Süüfilise esmane periood: kõva šantsi

Primaarset süüfilist iseloomustab kahjustatud treponema ja piirkondliku lümfangiidi ja lümfadeniidi sisseviimise ala tahke šankre (ulcus durum, primaarne sifiloom). Esmane sifiloom algab punase koha moodustumisega, mis seejärel läbib piiratud infiltraadi (papule). Tänu epidermise toitumise häirele, mis on põhjustatud süüfilise anumate iseloomuliku kahjustuse poolt, toimub nakatumise keskele nekrotiseerimine ning tekib erosioon või haavand. 

[1], [2], [3], [4], [5]

Pathogenesis

Histoloogiliselt on tüüpilisel kõva šancril mitmed patoloogoloogilised sümptomid: epidermise (ja selle dermaatide) puudumine keskosas seoses fookuste ja nekroosi tsoonide moodustumisega; dermis - tihe perivaskulaarne infiltratsioon, mis koosneb lümfotsüütidest ja plasmarakkudest. Vere- ja lümfisõlmede muutused on muutunud kõikide membraanide (panuskululiidi) levikuks ja infiltratsiooniks mõne veresoonte abstrikatsioonil ja tromboosil; kõikides piirkondades (eriti laevade seintes ja nende ümbermõõdul) palju kahvatuid treppe.

Regionaalne lümfadeniit (samaaegne bubooniline, piirkondlik skleradeniit) areneb 5-7 päeva pärast tahke šankreemi ilmumist ja on primaarse süüfilise teine kohustuslik kliiniline sümptom. Kliiniliselt iseloomustab sklerodeniiti šankroodile lähimate lümfisõlmede eripärane tõus ja konsolideerumine. Kui šancer lokaliseerub suguelunditel, iseloomustavad kubeme lümfisõlmed iseloomulikke muutusi. Kui primaarne sifiloom lokaliseeritakse huultel ja suu limaskesta juures, suurenevad lõua ja submandibulaarsed lümfisõlmed. Kui õlakott paikneb ülemistel hingel, on parotid näärmed laienenud.

Lümfisõlmed on laienenud suurusele oad, väikesed ploomi, mõnikord - tuvi muna, tihe, ei joodetud üksteise ja ümbritseva koe, mobiil on munajad ja on täiesti valutu. Nahk nende üle ei muutu. Sekundaarse infektsiooni korral võib lümfisõlmed olla valulikud. On iseloomulik, et mitte üks lümfisõlm ei suurene, vaid üks sõlmede rühm (pleiad), millest üks neist on suurim. Skleradeniit võib olla nii kahepoolne kui ka ühepoolne ning seda peaaegu mitte alla surutud ja seda ei avata. 3-4 nädala olemasolu chancre tasapisi hakkavad kasvama ja muutuvad tihe on kõik lümfisõlmed - on olemas konkreetne polyadenylation - oluline samaaegse sümptom lõpuks esmane ja teisene süüfilis Chala.

Piirkondlik lümfangiit on läätse vaskulaarne kahjustus šankreast lähimasse lümfisõlmedesse. Sellisel juhul uuritakse lümfisooni tiheda elastne, valutute nööride kujul, mõnikord pakseneb selle käigus.

[6], [7], [8], [9]

Sümptomid primaarne süüfilis

Tüüpilise tahke šancri peamised kliinilised tunnused: erosioon (haavand), millel puudub äge põletikuline nähtus; üksik või üksik; korrektne (ümarad või ovaalsed) jooned; selged piirid; väärtus väikese mündiga; elemendi kõrgus ümbritsevast tervislikust nahast (limaskestad); sile, läikiv ("lakitud") põhi; õrnalt kalde servad; põhja tsüanootiline punane värv; vähene seroosne väljutamine; tihedalt elastne ("kõhre") infiltratsioon aluses (nodulaarsed, lamellilised, lehtedele sarnased); valutumatus; vastupanu kohalikele desinfektsioonivahenditele ja põletikuvastasele ravile.

Esmase perioodi lõpus on mõnikord üldised gripilaadsed häired: peavalu, osteoartikulaarne ja lihasvalu, üldine nõrkus, unetus, palavik.

Raske šancer jäb sageli kuni sekundaarse perioodi alguseks ja peagi paraneb, harva eksisteerib kuni mitu nädalat ja pärast üldise lööbe tekkimist, veelgi harvem - paraneb kuni sekundaarsete ilmingute ilmnemiseni. See sõltub peamiselt selle suurusest.

Tahkekankr võib olla üks või mitu. Mitme sissepääsu värava samaaegse nakatumise korral on tekkivad tahke šancrid samas arengujärgus. Need on nn šankrid-kaksikud. Kui nakkus ilmnes erinevatel aegadel (näiteks korduva seksuaalvahekorra tulemusena mitmepäevase intervalliga), ilmuvad skankrid eri aegadel ja erinevad üksteisest teatud aja jooksul. Need on nn järjestikused šantsrid. Tahkekangri lokaliseerimine sõltub infektsiooni marsruudist. Seksuaalse infektsiooni korral esineb harilik šancer tavaliselt reieliidi suguelunditel või selle ümbruses (seelikud, mao, sise-reied, jalgevahel, anus-piirkond). Eri seksuaalse nakkuse puhul on šancer ekstrahenitaalne (näiteks huultel, keelel, piimanäärmel, sõrmedel). Primaarse sifiumi lokaliseerimise sageduse teine koht pärast suguelundeid võtab suu limaskesta (huulte, igemete, keele, pehme suulae, amygdala). Raskekandja muud lokaliseerimine on haruldane.

Vormid

Tahkekanri ebaharilikud vormid hõlmavad induratiivset ödeemi, šankreemügalitiiti ja chancre-panaritium'i.

Induratiivse ödeemi korral on labia- või eesnahast valutu tihe paistetus. Akuutse põletikulise nähtuse puudumine on iseloomulik, mis eristab indutatiivset ödeemi sellistest protsessidest nagu bartoliniit või põletikuline fimoos. Haiguspuhangu nahal on stagnatsiooniline tsüanootsiline värvus või püsib normaalne värvus.

Chancra-amügalitiiti iseloomustab mandlite terav, tavaliselt ühepoolne suurenemine. Mandlit on tihe, puudub äge põletikuline nähtus. Shankr-amügdaliit on väga sarnane induktiivse ödeemiga. Seda ebatüüpilist šankrit sageli valesti tungiv stenokardia.

Shankr-paparinium on kõige šantiikidest kõige atüüpilisem. Ta tõesti simuleerib kurjategija: distaalse faalanksi paistes, sinakas-punane värv koos terav, "tulistamise" valu, kaetud Nekrootiliste tahvel. Siis on erosioonid ja haavandid.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Tüsistused ja tagajärjed

Chancre komplikatsiooni korral võivad fimoos, parafümoos, primaarse sifiumi gangreniseerimine tekkida naistel - vulvits ja vulvovaginiit.

[16], [17], [18], [19],

Ravi primaarne süüfilis

Neli aastakümmet kliinilist kasutust näitavad, et parenteraalne penitsilliin G on tõhus kohalike kahjustuste (tervendavate kahjustuste ja seksuaalse ülekande takistuste) lahendamiseks ning pikaajaliste tagajärgede ennetamiseks. Ent penitsilliini (annus, ravi kestus, ravim) manustamiseks optimaalse skeemi määramiseks sobivaid võrdluskatseid ei tehtud. Veelgi vähem on andmeid teiste ravimite kasutamise kohta.

Soovitatav skeem täiskasvanutele

Primaarse või sekundaarse süüfilisega patsiente tuleb ravida vastavalt järgmisele skeemile:

Benzatseti penitsilliin G 2,4 miljonit ühikut IM in / m üks kord

MÄRKUS. Soovitused süüfilise raviks rasedatel naistel ja HIV-nakkusega patsientidel on arutletud asjakohastes lõigetes.

Soovitatav skeem lastele

Pärast perioodi vastsündinute diagnoosiga süüfilis tuleks uurida, et välistada neurosüüfilise CSF, siis tuleb ka hoolikalt läbi ajaloo nii lapse ja ema, et teha kindlaks, kas süüfilis kaasasündinud või omandatud (vt. Kaasasündinud süüfilis). Lapsed, kellel on omandatud esmane või teisene süüfilis tuleks hinnata (sh konsultatsiooni lastekaitse-) ja töödeldakse vastavalt skeemile raviks süüfilis lastel (vt. Laste seksuaalne kuritarvitamine või vägistamine).

Bensotiini penitsilliin G, 50 000 ühikut / kg IM-i kohta täiskasvanutele 2,4 miljonit ühikut IM ühe annuse kohta

Muud tähelepanekud patsiendi juhtimise kohta

Kõiki süüfilisiga patsiente tuleks HIV-iga testida. HIV-i levimusega piirkondades tuleb esmase süüfilisega patsiente uuesti kontrollida HIV-infektsiooniga pärast 3 kuud, kui esimene reaktsioon oli negatiivne. Serokonversiooni korral tuleb viivitamatult alustada intensiivset viirusevastast ravi.

Süfilisiaga patsientidel, kellel on ka närvisüsteemi või nägemisorganite kahjustusi, tuleb hoolikalt uurida (sh CSF-i uurimine ja silmade uurimine libisemislambiga). Neid patsiente tuleb ravida vastavalt uuringu tulemustele.

T. Pallidumi tungimine CSF-s, millega kaasnevad patoloogilised muutused CSF-is, esineb primaarse või sekundaarse süüfilisega täiskasvanutel. Kuid ainult väike hulk patsiente tekitab neurosüüfiisi pärast ravi vastavalt käesolevas ülevaates esitatud skeemidele. Seetõttu, hoolimata närvisüsteemi ja nägemisorganite kaasnevate kliiniliste tunnuste ja nähtude olemasolust, ei soovitata esmase või sekundaarse süüfilisega patsientide rutiinselt uurida seljaaju läbilöögi.

Järelkontroll

Kava rakendamisel võib täheldada ravi mõju puudumist. Kuid ravivastuse hindamine on sageli keeruline ja selle tõhususe kohta puuduvad konkreetsed kriteeriumid. Seroloogiliste testide puugid võivad varasema sifiitiinse infektsiooniga patsientidel aeglasemalt langeda. Korduv kliiniline ja seroloogiline uuring viiakse läbi 3 kuu pärast ja uuesti 6 kuu pärast; ebakindlate tulemustega võib küsitlust läbi viia sagedamini.

Patsientidel, kellel on püsiv või korduv sümptomite ja tunnuste ning patsientidega, kes on säilitanud 4-kordset suurenemist tiitrid võrreldes algtasemega või tiiter saadud eelnevas uuringus neid omadusi näitavad kas ravi ebaõnnestumise või taasnakatamisele. Pärast HIV-infektsiooni testimist tuleb neid patsiente uuesti ravida. Hoolimata võimalusest reintegreerida, on vaja teha seljaaju punktsioon.

Kui prime- või sekundaarse süüfilisega patsientidel pärast 6-kuulist ravi ei korrata mitte-treponemaalsete testide tiitrite neljakordset vähenemist, loetakse ravi ebatõhusaks. Selliseid patsiente tuleb uuesti kontrollida HIV nakkuse suhtes. Nende patsientide juhtimise optimaalne taktika on ebaselge. Sellised patsiendid peavad läbima täiendava kliinilise ja seroloogilise kontrolli. HIV-infektsiooniga patsiente tuleb jälgida sagedamini (st 6 kuu asemel 3 kuu järel). Kui ei ole tagatud järelkontroll, tuleb korrata korduvaid ravimeid. Mõned eksperdid soovitavad sellistes olukordades kasutada CSF-i uuringuid.

Korduva ravi puhul soovitavad enamik eksperte 3-nädalast bensatiini penitsilliini G süsti 2,4 miljoni ühikuni IM-i kohta, kui CSF-testi ei viita neurosüfiili esinemisele.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],

Erilised märkused

• Allergia penitsilliinile

Meestel ja rasedatel naistel, kellel esineb esmane või sekundaarne süüfilis penitsilliiniga allergia, tuleb ravi läbi viia vastavalt ühele järgmistest skeemidest, kuigi see on väga tähtis ravivastuse jälgimiseks.

Soovituslikud skeemid

Doksütsükliin 100 mg suu kaudu 2 korda päevas 2 nädala jooksul

Või tetratsükliin 500 mg suu kaudu 4 korda päevas 2 nädala jooksul.

Andmed doksütsükliini kliinilise kasutamise kohta võrreldes tetratsükliiniga on väiksemad, kuid doksütsükliini tolerantsus on parem. Patsientide raviks, kes ei talu doksütsükliini või tetratsükliini, on vaja garantii, et nad raviksid täielikult ja jälgiksid.

Tseftriaksooni farmakoloogilised ja antimikroobsed omadused ning piiratud uuringud näitavad, et tseftriaksoon on efektiivne, kuid need andmed ei ole piisavad, et hinnata selle kasutamise pikaajalisi tagajärgi. Optimaalne annus ja ravi kestus tseftriaksooni ei paigaldata, kuid väljapakutud režiimis - 1g päevas võib kasutada, kui see on toetatud treponemotsidny tase antibiootikumi veres 8-10 päeva. Tseftriaksooni ühekordne annus süüfilise raviks on ebaefektiivne.

Meestel ja rasedatel naistel, kellel on võimalik tagada täielik ravi ja jälgimine, võib alternatiivne režiim erütromütsiini manustada suukaudselt 4 korda päevas 2 nädala jooksul koos selle taluvusega. Erütromütsiin on siiski vähem efektiivne kui teised soovitatavad ravimid.

Narkootikumide ülitundlikkus ja järelmeetmete võtmise suutmatus peaksid patsientidel desensibiliseerima ja penitsilliini määrama. Võimaluse korral on soovitatav teha penitsilliinile nahale allergilisi teste (vt Pentitsiini allergiaga patsientide ravi).

Rasedus

Rase allergilise patsiendi penitsilliini desensitisatsioon on vaja läbi viia, kui vaja, siis töödelge penitsilliini (vt. Haldamine allergilise patsiendi penitsilliini ja süüfilise tiinuse).