Viiruslikud munasarjade kasvajad

Viriliseeriv kasvajad (ladina virilis - mehelik) on hormonaalsed aktiivsed neoplasmid, mis eritavad mees suguhormoone - androgeene (T, A, DHEA). Munasarjade viriliseeriv kasvajad on haruldane patoloogiline vorm. N. S. Torgushiin 25 aasta jooksul näitas 0,05% -l ja 2309 -st munasarjakasvatusest androblastoomi.

Epidemioloogia

Igas vanuserühmas võib täheldada munasarjade viriliseerivaid kasvajaid, kuid 20-aastastel patsientidel leiti kõige rohkem juhtumeid.

[6], [8], [9], [10], [11]

Põhjused viiriseerivad kasvajad munasarjadest

Hormoon-aktiivsete või viriliseerivate munasarja kasvajate (VOJ) põhjus ja patogenees, samuti kasvajad üldiselt, ei ole teada. Üldiselt arvatakse, et need kõik moodustuvad munarakkudes oleva gonaadi isase osa jääkidest. Kaasaegsete ideede kohaselt seostatakse viriliseerivate munasarjade kasvajate patogeneesiga ka hüpotaalamuse-hüpofüüsi süsteemi seisundit. AD Dobracheva andmetel tuleneb, et gonadotropiliste hormoonide tase selliste kasvajatega patsientidel võib olla erinev: madal, kõrge ja normaalne, ja nende sekretsioonil ei ole iseloomulikke omadusi. Kuid patsientidel rikkumiste gonadotroofne reguleerimise tasandil suhtlemist LH retseptori ja GH ei ole vaja säilitada sekretsiooni androgeenide kasvajat.

Geneetiliste häirete roll pole kindlaks tehtud.

Lahang. Munasarjade viriliseerivad tuumorid on suguelundite stroomi kasvajad, mis ühendavad hormoonide tootvaid ja hormoonist sõltuvaid keerulise geneesi kasvajaid. Vastavalt WHO klassifikatsioonile (1977) kuuluvad nad lipiidide või leukotsüütide rakkude rühma. Närvili sündroomi areng võib määrata granuloosrakuline kasvaja, tecoma ja erineva diferentseerumise astme androblastoom.

Granulotsüütsed tuumorid esinevad sagedamini naistel vanuses üle 40 aasta; nad tavaliselt ühepoolne, sageli zlokachestvennye.Makroskopicheski on kapseldatud koost läbimõõduga ja 10 cm tahkes osas või tahkes tsüstiline tsüstiline kaudu. Need omadused määravad nende järjepidevuse. Tsüstilised õõnsused on ühe- või mitmekambrilised, täidetud läbipaistva ja / või hemorraagilise sisuga, seroosne või limaskestaga. Mikroskoobiga kasvaja on mitmekesine struktuur: .. Diskompleksirovannoe, follikulopodobnoe, trabekulaarsetele, alveolaarsetesse, adenomatoidsete, sarkomatoidsest jne Kasvaja väiksemaid rakkudest. Tuumad on suhteliselt suured, tihedad, harva - kihisevad koos soontega, andes neile kohviubade välimuse. Pahaloomulistes variantides on hiiglased inetu tuumad, mitoosi arvud, mõnikord ebatüüpilised. Kasvajarakud võivad moodustada väikseid struktuure, nagu keskosas struktureerimata basofiilsete massidega rosette, nn callus-Exneri keharakke.

Oma tsütoplasmas tihti lipiidide kandmisel. Viriliseerivaid teostuste granulosa kasvaja sisaldab väljendatakse erineval määral tekalny komponendi moodustatud kas tüüpiline tekalnymi moodustavate rakkude tugevaid struktuure või väikesed kobarad fibroblastilaadsete rakkudes. Mõlemat tüüpi tekalnyh rakud uuringud näitasid kõrget aktiivsust steroidogeensetes ensüümid: oksisteroiddegidrogenazy-3beeta, glükoos-6-fosfaadi dehüdrogenaasi NAD- ja NADP-tetrasoolium reduktaasi ning samuti märkimisväärse koguse lipiidide: kolesterool, selle estrid ja fosfolipiidid. Neid iseloomustab ultrastrukturaalsed iseloomulikke jooni steroidprodutsiruyuschim rakke. In granuloosrakkudes kindlaks ka komponendi steroidogeensetes ensüümide va oksisteroiddegidrogenazy-3beeta, kuid nende aktiivsus on võrreldamatult väiksem kui rakud tekalnogo komponenti.

Seega on viriliseerivate granuloosrakuliste tuumorite androgeenide peamine allikas ilmselgelt nende tekkeline komponent.

Tecoma on kõige sagedasem viruliseeriv munasarja kasvaja. Pahaloomulised variandid on harvad, keskmiselt 4-5% juhtudest. Tekoma on reeglina ühekülgne, ilma nähtavate kapsliteta. Läbimõõt kasvajate varieerusid 1-5 cm, harva -. Vastavalt konsistentsi 20-25 cm plotnoelasticheskoy lapsi, nende pind on sile või hummocky, ning ristlõige ookri värvusele sageli täpiline. Degeneratiivsed protsessid, eriti suurtes kasvajad, mis viivad välimus sile seroosne õõnsused või sültjateks sisu mõnikord segatud verega. Munasarjas, kus lokaliseeritud Tecoma, ajukoores terved, kuid seisundis atroofia, eriti interstitsiaalne kude. Vastupidi munasarja on hüpoplastiline, mõnikord stroma ja / või tecomatoosiga fokaalne hüperplaasia.

Viriliseerivad tecomes kuuluvad erinevatesse luteiniseeritutesse, mis moodustuvad epiteelirakkudest, mis sarnanevad theca interna folliculi rakkudega. Kasvajarakud moodustavad väljad, ahelad ja pesad; tsütoplasm rikkalik, oksüfiilne, peeneteraline, sisaldab luteiini ja erinevaid lipiide. Tuumad on suhteliselt suured, erinevad nukleolid. Kasvajarakkudes pakutakse ensüümide aktiivsust, mis tagab soolestroidi biosünteesi protsessid, mis peegeldab nende suurt funktsionaalset aktiivsust. On otsene seos tegevuse steroidide ensüümide ja rasvasisaldus rakus: Mida rohkem lipiide, eriti esterdatud kolesterooli, seda väiksem on ensüümi aktiivsus, ja vastupidi. Väike osa praegusest tuumatüpismi nähtustest; neis on harva mitootilise aktiivsuse suurenemine. Pahaloomuliste haiguste puhul on tuumarelva ja rakulise polümorfismi ja atüüpismi nähtus iseloomulik mitoosi ebatüüpiliste näitajate olemasolu ja destruktiivse kasvu nähtus. Ärevus ja metastaasid tekivad harva.

Androblastoma (arrhenoblastoma torujas adenoom, kasvaja sustentotsitov ja glandulotsitov, maskulinomy jt.) - mida on täheldatud munasarja kasvaja, sest arengu virilnogo sündroom. Tõuseb igas vanuses, kuid sagedamini vanuses 20-30 aastat. Tavaliselt on tegemist ühepoolsete healoomuliste tuumoritega, mille läbimõõt on 1-10 cm või rohkem. Mikroskoopiliselt eristatakse väga diferentseeritud, vahepealset ja madala diferentseeritud variante.

Seas Esimesed on 4 vormid, millest kaks koosnevad Sertoli rakud: torukujulise adenoom (adenoomi Peak) ja androblastomu kogunemine lipiidid, kasvaja Sertoli ja Leydig'i rakkudes ning Leydig'i. Kõik need vormid võivad põhjustada virilise sündroomi, kuid enamasti areneb see viimase kolme tüübi puhul. Tumulaarne adenoom moodustub Sertolium tüüpi rakkudest lähtuvalt lähedalt monomeersete toruja või pseudotubulaarsete struktuuridega. Pseudotubulaarsed struktuurid või nn kindlad tuubulid on pikliku kujuga ja sarnanevad prepubertaalsete munandite tüvirakkudega. Mõnel juhul on ka trabekulaarset, hajutatud või hõbedast struktuuri osad, mis on sageli tüüpiliste kollaksnerite kehadega.

Suur osa kasvajarakkidest on rikas tsütoplasmaalsete lipiididega. See on tubulaarne androblastoom koos lipiidide kogunemisega või niinimetatud lipiidide folliikuliiniga. Kuid elektroni mikroskoopiliselt on tõestatud, et kõigil neil juhtudel moodustuvad nende Sertoli rakud. Viiruslik sündroom esineb sageli segatüüpi tuumoriga naistel - Sertoli ja Leydigi rakkudes. Torukujuliste struktuuride ja Leydigi rakkude suhe varieerub kasvajast kasvajaga, nagu ka näärme komponendi diferentseerumise aste. Ainult Leydigi rakke esinevad kasvajad ilmnevad ilmselt hilari prekursoritest või munasarjade stroomarakkudest. Esimesel juhul lokaliseeritakse need mesovariumi sõlmedena, teisel juhul munasarja ajurakkudes.

Enamik kasvajaid on healoomulised, kuigi kirjanduses kirjeldatakse selliste kasvajate metastaasi juhtumeid, mis olid patsientide surma põhjustavad. Kasvajate peamine testosterooni allikas on Leydigi rakud ja vähemal määral Sertoli rakud.

Vahetootmise androblastoom erineb intensiivselt mesenhümaalse stroomi tugevast diferentseerumisest. Madala diferentseeritud androblastoomidega on iseloomulik sarkoomi-sarnase stroomikomponendi ülekaal epiteelis, mida esindavad atüüpiliste Sertoli rakkude pseudotubulaarsed struktuurid. Kontralateraalse munasarja puhul täheldatakse tõsist stroomhüperplaasiat.

Munasarjade lümfotsüütide kasvajad on kollektiivne mõiste, mis ühendab ebaselge või kahtlase histogeneesi kasvajaid. Nendeks kasvajad neerupealise koores dystopias, Leydig'i rakud (nende munasarjade kolleegidega - hilyusnyh rakud), samuti lyuteomy stromaalsete lyuteomy või kui naine on rase, lyuteomy rasedust. Kõik need kasvajad rühmitatud selle põhjal, et nad koosnevad rakkude tüüpiline morfoloogia steroidprodutsiruyuschih rakud ja mis sisaldavad suurtes kogustes pigment lipohromnogo ja lipiidid seotud protsessi steroidogeneesile (kolesterool ja selle estrid).

Neil tuumoritel puudub aga identifitseerimiseks vajalik topograafiline ja mikroskoopiline tunnusjoon. Lipiidektoomia kasvajad on enamasti healoomulised. Põletikulised variandid on leitud neerupealiste koore düstootsiavastastest kasvajatest. Lipidokletochnye diferentseerunud kasvajad kaasas androblastoma neerupealiste, munasarjade ja muude viriliseerivaid kasvajad ja munasarjade stromaalsete tekomatozom koos virilnoe sündroom. Diagnoosi kindlakstegemisel on otsustava tähtsusega eemaldatud kasvaja patoloogoloogiline uurimine, võttes arvesse selle lokaliseerumist.

Neerupealiste kudede düstoopiavastased neoplasmid on haruldased. Neid leidub igas vanuses. Enamasti võib ühepoolne, suurte suurustega jõudmine, nende kujuline on täpselt määratletud ooker-kollase värvi sõlme. Kasvajarakud moodustavad rikkalikult vaskulariseeritud nöörid ja kolonnid, nende tsütoplasma on rikas lipiidide (vaba ja seotud kolesterool). Histoloogilistes näidetes tundub see vahukas või "tühi". Ektoparse neerupealise koe kasvaja päritolu hea tõend on kortisooli sekretsioon. Need kasvajad on sageli pahaloomulised.

Kasvajad hilyusnyh (leydigovskih) rakud, mis kuulub sellesse gruppi iseloomustab väiksus, kollaseks ristlõike arvukus tsütoplasmaatilise lipiidide ja mõnikord Reinke kristallid.

Stromaalide luteoomid on haruldane munasarja kasvaja. See esineb sagedamini naistel menopausi ajal. Kortikaalkihi paksus asub; koosneb kortiklati interstitsiaalse koe luteiniseeritud rakkudest. Need kasvajad on tavaliselt mitu, sageli kahepoolset, sageli koos stromaalse munasarja tecomatoosiga.

Kui munaraku luteiniseerunud viriliseerivat kasvajat ei saa seostada ühegi loetletud tüübiga, tuleks see lisada mittespetsiifiliste lipiidrakkude kasvajate kategooriasse. Viriliseeriva kasvajaga munasarjas täheldatakse atroofseid muutusi follikulaarse aparatuuri osa surmaga ja kompressiooni nähtusega. Teine munasarja on kas hüpotroofne või mikroskoopiliselt muutmata. Mikroskoopiliselt võib täheldada stromaalse tecomatoosile iseloomulikku patoloogiat.

[12], [14], [15], [16], [18], [19], [20]

Sümptomid viiriseerivad kasvajad munasarjadest

Viriliseerivate munasarja kasvajate sümptomid määratakse tuumori sekreteeritava androgeeni taseme ja bioloogilise aktiivsuse järgi ning ei sõltu kasvaja morfoloogilisest struktuurist. On teada, et sama histoloogilise tuumori korral võib androgeenide tootmine ja östrogeenide tootmine põhjustada vastava kliinilise pildi.

Üks esimesi sümptom viriliseerivaid munasarjatuumoreid on ootamatu mensturatsioonide lakkamist -  amenorröa, mõnikord eelneb lühikese aja ebaregulaarne menstruatsioon nappe - oligoopsomenorei. Segatud tootmise korral androgeenide kasvajaga on võimalik metrorraagia (atsükliline emaka veritsus) sagedamini verise väljaheite määrimiseks.

Menstruatsioonifunktsiooni rikkumisega kaasneb progressiivne  hirsutism, seejärel nn androgeenne alopeetsia, st meessoost kiilaspäisus. Hääli koorimine on lisatud üsna kiiresti. On märkimisväärne pettus - teiseste naiste seksuaalomaduste kadumine. Vähendab suurust ja muutub "lõtvaks" piimanäärmeteks, kaovad rasvkoe puusadesse, kehale läheneb meessoost. Günekoloogiline uuring tõmbab tähelepanu kliirensi hüpertroofia ja viriliseerimisele. Limaskestad muutuvad atroofseks, tsüanootilise tooniga. Emaka mõõtmed on vähenenud, mõnikord on võimalik palmitada suurenenud munasarja.

Kui kolpotsütoloogiline uuring näitas CI vähenemist O-le, siis epiteeli parabasaalsete ja basaalrakkude domineerimine. Sümptom "õpilane" on negatiivne.

Kõik need märgid on hääldatud, nad ilmuvad äkki (patsiendid saavad täpselt näidata, millist kuud nad haigestuvad) ja kiiresti arenevad. Androgeen-östrogeeni sekretsiooni segunemise korral ei pruugi need sümptomid olla nii tugevad.

Munasarjade viriliseerivate tuumoritega võib östrogeenide eritumist vähendada, normaalset või kõrgendatud. Tase eritumist 17-KS väga erinev, vastavalt meie andmed, 22,53-206,63 pmol / s, keskmiselt - (53,73 ± 3,81) pmol / s, n = 38, mis vähendab oluliselt diagnostilise selle näitaja väärtus. Androsteroon - (9,36 ± 1,04) μmol / s juures n = 7 ja 11 oksüdeeritud 17-CS - (7,62 ± 0,93) μmol / s n = 6 Eritumine 17 = ACS ei erine normist - (12,9 ± 1,15) μmol / s juures n = 37.

Munasarjade androgeense funktsiooni usaldusväärsemaks indikaatoriks on plasma T sisaldus. Selle tase kõigil VOJ-ga patsientidel ületab normaalselt normaalselt (1,47 ± 0,41) nmol / l normi - (15,58 ± 0,92) nmol / l. Selle kasvu määr ja määrab üldise sündroomi tõsiduse. T-taseme ja kasvaja suuruse vahelist seost ei leitud.

HG (LH ja FSH) sisaldus koos munasarjade viriliseerivate kasvajatega ei ole üldjuhul häiritud. Meie andmetel oli LH tase keskmiselt 11,53 ± 2,5 (ED / L) n = 8 korral; FSH - (8,1 ± 2,7) ED / L, kui n = 7. Neljas patsiendil oli prolaktiini tase normaalne (588 ± 177) MED / L, ülejäänud patsientidel oli prolaktiini tase oluliselt kõrgem (3249 ± 1011) MED / l. Neil patsientidel ei täheldatud galaktorrea.

Kõigil nooremate kui 18-aastastel patsientidel oli rindkere röntgentogrammidel luu vanus vastav seksuaalselt küpsena - kasvupiirkonnad olid suletud, mis on tõenäoliselt tingitud androgeenide anaboolsest toimest. Valkude, süsivesikute ja mineraalide ainevahetuse häireid munasarjade viriliseerivate kasvajatega patsientidel ei ole avastatud. Umbes veerandist patsientidest oli ülekaalulisus.

Voolu tunnuste hulgas tuleb märkida haiguse kõigi sümptomite kiire areng. Ei ole välistatud munasarjade viriliseerivate kasvajate areng raseduse ajal. Mõnedel patsientidel on olemas tõendid hüpotaalamuse-ajuripatsi haiguste, nagu rasvumine II (15%) ja III (10%) kraadi roosa venitusarmide puusade (5%), juuresolekul endokranioza kohta kolju radiograafil (32%), kõrge vererõhk, neuroloogilised mikrosümptomaatika (10%), iseloomulikud muutused EEG-s (3%). Nende sümptomite esinemine mõnikord muudab diagnoosi palju raskemaks.

Huvipakkuvad andmed viriliseerivate munasarjakasvajate neerupealiste seisundi kohta.

Diagnostika viiriseerivad kasvajad munasarjadest

Viriliseerivate munasarjade kasvajate diagnoosimine ja diferentsiaaldiagnostika. Raske kahtlustada ilmne kliiniline pilt viriliseerivat kasvajat pole raske, kuid hüperandrogeensiaallika allika on sageli raske kindlaks teha. Diagnoos põhineb nendel kliinilistel näidustustel, T-taseme märkimisväärsel suurenemisel plasmas ja ei tekita raskusi piisava kasvaja suurusega, võimaldades tal vabalt palpeerida. Siiski on munasarjade viriliseeriv kasvajad harva suured, tihti läbimõõt on 1-2 cm, mis ei võimalda neoplasmi avastamist isegi pneumopalvigraafia või laparoskoopiaga.

Lisaks on munasarjade kahepoolsete viriliseerivate kasvajate esinemine, mis muudab diagnoosi keeruliseks. Samal ajal suurendas laparoskoopia ja ultraheliuuringute kasutuselevõtt oluliselt diagnostilist võimekust. Kuid väikese kasvaja suurusega ja neerupealiste muutustega on lokaalne diagnoos raske. Sellistel juhtudel on androgeeni taseme uurimiseks suur vereproovide võtmisega seotud munasarja ja neerupealsete kateteriseerimise meetod. Kasutada võib lümfi- ja flebiograafiat.

Funktsionaalne test DM-ga hCG temperatuuril viriliseerivaid munasarjatuumoreid mitteinformatiivsete kuna olulise vähenemise või suurenemise veres T ei ole täheldatud, kuid esinemine kasvaja organismis näitab kõrget algtasemele T.

Ärge unustage, et munasarjade viriliseerivate kasvajate määramisel esinevad metastaasid. Kohustuslik on patsientide radiograafiline uuring.

Diferentseeruvad viriliseerivaid munasarjatuumoreid olevat androsteromami, glyukoandrosteromami munasarjade stromaalsete tekomatozom koos postpuberteedieas kujul neerupealise koores.

Androsteremiaga on kliiniline pilt sama mis viriliseerivatel munasarja kasvajatel, erinevus on ainult hüperandrogeensuse allikana. Lisaks sellele suureneb nende kasvajate korral tavaliselt 17-CS-i uriini eritumine ja tavaliselt glükoandrosteremia korral - ja 17-ACS-i. DM kasutuselevõtt ei vähenda nende kõrget taset.

Paikseks diagnoosi- (retropnevmoperitoneum, ultraheli, kompuutertomograafia) aitab selgitada neerupealistes kasvaja, kuid teisi sarnaseid uurimismeetodeid määrata nende munasarjade hüpoplaasia.

Kui postpuberteedieas kujul neerupealiste düsfunktsiooni sümptomitega virilatsioonini ja menstruatsioonihäiretest näitasid suurenenud eritumist uriiniga 17-KS ja kõrgetasemeline T veres on hästi allasurutud DM. Samaaegselt lahendab neerupealise koorega ja munasarjade hüpoplaasia ilmnenud kahepoolne hüperplaasia diagnoosi küsimus lõpuks.

Märgatava stromaalsete munasarjade tekomatoze sagedamini täheldatud sümptomid virility kuni alopeetsia, virilismi kliitori süvendamist hääl, t. E. Kliinikus on suuresti sarnane ulgumisele kliinikus. Samas, kui strooma munasarjade tekomatoze tavaliselt sümptomeid hüpotaalamuse-ajuripatsi haiguste, naha hüperpigmentatsioon portsjonid võivad olla häireid süsivesikuteainevahetuse, haiguse üldiselt aeglase kulu tasemeni T on madalam kui howling. DM mõju tõttu vähendab T tase usaldusväärselt ja HG stimulatsioon põhjustab selle olulist suurenemist. Munasarjade suuruse suurenemine on kahepoolne.

[21], [22], [24], [25], [26], [27]

Ravi viiriseerivad kasvajad munasarjadest

Munasarjade viriliseerivate kasvajate ravi on toimiv ainult. Arvestades olemasolevate andmete kirjanduse neuroendokriinse häireid pärast eemaldamist munasarja, isegi üks ja noorte patsientide vanusest, paljud autorid, kinni õrn, säästes taktika - kasvaja eemaldamise maksimaalse säilitamise tervisliku munasarjavähk ja kohustusliku teise biopsia munasarjas.

Müre säilib kõigil juhtudel. Nagu märkis SS Selitskaya (1973), säilimist terve munasari - on ennetamine endokriinhäirete, mis on taustaks kasvajate arengut ja ägenemiste. Ainult menopausijärgsetel patsientidel on võimalik eemaldada mõlemad munasarjad ja emaka keha supravaginaalne amputatsioon. Metastaasid välistamiseks on kohustuslik uurida kogu väikest vaagnat ja omentumit. RT Dtsamyan soovitab aktiivsemat kirurgilise taktikat: extirpation või amputatsioon supravaginal emaka keha jäsemete, kuid märgib, et tulemused patsientide ravis viriliseerivaid munasarjatuumoreid sõltuvad rohkem histoloogilisel tüüpi kui erinevustest ravimeetodeid.

Uuringu andmetel täheldati kõigil reproduktiivse vanuse saanud patsientidel menstruaaltsükli taastumist, defeminisatsiooni, hirsutismi ja alopeetsia kadumist, hääle pehmenemist. Osa nendest erinevates tingimustes pärast operatsiooni oli rasedus, mis lõppes kiire töö või kunstliku abordiga.

Haiguse või hiliste metastaaside ägenemised pole meil mingil juhul ilmnenud.

Operatsiooni järgselt ilmneb T-taseme kiire ja püsiv langus normaalsetele väärtustele. Meie arvates võib tuumorite kordumise indikaatorina kasutada T-tüve järel operatsiooni. Pärast operatsioonijärgset kemoteraapiat tehakse ainult kaugemate metastaaside korral. Patsiendid peavad olema ambulatoorse järelevalve all, kusjuures TFD järgi on kohustuslik kontroll munasarjade funktsiooni üle. Ovulatsiooni rikkumise korral kasutame seda stimuleerivat ravi, mille puhul võib kasutada kogu hormonaalsete ainete (SEGP, puhta progestiine, klomifeeni jne) arsenali. Ovulatsiooni taastamine kui munasarjade täieliku funktsiooni indikaator peetakse vajalikuks haiguse ägenemise ennetamiseks.

Prognoos

Viiruslike munasarjade kasvajate prognoos metastaaside puudumisel on soodne.

Töövõimet ei rikuta.

[28], [29], [33], [34], [35], [36], [37]