Ravimid peavalude raviks

Ravimid, mida kasutatakse peavalu korral

Alkaloide spornid

Rohkem kui poole sajandi jooksul on tungaltera alkaloidid laialdaselt kasutusel nii mähkimise kui ka migreenihoogude ja klastri peavalude ennetamiseks. Nende ravimite kasutamine põhineb peamiselt pikaajalisel kliinilisel kogemusel, mitte kontrollitud uuringute tulemustel. Kõrvaltoimed kõigis tungaltera alkaloidides on sarnased, kuid koos dihüdroergotamiiniga on nad harvem ja vähem rasked kui ergotamiiniga. Kõrvaltoimete loetelu sisaldab iiveldust, oksendamist, valulikke lihasspaskeid, nõrkust, akrotsüanoosi, valu rinnus. Vastunäidustused: rasedus, südame isheemiatõbi ja teised südameveresoonkonna haigused, perifeersete veresoonte haigus, anamneesist juuresolekul tromboflebiit, Raynaud 'fenomen, kontrollimatu hüpertensiooni, raske maks ja neerud.

Ergotamiintartraat on klassikaline vahend migreenihoogude ja klastri peavalude leevendamiseks. Ergotamiin vabaneb sageli kombinatsioonis teiste ainetega - kofeiin, fenobarbitaal või belladonna alkaloidid allaneelamiseks, keele alla või küünlaid kujul. Migreeni ravimisel sõltub efektiivne annus vahemikus 0,25 kuni 2 mg, sõltuvalt manustamisviisist. Ergotamiini efektiivsus on migreenihoogude ilmnemisel oluliselt suurem. Ergotamiini kasutamisel on oht kuritarvitamise tekkeks, mis võib aidata episoodilisi migreenihooge muuta kroonilisteks igapäevasteks peavaludeks. Väga harva võib ergotamiini kuritarvitamine põhjustada ergotismi, kusjuures ravimi annus ületab tavaliselt 10 mg nädalas. Ergotüüpi iseloomustab perifeerne tsüanoos, vahelduv lukumõõde, sõrmede nekroos ja erinevate organite infarktsioonid.

Klastri peavalu rünnaku peatumisel on ravimi kasutamine keele alla all (1-2 mg) eelistatavam kui allaneelamine kiirema toime alguse tõttu. Paljude aastate jooksul oli ergotamiin ainus profülaktika klastri peavalu jaoks ja seda kasutati annuses 2-4 mg (sees või küünlates). Ergotamiin on reeglina rühmitava peavaluga patsientidel hästi talutav. Kuid nagu kõik vasokonstriktorid, tuleb ergotamiini manustada ettevaatusega üle 40-aastastele meestele.

Dihüdroergotamiin (DHE) - redutseeritud vorm ergotamiini, mis on saadaval süstitav vorm ja on nõrgem vasokonstriktoriga mõju perifeersete arterite kui ergotamiin. Kuni viimase ajani oli DGE peamiste raskete migreenihoogude peamiseks opioididevastaseks raviks. Erinevalt ergotamiinist võib DHE avaldada mõju isegi siis, kui see süstitakse arenenud migreenihoogude taustale. Intravenoosse süstiga põhjustab DHE vähem iiveldust kui ergotamiin, siiski soovitatakse DHE süstimist eelistada antiemeetikumide manustamist.

Migreenihoogude (mitte migreeni seisund) peatamiseks määratakse DHE järgmiselt:

1. rünnaku alguses - 1-2 mg DHE intramuskulaarselt või subkutaanselt, saate 24 tunni jooksul uuesti sisestada mitte rohkem kui 3 mg;
2. amid kasutusele raske rünnata - 5 mg prochlorperazine või metoklopramiid 10 mg veenisiseselt 10-15 minuti jooksul, veenisiseselt annuses DHE siseneda 0,75-1 mg üle 2-3 minuti
3. kui rünnak ei peatunud 30 minuti jooksul, võib 0,5 mg DHE-d uuesti sisestada intravenoosselt.

DHE kõige sagedasem kõrvaltoime on kõhulahtisus, see võib kõrvaldada difenoksülaadi allaneelamise kaudu. Vastunäidustused intravenoosse DHE: angiin, rasedus, südame isheemiatõbi, kontrollimatu hüpertensioon, perifeerne vaskulaarne haigus, raske maksahaigus ja neerupuudulikkust.

DGE-d kasutatakse ka klastri peavalu (annuses 0,5-1,0 mg) peatamiseks. Topeltpime ristuva uuringu kohaselt vähendas DHE intranasaalne manustamine rünnaku raskust, kuid mitte selle kestust.

Metisergiid võeti kasutusele kliinilises praktikas 1960. Aastatel. Ta oli üks esimesi ravimeid migreenihoogude ja klastri peavalude ärahoidmiseks. Metisergiidi võime vähendada migreenihoogude esinemissagedust, raskusastet ja kestust tõestati topeltpimedas kontrollitud uuringus. Soovitatav annus on 2 ... 8 mg päevas. Kahjuks võib metisergiid põhjustada tõsiseid tüsistusi, nagu retroperitoneaalne, perikardi- või pleurafibroos. Kuna need tüsistused võivad surma põhjustada, kasutatakse metsiergiidi tavaliselt kõige raskekujulistel migreeni juhtudel koos teiste profülaktiliste ainete ebaefektiivsusega. Fibrootilised komplikatsioonid on varajases staadiumis pöörduvad, seetõttu on soovitatav 6-nädalase manustamisperioodi katkestamine iga 6-kuulise metisergiidiravi ajal. Retroperitoneaalse fibroosi varajased sümptomid hõlmavad diureesi ja valu selja või alajäsemetel.

Metisergiid on efektiivne umbes 70% -l patsientidest, kellel on klastri peavalu episoodiline vorm. Kapslist peavalu põdevatel patsientidel on fibroosseid tüsistusi vähem tõenäoline kui migreeni põdevatel patsientidel, kuna ravimi kestus ei ületa tavaliselt 3 kuud.

Lisaks fibroosile ja ergotamiinidele tüüpilistele kõrvaltoimetele võib metisergiid põhjustada depressiooni, unisust, peapööritust, perifeerset ödeemi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Kaltsiumikanali antagonistid (kaltsiumi antagonistid)

Kaltsiumikanali antagonistid (kaltsiumi antagonistid) kasutatakse peamiselt hüpertensiooni ja vasospasmi raviks. Esialgu pakuti välja migreenihoogude raviks vasospastilise faasi arengu inhibeerimise vahendina. Migreeni sisaldavad kaltsiumi antagonistid on flunarisiin kõige efektiivsem, kuid see ei ole USA-s heaks kiidetud. Nimrodipiini mitmed kliinilised uuringud migreenis on andnud mitmesuguseid tulemusi. Teistest kaltsiumi antagonistidest on topeltpimedates kliinilistes uuringutes osutunud üsna tõhusaks verapamiil, mida saab kasutada peavalu rünnakute ennetamiseks.

Verapamiili kasutatakse migreeni ja klastri peavalu profülaktiliseks raviks annuses 160-480 mg / päevas. Kaks väikseimat kontrollitud topeltpimedat uuringut vähendasid migreeni rütmiad tõhusamalt ära kui platseebo. Avatud uuringus näidati, et verapamiil vähendas klastri peavalu rünnaku tõenäosust 69% -l juhtudest. Teises topeltpimedas uuringus oli klastri peavalu verapamiil efektiivsuses vähem kui liitium. Kõrvaltoimed: arteriaalne hüpotensioon, tursed, väsimus, iiveldus, kõhukinnisus, mõnikord peavalu. Ravim on vastunäidustatud bradükardia korral, südamejuhtivus, nõgestõve nõrkuse sündroom ja vajadusel beetablokaatorid.

[9], [10], [11], [12],

Antidepressandid

Migreeni profülaktiliseks raviks, kroonilise pingepeavalu, traumajärgse ja kroonilise igapäevase peavalu puhul kasutatakse laialdaselt mitmesuguste farmakoloogiliste rühmade AIDS-i depressante. Migreeni ärahoidmiseks kasutage selliseid heterotsüklilisi ravimeid nagu amitriptüliin, imipramiin, nortriptüliin, klomipramiin, doksepiin ja trasodoon. Kõige kaalukamad tõendid amitriptüliini efektiivsuse kohta. Kuigi selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite, näiteks fluoksetiini, sertraliini ja paroksetiini kasutamisel on palju pooldajaid, puuduvad lõplikud tõendid selle efektiivsuse kohta.

Amitriptüliin on tertsiaarne amiin, mille efektiivsus peavalu korral on tõestatud topeltpimedates, platseebo-kontrollitud uuringutes. Lisaks amitriptüliin - üks kõige tõhusam ravi traumajärgne peavalu ja narkootikumide valik kroonilise pingepeavalu segada peavalu ja funktsioone migreeni ja pingepeavalu. Migreeniga kasutatakse amitriptüliini annuses 10 kuni 150 mg / päevas ja kõrgem (hea talutavuse korral). Kroonilise pingepeavalu ja traumajärgse peavaluga võib vaja minna suuremaid annuseid - kuni 250 mg päevas. Terapeutiline toime võib ilmneda 4-6 nädalat pärast ravi algust. Mõnel juhul on amitriptüliini kasutamine piiratud selle kolinolüütiliste kõrvaltoimetega - suukuivus, tahhükardia, kõhukinnisus ja kusepeetus. Teisteks võimalikeks kõrvaltoimeteks on epilepsiavastase aktiivsuse vähenemine, söögiisu suurenemine, naha suurenenud valgustundlikkus ja rahusti, mis on eriti sageli täheldatav. Et vähendada sedatsiooni amitriptüliin manustada üks kord, 1-2 tundi enne magamaminekut, ning alustada ravi väikeste annustega (nt 10 mg / päevas) ning seejärel annust tõstetakse aeglaselt mitme nädala jooksul (näiteks iga 10 mg 1- 2 nädalat). Vastunäidustusi - hiljutine müokardiinfarkt, üheaegselt vastu teiste tritsüklikumid või MAO inhibiitorid, nurga glaukoom, uriinipeetus, rasedus, haigused veresoonkond neeru või maksa.

Doksepiin on teine tritsükliline antidepressant, mis võib vähendada pingepeavalu raskust. Doksepiini annustatakse 10 ... 150 mg päevas. Kõrvaltoimed ja vastunäidustused on samad kui amitriptüliinis.

Maprotiliin on tetratsükliline antidepressant, mis võib olla kasulik krooniliste pingepeavalude korral. Väikeses topeltpimedas platseebo-kontrollitud uuringus vähendas maprotiliin annuses 75 mg ööpäevas peavalu raskust 25% võrra ja suurendas 40-päevase peavalu kohta päevade arvu. Annust 25 ... 150 mg / päevas kasutatakse ravimit depressiooni raviks. Patsientidel, kellel on peavalu, tuleb ka Maprotiline'i testida väikese annuse korral. Kõrvaltoimed - uimasus, tahhükardia, epilepsiavastase aktiivsuse läve vähenemine. Vastunäidustused - hiljuti manustatud müokardiinfarkt, vajadus MAO inhibiitorite samaaegseks manustamiseks, epilepsia.

Fluoksetiin on selektiivne serotoniini tagasihaarde inhibiitor, mis mõnede aruannete kohaselt vähendab migreeni raskust annuses 20 ... 40 mg / päevas. Kuid suure platseebokontrolliga uuringus ei mõjutanud ravimeid annuses 20 mg ööpäevas migreeni, kuid põhjustas olulist paranemist kroonilise igapäevase peavalu saanud patsientidel. Fluoksetiini kasutatakse mõnikord empiiriliselt krooniliste pingepeavalude korral. Kõrvaltoimed - unetus, kõhuvalu, treemor. Vastunäidustused: ülitundlikkus ravimi suhtes, vajadus MAO inhibiitorite järele, maksahaigus.

[13], [14], [15]

Antikonvulsandid

Antikonvulsante, näiteks fenütoiini ja karbamasepiini, on palju aastaid empiiriliselt kasutatud migreeni ja näo valu. On olemas tugevaid tõendeid efektiivsuse kohta, kuid ainult ühe antikonvulsandi puhul - valproehapet. Esialgsed andmed näitavad, et migreen võib olla tõhus gabapentiin ja topiramaat.

Valproehape on ravim, mida on migreeni vältimiseks kasutatud suhteliselt hiljuti. Valproehappe või valproaadi naatriumisisalduse vähendamine migreenihoogude sageduse vähendamiseks on tõestatud mitmetes topeltpime kontrollitud kliinilistes uuringutes. Väikestes avatud uuringutes on nende ravimite efektiivsus näidustatud klastri peavalu ja kroonilise igapäevase peavalu korral. Ravi divalproeksoomi naatriumiga algab annusega 125-250 mg ööpäevas, seejärel suurendatakse annust 125 mg iga 1-2 nädala tagant, kuni peavalu esinemissagedus oluliselt väheneb. Efektiivne annus on vahemikus 750 kuni 2000 mg päevas kolmes jagatud annuses. Eesmärgiks on saada maksimaalne ravitoime minimaalsete talutavate kõrvaltoimetega. Valproehappe kõrvaltoimed on iiveldus, unisus, treemor, mööduv juuste väljalangemine, kehakaalu tõus, trombotsüütide agregatsiooni pärssimine, maksafunktsiooni minimaalsed muutused. Lastel võib valproehape põhjustada Reye sündroomi sarnaseid sümptomeid. Nagu teised antikonvulsandid, on valproehappe teratogeenne toime. Ravimi võtmisel raseduse esimesel trimestril 1-2% -l juhtudest sünnivad närviline toru defektid. Valproehappe määramise vastunäidustused: maksahaigus, kavandatud kirurgiline sekkumine, rasedus, hüübimishäired.

Gabapentiin on krambivastane aine, mis väikese topeltpimeuuringu ja avatud uuringu kohaselt suudab ära hoida migreenihooge. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad ainult lühiajaline unisus ja kerge pearinglus. Suhteliselt healoomuliste kõrvaltoimete tõttu on gabapentiin paljutõotav ravim, kuid selle antimigraine mõju tuleb põhjalikumalt uurida.

Atsetahoolamiid on healoomulise intrakraniaalse hüpertensiooni ravis süsinikanhüdraasi inhibiitor, mida on ette nähtud annuses 500-1000 mg kaks korda päevas. Ravimi toime on seotud tserebrospinaalvedeliku tootmise pärssimisega. Mõnikord kasutatakse atseetosolamiidi annuses 250 mg kaks korda päevas, et vältida ägedat mägipiiri, mille peamine nägemus on peavalu. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad paresteesia, nefrolitiaas, anoreksia, seedetrakti häired, mööduva müoopia, unisus ja väsimus. On üksikuid aruandeid neerupuudulikkuse arengu kohta, mis meenutab sulfoonamiidi nefropaatiat. Ravim on vastunäidustatud neerukivitõbe, maksa- või neerupuudulikkusega patsientidel.

Atsetaminofeen on analgeetilise ja palavikuvastase toimega preparaat, mille annus 650-1000 mg on kerge migreeni ja pingepeavalu raviks sageli väga tõhus. Raske peavalu korral ei saavuta atsetaminofeeni kasutamine soovitud toimet sageli, kuid kombinatsioonis barbituraatide, kofeiini või opioididega võib selle efektiivsust märkimisväärselt suurendada. Kerge või mõõduka peavalu retsidiivid raseduse ajal tuleb ravida atsetaminofeeniga. Kõhu kõrvaltoimed atsetaminofeeni kasutamisega on palju vähem väljendunud kui mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisel. Üldiselt on ravimi manustamisel terapeutilistel annustel kõrvaltoimed haruldased. Ravimi toksilised annused võivad põhjustada maksakroosi.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Beetablokaatorid

Beeta-blokaatoreid kasutatakse laialdaselt antihüpertensiivsete ravimitena. Kliinilistes katsetes protivomigrenozny efekti tuvastati viie preparaate, sealhulgas mitte-selektiivsed beeta-blokaator propranolool doosis 40-200 mg / päevas, nadolool doosis 20-80 mg / päevas, timolooli doosis 20-60 mg / päevas ja atenolooli beeta-adrenoretseptori blokaatorid 25-150 mg / päevas ja metoprolool 50-250 mg / päevas. Kõrvaltoimeid nendest ravimitest sisaldama vähendatud võime poolest laieneda bronhid, hüpotensioon, bradükardia, väsimus, uimasus, seedetrakti sümptomid (iiveldus, kõhulahtisus, kõhukinnisus), depressioon, unehäired, mälukaotus. Vastunäidustused: bronhiaalastma, krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, südamepuudulikkus, halvenenud südame juhteteede, perifeersete veresoonte haigused, diabeet, kellel oli ebastabiilne veresuhkru taset.

Busperon - azapironovy anksiolüütiliselt osaline agonist 5-HT _1A retseptoritega. Teatati, et annuses 30 mg päevas on see sama tõhus krooniliste pingepeavalude, nagu amitriptüliin annuses 50 mg päevas, profülaktikas. Kõrvaltoimed: pearinglus, iiveldus, peavalu, ärrituvus, agitatsioon. Vastunäidustused: ülitundlikkus ravimi suhtes, võttes MAO inhibiitoreid.

Butalbital - Barbituraat mis (50 mg) koos kofeiini (50 mg), aspiriin (325 mg) või atsetaminofeeni (325-500 mg) on osa üheaegselt mitme valuvaigistite levinumaid migreeni ja pingepeavalu. Kodeiin sisaldab ka mõningaid preparaate. Soovitatav annus on 2 tabletti iga 4 tunni järel, kuid mitte rohkem kui 6 tabletti päevas. Need kombinatsioonid sobivad mõõduka või raske peavalu harvaesinevatel episoodidel. Siiski, kui neid ravimeid kasutatakse rohkem kui kord nädalas, on kuritarvitamise oht ja rikosheidi peavalu esinemine. Butalbitali kasutamisel peaksid nii arstid kui ka patsiendid kaaluma kuritarvitamise tekkimise ohtu. Kõrvaltoimed: uimasus, pearinglus, õhupuudus, seedetrakti häired. Kombineeritud analgeetikumid on vastunäidustatud ülitundlikkusreakstioon nende osad, on varem esinenud juhised uimastisõltuvuse, samuti maksa ja neerude patoloogiat.

Isomethepteen mukaat - tähendab valgusega vasokonstriktoriga toime (65 mg kapsli kohta) kasutatakse kombinatsioonis atsetaminofeeni (325 mg) ja pehmete sedatiki dikloraalfenasoon (100 mg). Seda kasutatakse kerge peavalu ja migreeni valu leevendamiseks. Kui teil on peavalu, võta 2 kapslit, siis võite võtta 1 kapslit iga tunni järel, kuid mitte rohkem kui 5 kapslit 12 tunni jooksul. Kõrvaltoimed: pearinglus, tahhükardia, mõnikord - nahalööbed. Kogemused näitavad, et see ravim on vähem tõenäoline, et see põhjustab rikošett peavalu kui teised kombineeritud analgeetikumid, kuid see, nagu iga teine valuvaigisti, pole soovitatav igapäevaseks kasutamiseks. Vastunäidustused: glaukoom, raske maksa-, neeru- või südamekahjustus, hüpertensioon, vajadus võtta MAO inhibiitoreid.

Kortikosteroide manustatakse sageli intravenoosselt migreeni seisundi ravis ja klastrite suhtes resistentse peavalu suhtes resistentse ravi korral. Sellistel juhtudel kasutatakse sagedamini deksametasooni, mida manustatakse 12-20 mg intravenoosselt. Kroonilise ja episoodilised kujul kobarpeavalu ja migreeni olekuga intravenoossel manustamisel deksametasooni või ravi alguses ette näiteks suukaudsete prednisolooni järk-järgult väheneb annustes. Kuid kontrollitud kliinilistes uuringutes kortikosteroidide efektiivsust klastri peavalu suhtes ei ole tõestatud. Prednisolooni tavaliselt annustatakse annuses 60-80 mg päevas nädala jooksul ja seejärel vabaneb ravim 2 ... 4 nädala jooksul järk-järgult. Annused tuleb valida individuaalselt. Kõrvaltoimed: hüpernatreemia, hüpokaleemiat osteoporoos, aseptilise nekroosi puusas, maohaavand, seedetrakti verejooks, hüperglükeemia, hüpertensioon, psüühikahäired, kaalutõusu. Kortikosteroidid on vastunäidustatud mükobakteriaalse või süsteemse seeninfektsiooni, silmahaiguste ja ka nende ravimite ülitundlikkuse ajal.

Liitiumkarbonaati kasutatakse episoodiliste ja krooniliste klastrite peavalude profülaktiliseks raviks. Selle efektiivsust on näidatud rohkem kui 20 avatud kliinilises uuringus. Kuna ravimil on kitsas terapeutiline aken, on ravi ajal soovitatav kontrollida seerumi liitiumi sisaldust 12 tundi pärast manustamist. Terapeutiline kontsentratsioon veres on 0,3 kuni 0,8 mmol / l. Klastrivalu korral on liitiumil väike kontsentratsioon veres terapeutiline. NSAIDide ja tiasiiddiureetikumide samaaegsel manustamisel on võimalik liitiumi kontsentratsiooni tõus seerumis. Keskmine liitiumi päevane annus varieerub 600 kuni 900 mg, kuid seda tuleb kohandada, võttes arvesse ravimi kontsentratsiooni seerumis. Kõrvaltoimed: käte värisemine, polüuuria, janu, iiveldus, kõhulahtisus, lihasnõrkus, ataksia, elukoha häire, pearinglus. Vastunäidustused: tugev ammendumine, neeru- ja südamehaigused, dehüdratsioon, güneretiaemia, diureetikumide või angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite vajadus.

Metoklopramiid on raske migreenihoogude raviks bensamiidi derivaat, mida tihti kombineeritakse mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega või DHE-ga. Topeltpimedas uuringus on näidatud, et isegi metoklopramiini (10 mg intravenoosselt) isoleeritud kasutamise korral on kõrgemal migreenihoogude juhtimisel hädaabivahendis platseebost parem. See on mõnevõrra üllatav, kuna muudes uuringutes ei ilmnenud metrotslopramiidi kasutamisel ergotamiini lisamisel iivelduse täiendavat nõrgenemist või analgeetilise toime suurenemist. Soovitatav annus: 5-10 mg intravenoosselt. Kõrvaltoimed: akatiisia, unisus, düstooniline reaktsioon. Vastunäidustused: vajadus neuroleptikumide järele, rasedus, rinnaga toitmine, feokromotsütoom.

Neuroleptikumide kasutamist alternatiivina opioidanalgeetikumide või vasokonstriktorite kasutamisele raskete migreenihoogude juhtimise hädaabis. Ravimi kasulik mõju on seotud antiemeetiliste, prokineetiliste ja sedatiivsete mõjudega.

Kloorpromasiin on neuroleptikum, fenotiasiini derivaat, mida mõnikord kasutatakse raskete migreenihoogude korral, kui vasoaktiivsed ravimid või opioidid on vastunäidustatud või ebaefektiivsed. Väikeses, topeltpimedas, paralleelses uuringus ei olnud kloorpromasiini mõjul valu leevendamine statistiliselt oluline. Suuremates pimedates võrdlevates uuringutes oli kloorpromasiin märkimisväärselt efektiivsem kui meperidiini või dihüdroergotamiini intravenoosne manustamine. Intravenoosse manustamise vajadus, arteriaalse hüpotensiooni tekkimise võimalus, unisus, akatiisia piiravad kloorpromasiini kasutamist. Enne kloorpromasiini sisseviimist on vaja luua intravenoosse infusioonisüsteem ja võtta 500 ml isotoonilist naatriumkloriidi lahust. Alles pärast seda manustatakse 10 mg kloorpromasiini, siis võib sama annust korrata 1 tunni järel. Pärast ravimi manustamist tuleb vererõhku regulaarselt kontrollida ja patsient peab tund aega voodis hoidma. Kloorpromasiini asemel võib prokloroperasiini manustada 10 mg intravenoosselt, ilma et oleks vaja eelnevalt isotoonilise lahuse infusiooni. Vajadusel süstitakse ravimit 30 minuti pärast uuesti. Kõrvaltoimed: ortostaatiline hüpotensioon, unisus, suu kuivus, düstooniline reaktsioon, pahaloomuline neuroleptikumide sündroom. Neuroleptikumid on vastunäidustatud nende ülitundlikkusreaktsioonide korral ja vajadusel võtke teisi kesknärvisüsteemi pärssivaid ravimeid.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (mittesteroidsed põletikuvastased ravimid) omavad analgeetilisi, põletikuvastaseid ja palavikuvastaseid toimeid, inhibeerides tsüklooksügenaasi aktiivsust. Tsüklooksügenaasi inhibeerimine blokeerib proinflammatoorsete prostaglandiinide moodustumist ja trombotsüütide agregatsiooni. Neid ravimeid saab kasutada nii migreenihoogude pidurdamiseks kui ka pingetava peavalu ning migreeni ja mõne muu peavalu lühiajaliseks ennetavaks raviks. Seoses sellega on raske seostada ravimite ennetavat efektiivsust nende võimet pärssida trombotsüütide funktsiooni. Puuduvad andmed mitmesuguste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võrdleva efektiivsuse kohta, mis oleks saadud piisavates kliinilistes uuringutes.

NSAID-d, mida kasutatakse kõige sagedamini esmase peavalu, näiteks migreeni või pingepeavalu leevendamiseks.

Ettevalmistused	Esialgne annus (mg)	Korduva manustamise annus (mg)
Aspiriin	900-1000	975
Ibuprofeen	600-800	600
Ketoprofeen	50-75	50
Napprosin	500-825	500
Naprokseen	550	275
Ketorolac (sees)	20	10
Indometatsiin (küünlad)	50	-

Lisaks sellele on mõned MSPVA-d efektiivsed migreeni ennetamisel. Nendeks aspiriin, doosis 675 mg 2 korda päevas, Naprosyn 250 mg 2 korda päevas, naprokseen doosis 550 mg 2 korda päevas, ketoprofeeni 50 mg 3 korda päevas, mefenaamhape doosis 500 mg 3 korda päevas. Kontrollitud uuringutes on näidatud naprokseeni efektiivsust menstruaaltsükli migreeni ravis, mida on eriti raske ravida.

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kõrvaltoimed on peamiselt seotud seedetrakti negatiivse mõjuga. Nende hulka kuuluvad düspepsia, kõhulahtisus, gastriit, samuti suurenenud verejooks. Suure annusega pikaajalise kasutamise korral on võimalik neerupuudulikkus. Verejooksu mürgisel tasemel võib kõrvades olla müra. Vastunäidustused: peptiline haavand, ülitundlikkus teiste MSPVA-de, kroonilise antikoagulantravi, maksa- või neeruhaiguse korral, noorem kui 12 aastat.

Indometasiin on metüülitud indooli derivaat. Ravim on üheselt tõhusust mitmetes suhteliselt haruldased peavalu vormid, kaasa arvatud krooniline paroksüsmaalne hemikraania, healoomuline köha peavalu, indutseeritud füüsilist jõudu ja seksuaalset aktiivsust, idiopaatiline piercing peavalu.

Nende peavalude vormide ravi algab annusega 25 mg kaks korda päevas, seejärel suurendatakse seda iga paari päeva tagant, kuni krambid peatuvad. Selleks on mõnikord vaja annust suurendada 150 mg-ni ööpäevas. Pärast seisundi stabiliseerumist vähendatakse annust järk-järgult minimaalse efektiivse väärtusega (tavaliselt 25 kuni 100 mg / päevas). Efektiivse annuse suurusjärgus on olulisi individuaalseid erinevusi. Ehkki pärast säilitusannuse ärajätmist on peavalu sageli uuendatud, on siiski võimalik pikaajalisi remissioone.

Indometasiin võib põhjustada pikaajalisel kasutamisel tõsiseid seedetrakti tüsistusi, sealhulgas düspepsiat, maohaavandit, seedetrakti verejooksu. Võimalikud muud kõrvaltoimed - pearinglus, iiveldus, hemorraagiline lööve. On oluline leida minimaalne efektiivne annus, mis vähendab nende kõrvaltoimete tõenäosust. Eliksiiri või suposiidi kujul on indometatsiin paremini talutav kui tablettide kujul. Vastunäidustused: ülitundlikkus ravimi, bronhiaalastma, nõgestõve ja riniidi vastu koos MSPVA-dega, peptiline haavand.

Ketorolak Tremetamiin on tugev, mittesteroidne põletikuvastane aine, mis on saadaval tableti kujul ja süstelahusena. Ravimi võib manustada intramuskulaarselt (60-90 mg) raskete migreenihoogude raviks alternatiivina narkootilistele analgeetikumidele, eriti iivelduse ja oksendamise korral. Kuid ühes uuringus oli see kalline ravi vähem efektiivne kui DHE kombinatsioon metoklopramiidiga. Kuid mõnedel patsientidel on ketorolakil hea toime ja see võib olla eriti kasulik olukordades, kus intravenoosne manustamine on raske või vasoaktiivsete ainete nagu DHE või sumatriptaan kasutamine on vastunäidustatud. Kõrvaltoimeid: seedetrakti häired, hüpotensioon, nahalööve, bronhospasm, suurenenud veritsus - võimalikud on isegi lühiajaliseks kasutamiseks. Nagu ka teised mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, võib pikaajaline ketorolak põhjustada nefropaatiat. Vastunäidustused on sarnased teiste MSPVA-dega.

Opioidid (narkootilised) analgeetikumid

Opioidide (narkootilisi) analgeetikume kasutatakse laialdaselt kombineeritud preparaatidega suukaudseks manustamiseks mõõdukate või raskete migreenihoogudega, pingepeavalu, klastri peavaluga. Peale selle kasutatakse sageli raskete migreenihoogude peatamiseks hädaolukorras ruumala intramuskulaarseks või intravenoosseks manustamiseks mõeldud opioide (nt meperediin). Kõrvaltoimed: uimasus, pearinglus, iiveldus, oksendamine, kõhukinnisus, ataksia, sõltuvus. Narkootiliste analgeetikumide kasutamise vastunäidustused on järgmised: ülitundlikkus, ravimi sõltuvus või vajadus kasutada MAO inhibiitoreid. Opioidide allaneelamist või intranasaalset manustamist tuleks vältida krooniliste pingepeavalude ravis, kuni kõik teised alternatiivid on proovitud. Kuid teatud olukordades, näiteks raseduse või raske vaskulaarhaiguse korral, on opioidanalgeetikumid ainus võimalik ravivastus. Rühm opioidanalgeetikumid hõlmavad kodeiini (15-60 mg), hüdrokodoon (2,5-10 mg), oksükodooni (5-10mg), propoksüfeen (65-200 mg), meperidiin (50-100 mg). Vaatamata eelnevalt väljendatud arvamust madala riskiga kuritarvitamine ninasisesel butorfonooliga patsientidel migreeni on sageli kalduvus ise annus võimsust.

Enne kroonilises peavalu sisaldavate opioidide väljakirjutamist tuleks nende kasutamise eesmärk, annus ja ravi kestus selgelt määratleda. Patsiendil peaks üksikasjalikult arutama võimalust tekkida peavalu ja sõltuvus.

Raske migreenihoogude raviks kasutatakse meperidiini kombinatsioonis antiemeetikumidega, hoolimata topeltpimedate, platseebo-kontrollitud kliiniliste uuringute puudumisest, mis kinnitavad selle efektiivsust. Ühes võrdlusuuringus näidati, et DHE on efektiivsem. Meperedini tuleb kasutada peamiselt harvaesinevate raskete krambihoogudega patsientidel ja ka teiste ravimite (näiteks raskete perifeersete, tserebraalsete või koronaararterite haiguse või raseduse ajal) vastunäidustuste korral.

Sumatriptaan on serotoniini retseptori agonist, mis põhjustab meningeaalsete veresoonte kitsendamist ja pärsib neurogeenset põletikku neis. Laias laastus topeltpimeda kliinilise uuringu nahaaluse süste sumatriptaanist 6 mg märkimisväärselt vähenenud peavalu 1 tund 80% patsientidest, samas kui platseebo nõrgenenud peavalu ainult 22% juhtudest (Moskowitzi, Cutrer, 1993). Pärast sumatriptaani manustamist vähenes ka iiveldus, oksendamine, kerge ja foobia. Ravimi efektiivsus oli sama, kui seda manustati 4 tunni jooksul pärast rünnaku algust. Tableti vormis (25 ja 50 mg) manustamisel raviti ravimit palju aeglasemalt. Praegu on vorm saadaval ka sumatriptaani intranasaalsel manustamisel. Intranasaalset preparaati manustatakse annuses 20 mg, sel juhul avaldub toime 15-20 minuti jooksul.

Sumatriptaani subkutaanne manustamine võimaldab teil kiiresti peatada klastri peavalu rünnak. Topeltpimedas platseebo-kontrollitud uuringus vähendas sumatriptaan 15 minuti jooksul valu ja skleeraalse süstimist kolmekümnetel patsientidel. Kuna märkimisväärne osa klastri peavalu põdevatel patsientidel on keskmise vanusega meestel, kellel on suur südame isheemiatõve oht, tuleb seda tüüpi patsientide puhul kasutada sumatriptaani ja teisi vasokonstriktsoreid.

Sumatriptaani kõrvaltoimed on tavaliselt mööduva iseloomuga ning hõlmavad pea, kaela ja rindkere surumist, tundetunnet kaelas ja peanahal, mõnikord pearinglust. Vastunäidustused: diagnoositud isheemiline südamehaigus või selle kahtlus, rasedus, vasospastiline angiin, kontrollimatu hüpertensioon.

Phenelisiin on MAO inhibiitor, mida mõnikord kasutatakse annustes 15 kuni 60 mg / päevas, et vältida migreenihoogude tekkimist teiste ravimite suhtes resistentsete patsientide puhul. Ainsad tõendid selle efektiivsuse kohta saadi avatud uuringus 25 raske migreenihaigega patsiendil, kes ei vastanud teistele ravimeetoditele. Need patsiendid võtsid feneltsiini annuses 45 mg / päev kuni 2 aastat. 20-st oli peavalu rünnakute sageduse vähenemine rohkem kui 50%. Feneliini ja sumatriptaani kombinatsioon tundub olevat ohutu (Diamond, 1995). Hüpertensiivsete kriiside tekke võimalus pärast türamiini sisaldavate toodete tarbimist või sümpatomimeetiliste ravimite kasutuselevõtmist piirab feneltsiini kasutamist, on ioon näidustatud peamiselt raske migreeni suhtes, mis on resistentse teiste ainete suhtes. Võimalikud muud kõrvaltoimed: ortostaatiline hüpotensioon, uriini kinnipidamine, seedetrakti häired, hepatotoksilisus, ejakulatsioonilised häired. Phenelziini ei saa kombineerida sümpatomimeetikumidega, sealhulgas antiarütmikumid, astmaatilised ained, anoreksiinid, muud MAO inhibiitorid, dibensotiini antidepressandi derivaadid. Patsiendid, kes võtavad feneltsiini, peaksid piirama tirammiini sisaldavate toodete, sealhulgas kääritatud juustude, alkohoolsete jookide, hapukapsa, vorstide, maksa, oad jne tarbimist. Ravimi manustamisel on vastunäidustatud feokromotsütoom, südamepuudulikkus, maksafunktsiooni kahjustus.

Furosemiid - lingudiureetikum, mõnikord kasutatakse annuses 40- 160 mg / ööpäevas healoomulise koljusisese hüpertensiooni kui vahendit, mis on võimeline suruda maha likööri. Patsientidel, kes kasutavad furosemiidi, on vaja suurendada kaaliumi tarbimist. Kõrvaltoimed: iiveldus, oksendamine, isutus, ikterus, vaskuliit, tinnitus, pearinglus, häire majutust, aneemia, trombotsütopeenia, dermatiit, ortostaatiline hüpotensioon, hüpokaleemia. Vastunäidustused: ülitundlikkus ja rasedus.

Tsüproeptadiini kasutatakse eriti antihistamiinina. Lisaks manustatakse annustes 4 ... 24 mg päevas migreenihoogude ärahoidmiseks lastel ja täiskasvanutel, mõnikord klastrite peavaludega. Avatud uuringus oli tsüproheptadiin annuses 12 ... 24 mg päevas 15 patsiendil 100-st täielikult eliminatsiooniga peavalu rünnakust ja 31% -l patsientidest põhjustas olulist paranemist. Teises avatud uuringus oli see efektiivne 65% juhtudest. Kõrvaltoimed: uimasus, suu kuivus, kuseteede kinnipidamine, kehakaalu tõus. Vastunäidustused: glaukoom, ülitundlikkus ravimi suhtes, vajadus MAO inhibiitorite, peptilise haavandi, eesnäärme hüperplaasia, pyloroduodenaalide obstruktsiooni järele.

Serotonergilised ained

Serotoniin (5-HT) - neurotransmitteri enamasti nimetatud rääkides patogeneesis migreen. Sellegipoolest on enamik tõendeid tema osaluse kohta migreeni tekkeks kaudselt. Näiteks rünnaku ajal vähendatakse 5-HT kontsentratsiooni vereliistakutes 30% võrra ja plasmas 60% võrra. Reserpiin, kahandamise varud biogeensete amiinide põhjustab ebatüüpiline peavalu patsientidel migreeni, ilmselt suurendades vabanemise 5-HT rakusisesest. Samamoodi hlorofenilpiperazin (HFP), peamise metaboliidi antidepressant trasodoonil, on võimeline esile kutsuma inimesel migreenivalu aktiveerides 5-HT _2B - ja 5-HT _2C retseptoreid. Tõenäoliselt kõige veenvaid tõendeid kaasamine 5-HT patogeneesis migreeni on võime ravimite rühma, mis suhtlevad 5-HT retseptorite lõpetada migreenihoogude (tungaltera alkaloidid ja sumatriptaan) või neid hoiatama (metüsergiidi, pisotifeen, küproheptadiin).

Praegu on farmakoloogiliste meetodite ja molekulaarse kloonimise abil identifitseeritud 15 erinevat tüüpi 5-HT retseptoreid. Kuna ravimid, mis peatavad migreeni rünnakute ja hoiatavad neid, on tõenäoliselt erinevad toimemehhanismid, ravitakse neid eraldi.

Ravimid, mis peatavad migreenihoogude. Tungaltera preparaatide efektiivsus migreeni suhtes leiti 1920. Aastatel, kuid asjaolu, et nad suudavad 5-HT retseptoritega suhelda, olid teadmata alles 1950. Aastatel. Farmakoloogilisest vaatepunktist on need ravimid ülimalt mitteselektiivsed ja interakteeruvad peaaegu kõigi monoamiini retseptoritega. Algselt eeldati, et nende toime migreenile on tingitud suurenenud sümpaatilise aktiivsuse suurenemisest. Graham ja Wolff (1938) teatasid, et ergotamiini efektiivsus on tingitud selle vasokonstriktsioonist ekstrakraniaalsete veresoonte toimest. Hiljuti tekkis sumatriptaan süstemaatilise ravimi otsimise tulemusena, mis võib aktiveerida vasokonstriktiivseid 5-HT retseptoreid. Kuid vasokonstriktsiooni roll sumatriptaani ja tungaltera alkaloidide antivigrilisuses ei ole veel selge. Võimalik, et kolmiknärvi ganglioni neuronite või kolmiknärvi varre retseptorite aktiveerimine ei ole vähem, vaid võib-olla veelgi olulisem.

On soovitatud, et neurogeensed põletikud mängivad olulist rolli vaskulaarpeavalu patoloogias ja antimigraaini ravimite toimemehhanismis. See protsess on lisatud vasodilatatsiooni, plasma valgu ekstravasatsiooni ja vahendab vabanemisega vasoaktiivsete peptiidide nagu substants P, neurokiniin A, CGRP sensoorsete trigeminovaskulyarnyh kiude. Tachükiniinid indutseerivad endoteeli sõltuvat vasodilatatsiooni ja suurendavad veresoonte läbilaskvust, mõjutades endoteeli retseptoreid. CGRP indutseerib vasodilatatsiooni, aktiveerides vaskulaarsete silelihasrakkudega retseptoreid. On tõendeid, et neurogeense põletiku tähtsus migreenihoogude patogeneesis on oluline. Eriti on näidatud, et sumatriptaan ja ergotamiini doosides võrreldavad tarvitatakse migreeni, pärsivad põletiku protsessi kõvakesta rottidel indutseeritud elektrilise stimulatsiooni kolmiknärvi neuroneid. Need ravimid inhibeerivad põletikureaktsiooni isegi siis, kui neid süstitakse 45 minutit pärast elektrilist stimuleerimist. Lisaks teistele ravimitele efektiivne migreenihoo nagu opiaadid, valproehappe, aspiriin, kuid mõjutamata 5-HT-retseptorite inhibeerivad ka plasma valgu ekstravasatsiooni.