Muutuva stenokardia (Prinzmetal tüüpi stenokardia)

Stresside stenokardia tuleneb müokardi hapnikutarbe suurenemisest ("sekundaarne stenokardia"). Sellisel juhul ei mõjuta kahjustatud koronaarartereid koronaarivoolu piisavat suurenemist. Spontaanne stenokardia tekib puhkeolekus, ilma südame löögisagedust ja vererõhku suurendamata. Spontaanse stenokardia põhjus on pärgarteri spastist põhjustatud pärgarteri verevarustuse peamine vähenemine. Seetõttu nimetatakse seda sageli vasospastiliseks stenokardiks. Spontaanse stenokardia muud sünonüümid on: "variantanteniit", "eriline stenokardia".

Spontaanse stenokardia diagnoos on palju raskem kindlaks teha kui stenokardia diagnoos. Puudub kõige olulisem märk - seos füüsilise tegevusega. Haigusjuhu olemus, asukoht ja kestus, muude kliiniliste ilmingute esinemine või haigusseisundi riskifaktorid on alles jäänud. Väga oluline diagnostiline väärtus on nitraatide ja kaltsiumi antagonistide peatus ja ennetav toime.

Spontaanse stenokardia diagnoosimiseks on väga oluline salvestada EKG rünnaku ajal. Spontaanse stenokardia klassikaline märk on ST-i segmendi mööduv tõus EKG-le. Mügilaste EKG muutuste registreerimine puhkemajas oleva stenokardia korral suurendab spontaanse stenokardia diagnoosi usaldusväärsust. EKG muutuste puudumisel krampide ajal on spontaanse stenokardia diagnoos ikkagi kahtlane või isegi küsitav.

Spontaanse stenokardia klassikaline variant on Printsmetall-tüüpi stenokardia (variant stenokardia). Princemetal (1959) kirjeldatud stenokardiaga patsientidel tekkisid stenokardia rütmi rahulikult, neil ei olnud stenokardiat. Neil oli "isoleeritud" spontaanne stenokardia. Printzmetali stenokardiahoogusid ilmnemiseks tüüpiliselt öösel või varahommikul, samal ajal (01:00-08:00 hommikul), tavaliselt rünnakud on püsivam kui angiiniga (sageli 5-15 minutit). EKG-de ajal krampide ajal registreeritakse ST-i segmendi tõus.

Stenokardi rünnaku ajal esineb II, III ja aVF ST-i segmendi märgatav tõus. Istudes I, aVL, V1-V4 on ST-i segmendi vastastikune depressioon.

Ranged kriteeriumid hõlmavad stenokardia variante ainult ainult raputunud stenokardia juhtumeid, millele on lisatud ST-i segmendi tõus. Mõnel patsiendil lisaks ST-i segmendi tõusule on rünnaku ajal märgatud rütmihäired, R-laine suurenemine ja mööduvate Q-hammaste ilmumine.

Varsinaalne stenokardia on arteri spasmist põhjustatud stenokardia (Prinzmetal angina).

Stenokardia variantide põhjused

Prinzmetal tegi kõigepealt ettepaneku, et spontaanse stenokardia põhjus on koronaararteri spasm ja järgnevatel uuringutel on see kinnitatud. Koronaarangiograafiaga on kujutatud koronaararteri spasmi arengut. Spasmide põhjustajaks on endoteeli lokaliseeritud düsfunktsioon koos vasokonstriktsiooni mõjude tundlikkuse suurenemisega. 70-90% spontaanse stenokardiaga patsientidest on mehed. On märganud, et spontaanse stenokardiaga patsientidel on palju pahaloomulisi suitsetajaid.

Paljude järgnevate uuringute käigus leiti ka, et isoleeritud ("puhas") spontaanse stenokardiaga patsiendid on väga haruldased ja moodustavad vähem kui 5% kõikidest stenokardiaga patsientidest. Võite töötada rohkem kui 10 aastat ja mitte vastata ühele ühele Prinzmetali tüüpi stenokardiaga patsiendile. Ainult Jaapanis registreeriti väga suur spontaanse stenokardia esinemissagedus - kuni 20-30%. Praegu on spontaanse stenokardia esinemissagedus isegi Jaapanis vähenenud - kuni 9% kõikidest stenokardia juhtumitest.

Sagedamini (in 50-75% juhtudest) patsientidel spontaanse stenokardiahoogusid kaasuva stenokardia (niinimetatud "segatüüpi angiini") ja 75% juures isheemiatõbe põdejate paljastas hemodünaamilise märkimisväärne pärgarteri stenoosid jooksul umbes 1 cm kaugusele kohas spasm . Isegi patsientidel jooksul muutumatuks koronarograafia koronaararterite kasutades intrakoronaarsel ultraheli spasm nestenoziruyuschy selgitada ateroskleroosi.

Enamikel patsientidel ilmneb vähemalt üks suurema koronaararteri oluline proksimaalne vähenemine. Spasm tekib tavaliselt 1 cm kaugusel obstruktsioonist (sageli koos ventrikulaarse arütmiaga).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Stenokardia varianti iseloomustavad sümptomid

Stenokardi variandi sümptomiteks on ebamugavustunne rinnus, peamiselt puhkuse tekkimine, harva väga harva ja mitte pidevalt treeningu ajal (välja arvatud juhul, kui on tegemist raske koronaararteri obstruktsiooniga). Ründed ilmuvad regulaarselt korraga.

Stenokardia varianti diagnoosimine

Tõenäoline diagnoos tehakse, kui rünnaku ajal tekib ST-i segmendi tõus . Stenokardia raskuste vahel võivad EKG andmed olla normaalsed või püsivad muutused. Diagnoosimist on võimalik teostades väljakutsuva katsetuses ergonoviin või atsetüülkoliini, mis võivad vallandada spasm koronaararterite kinnitus) väljendatuna elevatsioonita ST või pöörduva spasm südamelihase kateeterdamisseadmed. Katset tehakse kõige sagedamini kateteriseerimislaboris, harvemini kardioloogias.

Spontaanse stenokardia diagnoosimise aluseks on EKG registreerimine rünnaku ajal - 70-90% ST-i segmendist on märgistatud. 10-30% patsientidest haigushoogude ajal EKG no elevatsioonita ST ja ST segmendi depressioon salvestatud või "pseudonormalization" negatiivne T-saki tuvastamise tõenäosust spontaanse angiini suureneb märgatavalt ajal päevas EKG jälgimist. Spontaanset stenokardiat diagnoositakse provokatiivsete proovidega. Spasmi kutsumiseks on ergonoviin kõige tõhusam veenisisene manustamine. Kuid see test on ohtlik.

Kasutatakse ka ergonoviiini või atsetüülkoliini intrakoronaarset manustamist. Mõnedel patsientidel esineb koronaararteri spasm, kui viiakse läbi hüperventilatsiooni proovi. Tuleb märkida, et on olemas patsientide induktsiooni spasm intrakoronaarsel manustamist atsetüülkoliini või ergonoviin, kuid tõstmata ST segmendi ja vastupidi, ST-segmendi elevatsiooniga vastuseks ergonoviin ilma pärgarteri spasm. Viimasel juhul on soovitatav, et ST-i tõus põhjustab väikeste distaalsete koronaararterite kokkutõmbumist.

Spontaanse stenokardia korral, mida iseloomustavad haiguse aktiivsuse mööduvad muutused - ägenemise ja remissiooni perioodid. Umbes 30% -l patsientidest täheldatakse spastiline stenokardia ja ST-segmendi tõus füüsilise koormuse ajal spastiliste reaktsioonide intensiivistamisel (eriti kui harjutus toimub hommikul).

[8], [9], [10],

Stenokardia varianti prognoosimine ja ravi

Keskmine 5-aastane elulemus on 89 kuni 97%, kuid suremuse oht on suurem nii stenokardia variantide kui ka aterosklerootiliste arterite obstruktsiooniga patsientidel.

40 ... 50% spontaanse stenokardia leevendusega patsientidest täheldatakse ligikaudu 1,5 kuu jooksul pärast spontaanse stenokardia rünnakute tekkimist. Kaltsiumi antagonistide taustal esineb remissiooni 70-90% patsientidel (jälgides neid 1 ... 5 aastat). Paljudel patsientidel ei jätkata spontaanseid stenokardiaalseid rünnakuid (ja neid ei stimuleerita ergonoviiini manustamisel) isegi pärast kaltsiumikanalite blokeerimist.

Tavaliselt võtab nitroglütseriin keele alla, vähendades kiiresti varianti angiini manifestatsioone. Kaltsiumikanali blokaatorid võivad tõhusalt ära hoida rünnaku. Teoreetiliselt võib b-adrenoblokeerijate kasutamine suurendada spasmi, põhjustades a-adrenergilist vasokonstriktsiooni, kuid seda toimet ei ole kliiniliselt tõestatud. Suukaudseks manustamiseks kõige sagedamini määratud ravimid on:

• Pikaajaline diltiaseem annuses 120-540 mg üks kord ööpäevas;
• Pikaajaline verapamiil 120-480 mg üks kord ööpäevas (neeru- või maksapuudulikkusega patsientidel tuleb annust vähendada);
• Amlodipiin 15-20 mg üks kord ööpäevas (annused tuleb vähendada vanuritel ja maksapuudulikkusega patsientidel).

Raskustes olevatel juhtudel võite määrata amjodarooni. Hoolimata asjaolust, et need ravimid vähendavad sümptomeid, ei pruugi nad tõenäoliselt prognoosi muuta.