Vasaku ja parema neeru angiomüolipoom

Healoomuliste kasvajate hulgas on selline spetsiifiline neoplasm nagu angiomüolipoom, mida saab kõhuorganite pildistamisel kogemata avastada. Kuigi teatud suuruse saavutamisel võib see kasvaja põhjustada mitmeid sümptomeid ja tüsistusi.

Angiomüolipoomi esimene kõige sagedasem lokaliseerimine on neerud,  [1]teine on maks; harva moodustub selline kasvaja põrnas, retroperitoneaalses ruumis, kopsudes, pehmetes kudedes, munasarjades, munajuhades.

Epidemioloogia

Neerude angiomüolipoom - selle elundi kõige sagedasem healoomuline kasvaja - areneb aeg -ajalt 0,2–0,6% -l inimestest 40 aasta pärast ja patsientide seas on ülekaalus naised. [2]

Kliinilise statistika kohaselt esineb 80% juhtudest üksikuid koosseise.

Angiomüolipoom on lastel harvem kui täiskasvanutel. Uuringute kohaselt leitakse 75% kümneaastaste tuberkuloosse skleroosiga lastest neeru angiomüolipoom ja selle suurus suureneb enam kui 50% juhtudest. [3], [4]

Põhjused angiomüolipoomid

Angiomüolipoomi täpsed põhjused pole teada ja see võib esineda juhuslikult keskealistel täiskasvanutel. Kuid nende kasvajate geneetiliselt määratud päritolu versioonil on tugevaid tõendeid. Niisiis, kõige sagedamini seostatakse neeru angiomüolipoomiga pärilikku geneetilist haigust -  tuberoosset skleroosi , mis on põhjustatud ühe kahest kasvaja supressorgeenist: TSC1 (kromosoomi 9q34 pikal käel) või TSC2 (lühikesel käel) mutatsioonist. Kromosoom 16p13) ja milles - liigse vohamise tõttu - moodustuvad erineva lokaliseerimisega healoomulised neoplaasiad, sealhulgas mitmed neeru angiomüolipoomid.

Tsüstiliste muutustega neeruparenhüümi angiomüolipoom avastatakse peaaegu kolmandikul patsientidest, kellel on selline progresseeruv süsteemne haigus nagu kopsu  lümfangioleiomüomatoos  (LAM), samuti selle üsna levinud kombinatsioon tuberkuloosse skleroosiga. [5]

Lastel on seos arvukate angiomüolipoomide ilmnemise ja kaasasündinud entsefalotrigeminaalse angiomatoosi (Sturge-Weberi sündroom) esinemise vahel, mis on põhjustatud GNAQ geeni (kodeeriv guaniini nukleotiidi siduv valk) juhuslikest mutatsioonidest, või I tüüpi neurofibromatoosiga ( neurofibromiin 1 valgu NF-1 tulemus).

Riskitegurid

Eksperdid peavad tuberkuloosset skleroosi selle neoplasmi arengu kõige tõsisemaks riskiteguriks: kahepoolsed angiomüolipoomid - vasaku neeru angiomüolipoom ja samaaegselt parema neeru angiomüolipoom - avastatakse 50–80% patsientidest.

Nende kasvajate riski suurendavate üldiste tegurite hulgas on geneetilisi mutatsioone, mis on pärilikud või tekivad spontaanselt emakasisese arengu ajal, samuti teatud süsteemsete sündroomide olemasolu.

Pathogenesis

Angiomüolipoomid on määratletud kui mesenhümaalsed kasvajad, see tähendab, et need on mesenhümaalsete tüvirakkude neoplasmid   - täiskasvanud pluro- või multipotentsed rasv-, lihas- ja veresoonte kudede tüvirakud.

Eeldatakse, et kasvaja moodustumise patogenees on tingitud nende rakkude suurenenud proliferatsioonivõimest, eneseuuendusest, jagades ja diferentseerudes erinevate kudede (sh rasv-, lihas- ja sidekoe) rakkudeks. Ja klassikalise angiomüolipoomi morfoloogiline tunnus on rasvkoe rakkude (adipotsüütide), silelihasrakkude ja veresoonte (paksenenud seinte ja ebanormaalsete luumenitega) olemasolu selle koostises.

Lisaks peetakse seda kasvajat perivaskulaarseks epiteelrakkude neoplasmiks, mis paljude teadlaste sõnul pärineb veresoonte seintega külgnevatest epiteelrakkudest (epitelioidistotsüüdid). Olles aktiveeritud makrofaagide derivaadid, meenutavad need rakud epiteelirakke, kuid neil on modifitseeritud tsütoskelett, tihedamad rakumembraanid ja suurenenud agregeerumis- ja kleepumisvõime. [6]

Sümptomid angiomüolipoomid

Selle kasvaja juuresolekul, mille läbimõõt on üle 30-40 mm, ilmnevad peamised sümptomid - moodustumise lokaliseerimise korral neerudes - äkilise valu kujul (kõhus, küljel või seljas); iiveldus ja oksendamine; palavik, hüpotensioon / hüpertensioon, aneemia. Mõnikord võivad suuremad angiomüolipoomid spontaanselt veritseda, põhjustades  hematuuriat .

Kuid esimesed märgid ilmnevad alati erineva intensiivsusega kõhuvaluga.

Äärmiselt haruldane kasvaja - maksa angiomüolipoom - on enamikul patsientidest asümptomaatiline ja avastatakse juhuslikult; võib ennast kinnitada kerge valu korral paremas hüpohoones ja ebamugavustunne kõhus. Kuid on võimalik ka intratumoraalne verejooks koos verejooksuga kõhuõõnde. [7]

Väga harva esinevad kasvajad hõlmavad neerupealiste angiomüolipoomi (esinemissagedus 0,5–5%). Reeglina ei avaldu see mingil moel, kuid kui see on suur, põhjustab see kõhuvalu. [8], [9]

Põrna angiomüolipoomi saab isoleerida, kuid sagedamini seostatakse seda neeru angiomüolipoomiga ja tuberoosse skleroosiga; haridus kasvab aeglaselt ja asümptomaatiliselt. Mediastiinumi angiomüoomiga tuberoosse skleroosi taustal areneb õhupuudus, valu rinnus, iiveldus ja oksendamine, täheldatakse pleuraefusioone.

Pehmete kudede angiomüolipoom käitub erinevalt, mis võib tekkida näiteks kõhu eesmises seinas (tiheda sõlme kujul), mis tahes lokaliseerimise nahas, sügavates lihaskoes.

Angiomüolipoom ja rasedus. Kui rasedal on õigeaegselt avastamata neeru angiomüolipoom, võib tema hemorraagiline rebend, põhjustades verejooksu, põhjustada surmavaid tagajärgi nii emale kui ka lootele. [10], [11]

Vormid

Ühtse klassifikatsiooni puudumisel eristatakse angiomüolipoomide tüüpe või liike mitte niivõrd lokaliseerimise, kuivõrd nende histoloogia ja visualiseeritud omaduste järgi.

Neeru angiomüolipoomid jagunevad juhuslikeks (isoleeritud) ja pärilikeks (seotud tuberoosse skleroosiga). Vastavalt histoloogilistele tunnustele on isoleeritud angiomüolipoomid jagatud kolmefaasilisteks (tüüpilisteks) ja ühefaasilisteks (ebatüüpilisteks).

Lisaks jagatakse kolmefaasiline tüüp arvuti- ja magnetresonantstomograafia meetodeid kasutades kasvajateks, mille rasvkoe sisaldus on kõrge ja vastavalt madala; Samuti võtavad spetsialistid arvesse seda, kuidas rasvarakud kasvaja massis jaotuvad.

Vähese adipotsüütide sisaldusega ja silelihasrakkude ülekaalus kasvajaid nimetatakse epitelioidideks või ebatüüpilisteks, viidates neile kui potentsiaalselt pahaloomulistele kasvajatele.

Tüsistused ja tagajärjed

Angiomüolipoomi peamised tagajärjed ja komplikatsioonid on järgmised:

• spontaanne retroperitoneaalne verejooks, mis võib põhjustada šoki;
• kasvaja veresoonte laienemine (aneurüsm);
• neeru parenhüümi hävitamine, mis põhjustab neerufunktsiooni halvenemist ja lõppstaadiumis neerupuudulikkust (ähvardades dialüüsi või nefrektoomia vajadust).

Epiteeli angiomüolipoom võib harvadel juhtudel muutuda pahaloomuliseks kasvajaks, millel on metastaasid lümfisõlmedesse. [12]

Diagnostika angiomüolipoomid

Pildistamine, see tähendab instrumentaalne diagnostika, mängib neeru angiomüolipoomide avastamisel võtmerolli. [13]

Perkutaanse neeru biopsiaga saadud kasvajakoeproovi analüüsid (mikroskoopiline uurimine) on  [14]vajalikud, et eristada healoomulist mesenhümaalset kasvajat madala adipotsüütide arvuga neerurakk -kartsinoomist. Epiteeli angiomüolipoomiga võib olla vajalik täiendav kasvajakoeproovi immunohistokeemiline analüüs. [15]

Klassikaline, piisava koguse rasvkoega, ultraheli angiomüolipoom näitab hüperehoolist massi ja alla 30 mm moodustised võivad tekitada akustilist varjundit. Ehhogeensus on seda väiksem, mida vähem on neoplasmi koostises rasvarakuid, seetõttu märgivad eksperdid ultraheli diagnostilise usaldusväärsuse puudumist (eriti väikeste kasvajate puhul).

Adipotsüütide tihedus neerukasvajas näitab CT -l selgelt angiomüolipoomi - tumedate (hüpodensiivsete) fookuste kujul. [16]

Kui kasvajas on liiga vähe rasvkoe rakke, uuritakse angiomüolipoomi MRI abil, et visualiseerida ja leida rasvapiirkondi massis, võrreldes T1-kaalutud pilte sageduse selektiivse supressiooniga ja ilma selleta. [17]

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnostika on äärmiselt oluline. Kui kasvaja adipotsüütide arv on väike, see tähendab, et see on lähemal epiteeli moodustumisele, tuleks eristada angiomüolipoom või neeruvähk (neerurakk -kartsinoom, sarkoom jne).

Diferentseerimine viiakse läbi ka retroperitoneaalse liposarkoomiga, millel on neerukahjustus, onkootsütoom, Williamsi kasvaja, neerupealiste müelolipoom.

Ravi angiomüolipoomid

Iga patsiendi puhul viiakse angiomüolipoomi ravi läbi, võttes arvesse kasvaja suurust ja kliinilist pilti. Selle eesmärk on kaitsta neeru parenhüümi, säilitades samal ajal nende funktsioonid. [18]

Meetodid ulatuvad aktiivsest jälgimisest (alates kasvaja avastamise hetkest) kuni ravimite ja operatsioonideni. Neerude väikeste angiomüolipoomide (mille suurus ei ületa 40 mm) jälgimine hõlmab neerude iga -aastast ultraheli ja moodustumise suurenemisega (tavaliselt 5% aastas) - neerude CT.

Ravi saamise kriteeriumid vastavalt Euroopa Uroloogia Assotsiatsiooni (EAU) soovitustele on suured kasvajad ja sümptomite olemasolu.

Kuigi angiomüolipoomide farmakoloogiline ravi on alles uurimisfaasis, on tuberkuloosskleroosi ja / või lümfangioleiomüomatoosiga seotud neeruangiomüolipoomide puhul kasutatavad peamised ravimid rapamütsiini valku blokeerivad (mTOR) immunosupressandid, mis peatavad rakkude proliferatsiooni: Rapamütsiin (Sirolimus) (, Zotarolimus.

Nende ravimite kasutamine on pikaajaline, seetõttu tuleb meeles pidada nende kõrvaltoimete suurt riski, sealhulgas leukotsüütide ja trombotsüütide arvu vähenemist ning vere kolesteroolitaseme tõusu, arteriaalne hüpertensioon, kõhuvalu. Piirkonna ja soolehäired, infektsioonide (bakteriaalsed, viiruslikud, seenhaigused) sagenemine. [19]

Suurte neoplasmide korral neerudes tehakse kirurgilist ravi:

• veresoonte selektiivne emboliseerimine; [20]
• kasvaja raadiosagedus või krüoablatsioon; [21]
• osaline või täielik nefrektoomia. 

Halvenenud neerufunktsiooniga patsientidele soovitatakse lisaks toitumisravi -  dieet nr 7 .

Ärahoidmine

Ennetavad meetmed hõlmavad angiomüolipoomide varajast avastamist ja sümptomaatiliste või suurte kasvajate (verejooksu ohu tõttu) ennetava ravina kasutatakse arterite emboliseerimist.

Prognoos

Kui angiomüolipoomid ei suurene kiiresti ja neil ei ole laienenud veresooni, on prognoos hea. Vastasel juhul areneb raske neerupuudulikkus, mis nõuab neeru eemaldamist või pidevat dialüüsi.