Rauapuudulikkuse aneemia

Rauapuudus on aneemia kõige levinum põhjus ja see on tavaliselt tingitud verekaotusest. Rauapuudusaneemial on tavaliselt mittespetsiifilised sümptomid.

Punased verelibled on tavaliselt mikrotsütaarsed ja hüpokroomsed ning rauavarud on vähenenud, mida peegeldab madal seerumi ferritiini ja rauasisaldus koos kõrge seerumi transferriini tasemega. Rauavaegusaneemia diagnoosimisel eeldatakse verekaotust. Ravi eesmärk on taastada rauavarud ja ravida verekaotust.

Raud jaotub organismis aktiivseks ainevahetuseks ja varudeks. Tervetel meestel on kehas kokku umbes 3,5 g ja naistel 2,5 g rauavarusid; erinevused tulenevad keha suurusest, madalamast androgeenitasemest ja ebapiisavatest rauavarudest naistel menstruatsiooni ja raseduse ajal rauakaotuse tõttu. Raud jaotub inimorganismis järgmiselt: hemoglobiin - 2100 mg, müoglobiin - 200 mg, koensüümid (heem ja mitteheem) - 150 mg, raua transpordisüsteem - 3 mg. Rauavarusid leidub rakkudes ja plasmas ferritiinina (700 mg) ning rakkudes hemosideriinina (300 mg).

Raua imendumine toimub kaksteistsõrmiksooles ja ülemises tühisooles. Raua imendumise määravad rauamolekuli tüüp ja söödud toidu komponendid. Raua imendumine on parim, kui toit sisaldab rauda heemi (liha) kujul. Mitteheemne raud peab vähendama rauasisaldust ja vabanema toidukomponentidest mao sekreedi kaudu. Mitteheemse raua imendumist vähendavad teised toidukomponendid (nt tee tanniinid, kliid) ja mõned antibiootikumid (nt tetratsükliin). Askorbiinhape on ainus tavalise toidu komponent, mis suurendab mitteheemse raua imendumist.

Keskmine dieet sisaldab 6 mg elementaarset rauda kcal toidu kohta, mis tagab piisava raua homöostaasi. Toiduga tarbitavast 15 mg rauast imendub täiskasvanutel ainult 1 mg, mis vastab ligikaudu naha ja soolerakkude ketendusest tingitud raua päevasele kaotusele. Rauapuuduse korral imendumine suureneb ja kuigi täpsed mehhanismid pole teada, suureneb imendumine 6 mg-ni päevas, kuni varud on taastunud. Lastel on suurem rauavajadus kui täiskasvanutel ja imendumine on selle vajaduse kompenseerimiseks suurem.

Soole limaskesta rakkudest kantakse raud transferriini, maksa poolt sünteesitava raua transportvalgu külge. Transferriin suudab rauda rakkudest (sooltest, makrofaagidest) transportida spetsiifilistesse retseptoritesse erütroblastides, platsentarakkudes ja maksarakkudes. Heemi sünteesimiseks transpordib transferriin raua erütroblastide mitokondritesse, mis inkorporeerivad raua protoporfüriiniks, mis muundab viimase heemiks. Seejärel vabastatakse transferriin (selle poolväärtusaeg vereplasmas on 8 päeva) taaskasutamiseks. Transferriini süntees suureneb rauapuuduse korral, kuid väheneb igasuguste krooniliste haiguste korral.

Erütropoeesiks mittekasutatav raud transporditakse transferriini abil varubasseini, mis eksisteerib kahes vormis. Kõige olulisem on ferritiin (heterogeenne valkude rühm, mis ümbritseb rauast südamikku), mis on lahustuv ja aktiivne fraktsioon, mis lokaliseerub maksas (hepatotsüütides), luuüdis, põrnas (makrofaagides), erütrotsüütides ja plasmas. Ferritiinis talletatud raud on organismile kergesti kättesaadav. Seerumi ferritiini kontsentratsioon on seotud selle varuga (1 ng/ml = 8 mg rauda varubasseinis). Teine raua varubassein organismis on hemosideriin, mis on suhteliselt lahustumatu ja kontsentreerub peamiselt maksas (Kupfferi rakkudes) ja luuüdis (makrofaagides).

Kuna raua imendumine on piiratud, siis organism säilitab ja taaskasutab seda. Transferriin seob ja taaskasutab vanadest punastest verelibledest, mida mononukleaarsed rakud fagotsüteerivad, kättesaadavat rauda. See mehhanism katab umbes 97% päevasest rauavajadusest (umbes 25 mg rauda). Vanusega kipub rauavaru organismis suurenema, kuna selle eritumine aeglustub.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Rauavaegusaneemia põhjused

Kuna raud imendub halvasti, omastab enamik inimesi vaid piisavalt rauda oma päevase vajaduse rahuldamiseks. Seega isegi väikesed kaod, suurenenud vajadus või vähenenud tarbimine põhjustavad rauapuudust.

Verekaotus on rauapuuduse kõige levinum põhjus. Meestel on verejooksu allikas tavaliselt varjatud ja asub tavaliselt seedetraktis. Premenopausis naistel on rauapuuduse kõige levinum põhjus menstruaalverekaotus (keskmiselt 0,5 mg rauda päevas). Teine võimalik verekaotuse põhjus nii meestel kui naistel on krooniline intravaskulaarne hemolüüs, kui hemolüüsi käigus vabaneva raua hulk ületab haptoglobiini sidumisvõime. C-vitamiini puudus võib kaasa aidata rauapuudusaneemia tekkele suurenenud kapillaaride hapruse, hemolüüsi ja verejooksu kaudu.

Suurem rauavajadus võib samuti kaasa aidata rauapuudusele. Alates kaheaastasest eluaastast kuni noorukieani vajab keha kiire kasv suures koguses rauda ning toiduga saadav raud on sageli ebapiisav. Raseduse ajal suurendab loote rauatarbimine ema rauavajadust (keskmiselt 0,5–0,8 mg päevas – vt ka „Aneemia raseduse ajal“), hoolimata menstruatsiooni puudumisest. Imetamine suurendab samuti rauavajadust (keskmiselt 0,4 mg päevas).

Raua imendumise vähenemine võib tuleneda gastrektoomiast ja malabsorptsioonisündroomist peensoole ülaosas. Harva väheneb imendumine mittetoiduks mõeldud toodete (savi, tärklis, jää) allaneelamisel.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Rauavaegusaneemia sümptomid

Puudus areneb etappidena. Esimeses etapis ületab raua tarbimine selle tarbimist, põhjustades luuüdis rauavarude progresseeruva defitsiidi. Varude vähenedes suureneb kompensatsiooniks raua imendumine toiduga. Seejärel, järgnevate etappide arenedes, on puudus nii väljendunud, et punaste vereliblede süntees on häiritud. Lõpuks tekib aneemia koos selle sümptomite ja tunnustega.

Raske ja pikaajaline rauapuudus võib põhjustada rauda sisaldavate rakuensüümide talitlushäireid. See talitlushäire võib aneemiast endast sõltumatult kaasa aidata nõrkusele ja elujõu vähenemisele.

Lisaks tavapärastele aneemia ilmingutele võib raske rauapuudus põhjustada mõningaid ebatavalisi sümptomeid. Patsientidel võib tekkida iha mittesöödavate esemete (nt jää, muld, värv) järele. Teiste raske rauapuuduse sümptomite hulka kuuluvad glossiit, keiloos, nõgusad küüned (koilonyhia) ja harvadel juhtudel krikoösofageaalse membraani tõttu düsfaagia.

Rauavaegusaneemia diagnoosimine

Rauavaegusaneemiat kahtlustatakse kroonilise verekaotuse või mikrotsütaarse aneemiaga patsientidel, eriti kui esineb isuhäire. Sellistel patsientidel tuleb teha täielik vereanalüüs, määrata seerumi rauasisaldus, raua sidumisvõime ja seerumi ferritiin.

Rauda ja raua sidumisvõimet (või transferriini) mõõdetakse tavaliselt koos, kuna nende seos on oluline. On mitmesuguseid teste, mille normaalne vahemik sõltub kasutatavast analüüsist. Tavaliselt on normaalne seerumi rauasisaldus meestel 75–150 mcg/dl (13–27 μmol/l) ja naistel 60–140 mcg/dl (11–25 μmol/l); kogu raua sidumisvõime on 250–450 mcg/dl (45–81 μmol/l). Seerumi rauakontsentratsioon on madal rauapuuduse ja paljude krooniliste haiguste korral ning kõrge hemolüütiliste haiguste ja raua ülekoormussündroomide korral. Suukaudset rauda võtvatel patsientidel võivad seerumi rauasisaldused olla normaalsed vaatamata rauapuudusele, sellisel juhul tuleks raua tarbimine 24–48 tunniks hindamiseks peatada. Raua sidumisvõime suureneb rauapuuduse korral.

Seerumi ferritiini kontsentratsioon on tihedalt seotud raua koguvarudega. Enamikus laborites on normaalne vahemik 30–300 ng/ml, meestel keskmiselt 88 ng/ml ja naistel 49 ng/ml. Madalad kontsentratsioonid (< 12 ng/ml) on spetsiifilised rauapuudusele. Ferritiini tase võib aga suureneda maksakahjustuse (nt hepatiit) ja mõnede kasvajate (eriti ägeda leukeemia, Hodgkini lümfoomi ja seedetrakti kasvajate) korral.

Seerumi transferriini retseptor peegeldab aktiivseks proliferatsiooniks võimeliste erütrotsüütide eellasrakkude hulka; indikaator on tundlik ja spetsiifiline. Normaalne vahemik on 3,0–8,5 μg/ml. Indikaator suureneb rauapuuduse algstaadiumis ja suurenenud erütropoeesi korral.

Rauapuuduliku erütropoeesi kõige tundlikum ja spetsiifilisem kriteerium on rauavarude puudumine luuüdis, kuigi luuüdi aspiratsiooni tehakse sel eesmärgil harva.

Rauavaegusaneemiat tuleb eristada teistest mikrotsütaarsetest aneemiatest.

Kui tehtud testid välistavad mikrotsütaarse aneemiaga patsiendil rauapuuduse, kaalutakse kroonilise haigusega seotud aneemia, struktuuriliste hemoglobiinihäirete ja päriliku punaste vereliblede membranopaatia võimalust. Kliinilised tunnused, hemoglobiinisisalduse määramine (nt hemoglobiini elektroforees ja HbA2) ning geneetilised testid (nt a-talasseemia) aitavad neid patoloogiaid eristada.

Laboratoorsed testid aitavad määrata rauavaegusaneemia staadiumi. 1. staadiumile on iseloomulik luuüdi rauavarude vähenemine; hemoglobiin ja seerumi rauasisaldus jäävad normaalseks, kuid seerumi ferritiini kontsentratsioon väheneb vähem kui 20 ng/ml. Raua imendumise kompenseeriv suurenemine põhjustab raua sidumisvõime (transferriini taseme) suurenemist. 2. staadiumile on iseloomulik erütropoeesi häire. Kuigi transferriini tase tõuseb, vähenevad seerumi rauakontsentratsioon ja transferriini küllastus. Erütropoeesi on häiritud, kui seerumi rauasisaldus väheneb vähem kui 50 μg/dl (< 9 μmol/l) ja transferriini küllastus vähem kui 16%. Seerumi ferritiini retseptori kontsentratsioon suureneb (> 8,5 mg/l). 3. staadiumile on iseloomulik aneemia normaalse punaste vereliblede arvu ja punaste vereliblede indeksiga. 4. staadiumile on iseloomulik hüpokroomia ja mikrotsütoos. 5. staadiumis avaldub rauapuudus muutuste kaudu kudede tasandil, mis avaldub vastavate sümptomite ja kaebuste kaudu.

Rauavaegusaneemia diagnoosimiseks on vaja kindlaks teha verejooksu allikas. Patsiendid, kellel on ilmne verekaotuse allikas (nt menorraagiaga naised), ei vaja tavaliselt edasist uurimist. Meestel ja postmenopausis naistel on ilmsete verejooksu tunnuste puudumisel vaja kõigepealt uurida seedetrakti, kuna aneemia võib olla selle lokalisatsiooni ainus varjatud pahaloomulise kasvaja ilming. Harvadel juhtudel alahindavad patsiendid kroonilise nina- või urogenitaalse verejooksu olulisust, mida tuleks arvestada, kui seedetrakti uuringu tulemused on normaalsed.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Rauavaegusaneemia ravi

Rauaravi ilma aneemia põhjuse väljaselgitamiseta on halb tava; verekaotuse allika otsimine on vajalik isegi kerge aneemia korral.

Rauapreparaate kasutatakse kahevalentse raua erinevate soolade (raudsulfaat, glükonaat, fumaraat) või kolmevalentse rauasahhariidi kujul suu kaudu 30 minutit enne sööki (toit ja antatsiidid vähendavad raua imendumist). Tüüpiline algannus on 60 mg elementaarset rauda (nt 325 mg raudsulfaati) 1-2 korda päevas. Suuremad annused ei imendu, kuid võivad põhjustada kõrvaltoimeid, kõige sagedamini kõhukinnisust. Askorbiinhape tablettide (500 mg) või apelsinimahla kujul koos rauaga suurendab selle imendumist ilma mao kõrvaltoimeteta. Parenteraalsel raual on sama terapeutiline efektiivsus kui suukaudsetel preparaatidel, kuid sellel võivad olla kõrvaltoimed, nagu anafülaktiline šokk, seerumtõbi, tromboflebiit, valu. Need on reservravimid patsientidele, kes ei talu või ei võta suukaudset rauda või patsientidele, kes kaotavad suures koguses verd veresoonkonnahaiguste, eriti kapillaarhaiguste (nt kaasasündinud hemorraagilise telangiektaasia) tõttu. Parenteraalse raua annuse määrab hematoloog. Rauavarude taastamiseks tuleks suukaudset või parenteraalset rauaravi jätkata vähemalt 6 kuud pärast hemoglobiinitaseme normaliseerumist.

Ravi efektiivsust hinnatakse hemoglobiinisisalduse mõõtmise seeriaga, kuni saavutatakse punaste vereliblede arvu normaliseerumine. Hemoglobiini tõus esimese 2 nädala jooksul on ebaoluline, seejärel toimub selle kasv 0,7–1 g nädalas kuni normaliseerumiseni. Aneemia peaks normaliseeruma 2 kuu jooksul. Ebapiisav ravivastus viitab jätkuvale verejooksule, nakkusprotsessi või kasvaja olemasolule, ebapiisavale raua tarbimisele või väga harva imendumishäirele raua suukaudsel manustamisel.