Kohalikud anesteetikumid

Kohalikud anesteetikumid on selektiivse toimega ravimid, mille eesmärgiks on pöörduv katkestamine, eelkõige perifeerse närvisüsteemi juhtide valuimpulsi.

Esimest korda juhtis tähelepanu VK-le võimalus selektiivselt muuta valu tundlikkust ja saavutada kudede lokaalne anesteezia. Anrep (1878), kes kirjeldas lokaalanesteetikumi toime kokaiini, mis on pühendatud peaaegu 20 aastat enne Saksa keemik Niemann (Niemann 1860) lehtedest Kokapõõsas. Varsti kasutas Carl Koller (K. Roller, 1984) silma sarvkesta manipuleerimisega anesteesiseerimisel edukalt kokaiini lahust. Järgnevad kaks kümnendit on muutunud muljetavaldavaks multidistsiplinaarseks demonstreerimiseks kokaiini kliinilises kasutamises kohalikele anesteetikumidele erinevates piirkondades. Selliseid vaatepunkte toetasid pidevalt arstid, kes otsisid alternatiivi maskeeritud anesteesia varajasele realiseerimisele.

Üksikjuhul prokaiin (Einhorn, 1904) ja hiljem sünteesi teisi, vähem toksilised ravimid lokaalanesteetikumi toime (tetrakaiiniga - 1934 g, lidokaiini - 1946 g, bupivakaiiniks - 1964 -1994 g ropivakin jt.), Koos arendamine ja parandamine erinevaid tehnikaid, mis võimaldab blokeerida valu juhendid eri kehapiirkondades, mis on tehtud selles arengustaadiumis anestesioloogia täielikult õigustatud selline lähenemine arengus kohalikku tuimestust.

Praegu kohalik tuimestus on eraldiseisev valdkonnas anesthesiology, hõlmates erinevaid tehnikaid nagu sissejuhatuses Lokaalanesteetikumide ja tegevuspiirkond patofüsioloogiauuringud mis vastutavad farmakoloogilise toimega nendest ravimitest, ning seda kasutatakse põhilise osa või spetsiaalse anesteetikumi. Kohalike anesteetikumide kasutamise kohtadest on tavaks eristada:

• rakendusanesteesia;
• infiltratsioonanesteesia;
• vastavalt A. Biru andmetele piirkondlikus alluvuses;
• perifeersete närvide juhtide blokeerimine;
• närvipõimiku juhtiv blokaad;
• epiduraalanesteesia;
• subaraknoidaalne anesteesia.

Kättesaadavust ja suure jõudlusega, kuid erinev spekter peamine tegevus lokaalanesteetikumide valiku teinud narkootikumide kohaliku anesteesia on tõesti eraldi probleem. See mitmekesisus kliiniliste ilmingute esmaseks farmokoloogilisi seostatud nii tõsi histomorfoloogilisi ja füsioloogilisi omadusi närvis struktuurid ja füüsikalis-keemilised omadused PS mis määrab unikaalsuse farmakodünaamika ja farmakokineetika iga ravimi ja erinevaid võimalusi kohalik tuimestus. Seepärast tuleks kohaliku anesteetikumi valikut pidada esimeseks sammuks ratsionaalse ja ohutu kohaliku anesteesia saavutamisel.

Lokaalselt anesteetilisel aktiivsel keemilisel ühendil on teatud ühised struktuurifunktsioonid. Lufgren märkis kõigepealt, et peaaegu kõik kohalikud anesteetikumid koosnevad hüdrofiilsetest ja hüdrofoobsetest (lipofiilsetest) koostisosadest, mis on eraldatud vahekeaga. Hüdrofiilne rühm - see on peamiselt sekundaarsed või tertsiaarsed amiinid ja hüdrofoobse rühma - tavaliselt aromaatset jääki erinevusi ühendi struktuuri aromaatse grupipõhised klassifitseerimise lokaalanesteetikumidele. Lokaalsed anesteetikumid koos eeterühendiga aromaatse osa ja vahepealse ahela vahel on tuntud kui amino estrid. Selle rühma lokaalanesteetikumid on näiteks kokaiin, prokaiin ja tetrakaiin. Aromaatset rühma ja vaheahelat sisaldava amiidühendi kohalikud anesteetikumid on tuntud kui aminoamiidid ja neid esindavad sellised anesteetikumid nagu lidokaiin, trimekeiin, bupivakaiin ja teised tuntud ravimid. Aroomigruppidega seostumise tüüp määrab kindlaks kohalike anesteetikumide metaboolsed teed; eeterlikud ühendid kergesti hüdrolüüsitakse plasmas pseudocholinesterase poolt, samal ajal kui amiidi lokaalanesteetikumid metaboliseeruvad aeglasemalt maksaensüümide kaudu.

[1], [2], [3], [4], [5]

Kohalikud anesteetikumid: koht ravi

Võimalus lokaalanesteetikumid põhjustada kogu dirigent üksuse ja piirkondlike anesteesia või valikuliselt välja lülitada sümpaatilise või sensoorse innervatsiooni on nüüd laialt kasutusel anesteesiajärgse pakkudes erinevaid kirurgilisi protseduure, samuti ravi- ja diagnostika eesmärgil. Samal ajal realiseeritakse juhtiv blokaad kas peamise või anesteesia abi erikomponendina.

On otstarbekas eristada perifeerse ja kesk- või segmendilise anesteesia variante. Mõiste "anesteesia" tähendab igasuguse tundlikkuse blokeerimist, analgeesia iseloomustab peamiselt sensoorse tundlikkuse välistamist. Sarnane terminoloogiline koorem kannab ploki mõistet, samas kui mõistet "blokaad" tuleks kasutada viitena mõnede, eriti kohalike anesteesia juhtivate variantide tehnikale. Kodumaine kirjandus hõlmab mõiste "piirkondlik anesteesia" ainult juhtivate blokaadide tehnikat. Kuid see on õiglane, nagu on rõhutatud kõigis kaasaegsetes juhistes, kõigi kohalike anesteesia variantide jaoks. Termin "pikendatud konduktsioonibloki" tehnikat hõlmab kasutamist kateeterdamisseadmed paraneural struktuurid, mis toetavad blokeeris korduvsüstimine või infusioonlahustega Lokaalanesteetikumi intra- ja operatsioonijärgselt:

• Application anesteesia saavutada selliste (pihustamisega) kõrgelt lokaalanesteetikumidele (näiteks 2-10% lidokaiini) nahale või limaskestadele (näiteks Intratrahheaalse anesteesia Bonik). Selle anesteesia variandi puhul on kohaliku anesteetikumi sisseviimine retseptori aparaadis rikas oleva süvendiga kaetud õõnsustesse (näiteks intrapleurset anesteesiat);
• infiltratsioonanesteesia hõlmab lokaalse anesteetilise lahuse järjestikust süstimist pehmetesse kudedesse kavandatava operatsiooni piirkonnas. Sellise anesteesia kõige tõhusamat varianti peetakse anesteesiaks, kasutades A.V. Vishnevsky;
• Perifeersete närvide juhi anesteesia sisaldab anatoomiliste struktuuride täpseid kontrollimisi lokaalse anesteetikumi kompaktse depootiidi loomiseks. Suurim praktiline tähtsus on jäsemete suurte närvide koonuste blokeerimine;
• IV regionaalset anesteesiat kasutatakse kuni 100 minuti jooksul perifeerse pöörmetelt allpool paiknevate ülemiste ja alumiste otste jaoks. Lokaalanesteetikumi (0,5% lahused lidokaiini või prilokaün lisamata epinefriini) viiakse perifeersesse veeni pärast kohaldamisel pneumaatilise kahekordse valendikuga turnstile mahuni 50 ml ülajäsemete või 100 ml alumiste. Selline anesteesia on eelistatav pehmete kudede operatsioonide jaoks. Sellistes tingimustes luude ja närvide operatsioon võib olla valus. Erinevaid I / lokaalanesteesia on intraossaalset anesteesia koos 0,5% lahuse lidokaiini doosis 6 mg / kg, kui lokaalsed anesteetikumid manustatakse toruluude kohtades, kus on õhuke koor,
• Närvipõlvede juhi blokeering põhineb lokaalanesteetikumi kompaktse depootiivi loomisel närvirakke sisaldava anatoomilise juhtumi puhul. Arvestades anatoomiliste struktuurseid omadusi erinevate närvi plexuses on mitmel tasandil, et saavutada tõhus blokaad (nt kaenlaaluse, RANGLUUALUSE ja supraklavikulaarsetes Abaluude pöördumised õlapõimi);
• epiduraalanesteesia saavutatakse anesteetikumide lahuste sisseviimisega epiduraalsesse ruumi, kusjuures selle kaudu läbib seljaaju juure või seljaaju närve;
• seljaaju (subaraknoidne) anesteesia tekib kohaliku anesteetilise lahuse süstimise tõttu seljaaju subarahnnoidruumi tserebrospinaalvedelikus;
• Ühendatud spinaalstruktuuriga epiduraalanesteesiaks on kombinatsioon seljaaju ja epiduraalne blokaadid nõela torkekindluse epiduraalruumi (nõela-tüüpi "Tuohy") toimib kanalina kasutusele trahvi (26G) nõela eesmärgiga subarahnoidset süstimist lokaalanesteetikumi ja järgnevate kateteriseerimisega epiduraalruumi.

Põhilised erinevused näidustused lokaalanesteetikumi kantakse eriti tehnikat selle algusosa sobitades raviomadused PS iseloomu operatsiooni. Jooniste operatsiooni teostatakse sageli ambulatoorselt, on vaja kasutada lokaalseid anesteetikume koos lühike toimeaeg, nagu prokaiin lidokaiini. Selline ravimite valik annab patsiendile lühikese aja jooksul paranemise ja lühendab raviasutuses viibimise aega. Vastupidiselt sellele on bupivakaiini ja ropivakaiini kasutamisel näidustatud operatsioonidel, mis kestavad kauem kui kaks tundi. Kiireloomulisuse kliinilise situatsiooni muudab valida mitte ainult lokaalanesteetikumi lühikese peiteaeg, vaid ka tehnika teist sellist eelist, näiteks subarahnoidset anesteetikumi bupivakaiiniks 0,5% või 0,5% lahuse tetrakaiini teostada erakorralise keisrilõiget.

Lisaks annavad anesteesia võimalused sünnitusjärgse praktika eripäraks minimaalse süsteemse toksilisusega lokaalanesteetikumi. Hiljuti on need ravimid muutunud ropivakaiiniks valu ja vaginaalse manustamise korral ning keisrilõike.

Piirkondlike blokaadide eriefektide saavutamine (piirkondlik sümpaatiline plokk, operatsioonijärgne analgeesia, kroonilise valu ravimine) saadakse kohalike anesteetikumide lahuste madalate kontsentratsioonide abil. Sel eesmärgil on kõige populaarsemad ravimid 0,125-0,25% bupivakaiini ja ropivakaiini 0,2% lahused.

Toimemehhanism ja farmakoloogilised toimed

Kohalike anesteetikumide huvides on perifeerne närvisüsteem. See hõlmab nii kraniaalsete kui ka seljaaju närvide juured, oksad ja kuded, samuti autonoomse närvisüsteemi komponendid. Perifeerse ja kesknärvisüsteemi võib jagada bruto anatoomiliste ja histoloogilise komponente vastavalt kaks etappi arengut lokaalanesteetikumi. Närvilise moodustumise brutomandatiivne struktuur määrab ravimi blokaadi varjatud perioodi, mida kasutatakse selles kohas. Seevastu histoloogilise struktuuri lisaks seotud neurofüsioloogilist tegurid (valu, põletik) mõjutamisel ravimite toimet, määrab sissetungiva võime narkootikume läbi närvikiu membraanide enne selle funktsiooni katkeb.

Närvikiud on perifeerse närvi funktsionaalsed üksused. See termin hõlmab ainult tsentraliseeritult paikneva neuronist pärinevat aksoni, kuid seda kasutatakse sagedamini laiemana, viidates lisaks neuronile ja selle ümbritsevale Schwanni raku membraanile. See kest sisaldab struktuurilisi ja tugifunktsioone, kuid selle kõige olulisemaks ülesandeks on osalemine impulssülekandes.

Närvi kiudoptilisi seadmeid on kahte tüüpi. Esimesel tüübil ümbritseb üks Schwanniani rakk välja mitut aksonit, mida nimetatakse demüeliiniks. Ühendites on Schwanni rakud, mille maksimaalne pikkus on 500 mikronit, kattuma iga järjestikku. Teine tüüpi seade koosneb iga Schwanniani raku väljaulatuvast osast, mis korduvalt mähistab ühte aksonit. Selline akson on ümbritsetud "toruga", mis on moodustatud mitmest topeltkihist fosfolipiidrakkude membraanist, müeliinkinnast. Iga Schwanniani rakk laieneb 1 mm või enamale ja ristmikel (Ranvier intercepts) puudub müeliin. Samal ajal on üksikute rakkude protseduuride vaheline märkimisväärne vahekaugus eenditega, nii et aksonaalsetes membraanides on täiendav ümbris. Axoplasm sisaldab tavapäraseid rakkude ainevahetust vajavaid tavalisi organelle, nagu mitokondrid ja vesiikulid. On olemas võimalus, et mõned keemilised "saatjad" lähevad aksoplasmile.

Erinevused närvi moodustavate kiudude histomorfoloogilises struktuuris võimaldavad saavutada spetsiifilise funktsionaalse koormusega kiudude diferentseeritud blokeeringu. See muutub võimalikuks siis, kui närv on erinevates kontsentratsioonides paiknevate erinevate lokaalanesteetikumidega, mis on sageli vajalik piirkondlike blokaadide kliinilises praktikas.

Närviimpulsside ülekande kõige olulisem struktuur on aksonaalne membraan. Selle põhistruktuur on fosfolipiidide topeltplaat, mis on orienteeritud selliselt, et polaarsed hüdrofiilsed fosfaatrühmad puutuvad kokku interstitsiaalse ja intratsellulaarse vedelikuga. Hüdrofoobsed lipiidrühmad on suunatud vastupidi membraani keskpunktile. Membraan sisaldab suuri valkude molekule. Mõned neist on struktuurifunktsiooniga, teised on aktiivsed ja toimivad ensüümide, hormoonide ja ravimite retseptoritena või kanalina ioonide liikumisest rakust ja sellesse.

Kohalike anesteetikumide mõju mõistmiseks on need kõige tähtsamad valgusioonikanalid. Igaühel on aeg, mille kaudu ioonid liiguvad. Filtreid on mitu erinevat tüüpi, mis muudavad kanali konkreetseks iooniks. See spetsiifilisus võib põhineda pooride läbimõõdul või kanali elektrostaatilistest omadustest või mõlemast. Paljudel kanalitel on veel väravad, mis reguleerivad nende kaudu ioonide liikumist. Selle põhjuseks on sensoorne mehhanism, mis põhjustab proteiini struktuurseid muutusi, millega kaasneb värava avamine või sulgemine. Lokaalanesteetikumid põhjustada langus rakumembraani läbilaskvust naatriumi ioonid, et kuigi puhkepotentsiaali ja lävipotentsiaali hoitakse, on märkimisväärne langus membraani depolarisatsiooni määr, mistõttu on piisavad, et saavutada lävipotentsiaali. Seepärast ei toimu toimimispotentsiaali levikut, juhtivuse plokk areneb.

Leiti, et naatriumi läbilaskvuse suurenemine on seotud rakumembraani depolarisatsiooniga ja see on varustatud värava või pooride (naatriumikanali) avamisega. Naatriumi väljapääsu rakkudest läbi pooride takistab kaltsiumioonide liig. Naatriumikanali avanemist seletatakse kaltsiumi liikumisega rakuvälisele vedelikele depolariseerumise ajal. Puhke seisundis aitab kaltsiumiioon kaasa sellele, et kanal on suletud. Need hüpoteesid põhinevad hüpoteesil, et kohalikud anesteetikumid konkureerivad kaltsiumiioonidega naatriumikanalis paigutamiseks, st nad konkureerivad kaltsiumi suhtes retseptoriga, mis kontrollib membraani läbilaskvust naatriumioonide jaoks.

Kohalike anesteetikumide täpne toimemehhanism on sellel päeval arutelu teema. Arutletakse kolme peamise mehhanismi närvijuhtivuse blokeerimiseks nendest ravimitest:

• retseptori teooria, mille kohaselt lokaalanesteetikumid interakteeruvad närvi-membraani naatriumikanalite retseptoritega, blokeerides juhtivust piki närvi;
• membraani paisumise teooria võimaldab, et kohalikud anesteetikumid põhjustavad närvimembraani laienemist, vähendavad naatriumikanaleid, seeläbi blokeerides närvijuhtivust;
• pinnatasu teooria põhineb asjaolul, et kohaliku anesteetikumi lipofiilne osa seondub närvi membraani lõpus oleva hüdrofiilsusega. See tagab positiivse laengu ületamise, nii et transmembraanne potentsiaal tõuseb. Lähenev impulss võib vähendada potentsiaali künnise tasemele ja ilmub juhtivuse plokk.

Paljud biotoksiinid (näiteks tetrodotoksiin, saksitoksiin), fenotiasiinid, beetablokaatorid ja mõned opioidid on võimelised blokeerima naatriumikanaleid nende in vitro manustamisel. Aga ainult lokaalanesteetikumi kasutatakse kliinilises praktikas blokeerida närvijuhtivus, kuna nad suudavad oma tunginud närvitupe ja suhteliselt vabad kohalike ja süsteemset toksilisust. Nende ravimite toimemehhanismi alus on nende keemiline käitumine lahuses. Kõigil kliiniliselt kasutatavatel lokaalanesteetikumidel on ühised struktuurielemendid: aromaatne tsükkel ja aminorühm, mis on seotud vahekeaga. Lisaks valu-impulsside blokeerimisele on lokaalanesteetikumidel kliiniliselt olulised kõrvaltoimed kesknärvisüsteemile, CCC-le ja neuromuskulaarsele ülekandele.

Kesknärvisüsteemi mõju

Kohalikud anesteetikumid kergesti tungivad BBB-ni, põhjustades KNS-i stimuleerimist ja liigsete annuste - depressiooni. Kesknärvisüsteemi reaktsioonide raskusaste on korreleeritud vereainete kontsentratsiooniga veres. Plasma anesteetikumi niinimetatud terapeutilistel kontsentratsioonidel täheldatakse minimaalseid toimeid. Väiksemad toksilisuse sümptomid ilmnevad suu ja keele ümbermõõdu kujul, millega võib kaasneda kõrva hingamine, nüstagm ja peapööritus. Anesteetikumi kontsentratsiooni jätkuv suurenemine plasmas põhjustab CNS-i ängistust ärevuse ja värisemise kujul. Need sümptomid viitavad ravimite kontsentratsiooni lähedusele toksilisusele, mis väljendub krampides, koomas ja vereringes ja hingamises.

Mõju kardiovaskulaarsüsteemile

Kohalikud anesteetikumid põhjustavad perifeerset arteriolaarset dilatatsiooni ja müokardi depressiooni. Lidokaiini kontsentratsioon plasmas vahemikus 2 kuni 5 μg / ml põhjustab nõrka perifeerset vasodilatatsiooni, kontraktiilsuse puudumist või minimaalset muutust, diastoolset mahtu ja CB-d. Lidokaiin kontsentratsioonis 5-10 μg / ml järk-järgult süvendab müokardi kontraktiilsust, suurendab diastoolset mahtu ja vähendab CB-d. Kui kontsentratsioon ületab 10 μg / ml, esineb OPSS depressioon ja südamelihase kontraktiilsuse märkimisväärne langus, mis põhjustab sügavat hüpotensiooni. Kohalike anesteetikumide südame-veresoonkonna toimed ei esine tavaliselt enamiku piirkondliku anesteesia korral, välja arvatud juhul, kui suureneb veres sisalduv kontsentratsioon veres. Selline olukord on tüüpiline anesteetikumide epiduraalsele manustamisele absoluutse või suhtelise üleannustamise tagajärjel.

Mõnedel kohalikel anesteetikumitel on arütmiavastane toime südamele. Prokaiin suurendab tulekindlat perioodi, suurendab ärrituvuse künnist ja suurendab kulutatud aega. Kuigi prokaiini ei kasutata antiarütmikumina, on prokaiinamiid südame rütmihäirete ravis populaarne.

Mõju neuromuskulaarsele juhtimisele

Kohalikud anesteetikumid võivad mõjutada neuromuskulaarset juhtimist ja teatud olukordades tugevdavad depolariseerivate ja mitte-de-polariseerivate lihasrelaksantide toimet. Lisaks esineb üksikuid aruandeid, mis seostuvad pahaloomulise hüpertermia tekkega bupivakaiini kasutamisega.

Farmakokineetika

Füüsikalis-keemilised omadused

Molekuli struktuursed muutused mõjutavad oluliselt kohalike anesteetikumide võimet ja toksilisust kontrollivate ravimite füüsikalis-keemilisi omadusi. Rasvade lahustuvus on anesteetilise võimsuse oluline tegur. Lokaalset anesteetikumi aromaatsete või amiinide osade muutused võivad muuta rasvlahustuvust ja seega anesteetilist jõudu. Lisaks põhjustab vaheühendi pikenemine anesteetilise võimsuse suurenemist, kuni see saavutab kriitilise pikkuse, pärast mida tavaliselt väheneb võimsus. Valkude seondumise suurenemine viib kohaliku anesteetikumi aktiivsuse pikenemiseni. Seega, butüülrühma lisamine prokaiini eeterliku lokaalanesteetikumi aromaatsele jäägile suurendab rasvlahustuvust ja võime seonduda valguga. Sel viisil saadi tetrakaiin, mida iseloomustab kõrge aktiivsus ja pika toimeajaga.

Seega sõltub kohalike anesteetikumide põhilise farmakoloogilise toime raskusest nende rasvlahustuvus, võime seonduda plasmavalkudega ja pKa-ga.

Rasvade lahustuvus

Raskesti lahustuvad ravimid kergesti tungivad läbi rakumembraani. Üldiselt on kõige rasvlahustuvate lokaalanesteetikumid tugevamad ja neil on pikem toimeaeg.

[6], [7], [8]

Valkude sidumine

Anesteetilise toime pikenenud kestvus korreleerub suure võimega püsida plasmas. Ehkki valgu seondumine vähendab difusioonivaba vaba ravimit, tagab see ravimi ladestumise kohaliku anesteetika säilitamiseks. Lisaks suurendab aktiivsete ravimite suurema massi sidumine plasmavalkudega, mis vähendab lokaalanesteetikumi süsteemse toksilisuse tõenäosust.

[9], [10], [11], [12],

Dissotsiatsiooni konstant

Ioniseerimise määr mängib suurt rolli ravimite jaotuses ja määrab suures osas selle peamise farmakoloogilise toime raskuse, ainult mitte-ioniseeritud vormid kergesti läbivad rakumembraane. Lonisatsiooniaste keskmise sõltub aine iseloomust (happe või aluse) pKa ja pH keskkonnas, milles ta asub. PKa LS on pH, mille korral 50% ravimit on ioniseeritult. Nõrk alus on happelises lahuses rohkem ioniseeritud, nii et pH langetamine suurendab aluse ioniseerumist. Kohalikud anesteetikumid on nõrgad alused, mille pKa väärtused on 7,6 ... 8,9. Lokaalanesteetikumid koos pKa lähedane füsioloogilise pH (7,4) esitatakse ka lahuse kujul kõrgema kontsentratsiooniga ioniseerimata molekulid (mis kergesti difundeerub läbi närvimembraani korpused ja nende asemele action) kui lokaalanesteetikumi kõrgema pKa. PS kõrge pKa on rohkem lahutada füsioloogilise pH juures ja seega on vähem laenguta võivate ravimite närvis juhul ja tunginud membraani. Sellepärast lokaalanesteetikumi mille pKa väärtused on lähedane füsioloogilise pH, kipuvad olema kiirem toime algus (lidokaiini - 7,8; mepivakaiin - 7,7).

Eespool nimetatut silmas pidades muutuvad arusaadavamaks amino-eetrite, prokaiini ja tetrakaiini madala efektiivsuse põhjused. Tabelis 6.2 on prokaiini iseloomustanud vähese rasvasusega lahustuvus, nõrk võime seonduda valkude ja väga kõrge pKa väärtusega. Teiselt poolt on tetrakaiin esimesel pilgul, vähemalt kahes aspektis, läheneb ideaalse lokaalanesteetikumiga. Seda kinnitab asjaolu, et arstlikule on hästi teada, et see on väga tugev. Võib olla kooskõlas pika latentse tetrakaani perioodiga, mis on kindlaks määratud kõrge pKa väärtusega, kuid ravimite valkude seondumine on ebapiisavalt kõrge, põhjustab aktiivse aine suure kontsentratsiooni veres. Kui prokaiin on lihtsalt kerge lokaalne anesteetikum, tuleb tetrakaiini pidada äärmiselt toksiliseks lokaalanesteetikumiks. Seetõttu on täna lubatud kasutada tetrakaiini ainult manustamiseks ja subarahnoidaalseks anesteesiaks.

Vastupidi, kaasaegne lokaalanesteetikumid täna olemas aminoamiididel (lidokaiini ja bupivakaiiniks ultrakain) võrrelda soodsalt prokaiini ja tetrakaiin füüsikaliste ja keemiliste omaduste kohta, mis eelmääratletud nende kõrge efektiivsusega ja piisavat tagatist. Füüsikaliste ja keemiliste omaduste ratsionaalne kombinatsioon, mis on omane kõigile neile ravimitele, määrab nende kasutamisel palju kliinilisi võimalusi.

Tõhusate lokaalanesteetikumide (artikeiin ja ropivakaiin) esilekutsumine laiendab kohalike anesteetikumide valikut erinevate juhtivate blokaadide jaoks. Artikain - uus lokaalne anesteetikum sisaldab ebatavalisi füüsikalisi ja keemilisi omadusi: pKa = 8,1; rasvlahustuvus - 17; valkude seondumine - 94%. See seletab selle kliinilise farmakoloogia minimaalset toksilisust ja omadusi - lühikest latentset perioodi ja suhteliselt pikka toimeajaga.

Kohaliku anesteetika läbiviimisel on oluline teada kohalike anesteetikumide käitumise farmakokineetilisi seadusi (tabel 6.3), tk. Nende ravimite terapeutilise toime süsteemne toksilisus ja raskus sõltub nende imendumise ja süsteemse jaotuse protsesside tasakaalust. Süstekohas lööb kohalik anesteetik verd läbi veresoonte seina ja siseneb süsteemse vereringesse. Kesknärvisüsteemi ja CCC aktiivne verevarustus, samuti kohalike anesteetikumide suure lipiidide lahustuvus soodustavad nende süsteemide potentsiaalselt toksiliste sisalduste kontsentratsiooni kiiret levikut ja kasvu. Neutraliseerida ionisatsiooni protsesse (katioonid ei läbi membraani) koos siduva valgu (ei ole samuti sarnased ravimid võimelised läbima membraan), biotransformatsiooni ja neerude kaudu. Ravimite edasine ümberjaotamine teistele elunditele ja kudedele toimub sõltuvalt piirkondlikust verevoolust, kontsentratsioonide gradiendist ja lahustuvuskoefitsientidest.

[13], [14], [15], [16]

Imendumine

Kohalike anesteetikumide farmakokineetikat võib jagada kaheks põhiprotsessiks - imendumise kineetika (absorptsioon) ja süsteemse jaotuse ja eliminatsiooni (eliminatsiooni) kineetika.

Enamik inimestel paiknevate lokaalanesteetikumide farmakokineetilisi uuringuid hõlmasid nende kontsentratsiooni mõõtmist veres eri aegadel pärast ravimi manustamist. Ravimite kontsentratsioon plasmas sõltub imendumisest saidist, interstitsiaalne jaotus ja eliminatsioon (ainevahetus ja eritumine). Tegureid tõsidusest süsteemse imendumise hulka füüsikalis-keemilised omadused lokaalanesteetikumi, annus, manustamisviis, lisades vasokonstriktorina olevast vasoaktiivsetele omadusi ja lokaalanesteetikumi patofüsioloogilne põhjustatud muutustest olemasolevate kaashaigestumistega.

Nii saab süsteemset imendumist pärast epiduraalset süstimist kujutada kahefaasilise protsessina - lokaalse anesteetilise depot moodustamist ja nõuetekohast imendumist. Näiteks ilmneb pikema toimeajaga, hästi rasvlahustuva, suure võimega seonduda anesteetikumide valkude epiduraalruumide imendumine aeglasemalt. See on tõenäoliselt tingitud suuremast viivitusest ravimite rasva ja teiste kudede epiduraalruumi. On selge, et epinefriini vasokonstriktiivne toime avaldab pikaajalise toimega ravimi imendumist ja toime kestust ebaoluliseks. Samas põhjustab pikatoimeliste ravimite aeglane imendumine süsteemset toksilisust.

Süstekoht mõjutab ka ravimite süsteemset imendumist, sest verevool ja kohalike anesteetikumide seondumisvõimeliste kudede valkude esinemine on olulised elemendid, mis määravad ravimi imendumise aktiivsuse manustamiskohalt. Kõrgeim kontsentratsioon veres tuvastati pärast interkostaalneuralgia blokaad, ja nad olid esitatud alljärgnevas järjekorras: kaudaalne blokaad, epiduraalset blokaad, õlapõimi blokaad, blokaad reieluu ja istmikunärvides ja nahaaluse infiltratsiooni lokaalanesteetikumi lahusega.

[17], [18],

Levitamine ja mahaarvamine

Pärast imendumist lokaalanesteetikumi süstekohal ja sisestades süsteemsest vereringest lokaalanesteetikumidele peamiselt läbimurde verest interstitsiaalne ja rakusisese vedeliku ja seejärel elimineeritakse peamiselt metabolismi väikestes kogustes läbi neerude kaudu.

Ravimite levikut mõjutavad tema füüsikalis-keemilised omadused, nagu rasvlahustuvus, plasmavalkudega seondumine ja ionisatsioon, samuti füsioloogilised seisundid (piirkondlik verevool). Pika toimeajaga amiidi lokaalanesteetikumid on plasmavalkudega tihedamalt seotud kui lühikese toimega amiid ja eeter-kohalikud anesteetikumid. Lisaks seostuvad need lokaalanesteetikumid erütrotsüütidega ja vere / plasmakontsentratsioonide suhe on pöördvõrdeline plasma seondumise suhtes. Peamine siduv proteiin enamiku suuremate amiidi lokaalanesteetikumidele on a-happe glükoproteiini ja seostumise vähenemine vastsündinute mepivakaiin seletada eelkõige väikese hulga neist a1-happe glükoproteiini.

Amiidi tüüpi anesteetikumid metaboliseeritakse peamiselt maksas, mistõttu nende kliirens väheneb sellistel haigusseisunditel nagu südamepuudulikkus, tsirroos, kui maksa verevoolu väheneb.

Eeter-tüüpi anesteetikumid lagunevad nii plasmas kui ka maksas, läbides kiire hüdrolüüsi plasma koliinesteraasiga. Ainevahetus on erinevates ravimites oluliselt erinev. Kloroprokaiin on kõrgeim hüdrolüüsi kiirust (4,7 mmol / ml x aeg), prokaiin - 1,1 pmol / ml x tundi ja tetrakaiin - 0,3 pmol / ml x h See selgitab erinevust nende toksilisust ;. Chlorprokain - esterrühma kõige vähem mürgine LAN ja tetrakaiin on kõige toksilisem anesteetikum. Kohalike anesteetikumide väljutamine toimub neerude ja maksa kaudu peamiselt metaboliitide vormis ja vähemal määral muutumatul kujul.

[19], [20], [21], [22]

Vastunäidustused

Vastunäidustused kohalike anesteetikumide kasutamiseks on:

• viited allergilistele reaktsioonidele lokaalanesteetikumide suhtes;
• Nakkuse esinemine kavandatava sisseviimise piirkonnas.

Suhtelised vastunäidustused hõlmavad kõiki hüpoproteineemia, aneemia, metaboolse atsidoosi ja hüperkapniaga seotud seisundeid.

[23], [24], [25], [26]

Tolerants ja kõrvaltoimed

Allergilised reaktsioonid

Allergia kohalikele anesteetikumidele on haruldane ja võib ilmneda kui lokaalne turse, urtikaaria, bronhospasm ja anafülaksia. Dermatiit võib tekkida pärast nahaärritust või hambaravi kontaktdermatiidi korral. Tuletised olulisi narkoosi - derivaate parabeenid põhjustada enamik ülitundlikkuse ja ülitundlikkus amiidi lokaalanesteetikumi näib väga haruldased, kuigi mõned tähelepanekud ülitundlikkus lidokaiini on kirjeldatud.

[27], [28], [29], [30]

Kohalik toksilisus

Kohaliku mürgisuse näide on "Ponytail" sündroomi väljatöötamine subaraknoidse anesteesia korral lidokaiiniga. Selle laialdaselt kasutatava ravimi kahjuliku mõju peamiseks põhjuseks on nõrgad difusioonibarjäärid, mis paiknevad anesteetikumi ja subaraknoidaalsete närvisüsteemi struktuuride vahel. Kontsentreeritud lahuste kasutamine, kui on soovitatav iga meetodi puhul, võib põhjustada neuroloogilise defitsiidi tekkimist, mis on kohalike anesteetikumide kohaliku toksilisuse ilming kohalike anesteetikumide vastavate variantidega.

Süsteemne toksilisus

Süstemaatilised toksilised reaktsioonid põhjustavad kohalike anesteetikumide liiga vere absorptsiooni. Kõige sagedamini on tahtmatult süstimine veresoonde ja / või absoluutse või suhtelise, tänu juuresolekul samaaegne patoloogilised muutused, narkootikumide üledoosi. Kohalike anesteetikumide toksilisuse ilmingute raskusaste korreleerub tihedalt arteriaalse vereplasma ravimite kontsentratsiooniga. Tegurid, mis määravad ravimi kontsentratsiooni vereplasmas ja seega toksilisust anesteetikumi hulka süstekoha ja süsti kiirus, kontsentratsioon süstiti lahuse ja koguannus ravimi kasutamist vasokonstriktorina ümberjaotamine kiirus erinevates kudedes lonisatsiooniaste aste seonduma plasmavalkudega ning kudedes, samuti ainevahetuse ja eritumise kiirusest.

Mürgiste reaktsioonide kliiniline pilt

Kohalike anesteetikumide toksilised toimed ilmnevad muutustest kardiovaskulaarses süsteemis (CCC) ja kesknärvisüsteemis. Nii kesknärvisüsteemi kui ka CCC-i küljes paikneva anesteetikumi mürgise reaktsiooni ilmnemisel esineb 4 faasi.

Bupivakaiini toksiline toime CCC-is on eriti tundlik rase. SSS on resistentsus lokaalanesteetikumide toksilisuse suhtes kui kesknärvisüsteem, kuid võimsad lokaalanesteetikumid, eriti bupivakaiin, võivad selle funktsiooni tõsiselt häirida. Kirjeldatud on ventrikulaarsete arütmiate tekkimise juhtumeid.

[31], [32], [33], [34], [35], [36],

Toksilise reaktsiooni ravi

Regionaalse anesteesia ajal on patsiendi ohutuse tagamine peamine toksiliste reaktsioonide varajane ja õigeaegne diagnoosimine ja kohese ravi algus. Mürgiste reaktsioonide raviks vajalike seadmete ja ravimite kohustuslik kättesaadavus ja kättesaadavus. On kaks põhireeglit:

• alati kasutage hapnikku ja vajadusel tehke maskist kunstlik ventilatsioon;
• krampide krambid, kui nad kestavad rohkem kui 15-20 sekundit, 100-150 mg tiopentaal või 5-20 mg diasepaami intravenoosne manustamine.

Mõned spetsialistid eelistavad manustada 50-100 mg suksametooniumi, mis lõpeb kiiresti krampide tekkeks, kuid nõuab hingetoru ja ventilatsiooni intubatsiooni. Ilmingud toksilisi reaktsioone võivad kaduda kiiresti nad olid ilmunud, kuid seekord on vaja teha otsus: kas edasi lükata operatsiooni ja korrata sisestaja blokaadi erinevat meetodit kasutades (nt seljaaju epiduraal asemel), või minna üldnarkoosi.

Kui on märke hüpotensiooni või depressiooni müokardi, on vaja kasutada vasopressiivset koos alfa- ja beeta-adrenergilise toime eelkõige efedriin annuses 15-30 mg / in. Tuleb meeles pidada, et kasutada lokaalanesteetikumi sisaldavaid lahuseid epinefriini, kõrvaldab sissehingamise halotaanita anesteesia ajal, kuna sel juhul on tundlikkus müokardi katehoolamiinidele, millele järgnes Raske rütmihäired.

Kohalike anesteetikumide üleannustamise põhjustatud südamepuudulikkus nõuab pikaajalist ja intensiivset elustamist, sageli ebaõnnestunud. See määrab vajaduse järgida ettevaatusabinõusid ja mitte hooletusse jätta kõik mürgistuse ennetamise meetmed. Selleks, et alustada intensiivravi, järgneb selle arengu esimestel etappidel.

Koostoimimine

Taustal lokaalanesteetikumi lidokaiini läbi, on alati oht absoluutne või suhteline üleannustamine narkootikumide puhul on püütud kasutada lidokaiini raviks vatsakeste arütmia, mis võib viia süsteemset toksilisust.

Läbi seoses vajadusega kaotada beeta-blokaatorid tuleb tähelepanelikult kasutamine lokaalanesteetikumid piirkondlike blokaadid ohu tõttu ähvardava bradükardia, mida saab varjata mõju piirkondliku mõistvalt blokeerida. Sarnaselt on bradükardia ja hüpotensiooni oht alfa-adrenolüütilise aktiivsusega ravimite (droperidool) kasutamisel piirkondlike blokaadide tingimustes.

Vasokonstriktorid

Piirkondlike blokaadidega vasopressorite kasutamisel on vähemalt kaks erinevat aspekti. On teada, et vasokonstriktoritega võivad suurendada ja parandada ohutust regionaalse bloki, aeglustades imendumist lokaalanesteetikumi valdkonnas süstimist. See kehtib nii närvijuhtmete tsentraalsete (segmentide) kui ka perifeersete ummistuste kohta. Hiljuti väiksemast tähtsusest suunata ja toimemehhanismi epinefriini Adrenomimeticalkie adrenergili süsteemi antinocyceptiv sültjateks aine seljaaju. Selle otsese toime tõttu on lokaalanesteetikumi põhiline farmakoloogiline toime võimendatud. See mehhanism on spinaalsest olulisem kui epiduraalanesteesias. Kuid eripära tõttu verevarustus seljaaju ei tohiks unustada ohtu isheemilise kahjustuse tõsised neuroloogilised tagajärjed tulemusena kohaliku tegevusgrupi liigset kontsentreerumist epinefriini seljaaju arteri. Mõistlik saagis selles olukorras on kas seeriaviisiline kasutamine sisaldavaid lahuseid fikseeritud annus epinefriini (5 mg / ml) või tagasilükkamise selle lisamist lokaalanesteetikumi ex tempore. Viimane järeldus on määratud asjaoluga, et kliinilises praktikas sageli lubatud bruto doseerimise epinefriini tilkhaaval, nagu mainitud kohalikus paberid, kasutusjuhendid, ja mõnikord kokkuvõtvate lokaalanesteetikumi. Safe Practice valmistamiseks sellise lahendusega saadakse lahjendus epinefriini kontsentratsioonis mitte vähem kui 1: 200 000, mis vastab lisades 0,1 ml 0,1% adrenaliinilahuse 20 ml lokaalanesteetikumi lahusega. Ilmselt Selliste kombinatsioonide kasutamine on õigus alusel üheaegse epiduraalsest, arvestades pikaajalise infusiooni anesteesiaauru tehnikat, on laialt levinud sünnitusabi, tõenäosus neuroloogilised tüsistused suurendab mitu korda. Kui perifeerse blokaadid lubatav, eelkõige hambaravi kasutamine epinefriin lahjendusel 1: 100,000.

Esterirühma hüdrolüüsi kohalikud anesteetikumid hüdrolüüsivad para-aminobensoehapet, mis on sulfoonamiidide farmakoloogilise toime antagonist. Aminoeetrid võivad pikendada suksametooniumi toimet, t. Nad metaboliseeritakse sama ensüümi abil. Antikoliinesteraasi ravimid suurendavad tavapäraste prokaiini dooside toksilisust, inhibeerides selle hüdrolüüsi. Plasma koliinesteraasi kaasasündinud patoloogiaga patsientidel on novokaiini metabolism samuti vähenenud.

Hoiatused

Mürgiseid reaktsioone on enamikul juhtudel võimalik vältida mitmete reeglite järgi:

• Ärge käivitage anesteesia hapniku sissehingamisel koos maskiga;
• Kasuta alati ainult soovitatud annuseid;
• Enne kohaliku anesteetikumi süstimist nõela või kateetri kaudu tehke alati aspireerimiskatsed;
• kasutage epinefriini sisaldava lahuse testiannet. Kui nõel või kateeter asub veeni valendikus, põhjustab testannus südame löögisageduse kiire kasvu 30-45 sekundi jooksul pärast süstimist. Tahhükardia läheb kiiresti ära, kuid sellises olukorras on pidev EKG jälgimine vajalik;
• kui on vaja kasutada suures koguses ravimit või süstida seda intravenoosselt (nt intravenoosne piirkondlik anesteesia), kasutage minimaalse mürgisusega ravimeid ja tagage organismis ravimite aeglane jaotus;
• alati süstige aeglaselt (mitte kiiremini kui 10 ml / min) ja hoidke verbaalset kontakti patsiendiga, kes saavad kohe teatada mürgiste reaktsioonide minimaalsetest ilmingutest.

[37], [38], [39]