Viriliseerivad munasarjakasvajad

Viriliseerivad kasvajad (ladina keeles virilis - meessoost) on hormonaalselt aktiivsed neoplasmid, mis eritavad meessuguhormoone - androgeene (T, A, DHEA). Viriliseerivad munasarjakasvajad on haruldane patoloogia vorm. N. S. Torgushina on tuvastanud androblastoomid 0,09%-l 2309 munasarjakasvajast 25 aasta jooksul.

Epidemioloogia

Viriliseerivaid munasarjakasvajaid võib esineda igas vanuserühmas, kuid kõige rohkem juhtumeid esineb 20-aastastel patsientidel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Põhjused viriliseerivad munasarjakasvajad

Hormonaalselt aktiivsete ehk viriliseerivate munasarjakasvajate (VOT), aga ka üldiselt kasvajate põhjus ja patogenees on teadmata. Üldiselt arvatakse, et need kõik tekivad munasarjas asuva sugunäärme meessoost osa jäänustest. Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt on viriliseerivate munasarjakasvajate patogenees seotud ka hüpotaalamuse-hüpofüüsi süsteemi seisundiga. A. D. Dobratšova andmetel võib selliste kasvajatega patsientidel gonadotroopsete hormoonide tase olla erinev: madal, kõrge ja normaalne ning nende sekretsioonil puuduvad iseloomulikud tunnused. Samal ajal on patsientidel leitud gonadotroopse regulatsiooni häireid LH ja retseptori interaktsiooni tasandil ning HG ei ole kasvaja androgeeni sekretsiooni säilitamiseks vajalik.

Geneetiliste häirete rolli pole kindlaks tehtud.

Patoloogiline anatoomia. Viriliseerivad munasarjakasvajad on sugunäärme strooma kasvajad, mis ühendavad endas hormoone tootvaid ja hormoonsõltuvaid keerulise tekkega kasvajaid. WHO klassifikatsiooni (1977) kohaselt kuuluvad nad lipiidrakkude või lipoidrakkude rühma. Granuloosrakuline kasvaja, tekoom ja erineva diferentseerumisastmega androblastoom võivad naistel põhjustada viriliseerumissündroomi teket.

Granuloosrakulised kasvajad esinevad sagedamini üle 40-aastastel naistel; nad on tavaliselt ühepoolsed ja sageli pahaloomulised. Makroskoopiliselt on need kuni 10 cm läbimõõduga kapseldatud sõlm tahke, tahke-tsüstilise või tsüstilise tüüpi lõigul. Need tunnused määravad nende konsistentsi. Tsüstilised õõnsused on ühe- või mitmekambrilised, täidetud läbipaistva ja/või hemorraagilise sisuga, seroosse või limaga. Mikroskoopiliselt on kasvajal mitmekesine struktuur: diskompleksne, folliikulitetaoline, trabekulaarne, alveolaarne, adenomatoosne, sarkomatoidne jne. Kasvajarakud on väikesed. Tuumad on suhteliselt suured, tihedad, harva vesikulaarsed soontega, andes neile kohviubade välimuse. Pahaloomuliste variantide korral leidub hiiglaslikke inetuid tuumasid, mitootilisi kujundeid, mõnikord atüüpilisi. Kasvajarakud võivad moodustada väikeseid rosetitaolisi struktuure, mille keskel on struktuurita basofiilsed massid, nn Koll-Exneri kehad.

Nende tsütoplasmas leidub sageli lipiidide inklusioone. Granuloosrakkude kasvajate viriliseerivad variandid sisaldavad erineval määral ekspresseeritud tekaalkomponenti, mis on moodustunud kas tüüpilistest tekaalrakkudest, mis moodustavad tahkeid struktuure, või väikeste fibroblastitaoliste rakkude klastritest. Mõlemat tüüpi tekaalrakkudel on steroidogeneesi ensüümide kõrge aktiivsus: 3beeta-hüdroksüsteroiddehüdrogenaas, glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaas, NAD- ja NADP-tetrasooliumreduktaas, samuti märkimisväärne kogus lipiide: kolesterooli, selle estreid ja fosfolipiide. Neid iseloomustavad steroide tootvatele rakkudele omased ultrastruktuurilised tunnused. Granuloosrakkude komponendi rakkudes tuvastatakse ka steroidogeneesi ensüüme, välja arvatud 3beeta-oksüsteroiddehüdrogenaas, kuid nende aktiivsus on võrreldamatult madalam kui tekaalkomponendi rakkudes.

Seega on viriliseerivate granuloosrakkude kasvajate peamine androgeenide allikas ilmselt nende tekaalkomponent.

Tekoom on munasarja kõige levinum viriliseeriv kasvaja. Pahaloomulised variandid on haruldased, keskmiselt 4-5% juhtudest. Tekoom on tavaliselt ühepoolne, ilma nähtava kapslita. Kasvajate läbimõõt on 1 kuni 5 cm, harva kuni 20-25 cm. Konsistentsilt on nad tihedalt elastsed, pind on sile või peenelt muguljas ja lõikel ookerkollased, sageli täpilised. Düstroofsed protsessid, eriti suurte kasvajate puhul, viivad siledaseinaliste õõnsuste tekkeni seroosse või tarretisesarnase sisuga, mõnikord vere lisandiga. Munasarjas, kus tekoom paikneb, on koor säilinud, kuid väljendunud atroofias, eriti selle interstitsiaalne kude. Vastasmunasarja on hüpoplastiline, mõnikord "strooma" fokaalse hüperplaasia ja/või tekomatoosiga.

Viriliseerivad tekoomid on luteiniseerunud tekoomide liik; need moodustuvad epitelioidsetest rakkudest, mis sarnanevad theca interna folliculi rakkudega. Kasvajarakud moodustavad välju, nööre ja pesasid; tsütoplasma on rikkalik, oksüfiilne, peeneteraline ning sisaldab luteiini ja mitmesuguseid lipiide. Tuumad on suhteliselt suured, selgelt eristatavate nukleoolidega. Kasvajarakkudel on kõrge ensüümide aktiivsus, mis tagab sugusteroidide biosünteesi protsessid, mis peegeldab nende kõrget funktsionaalset aktiivsust. Steroidogeneesi ensüümide aktiivsuse ja raku lipiidide sisalduse vahel on teatud seos: mida rohkem lipiide, eriti esterdatud kolesterooli, seda madalam on ensüümi aktiivsus ja vastupidi. Väikesel osal tekoomidest esineb tuumaatüüpilisuse nähtus; suurenenud mitootilist aktiivsust täheldatakse neil harva. Pahaloomulistele tekoomadele on iseloomulik tuuma- ja rakuline polümorfism ja atüüpilisus, atüüpiliste mitootiliste figuuride olemasolu ja destruktiivne kasv. Retsidiive ja metastaase esineb harva.

Androblastoomid (arrenoblastoom, tubulaarne adenoom, sustentotsüütide ja näärmete kasvaja, maskulinoom jne) on harvaesinevad munasarjakasvajad, mis põhjustavad virilisatsioonisündroomi teket. Need esinevad igas vanuses, kuid kõige sagedamini 20–30-aastastel. Need on tavaliselt ühepoolsed healoomulised kasvajad, läbimõõduga 1–10 cm või rohkem. Mikroskoopiliselt eristatakse kõrgelt diferentseerunud, keskmise ja madala diferentseerumisastmega variante.

Esimeste hulgas on neli vormi, millest kaks koosnevad Sertoli rakkudest: tubulaarne adenoom (Picki adenoom) ja lipiidide akumuleerumisega androblastoom, Sertoli ja Leydigi rakkude kasvaja ning Leydigoomi vorm. Kõik need vormid võivad põhjustada virilisatsioonisündroomi, kuid see tekib kõige sagedamini viimase kolme tüübi puhul. Tubulaarne adenoom moodustub Sertoli tüüpi rakkude tihedalt paiknevatest monomorfsetest tubulaarsetest või pseudotubulaarsetest struktuuridest. Pseudotubulaarsed struktuurid ehk nn tahked tubulid on piklikud ja meenutavad prepuberteediliste munandite seemnetuubuleid. Mõnel juhul esineb ka trabekulaarse, difuusse või kribriformse struktuuriga alasid, sageli tüüpiliste Kohlexneri kehadega.

Suurem osa kasvajarakkudest on rikas tsütoplasmaatiliste lipiidide poolest. See on lipiidide akumuleerumisega tubulaarne androblastoom ehk nn lipiidfollikuloom. Kuid elektronmikroskoopia on tõestanud, et kõigil neil juhtudel on need moodustunud Sertoli rakkudest. Viriili sündroom esineb kõige sagedamini naistel, kellel on segastruktuuriga kasvajad - Sertoli ja Leydigi rakkudest. Tubulaarsete struktuuride ja Leydigi rakkude suhe varieerub kasvajati, nagu ka näärmekomponendi diferentseerumisaste. Ainult Leydigi rakkudest pärinevad kasvajad tekivad ilmselt hiluse või munasarja stroomarakkude eelkäijatest. Esimesel juhul lokaliseeruvad nad sõlme kujul mesovaariumis ja teisel - munasarja medullas.

Enamik kasvajaid on healoomulised, kuigi kirjanduses on kirjeldatud selliste kasvajate metastaaside juhtumeid, mis põhjustasid patsientide surma. Kasvajate peamine testosterooni allikas on Leydigi rakud ja vähemal määral Sertoli rakud.

Vahepealse tüübi androblastoomid erinevad kõrgelt diferentseerunud androblastoomidest mesenhümaalse strooma võimsa arengu poolest. Madala diferentseerumisastmega androblastoomidele on iseloomulik sarkoomi meenutava strooma komponendi domineerimine epiteeli komponendi üle, mida esindavad atüüpiliste Sertoli rakkude pseudotubulaarsed struktuurid. Kontralateraalses munasarjas täheldatakse väljendunud strooma hüperplaasiat.

Munasarjade lipiidrakkude kasvajad on üldmõiste, mis hõlmab ebaselge või küsitava histogeneesiga neoplasme. Nende hulka kuuluvad neerupealise koore düstoopiatest pärinevad kasvajad, Leydigi rakud (nende munasarja analoogidest - hilusrakkudest) ning luteoomid, stromaalsed luteoomid või raseduse ajal tekkinud luteoomid. Kõik need kasvajad on ühendatud ühte rühma selle alusel, et nad koosnevad steroide tootvatele rakkudele tüüpilise morfoloogiaga rakkudest ja sisaldavad suures koguses lipokroompigmenti, samuti steroidogeneesi protsessidega seotud lipiide (kolesterool ja selle estrid).

Neil kasvajatel puuduvad aga identifitseerimiseks vajalikud topograafilised ja mikroskoopilised tunnused. Lipiidrakkude kasvajad on enamasti healoomulised. Pahaloomulisi variante leidub neerupealise koore düstoopia kasvajate hulgas. Lipiidrakkude neoplaasiad tuleb eristada neerupealise koore, munasarjade ja teiste viriliseeruvate kasvajate androblastoomidest ning munasarjade stromaalsest tokomatoosist, millega kaasneb virilisatsioonisündroom. Diagnoosi seadmisel on otsustavaks eemaldatud kasvaja patohistoloogiline uuring, võttes arvesse selle lokaliseerimist.

Neerupealisekoe düstoopiast tingitud kasvajad on haruldased. Neid esineb igas vanuses. Enamasti ühepoolsed, võivad ulatuda suurte suurusteni, on selgelt piiritletud ookerkollase värvusega sõlme kujul. Kasvajarakud moodustavad rikkalikult vaskulariseeritud nööre ja sambaid, nende tsütoplasma on rikas lipiidide (vaba ja seotud kolesterooli) poolest. Histoloogilistel preparaatidel näeb see välja vahune või "tühi". Kindel tõend kasvaja päritolu kohta ektoopilisest neerupealisekoest on kortisooli sekretsioon. Need kasvajad on sageli pahaloomulised.

Sellesse rühma kuuluvate hilusrakkude (Leydigi rakkude) kasvajaid iseloomustab väiksus, lõikel kollane värvus, tsütoplasmaatiliste lipiidide rohkus ja mõnikord Reinke kristallid.

Stromaalsed luteoomid on haruldane munasarjakasvaja. Need esinevad sagedamini postmenopausis naistel. Need paiknevad ajukoore paksuses; koosnevad ajukoore interstitsiaalse koe luteiniseerunud rakkudest. Need kasvajad on tavaliselt mitmekordsed, sageli kahepoolsed ja nendega kaasneb sageli munasarjade stromaalne tokomatoos.

Kui luteiniseerunud viriliseerivat munasarjakasvajat ei saa liigitada ühte ülaltoodud tüüpi, tuleks see liigitada mittespetsiifiliste lipiidrakkude kasvajate kategooriasse. Viriliseeriva kasvajaga munasarjas esinevad atroofilised muutused koos follikulaarse aparaadi osalise kaotusega ja kokkusurumisnähtustega. Teine munasari on kas hüpotroofiline või mikroskoopiliselt muutumatu. Mikroskoopiliselt võib täheldada stromaalsele tekomatoosile iseloomulikku patoloogiat.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Sümptomid viriliseerivad munasarjakasvajad

Viriliseerivate munasarjakasvajate sümptomid määratakse kasvaja poolt sekreteeritavate androgeenide taseme ja bioloogilise aktiivsuse järgi ning ei sõltu kasvaja morfoloogilisest struktuurist. On teada, et sama histoloogiaga võivad kasvajad olla androgeeni ja östrogeeni tootvad ning põhjustada vastava kliinilise pildi.

Üks viriliseerivate munasarjakasvajate esimesi sümptomeid on menstruatsiooni järsk lakkamine - amenorröa, harvemini eelneb sellele lühike ebaregulaarne napp menstruatsioon - oligoopsomenorröa. Kasvaja segatüüpi androgeenide tootmise korral on võimalik ka metrorraagia (atsükliline emakaverejooks), mis sageli avaldub määriva verise eritise kujul.

Progresseeruv hirsutism ilmneb samaaegselt menstruaaltsükli häiretega, seejärel nn androgeense alopeetsiaga ehk meessoost kiilaspäisusega. Hääl muutub üsna kiiresti jämedamaks. Märgatavaks muutub defeminiseerumine – sekundaarsete naissugutunnuste kadumine. Piimanäärmed vähenevad ja muutuvad „lõtvaks“, puusadel olevad rasvaladestused kaovad, kehatüüp läheneb mehe omale. Günekoloogilisel läbivaatusel köidab tähelepanu kliitori hüpertroofia ja virilisatsioon. Limaskestad muutuvad atroofiliseks, sinaka varjundiga. Emaka suurus väheneb, mõnikord on võimalik palpeerida suurenenud munasari.

Kolpotsütoloogilisel uuringul ilmneb usaldusintervalli (CI) langus 0-ni ning parabasaalsete ja basaalsete epiteelirakkude domineerimine. "Pupilli" sümptom on negatiivne.

Kõik loetletud tunnused on teravalt väljendunud, ilmnevad äkki (patsiendid saavad täpselt öelda, millisest kuust alates nad haigestusid) ja progresseeruvad kiiresti. Androgeeni-östrogeeni segasekretsiooni korral ei pruugi näidatud sümptomid olla nii väljendunud.

Viriliseerivate munasarjakasvajate korral võib östrogeeni eritumine olla vähenenud, normaalne või suurenenud. 17-KS eritumise tase uriiniga on väga individuaalne, meie andmetel on see vahemikus 22,53 kuni 206,63 μmol/s, keskmiselt - (53,73±3,81) μmol/s, n=38, mis vähendab oluliselt selle näitaja diagnostilist väärtust. 17-KS fraktsioonide määramisel oli androsterooni tase oluliselt suurenenud - (9,36±1,04) μmol/s n=7 juures ja 11-oksüdeeritud 17-KS - (7,62±0,93) μmol/s n=6 juures. 17=OCS eritumine ei erinenud normist - (12,9±1,15) μmol/s n=37 juures.

Munasarjade androgeense funktsiooni usaldusväärsem näitaja on T tase plasmas. Selle tase kõigil OVF-iga patsientidel ületab oluliselt normi - (15,58±0,92) nmol/l, norm on (1,47±0,41) nmol/l. Selle kasvu aste määrab virilisatsioonisündroomi raskusastme tervikuna. T taseme ja kasvaja suuruse vahel ei leitud korrelatsiooni.

HG (LH ja FSH) sisaldus viriliseeruvates munasarjakasvajates ei ole tavaliselt häiritud. Meie andmetel oli LH tase keskmiselt (11,53±2,5) U/l n=8 korral; FSH tase - (8,1±2,7) U/l n=7 korral. Neljal patsiendil oli prolaktiini tase normaalne - (588±177) mU/l ja ülejäänutel oli see oluliselt suurenenud - (3249±1011) mU/l. Galaktorröad neil patsientidel ei täheldatud.

Kõigil alla 18-aastastel patsientidel vastas käe röntgenülesvõtetel olev luu vanus suguküpsusele – kasvutsoonid olid sulgunud, mis on tõenäoliselt tingitud androgeenide anaboolsest toimest. Viriliseerivate munasarjakasvajatega patsientidel ei leitud valkude, süsivesikute ja mineraalide ainevahetuse häireid. Ligikaudu veerand patsientidest olid rasvunud.

Kursuse tunnuste hulgas on vaja märkida haiguse kõigi sümptomite kiiret progresseerumist. Ei ole välistatud viriliseerivate munasarjakasvajate teke raseduse ajal. Mõnedel patsientidel esinevad hüpotaalamuse-hüpofüüsi häirete tunnused, nagu II (15%) ja III (10%) astme rasvumine, reitel roosad striiad (5%), kolju röntgenpildil endokranioosi esinemine (32%), kõrgenenud vererõhk, neuroloogiline mikrosümptomatoloogia (10%), iseloomulikud muutused EEG-s (3%). Nende sümptomite esinemine raskendab diagnoosimist mõnikord oluliselt.

Huvipakkuvad on andmed neerupealiste seisundi kohta viriliseerivate munasarjakasvajate korral.

Diagnostika viriliseerivad munasarjakasvajad

Viriliseerivate munasarjakasvajate diagnostika ja diferentsiaaldiagnostika. Viriliseerivat kasvajat ei ole raske kahtlustada väljendunud kliinilise pildi korral, kuid hüperandrogenismi allika kindlakstegemine on sageli üsna keeruline. Diagnoos põhineb näidustatud kliinilistel ilmingutel, T-taseme olulisel tõusul plasmas ja ei ole keeruline, kui kasvaja on piisavalt suur, et seda oleks lihtne palpeerida. Viriliseerivad munasarjakasvajad on aga harva suured, sageli on nende läbimõõt 1-2 cm, mis ei võimalda kasvajat tuvastada isegi pneumopelvigraafia või laparoskoopia abil.

Lisaks on võimalik kahepoolsete viriliseerivate munasarjakasvajate esinemine, mis samuti raskendab diagnostikat. Samal ajal on laparoskoopia ja ultraheli praktikasse juurutamine oluliselt laiendanud diagnostilisi võimalusi. Väga väikeste kasvajate suuruste ja neerupealiste muutuste korral on aga ka paikne diagnoosimine keeruline. Sellistel juhtudel on munasarjade ja neerupealiste veenide eraldi kateetri meetod koos vereproovide võtmisega androgeeni taseme määramiseks. Kasutada saab lümfograafiat ja flebograafiat.

Munasarjakasvajate viriliseerimisel DM-i ja hCG-ga funktsionaalne test ei ole informatiivne, kuna veres ei ole täheldatud usaldusväärset T-taseme langust ega tõusu, kuid kasvaja olemasolu organismis näitab T-taseme kõrge algväärtus.

Viriliseerivate munasarjakasvajate määramisel ei tohiks unustada metastaaside võimalust. Patsientide röntgenuuring on kohustuslik.

Viriliseerivaid munasarjakasvajaid tuleks eristada androsteroomidest, glükandrosteroomidest, stromaalsetest munasarjade tekomatoosidest ja puberteedijärgsest neerupealise koore düsfunktsioonist.

Androsteroomide puhul on kliiniline pilt sama mis viriliseerivatel munasarjakasvajatel, ainsaks erinevuseks on hüperandrogenismi allikas. Lisaks on nende kasvajate puhul reeglina suurenenud 17-KS eritumine uriiniga ja glükandrosteroomide puhul samuti 17-OCS. DM-i sissetoomine ei vähenda nende suurenenud taset.

Kohaliku diagnostika meetodid (retroppneumoperitoneum, ultraheli, kompuutertomograafia) aitavad tuvastada neerupealise kasvajat, samas kui sarnased munasarjade uurimise meetodid määravad nende hüpoplaasia.

Postpuberteedilise neerupealise koore düsfunktsiooni korral koos viriliseerumissümptomite ja menstruaaltsükli häiretega tuvastatakse suurenenud 17-KS eritumine uriiniga ja kõrge T-tase veres, mida DM hästi pärsib. Samaaegselt tuvastatud kahepoolne neerupealise koore hüperplaasia ja munasarjade hüpoplaasia lahendavad diagnoosi lõpuks.

Raske stroomaalse munasarja tekiomatoosi korral täheldatakse sageli virilisatsiooni sümptomeid, sh alopeetsiat, kliitori virilisatsiooni ja hääle karedust, st kliiniline pilt on suures osas sarnane OVS-i omaga. Stroomaalse munasarja tekiomatoosi korral esinevad aga reeglina hüpotaalamuse-hüpofüüsi häirete sümptomid, võivad esineda naha hüperpigmentatsiooni piirkonnad ja süsivesikute ainevahetushäired. Haigus progresseerub üldiselt aeglaselt ja T-tase on madalam kui OVS-i korral. DM-i mõjul väheneb T-tase oluliselt ja hCG-ga stimuleerimine põhjustab märkimisväärse suurenemise. Munasarjade suuruse suurenemine on kahepoolne.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Ravi viriliseerivad munasarjakasvajad

Viriliseerivate munasarjakasvajate ravi on ainult kirurgiline. Arvestades kirjanduses saadaolevaid andmeid neuroendokriinsete häirete kohta pärast munasarja, isegi ühe, eemaldamist ja patsientide noort iga, järgivad paljud autorid õrna, elundit säilitavat taktikat - kasvaja eemaldamine terve munasarjakoe maksimaalse säilitamisega ja teise munasarja kohustuslik biopsia.

Emakas säilitatakse kõigil juhtudel. Nagu rõhutab S. S. Selitskaja (1973), on terve munasarja säilitamine endokriinsete häirete ennetamine, mis on kasvaja arengu ja ägenemiste taustaks. Ainult menopausijärgsetel patsientidel on võimalik eemaldada mõlemad munasarjad ja teostada emaka keha supravaginaalne amputatsioon. Metastaaside välistamiseks on kohustuslik kogu vaagna ja omentumi uuring. R. T. Dtsamyan soovitab aktiivsemat kirurgilist taktikat: emaka keha ekstirpatsiooni või supravaginaalset amputatsiooni koos manustega, kuid märgib, et viriliseerivate munasarjakasvajatega patsientide ravi tulemused sõltuvad rohkem histoloogilisest tüübist kui ravimeetodite erinevustest.

Uuringuandmete kohaselt taastus kõigil reproduktiivses eas patsientidel menstruaalfunktsioon, kadusid defeminiseerumise, hirsutismi ja alopeetsia tunnused ning pehmenes hääl. Mõned naised jäid pärast operatsiooni rasedaks erinevatel aegadel, mis lõppes kiireloomulise sünnituse või kunstliku abordiga.

Me ei tuvastanud ühelgi juhul haiguse kordumist ega hilinenud metastaase.

Pärast operatsiooni toimub T-taseme kiire ja stabiilne langus normaalsele tasemele. Meie arvates saab operatsioonijärgset T-taset kasutada kasvaja kordumise indikaatorina. Keemiaravi postoperatiivsel perioodil viiakse läbi ainult olemasolevate kaugete metastaaside korral. Patsiendid peaksid olema ambulatoori järelvalve all koos kohustusliku munasarjade funktsiooni kontrollimisega TFD abil. Ovulatsioonihäirete korral kasutame selle stimuleerimisele suunatud ravi, milleks saab kasutada kogu hormonaalsete ainete arsenali (SEGP, puhtad progestiinid, klomifeen jne). Peame ovulatsiooni taastumist kui munasarjade täieliku funktsiooni indikaatorit vajalikuks tingimuseks kordumise vältimiseks.

Prognoos

Munasarjakasvajate viriliseerimise prognoos metastaaside puudumisel on soodne.

Töövõime ei ole halvenenud.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]