavad autonoomse närvisüsteemi ergotroopsete süsteemide funktsionaalset puudulikkust, mis avaldub sümpaatilise osakonna maladaptiivsetes reaktsioonides.

Ekstrasüstooliaga laste kesknärvisüsteemi uuring näitab kergeid jääknähte üksikute mikroorgaaniliste tunnuste kujul. Nende kombinatsioon kraniogrammide ja ehhoentsefaloskoopia abil diagnoositud hüpertensiivse-hüdrotsefaalse sündroomiga viitab orgaanilise ajupuudulikkuse jääkolemusele, mis tuleneb raseduse ja sünnituse ebasoodsast käigust. Ekstrasüstooliaga laste aju mittespetsiifiliste süsteemide seisundi analüüs, mis viidi läbi polügraafilisel meetodil erinevates funktsionaalsetes seisundites, näitab limbilise-retikulaarse kompleksi struktuuride düsfunktsiooni, mis avaldub aktiveerivate (inhibeerivate) aparaatide puudulikkuses ja ülekaalus. Aju muutused on rohkem väljendunud parema vatsakese ekstrasüstoolide korral, millel on aberrantne QRS-kompleks. Ekstrasüstooliaga patsientidel elektroentsefalogrammil lokaalset epileptilist aktiivsust ei täheldatud.

Psühholoogilisest aspektist oli see patsientide kategooria suuresti sarnane arteriaalse hüpotensiooniga lastega. Samal ajal olid ärevus- ja depressiivsed häired koos ekstrasüstooliaga palju leebemalt väljendunud, hüpohondriline fikseerimine oma tervise seisundile oli väiksem. Tuleb märkida, et vaatamata emotsionaalsele labiilsusele ja kõrgele neurootilisuse tasemele said ekstrasüstooliaga lapsed koolis hästi hakkama, neil oli oluliselt vähem inimestevahelisi konflikte kui teist tüüpi arütmiate korral.

Ventrikulaarse ekstrasüstooli klassifikatsioon

Ventrikulaarsed ekstrasüstoolid jagunevad vastavalt nende asukohale parema vatsakese (lastel kõige sagedamini väljavoolutraktist) ja vasaku vatsakese ekstrasüstoolideks. Esinemissageduse järgi jagunevad ventrikulaarsed ekstrasüstoolid järgmiselt: alla 30 tunnis, 30–100 tunnis, 100–600 tunnis, üle 600 tunnis (või kuni 5 minutis), 5–10 minutis, üle 10 minutis; või kuni 15 000 24 tunni jooksul ja üle 15 000 24 tunni jooksul. Ventrikulaarseid ekstrasüstoolid, mille esinemissagedus on üle 5 minutis (EKG andmetel) või üle 300 tunnis (Holteri monitooringu andmetel), loetakse sagedaseks. Ventrikulaarset ekstrasüstooli, mille registreerimissagedus on Holteri monitooringu andmetel üle 15 000 päevas, peetakse kriitiliseks laste müokardi sekundaarsete arütmogeensete muutuste tekkimise tõenäosuse hindamise seisukohast.

Morfoloogia järgi on olemas monomorfsed ventrikulaarsed ekstrasüstoolid (üks ventrikulaarse kompleksi morfoloogia) ja polümorfsed (mitme ventrikulaarse kompleksi morfoloogia); ekstrasüstoolide tiheduse järgi - üksikud ventrikulaarsed ekstrasüstoolid ja paarisventrikulaarsed (paaris); perioodilisuse järgi - juhuslikud ja regulaarsed; esinemise aja ja enneaegsuse astme järgi - varajane, hiline ja interpoleeritud. Arvestades ööpäevast esitust, liigitatakse ventrikulaarsed ekstrasüstoolid päevasteks, öisteks ja segatüüpi.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ventrikulaarse ekstrasüstooli ravi lastel

Ekstrasüstooli ravi küsimused pole tänaseni piisavalt välja töötatud, need sisaldavad palju vastuolulisi küsimusi, mis on ilmselt tingitud erinevatest hinnangutest südame orgaanilise kaasatuse astmele ekstrasüstoolis. Lastele ei pea tavaliselt antiarütmikume välja kirjutama. Ravi peaks olema keerukas ja pikaajaline. Ekstrasüstooli ravimravi küsimusi on piisavalt detailselt kirjeldatud laste kardioloogia erijuhendites. Peamine ravi on vaja läbi viia vastavalt vegetatiivse düstoonia vastava vormi ravireeglitele, kasutades kogu mittemedikamentoossete vahendite (nõelravi, füsioteraapia jne), psühhotroopsete ja üldiste tooniliste ravimite ning psühhoteraapia arsenali.

Ventrikulaarsete ekstrasüstoolidega lapsed reeglina erakorralist ravi ei vaja. Haruldaste ventrikulaarsete ekstrasüstoolidega lapsed, kellel puuduvad andmed orgaanilise südamehaiguse või tsentraalsete hemodünaamiliste häirete kohta, ei vaja ravi. Nad vajavad dünaamilist jälgimist vähemalt kord aastas ja kliiniliste sümptomite esinemisel on soovitatav Holteri monitooring üks kord aastas. Interventsiooniline ravi ei ole näidustatud.

Sagedaste idiopaatiliste ventrikulaarsete ekstrasüstoolide korral on vaja jälgida tsentraalse hemodünaamika seisundit, mille muutust väljutusfraktsiooni vähenemise ja südameõõnsuste laienemise näol peetakse sekkumisravi näidustuseks.

Vagaalselt sõltuvate ventrikulaarsete ekstrasüstoolide medikamentoosne ravi hõlmab neurovegetatiivsete häirete korrigeerimist. Kui ehhokardiograafia andmetel tuvastatakse müokardi diastoolse düsfunktsiooni tunnused, EKG või koormustestide põhjal repolarisatsiooniprotsessi häired, on soovitatav metaboolne ja antioksüdantne ravi. Südamehaiguste taustal ventrikulaarsete ekstrasüstoolidega lastel on näidatud põhihaiguse ravi, müokardi metaboolsete häirete, hüpokaleemia ja hüpomagneseemia korrigeerimine.

Interventsioonilise ravi (raadiosageduslik kateetriablatsioon) või antiarütmiaravi (kui raadiosageduslik kateetriablatsioon on võimatu) näidustus ventrikulaarsete ekstrasüstoolidega lastel on sagedane (üle 15 000 ventrikulaarse ekstrasüstooli päevas) ekstrasüstool, millega kaasneb arütmogeense düsfunktsiooni teke. Oluline on kasutada lastel kõige leebemat raadiosageduslike efektide protokolli. Vahetul postoperatiivsel perioodil on soovitatav läbi viia kontroll-ehhokardiograafiline uuring, Holteri monitooring. Antiarütmiaravi määramisel eelistatakse beetablokaatoreid, need vähendavad ventrikulaarse tahhükardia ja ventrikulaarse virvenduse riski, ei halvenda müokardi funktsiooni vereringepuudulikkuse korral. Antiarütmikumide valik toimub EKG andmete ja Holteri monitooringu kontrolli all, võttes arvesse küllastusdoose ja arütmia ööpäevast iseloomu. Ravimi maksimaalne terapeutiline toime on soovitatav arvutada, võttes arvesse päeva perioode, mil ventrikulaarne ekstrasüstool on kõige tugevam. Erandiks on pika toimeajaga ravimid ja amiodaroon. Kui anamneesis on märke võimalikust seosest arütmia ja nakkushaiguse vahel, manustatakse üks ravikuur MSPVA-dega. Vereringepuudulikkuse sümptomite lisandumise korral on ette nähtud AKE inhibiitorid.

Orgaanilise südamehaiguse taustal ventrikulaarsete ekstrasüstoolidega laste prognoos sõltub põhihaiguse ravi efektiivsusest ja arütmia kontrolli astmest. Soodsa prognoosi kriteeriumid: monomorfne ventrikulaarne ekstrasüstool, füüsilise koormuse poolt alla surutud, hemodünaamiliselt stabiilne (efektiivne), ei ole seotud orgaanilise südamehaigusega.