Etomidat

See etomidaat on karboksüülitud imidasooli derivaat. See koosneb kahest isomeerist, kuid toimeaine on ainult 11 (+) - isomeer. Imidasoolitsüklit sisaldava midasolaamina läbivad preparaadid füsioloogilisel pH-ga intramolekulaarset ümberkorraldust, mille tagajärjel rõngas on suletud ja molekul omandab rasvlahustuvuse. Tänu vees lahustumatusele ja neutraalse lahuse ebastabiilsusele vabaneb ravim enamasti 2% -lise lahusena, mis sisaldab 35% mahust propüleenglükooli. Erinevalt naatriumtiopentaandist on etomidaat keemiliselt sobiv lihasrelaksantide, lidokaiini, vasoaktiivsete ravimitega.

Etomidaat: ravi koht

1972. Aastal kasutusele võetud kliinilises praktikas oli etomidaat kiiresti anesteesioloogide hulgas populaarseks, kuna selle farmakodünaamilised ja farmakokineetilised omadused olid soodsad. Hiljem põhjustasid sagedased kõrvaltoimed selle kasutamise piiramist. Kuid viimastel aastatel on kasu / kõrvaltoimete suhet läbi vaadatud ja seda rakendatakse ka kliinikus, sest:

• etomidaat põhjustab kiiret uinumist ja mõjutab minimaalselt hemodünaamikat
• kõrvaltoimete tõenäosus ja tõsidus oli liialdatud;
• ratsionaalne kombinatsioon teiste ravimitega neutraliseerib kõrvaltoimed;
• uue lahusti (rasv emulsioon) välimus võimaldas vähendada kõrvaltoimete esinemist.

Praegu kasutatakse seda peamiselt juhul, kui kardiovaskulaarse patoloogia, hingamisteede haiguste, intrakraniaalse hüpertensiooniga patsientidel on vajalik kiire järjestikune induktsioon ja intubatsioon.

Varem kasutati seda etimidate ka anesteesia säilitamise staadiumis. Nende kõrvaltoimete tõttu kasutatakse seda ainult lühiajaliste sekkumiste ja diagnostiliste protseduuride jaoks, kus ärkamise kiirus on eriti oluline. Psühhomotoorsete funktsioonide taastumise kiirus on metoheksitali tasemel. Pärast üksikut induktsiooni jääb une kestus lineaarselt doosist sõltuvaks - iga 0,1 mg / kg süstitavate ravimite korral annab umbes 100 sekundit une. Kuigi etomidaadi anti-isheemiliste omaduste toetuseks ei ole lõplikke tõendeid, kasutatakse seda laialdaselt neurokirurgiliste vaskulaarsete sekkumiste puhul. Samas võetakse arvesse ka selle võimet vähendada koljusisese rõhu suurenemist. Alkoholi ja / või uimastitega seotud traumaga patsientidel ei põhjusta etomidaat hemodünaamika depressiooni ega sega vaimse seisundi järelkontrolli. Kui kasutatakse elektrokonvulsiivravi ajal, võivad krambid olla pikemad kui teiste hüpnootikumide manustamisel.

Eetomidaadi pideva infusiooniga seteerimine piirdub nüüd ajaga. Hemodünaamilise ebastabiilsusega südamehaigetel on eelistatud lühiajaline sedatsioon.

See etimidate on soovitav säilitada anesteesia ja pikaajaline sedatsioon.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Kesknärvisüsteemi mõju

Etomidaadil on hüpnootiline toime, mis on kuus korda tugevam kui methoheksitali ja 25 korda naatriumi tiopentaalist. Valuvaigistav aktiivsus, ta ei tee seda. Pärast LS induktsioonannuse intravenoosset süstimist läheb kiiresti magama (ühe käe all - aju).

Mõju tserebraalsele verevoolule

Etomidaadil on vasokonstriktiivne toime aju veresoontele ja vähendab MK (umbes 30%) ja PMOA (45%). Algselt suurenes intrakraniaalne rõhk oluliselt (50% pärast suurte annuste manustamist), läheneb normaalsele tasemele ja jääb nii pärast intubatsiooni. BP ei muutu, nii et CPU ei muutu ega suurene. Veresoonte reaktsioon süsinikdioksiidi tasemele säilib. Eetomidaadi induktsioondoos vähendab intraokulaarse rõhu (30-60%) ravimite hüpnootilise toime aja jooksul.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Mõju kardiovaskulaarsüsteemile

Eritoomi minimaalne toime vereringes on selle peamine eelis teiste induktsioonravimite suhtes. Hemodünaamika peamised parameetrid jäävad muutumatuks, kui kasutatakse tavalisi induktsioondoose (0,2-0,4 mg / kg) südamehaigustega patsientidel, kellel ei ole südame kirurgilisi sekkumisi. Suurte annuste kasutamisel ja isheemiliste südamehaigustega patsientidel on hemodünaamilised muutused minimaalsed. OPSSi vähenemise tõttu võib vererõhk langeda 15%. Mõju kontraktilisusele ja juhtivusele on ebaoluline. Mitraal- või aordiklapi kahjustuste korral väheneb vererõhk ligikaudu 20% ja võib tekkida tahhükardia. Eakatel patsientidel põhjustab eomidaadi induktsioon ja selle säilitusinfusioon müokardi verevoolu ja hapnikutarbimise vähenemist 50% võrra.

Hemodünaamika stabiilsust määravad osaliselt sümpaatilise närvisüsteemi ja baroretseptorite etimidatsiooni nõrk stimulatsioon. LS-i analgeetilise omaduse puudumise tõttu ei takistata eomidaadi indutseerimisega kaasnevat lüandotsütopeenia ja hingetoru inkubeerimist.

Mõju hingamisteedele

Ekominaadi toime hingamisele on palju nõrgem kui barbituraatide korral. Tahhüpnea tõttu on lühike (3-5 min) hüperventilatsiooni periood. Mõnikord täheldatakse lühikest apnoeaaega, eriti ravimite kiire manustamise korral. See suurendab veidi PaCO2, kuid PaO2 ei muutu. Apnoe tõenäosus pärast premedikatsiooni ja kaasinduktsiooni oluliselt suureneb.

Mõju seedetraktile ja neerudele

See etimidate ei mõjuta maksa- ja neerufunktsiooni isegi pärast korduvat manustamist.

[17], [18], [19], [20]

Mõju sisesekretsiooni vastusele

1980. Aastatel ilmunud andmed steroidide sünteesi inhibeerimiseks sobiva etomiidi võime kohta olid selle ravimi kasutamisel peamine põhjus skeptilisusele. Viimased võrdlevad uuringud on siiski jõudnud järeldusele, et:

• pärast eomidaadi induktsiooni on adrenokortikaalne supressioon suhteliselt lühiajaline nähtus;
• Ei ole mingeid veenvaid tõendeid etiomidaadi esilekutsumisega seotud ebasoodsate kliiniliste tulemuste kohta;
• etomidaat on ohutu kasutamiseks suurtes traumaatilistes operatsioonides seoses nakkuslike komplikatsioonide, müokardi infarkti, hemodünaamiliste häirete esinemisega.

[21], [22]

Mõju neuromuskulaarsele ülekandele

On tõendeid selle kohta, et etomidaat mõjutab neuromuskulaarset plokki, mida põhjustavad mittedelariseeruvad lihasrelaksandid.

Eelkõige väheneb pancuroniumi mõju ja rokuroonium - see suureneb.

[23], [24], [25], [26], [27]

Farmakokineetika

Etomidaati manustatakse ainult in / in, mille järel see organismis kiiresti jaotub, seondub 75% plasmavalkudega. Mõõdukas lahustuva ravimi füsioloogilise pH vere ravimil on madal lonisatsiooniaste. Jaotuse maht tasakaalus olekus on suur ja varieerub vahemikus 2,5 kuni 4,5 l / kg. Etomidaadi kineetikat kirjeldab paremini kolme sektori mudel. Esialgset jaotumisfaas T1 / 2 võrdub umbes 2,7 minutit, ümberjaotumine faasi - 29 minutit ning eliminatsioonifaasi -. 2,9-3,5 h Metabolism etomidaadi toimub maksas, peamiselt esteraasaktiivsusega hüdrolüüsil vastavaks karboksüülhappeks ( peamine inaktiivne metaboliit), samuti N-dealküülimise teel. Hüpotermia ja maksa verevarustuse vähenemine võib oluliselt aeglustada eomidaadi metabolismi.

Intensiivse metabolismi tõttu on maksa kliirens üsna suur (18-25 ml / min / kg). Etomidaadi kogukliirens on ligikaudu 5 korda suurem kui naatriumtiopentooni kliirens. Umbes 2-3% ravimitest eritub neerudes muutumatuks, ülejäänud metaboliseerub uriiniga (85%) ja sapiga (10-13%).

Hüpoproteineemia võib põhjustada etomidaadi vaba fraktsiooni suurenemist veres ja suurendada farmakoloogilist toimet. Maksa tsirroos on Vdss kahekordistunud, kuid kliirens ei muutu, seega suureneb T1 / 2beeta ligikaudu kaks korda. Vanuse järgi väheneb eomidaadi leviku maht ja kliirens. Etomidaadi hüpnootilise toime kiireks lõpetamiseks on peamine mehhanism selle ümberjaotumine teistesse vähem perfusiooniga kudedesse. Seetõttu ei avalda maksa talitlushäire märkimisväärset mõju toime kestusele. Uimastite kumuleerumine on tühine. Intensiivne ainevahetus koos juba loetletud etomidaadi funktsioonidega võimaldab teil süstida ravimeid korduvate annuste või pikaajalise infusiooniga.

Elektroencephalograafiline pilt

Eetomidaadiga anesteesiaga seotud EEG sarnaneb barbituraatide toimega. Alfa-lainete amplituudi esialgne suurenemine asendatakse gamma-lainete aktiivsusega. Anesteesia edasist süvenemist kaasneb supresseerimispuhangute perioodiline välimus. Erinevalt tiopentaal-naatriumist ei registreerita B-laineid. See etomidaat põhjustab annusest sõltuvat latentsuse suurenemist ja kuulmisimpulsside varase kortikaalse vastuse amplituudi vähenemist. SSEP amplituud ja latentsus suureneb, suurendades seire usaldusväärsust. Ajutine ajutüve vastus ei muutu. MWP amplituud väheneb vähem kui propofooli kasutamisel.

See etomidaat suurendab epilepsiavastases keskmes krampide aktiivsust ja võib põhjustada epilepsiavastaseid krampe. Seda kasutatakse punktide topograafiliseks täiustamiseks, mis on seotud operatiivse eemaldamisega. Müklonilise liikumise kõrge sagedus etomidaadi kasutamisel ei ole seotud epileptiform-sarnase aktiivsusega. Eeldatakse, et põhjuseks võib olla tasakaalu kadumine ja põlemine protsessis thalamokortiilses koostoimetes, sügavate subkortikaalsete struktuuride inhibeeriva toime kõrvaldamine ekstrapüramidaalse motoorse aktiivsuse suhtes.

See etomidaat vähendab ka glutamaadi ja dopamiini vabanemist isheemilises piirkonnas. NMDA retseptorite aktiveerimine on seotud isheemilise ajukahjustusega.

[28], [29]

Koostoimimine

Eemomedata analgeetilise toime puudumine määrab vajaduse selle ühiseks kasutamiseks teiste ravimitega, peamiselt opioididega. Opioid neutraliseerivad mõningad etiomidaadi kõrvaltoimed (valu pärast manustamist, müokloonia), kuid fentanüüli derivaadid aeglustavad etomidaadi eliminatsiooni. OBD-d aitavad kaasa müokloonuse tõenäosuse vähendamisele ja erinevalt opioididest ei suurenda PONDi ohtu. Antihüpertensiivsete ravimite toimet on võimalik intensiivistada koos etomidaadiga.

Etiomidaadi kombineeritud manustamine koos ketamiiniga annuste tiitrimise abil vähendab isheemiliste südamehaigustega patsientidel vererõhu, südame löögisageduse ja koronaarset perfusioonirõhu kõikumist. Teiste intravenoossete või sissehingatavate anesteetikumide, opioidide, antipsühhootikumide, trankvinajatega jagamine jagab taastumise ajalisi omadusi ülespoole. Alkoholi tarbimise taustal on etomidaadi toime tugevnenud.

Erireaktsioonid

Valu manustamisel

Valu mõjutab 40-80% patsientidest etümidaadi manustamist, mis on lahustatud propüleenglükoolis (võrreldav diasepaamiga). 48-72 tunni pärast võib tekkida pinna tromboflebiit. Sarnaselt teiste psühhotroopsetest uinutite (diasepaam, propofooli) tõenäosus valu redutseeritakse suuremat veenid ja esialgsed manustamine väikestes annustes lidokaiini (20-40 mg) või opioidid. Etomidaadi juhusliku intraarteorse manustamise korral ei kaasne lokaalseid ega vaskulaarseid kahjustusi.

Häire ja müokloonuse tunnused

Etomidaadi kasutamisel kaasneb anesteesia indutseerimisega lihaste liikumine, mille sagedus on väga erinev (0 kuni 70%). Müoklooniumi esinemine on efektiivselt välistatud premedikatsiooni abil, sealhulgas DB või opioidid (sealhulgas tramadool). Eelravimita ka vähendab tõenäosust psühhomotoorne agitatsioon ja postoperatiivne deliirium, etomidaadi mis kasutuses esinevad sageli (kuni 80%) kui pärast manustamist muid kaalutlus / uinutid. Müoklooniate esinemissagedus, manustamisel tekkiv valu ja tromboflebiit vähenes koos etomidaadi manustamise infusioonitehnikaga. Köha ja higistamine on täheldatud umbes 0-10% patsientidest.

Proporofooli müokloonuse manustamisel esineb harvemini kui eetomiidi või metoksülaadi manustamisel, kuid sagedamini kui pärast tioopentalnaatriumi manustamist. Neid jälgitakse lühidalt anesteesia induktsiooni ajal või säilitatakse anesteezia iseseisva hingamise taustal. Häire on haruldane.

Hingamise pärssimine

Etomidaat põhjustab harva apnoe ja mõjusalt pärsib ventilatsiooni ja gaasivahetust.

Apnoe naatriumoksübaadi kasutamisel tekib kirurgilise une staadiumis (ravimi annus on 250-300 mg / kg). Lühiajaliste sekkumiste tõttu lükkub edasi ärkveloleku tõttu vajalikuks hingamisteede läbilaskvus ja abistava ventilatsiooni säilitamine.

Hemodünaamilised muutused

Etomidaat mõjutab kergelt hemodünaamika parameetreid.

Allergilised reaktsioonid

Ethomidata-allergiliste reaktsioonide kasutamisel esineb harva ja piirdub nahalööbega. Ravim ei põhjusta histamiini vabanemist kas tervetel ega respiratoorsete reaktsioonivõimega patsientidel. Köha ja suukaudsete esinemissagedus on võrreldav metoksetiili indutseerimisega.

[30], [31]

Pärastoperatiivne iiveldus ja oksendamise sündroom

Traditsiooniliselt peeti etomidaati ravimiks, mis põhjustab sageli PONDi sündroomi. Varasemate uuringute andmetel oli selle sündroomi esinemissagedus 30-40%, mis on kaks korda suurem kui pärast barbituraatide kasutamist. Opioididega jagamine suurendas ainult POT-i tõenäosust. Kuid hiljutised uuringud on kahtluse alla seadnud etomidaadi kõrge emetogeensuse.

Ärkamise reaktsioon

Eometadiidiga anesteesia korral toimub ärkamine kõige kiiremini, selge orientatsiooniga, selge teadvuse taastamine ja vaimsed funktsioonid. Harvadel juhtudel on võimalik põletik, neuroloogilised ja vaimsed häired, asteenia.

Muud mõjud

Pidevinfusioon suurtes annustes võib viia etomidaadi hüperosmootseks olekus tõttu propüleenglükool lahustiga (PS võrdse 4640-4800 osmolaarsus mOsm / L). See kõrvaltoime väheneb märgatavalt uutes ravimvorm etomidaadi (seni registreeritud Venemaa), mis on valmistatud lähtudes keskmise ahelaga triglütseriidid, kusjuures PS vähenes osmolaalsuseks 390 mOsm / l.

Hoiatused

Tuleb kaaluda järgmisi tegureid:

• vanus. Vanuse järgi võib etomidaadi toime kestvus veidi suureneda. Laste ja eakate patsientide puhul ei tohi etomidaadi induktsioonisaldus ületada 0,2 mg / kg;
• sekkumise kestus. Neerupealiste steroidogeneesi eomidaatse rõhumise pikaajalisel kasutamisel on võimalik hüpotensioon, elektrolüütide tasakaaluhäired ja oliguuria;
• samaaegsed südame-veresoonkonna haigused. Hüpovoleemiat põdevatel patsientidel ja suurte etümidaadi induktsioonide annuste manustamisel (0,45 mg / kg) võib vererõhu langus olla märkimisväärne ja sellega kaasneb ka kesknärvisüsteemi vähenemine. Kardioversiooni teostamiseks eelistatakse etomidaati hemodünaamilise stabiilsuse vaatepunktist, kuid see võib raskendada elektrokardiogrammi (EKG) hindamist müokloonuse esinemise korral;
• hingamissüsteemi kaasnevad haigused ei avalda olulist mõju etomidaadi annustamisskeemile;
• samaaegne maksahaigus. Tsirroosiga suureneb etomidaadi jaotusruumala ja kliirens ei muutu, seega saab selle T1 / 2 oluliselt suurendada;
• haigused, millega kaasneb hüpoalbuminaemia, on etomidaadi suurenenud toime põhjuseks. GHB võib kaudselt suurendada diureesi;
• andmed loote etikomidaatide ohutuse kohta puuduvad. Üksikud viited näitavad selle vastunäidustusi raseduse ja imetamise ajal. Sünnituseelsel analgeetikumil on analgeetilise aktiivsuse puudumise tõttu selle kasutamine ebapraktiline;
• intrakraniaalne patoloogia. Eritakse ettevaatusega patsientidel, kellel on anamneesis krampide sündroom;
• anesteesia ambulatoorsetel alustel. Vaatamata suurepärasetele farmakokineetilistele omadustele, on etomidaadi laialdane kasutamine polikliinilistes tingimustes piiratud ergutamisreaktsioonide sagedusega. Opioidide ja DB ühine kasutamine pikendab taastumisaega. See kaotab etiomidaadi kasu selle kasutamisel haiglates ühel päeval;

[32], [33]