Skisofreenia

Skisofreenia on üks maailma suurimaid terviseprobleeme.

Skisofreeniat on tavaks pidada eraldi nosoloogilise üksusena. Tegelikult on see pigem kliiniline sündroom, millel võib olla erinev etioloogia.

[1], [2], [3],

Epidemioloogia

Skisofreenia ajal elab umbes 0,85% inimestest. Kogu maailmas on skisofreenia levimus ligikaudu 1%. Meeste ja naiste esinemissagedus on ligikaudu sama ja erinevates kultuurides suhteliselt püsiv. Mida suurem on levimus väikestes sotsiaalmajanduslikes klassides linnades, võib-olla tööpuudust ja vaesust põhjustava puude tõttu. Samuti võib üksikvanemate suurem levimus peegeldada haiguse või haiguse prekursorite mõju sotsiaalsele toimimisele. Haiguse alguse keskmine vanus on meestel umbes 18 aastat ja naistel 25 aastat. Skisofreenia algab harva lapsepõlves, kuid seda võib täheldada varases noorukieas ja hiljem (mõnikord parafreenia) vanuses.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Riskitegurid

Psühhotroopsete ravimite tekkimine ja tänapäevased väga tundlikud neurokeemilised meetodid võimaldasid seostada kesknärvisüsteemi funktsiooni ja vaimsete häiretega. Psühhotroopsete ravimite toimemehhanismide uurimine võimaldas esitada hulga hüpoteese teatud neurotransmitterite rolli kohta psühhoosi ja skisofreenia patogeneesis. Hüpoteesid oodatakse osalema patogeneesis nende häirete, dopamiini, norepinefriini, serotoniini, atsetüülkoliin, glutamaat, mitut peptiidi neuromodulaatorid ja / või nende retseptoreid. Skisofreenia dopamiini hüpotees on enam kui veerand sajandil domineerinud.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Dopamiini

Psühhostimulaatorid, sealhulgas kokaiin, amfetamiin ja metüülfenidaat, aktiveerivad aju dopamiinergilist süsteemi. Nende kuritarvitamine võib põhjustada paranoidse psühhoosi, mis meenutab skisofreenia positiivseid sümptomeid. Skisofreeniaga patsientidel on psühhostimulantide võimekus provotseerida psühhoosi ägenemist. Vastupidi, on olemas kindlad tõendid selle kohta, et tüüpiliste neuroleptikumide toime on seotud dopamiini retseptorite blokeerimisega. Esiteks on kõige tüüpilisemad neuroleptikumid võimelised tekitama ekstrapüramidaalseid kõrvaltoimeid, mis võivad tekkida ka dopamiinergiliste neuronite (näiteks Parkinsoni tõve) surmaga. Teiseks, retseptoritega seonduvad uuringud on näidanud suhet tüüpiliste neuroleptikumide kliinilise efektiivsuse ja nende afiinsuse vahel dopamiini D2 retseptorite suhtes. Lisaks selgus, et neuroleptikumide antipsühhootikumide aktiivsus ei sõltu nende interaktsioonist teiste retseptoritega: muskariin, alfa-adrenergiline, histamiin või serotoniin. Kõik see näitab, et skisofreenia sümptomeid põhjustab dopamiini retseptorite ülemäärane stimulatsioon, arvatavasti aju kortiko-limbilistes piirkondades.

Kuid nõrk lüli dopamiini Skisofreenia on, et mõju dopamiini retseptorite mõjutab peamiselt positiivseid sümptomeid ja on vähe mõju negatiivsete sümptomite ja kognitiivsed häired. Lisaks ei leitud skisofreeniaga esinevat dopamiinergilist transmissiooni esimest defekti, kuna dopaminergilise süsteemi funktsionaalsel hindamisel said teadlased mitmesuguseid tulemusi. Tulemused taseme määramisel dopamiini ja selle metaboliitide veri, uriin ja tserebrospinaalvedelik ei olnud veenvad mahu tõttu Bioloogiliste vedelike mis kõrvaldab võimalikud muutused seostatakse vähendatud dopamiinergilise süsteemi düsfunktsiooni skisofreenia.

Arvu kasv dopamiini retseptorite sabatuumades skisofreenia võib vaadelda ka kinnitust dopamiinihüpoteesi, kuid tõlgendus need muutused on raske, ja nad ei pruugi olla nii palju põhjus tagajärjel haiguse. Dopaminergilise süsteemi seisundi hindamise informatiivsem lähenemisviis põhineb selektiivselt D2-retseptoritega interakteeruvate ligandide kasutamisel ja nende seostumisvõime kindlaksmääramisel. Ollatud retseptorite arvu võrdlemisel enne ja pärast ravimi manustamist on võimalik hinnata dopamiini vabanemise ja tagasihaarde suhet. Sellel meetodil põhinevad kaks hiljuti tehtud uuringut, milles kasutati positron-emissioontomograafiat (PET-i), näitasid esmakordselt otseselt tõendeid skisofreenia hüpertofamiinergilise teooria kohta.

Samuti on oluline mõõta dopamiini ja selle metaboliitide kontsentratsiooni ajukoes pärast surmajuhtumite uurimist. Kuid kuna rakud lagunevad pärast surma, on dopamiini tõelised kontsentratsioonid kudedes sageli raske kindlaks määrata. Lisaks sellele võib neuroleptikumide määramine mõjutada ka postmortemi biokeemiliste uuringute tulemusi. Hoolimata nendest metoodilistest piirangutest on postmortemi uuringud näidanud, et skisofreeniahaigete ja kontrollrühma kuuluvate patsientide aju skisofreeniaga patsientidel on neurokeemilised erinevused. Seega, pärast surmajuhtude ajuuuringuid on skisofreeniaga patsientidel suurenenud dopamiini kontsentratsioon vasakpoolses mandlil (osa limbilisest süsteemist). Seda tulemust kinnitasid mitmed uuringud ja see pole peaaegu artefakt (muudatused on lateraalsed). Samuti teatati postsünaptiliste dopamiini retseptorite arvu suurenemisest skisofreenia patsientide ajukoes, kes ei läbinud antipsühhootilist ravi. Need andmed kinnitavad, et retseptorite arvu kasv ei ole farmakoteraapia tagajärg. Lisaks on tõendeid dopamiini D4-retseptorite arvu suurenemise kohta teatud ajupiirkondades, olenemata sellest, kas patsient võtab antipsühhootikume või mitte.

Kuid dopamiini hüpotees ei suuda selgitada skisofreenia abuliani ja anhedooniliste ilmingute arengut. Nagu juba mainitud, tundub negatiivsete sümptomite kompleks suhteliselt sõltumatu positiivsetest sümptomitest. Huvipakkuv asjaolu on see, et dopamiiniretseptori agonistid võivad positiivselt mõjutada negatiivseid sümptomeid, samal ajal kui retseptori antagonistid aitavad kaasa selle arengule inimestel ja modelleerivad seda laboratoorsetel loomadel. Niisiis, kuigi kõrgenenud dopamiini eesmises Vöökäär ja muud limbiline struktuurid võivad osaliselt olla põhjuseks positiivsete psühhootiliste sümptomitega, negatiivsed sümptomid võivad olla tingitud vähenenud aktiivsus dopamiinergilise süsteemi prefrontaalses ajukoores. On võimalik, et seetõttu on raske luua antipsühhootilist ravimit, mis samaaegselt parandab dopamiinergiliste süsteemide hüperfunktsioone teatud ajupiirkondades ja nende hüpofunktsiooni teistes.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Glutaamatergiline skisofreenia arengu hüpotees

Glutamaat on aju peamine stimulaatorite vahendaja. Huvi selle võimalikku rolli skisofreenia patogeneesiga tekkis sellepärast andmed N-MemuA-D-acuapmame ( NMDA) - retseptori kompleksi, suured glutamaadi retseptori. Hiljutised uuringud vastastikmõju glutamatergiliste, dopamiinergiliste ja GABA-ergilised süsteemide aju näitas, et fentsüklidiin ägedate ja krooniliste manustamiseks on psühhotomimetiliste, mittekonkureerivate NMDA-blokeerivate ioonkanaliga retseptoriga. Ägeda manustamist fentsüklidiin, mille mõju on sarnane positiivseteks, negatiivseteks ja kognitiivsete skisofreeniasümptomeid. Lisaks teateid pikenenud ägenemine psühhoosi skisofreeniahaigetel kinnitada psühhotomimetiliste omadusi fentsüklidiin. Pikaajaline manustamine fentsüklidiin indutseerib riigi dopamiinergiliste puudujääk prefrontaalses ajukoores, mis võib olla vastutav arengu negatiivseid sümptomeid. Lisaks mõjutavad nii fentsüklidiin kui ka selle analoog ketamiin glutamatergilist transmissiooni. Vaatlused skisofreeniataolise sümptomid isikutel, kes kuritarvitavad fentsüklidiin, kinnitab uuring tervetel vabatahtlikel, kellel Ketamiini põhjustab kergeid mööduvaid väljendatud positiivne, negatiivne ja kognitiivsed sümptomid iseloomulik skisofreenia. Nagu fentsüklidiin, põhjustas ketamiin taju moonutamist. Seega, kui glutamatergiliste puudujäägi millel samad sümptomid nagu giperdofaminergicheskom olekus, mis meenutavad skisofreeniasümptomeid. Glutamatergiliste neuronite kaudu NMDA retseptorid võivad pärssida dofami-nergicheskih neuronite (kas otse või läbi GABA-ergilised neuronid), mis võib seletada suhet glutamatergiliste süsteemi ja dopamiini teoreetilisest skisofreenia. Need andmed toetavad hüpoteesi sidudes skisofreenia puudumise glutamaatergiliste süsteemid. Seega võib skisofreenia korral olla efektiivsed ühendid, mis aktiveerivad NMDA retseptori kompleksi.

Glutamatergilise süsteemi stimuleerivate ravimite väljatöötamise raskus on see, et liigsel glutaamatergilisusel on neurotoksiline toime. Siiski oli teatatud, et aktiveerimist NMDA-retseptori kompleksi kaudu oma glütsiinsaidi abil glütsiini või D-tsükloseriiniga leevendab negatiivseid sümptomeid skisofreenikutel, mis on suurepärane näide võimalikust praktilise rakendamise Glutamaatergilise hüpoteesi.

Glutaamatergiline hüpotees peegeldab suurt läbimurret skisofreenia biokeemiliste häirete uurimisel. Alles hiljuti piirdusid skisofreeniaga seotud neurokeemilised uuringud neuroleptikumide toimemehhanismide uurimisega, mis töötati välja empiiriliselt. Aju neuronaalse korralduse ja neurotransmitterite omaduste alaste teadmiste kasvu abil sai kõigepealt välja töötada patofüsioloogiline teooria ja seejärel uute ravimite loomiseks. Praeguseks praeguseks on skisofreenia päritolu mitmesugused hüpoteesid lootnud, et tulevikus läheb uute ravimite väljatöötamine kiiremini.

Muud skisofreenia arengu neurotransmitterid ja neuromoduleerivad hüpoteesid

Rich serotonergiliste innervatsiooni ajukoor ja limbilise süsteemi, võime aju serotonergiliste süsteemide moduleerida dopamiinergiliste neuronite ja regulatsiooni kaasatud mitmesuguseid keerukaid ülesandeid lubatud mõned teadlased järeldusele, et oluline roll serotoniini patogeneesis skisofreenia. Eriti huvipakkuv on hüpotees, et serotoniini liig võib põhjustada nii positiivseid kui ka negatiivseid sümptomeid. Selle teooria kooskõlas võime klosapiin ja muud uue põlvkonna antipsühhootikumide, blokruyuschih serotoniini retseptorite, pärsivad positiivseid sümptomeid kroonilise patsientidel resistentsed tüüpiline neuroleptikumid. Siiski, mitmed uuringud on kahtluse alla võime serotoniini retseptori antagonistid summutavad negatiivsetele sümptomitele psühhoosiga seotud, depressiooni või kõrvaltoimeid farmakoteraapia. Ametlikult on need ravimid ei ole heaks kiidetud kui ravi esmase negatiivsed sümptomid, mis moodustavad oluline puudus skisofreenia. Siiski on eeldus, et võimalikult ravitoime antagonistid Serotoniiniretseptorite (eriti 5-HT2a mänginud suurt rolli uute põlvkonna antipsühhootikumide. Eeliseks Ühendatud antagonist D2 / 5-HT2 retseptorite pigem on väiksem ekstrapüramidaalnähtude kõrvaltoimeid kui kõrgema antipsühhootiline toime, kuid kuna see parandab vastavust (patsiendi valmisolek teha koostööd), siis on ravi tõhusam.

Samuti on hüpoteesid noradrenergiliste süsteemide düsfunktsiooni tähtsusele skisofreenia korral. Soovitage anhedonia - üks iseloomulik skisofreenia sümptomeid, mis on võimetus saada rahulolu ja rõõmu tunda, ja muud puudujääki sümptomid võivad olla svyazany.s düsfunktsiooni noradrenergilise süsteemi tugevdused. Kuid selle hüpoteesi katsetanud biokeemiliste ja farmakoloogiliste uuringute tulemused osutusid vastuoluliseks. Nagu ka dopamiini ja serotoniini hüpoteeside puhul, on soovitatav, et skisofreenia korral võib toimuda noradrenergiliste süsteemide aktiivsuse vähenemine ja aktiivsuse suurenemine.

Üldised skisofreenia arengu hüpoteesid

Edasiste skisofreenia uuringute suundumus on tõenäoliselt määratud neuroanatoloogiliste ja neurokeemiliste hüpoteeside sünteesil põhinevate keerukate mudelitega. Näiteks selline lähenemine on teooria, mis võtab arvesse rolli neurotransmitterite süsteeme rikkudes sidemeid ajukoores, juttkeha ja talamuse, moodustades Subkortikaalsetes-koore neuraaltoru thalamo-cool. Tserebraalsete poolkera ajukoor läbi glutaamatergiliste projektsioonide abil basaalganglionid hõlbustab valitud tegevuste rakendamist, samal ajal kui teised suruvad. Glutaamatergilised neuronid stimuleerivad interkaleerivaid GABAergilisi ja kolinergilisi neurone, mis omakorda pärsivad dopamiinergiliste ja teiste neuronite aktiivsust. Uurimise neuroanatoomiline ja neurokeemilised mehhanisme ajukoore-Subkortikaalsetes ringid, peetakse selles mudelis oli lähtepunktiks uute hüpoteeside patogeneesi skisofreenia. Need mudelid hõlbustavad neurotransmitterite sihtmärkide otsimist uute ravimite jaoks ning selgitavad ka olemasolevaid ravimeid, näiteks fentsüklidiini, skisofreenia toime mõningaid omadusi.

Modern neuroanatoomiline mudel oli ettepanek Kinan ja Lieberman (1996), et selgitada toime eripäradest ebatüüpiliste neuroleptikumide (nagu klosapiin) suurenes võrreldes traditsiooniliste ravimitega (nt haloperidool). Selle mudeli kohaselt, eriti tegevuse klosapiin tingitud asjaolust, et ta on väga konkreetne mõju limbilise süsteemi, ilma et see mõjutaks neuronite aktiivsust juttkeha, arvestades tüüpilised antipsühhootikumid on märkimisväärne mõju funktsioon juttkehas. Sarnaste omadustega muud neuroleptikumid (nt olansapiin) võivad samuti eelistada tavapäraseid ravimeid. Uued antipsühhootikumid (nt risperidoon ja sertindool) ei piiritle nende toime ainult limbilise süsteemi, nagu klosapiin, kuid nad on eelistatud, võrreldes tavapäraste neuroleptikumide selles terapeutilised annused põhjustavad harva neuroloogiliste häirete. Selle ja teiste hüpoteeside tõe uurimine jätkub klosapiiniga sarnaste uute ravimite ilmnemisega seoses farmakoloogiliste ja kliiniliste mõjudega.

Pathogenesis

Skisofreeniaga patsientidel on näidatud teatud ravimirühmad, kuid ravimi valikut määratakse sageli mitte nii palju kui diagnoosi, nagu patsiendi sümptomid ja nende kombinatsiooni olemus.

Kuigi käitumise moonutused ja käitumise disorganiseerumine on erinevad sümptomid, reageerivad nad samadele ravimitele - D2-dopamiini retseptorite antagonistid. See õigustab nende kahe sümptomikompleksi ühist arvestamist antipsühhootikumide ravis arutamisel.

Mehhanisme skisofreenia negatiivsete sümptomite seotud vähenenud aktiivsust dopamiinergiliste süsteemi prefrontaalses ajukoores, ning mitte tema hüperaktiivsus limbilistes struktuurides, mis peaks aluseks psühhoosi. Seoses sellega kardetakse, et psühhoosi pärssivad ravimid võivad halvendada negatiivseid sümptomeid. Samal ajal võivad dopamiini retseptori agonistid vähendada negatiivseid sümptomeid, kuid tekitavad positiivseid sümptomeid. Negatiivsed sümptomid on üks skisofreenia peamisi ilminguid ning neid iseloomustavad emotsionaalse volitusega sfääri püsivad häired. Siiani ei ole rahalisi vahendeid, mis oleksid tõenäoliselt vähendanud haiguse peamisi ilminguid. Ent atüüpiliste antipsühhootikumide kliinilised uuringud on näidanud, et nad võivad hinnata negatiivsete sümptomite raskusastet, kasutades hindamisskaalasid. SANSi, BPRS, PANSSi skaalad sisaldavad punkte, mis hindavad tegevust koolis või tööl, piiravad sotsiaalseid kontakte, emotsionaalset eraldumist. Need sümptomid võivad pidada ühist korral haigus, vähenedes nõrgenemine psühhoosi, vaid võib olla ka seotud kõrvaltoimetega neuroleptikumide (nt Bradükineesiat ja rahustid) või depressiooni (nt anhedonia). Seega patsient raske luulumõtete keset neuroleptiline ravi võib muutuda seltskondlik ja vähem valvega ja tema emotsionaalne vastuseid võib muutuda erksamaks nii taandub paranoiline sümptomid. Kuid kõike seda tuleks vaadelda kui sekundaarsete negatiivsete sümptomite leevendamist, mitte aga primaarsete afektiivsete-tahtlike häirete vähenemise tagajärjel.

Paljud neuropsühholoogilised testid, mis hindavad tähelepanu ja teabe töötlemise protsesse ja viitavad neuroanatoloogilisele tõlgendusele, näitavad skisofreeniaga patsientide muutusi. Skisofreeniaga patsientide kognitiivne häire ei ole otseselt seotud haiguse peamistest sümptomitest ja jääb tavaliselt stabiilseks isegi psühhootiliste sümptomite olulise regressiooniga. Kognitiivsete funktsioonide rikkumine koos primaarsete negatiivsete sümptomitega tundub olevat üks olulisemaid põhjusi püsiva katkestamise ja elukvaliteedi languse jaoks. Tüüpiliste neuroleptikumide mõju puudumine nende haigusseisundite kestel avalduvatel patsientidel võib seletada patsientide puude suurt taset hoolimata neuroleptikumide võimest tõhusalt supresseerida psühhootilisi sümptomeid ja ära hoida nende kordumist.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]

Sümptomid skisofreenia

Mõiste skisofreenia ühe haigus ilmnes alguses XX sajandil, kui Emil Kraepelin soovitas paranoia hebephrenia ja katatoonia - mitte üksikute haiguse ja ilmingute dementsuse praecox. Ta tegi ka selgelt vahet vaimuhaiguse vormis ja maniakaal-depressiivse psühhoosiga. See sai võimalikuks pärast seda, kui tuvastati märkimisväärne arv vaimuhaigusi ja süüfilisi, mis võimaldas neid eristada teistest vaimsete häiretega patsientide grupist. Etioloogia, ravimeetodite ja neurosisfitsiidi ennetamise avastamine sai üheks meditsiiniteaduse peamiseks võiduks ja andis lootuse, et leitakse põhiliste vaimsete häirete põhjuseid.

Eigen Bleuler (1950) pakkus välja uue mõiste "Skisofreenia" asemel varem kasutatud «dementsuse praecox", väites, et põhiline psühhopatoloogilised nähtus omane haigus, on dissotsiatsioon ( "lõhustamine") - kui "sees" mõtlemise protsessi ning vahemikus mõtted ja emotsioonid. Mõiste "skisofreenia" oli selle kontseptsiooni väljendus ja omakorda avaldas olulist mõju selle edasisele arengule. Klassikaline vormid skisofreenia (st korratu, paranoiline, catatonic, lihtne), mille hiljem lisati schizoaffektivnaya ja varjatud, ikka kirjeldaval eesmärgil aktsepteeritud diagnoosi kliinilises praktikas, kuigi viimastel aastatel on olnud suundumus ümberkujundamine psühhiaatriliste terminoloogia mõjutanud ameeriklaste ametlikku nomenklatuur DSM-III ja DSM-IV. Kuid valiku üksikute vormide skisofreenia osutunud väga viljakas poolest arengut diferentseeritud raviks või uuringu tekkepõhjused ja patogeneesi.

RHK-10 viitab selline skisofreenia sümptomeid: luulud (veider, hiilgus või tagakiusamine) korrastamata mõtlemine (vahelduv või ebaloogiline ideede või arusaamatu taju seda), häired taju (hallutsinatsioonid, tunne passiivsus, ideid viide), meeleoluhäired, liikumise häired ( katatooniat, rahutus, stuupor), isiksuse langus ja vähenenud tase toimimist.

Skisofreenia ajal elab umbes 0,85% inimestest. Lapsepõlves ilmnevad skisofreenia sümptomid motivatsiooni ja emotsionaalsete reaktsioonide nõrgenemisega. Hiljem rikutakse reaalsuse tunnet ning tajumine ja mõtlemine erinevad märkimisväärselt antud kultuuris esinevatest normidest, mis tavaliselt väljenduvad deliiriumis ja kuulmis hallutsinatsioonides. Sageli on ka visuaalsed ja somaatilised hallutsinatsioonid, mõtlemise ja käitumise disorganiseerumine.

Reaalsuse tunnetamisega seostatav psühhoos esineb tavaliselt 17-30-aastastel meestel ja naistel - 20-40-aastaselt. Psüühikahäirete käik ja tulemused on väga erinevad. Patsientide osas (umbes 15-25%) lõpeb esimene psühhootiline episood täielikul remissioonil ning järgmise viie aasta jooksul psüühikahäireid ei esine (siiski jälgib nende patsientide osakaalu vähenemine). Teiste patsientide (ligikaudu 5-10%) korral väljenduvad psühhootilised häired ilma paljude aastateta remissioonideta. Enamikel patsientidel esineb osaline remissioon pärast esimest psühhootilist episoodi ja seejärel psühhootilisi sümptomeid ägenemisi perioodiliselt.

Üldiselt, kuigi psühhootiliste häirete tõsidus 5-10 aasta jooksul pärast esimese episoodi jõuab platoolini, on emotsionaalne-volituslik vaesumine pikem. Skisofreenia sümptomite progresseerumine on sageli tingitud skisofreeniaga seotud primaarsete häirete suurenemisest. Nendeks on autism, tõhususe kaotamine, õppimisvõime, madal enesehinnang ja teised. Selle tulemusena jäävad patsiendid üksi, ei leia tööd, kannatavad stressi all, mis võib põhjustada sümptomite ägenemist ja suurendada nende funktsionaalset defekti. Lisaks põhjustab skisofreenia diagnoos inimestele endiselt negatiivset reaktsiooni, mis veelgi piirab patsiendi võimalusi. Ehkki vanusega on kalduvus nõrgendada skisofreenia sümptomeid ja sageli parandada funktsionaalset seisundit, ei suuda see kompenseerida kaotatud eluaja ja patsiendile kasutamata jäänud võimalusi.

Kriminaalsete toimemehhanismide ühendamine skisofreeniaga

Wessely et al. Käigus uuritakse andmete registreeru Kambervelskogo püüdnud vastata küsimusele: "Kas skisofreenia on seotud suurenenud riskiga ja sagedus kuritegude"? Teadlased on jõudnud järeldusele, et isikud, kes kannatavad skisofreenia, kuigi terve ja ei kehti inimeste kõrge riski kuritegeliku käitumise tõesti on oht, võrreldes teiste psüühikahäirete seoses süüdimõistmise eest süütegude. Jõuti järeldusele, et suurem risk vägivalla ja seega kohus süüdimõistmise kohta vägivalda üksikisikute psühhoos, kuid see suhe on vähem selge puudumisel kaasuv sõltuvus. Läbivaatamine National Statistics Office psühhiaatriliste haigestumuse vangide seas levimus funktsionaalne psühhoos oli 7% süüdi mehed, 10% uuringus aastal - seas mõistmata mehed on alates kohtueelse kinnipidamise ja 14% - naiste vanglas, võrreldes selgelt võrreldavad arvud 0,4% üldisest elanikkonnast. Tulemused ülevaatamine võib nõuda läbivaatamist eespool tulemusi, kuna praktiliselt mõeldamatu, et erinevused levimus psüühikahäirete vahel vanglas ja elanikkonnale sellise ulatusega võiks seletada tendents kohtud kehtestada lausete vaimuhaigete inimest. Loomulikult ei viita need tulemused mingil moel põhjuslikule seosele kuritegevuse ja psühhoosi vahel, vaid viitavad ainult seose olemasolule.

Skisofreenia seost vägivaldsete kuritegudega peetakse tavaliselt rohkem tähelepanu kui skisofreenia sidemed teiste kuritegudega. Taylor oma ülevaates uuringuid teemal järeldab, et inimesed, kes põevad skisofreeniat ja süüdimõistetute vägivallakuriteo, vägivallaakte enamikul juhtudel tekkida pärast haiguspuhangut. Uuring esimese episoodi skisofreenia soovitab patsientide hulgas esimese haigusjuhu rohkem kui kolmandik kuu enne haiglaravi täheldati ilminguid vägivaldne käitumine, sealhulgas võimalikku ohtu teiste inimeste elu ja veider seksuaalkäitumine. Paljudel juhtudel esitati enne nende patsientide esimest hospitaliseerimist politseile kaebusi, kuid peale hospitaliseerimist esitati süüdistus vaid vähesel arvul juhtudel. Taylor uuris skisofreenia võimalust Brikstoni vanglas eelvangistuses viibivate inimeste elanike järjekindlalt. Peaaegu 9% juhtudest täheldati ühte psühhoosi vormi ja peaaegu kõigil oli skisofreenia aktiivsed sümptomid; Mõrva toimepanemisega süüdistatavate hulgas esines skisofreenia diagnoos 8% -l juhtudest. Vaimsete haiguste all kannatavate inimeste toime pandud mõrvade riikliku konfidentsiaalse uurimise aruande kohaselt oli 5% mõrvaga mõistetud isikutest psühhoosi sümptomid. Erinevalt levinud ühiskondliku inimeste arusaamade psühhoos, nende ohver ei ole võõras tihti ja pereliige (üldisema saadud tulemus vägivaldset käitumist proovi ühenduse teadusuuringute Steadman jt.).

Mõned skisofreenia spetsiifilised sümptomid on seotud vägivallaga. Niisiis, Virkkunen, õppimine Soomes rühma patsientidel skisofreenia, süüdi tõsises episoode vägivalla ja grupi eest vastutava süütamine, leiti, et 1/3 neist on toime pannud kuriteo, nagu otsene tulemus või luulud; Ülejäänud 2/3 panid toime kuritegusid perekonnas stressi tekitatud probleemide tõttu. Olukorra kontrolli ohu / kaotuse sümptomid on otseselt seotud vägivallaga. Sümptomid, mis hävitavad isikliku autonoomia ja võime mõjutada olukorda, võivad patsiendid õigustada oma tegevust nendega seonduvate ohtude vastu võitlemiseks ("ratsionaalsus ebaõigluse mõttes").

Psühhootiline deliiriumis patsientide kes vägivallale, sest nende ideed on erinevad patsiendid, kes ei vägivallale, et nad otsivad tõendeid tema ideid, olles veendunud, et selliseid tõendeid leitud, samuti afektiivne muudatusi, eriti depressioon, viha või hirm, mis on seotud nende liiklusummikutega. Brixtoni uuringutes, Taylor jt. Vägivaldsete tegudega olid usutavamalt seotud passiivsuse, usuliste pettumuste ja mõjuvälja moonutuste müstilised ideed.

Skisofreenia aktiivsete sümptomitega kaasnevad riskid, sealhulgas ohu / võimetuskontrolli sümptomid, suurenevad märkimisväärselt ainete kuritarvitamise korral. Viimase faktori rolli rõhutavad Steadmani jt uuringu andmed. Selle teguriga kokkupuutumise korral ei olnud hiljuti väljastatud psühhiaatriliste patsientide vägivalla tase kõrgem kui üldise elanikkonna vägivalla tase. Hallutsinatsioonid on osa haigusest kõige sagedamini seotud vägivallaga juhul, kui need on hädavajalikud hallutsinatsioonid, või kui vale tajutavad maitseid ja lõhnu tõlgendatakse kui "tõendeid" kontrolli moonutamiseks. Skisofreenia all kannatavate inimeste kuritegude toimepanemise ebanormaalse isikliku arengu roll on halvem kui see (kaasne haigusseisund või haiguse tagajärg).

[52], [53], [54], [55], [56], [57]

Skisofreenia sümptomite teooriad

Algne kontseptsioon skisofreenia varajase alguse ja jätkates püsivalt kõigis elu neurodegeneratiivsete haiguste (dementsus praecox) on nüüd tagasi. Modern hüpoteese peetakse skisofreenia neyroontogeneticheskoe (neuroloogilise arengu) seotud haiguse häirega arengu närvisüsteemi ja progressiivne ainult esimestel aastatel, kuid kogu elu, mis on parem leping kliiniliste vaatluste. Skisofreenia düsenteogeneetiline teooria võimaldab mõista etioloogiliste tegurite rolli. Sellised riskitegurid skisofreenia sünnib talvel, positiivne perekonna ajalugu, keeruline käigus rasedus ja sünnitus, võib häirida aju arengut, alguses moodustab eelsoodumus haiguse. Vaatlused laste eelsoodumus näiteks emad skisofreeniaga eristab seost juuresolekul motoorsete, kognitiivsete ja afektiivsete häirete ja edasist arengut psühhoosi. Vaieldud, kas tulemus psühhoos haiguse progresseerumist lapsepõlves ja noorukieas või tuleneb asjaolust, et korraldus, mis toimus algusaastatel, kuid on püsinud stabiilsena, mis väljendub täiskasvanueas, kõrge psühholoogiline probleem. Need teooriad ei välista üksteist, sest mõlemad viitavad kergetest sümptomitest varajase ilmumise ja lahtiste psühhooside edasise arengu tekkimisele. Tuleb märkida, et pärast haigust on jõudnud psühhootiliste või neuroimaging või neuropsühholoogilisi uurimis- või kliinilise vaatluse ega lõpuks patoloogilised andmed ei viita täiendavalt haiguse kulgu.

Enamikus patsientidest eksisteerivad skisofreenia negatiivsed sümptomid kogu eluea vältel ja ühiskondliku halvendamise suurenemine võib olla haigete ja ühiskonna suhete tagajärg. Seda saab seletada väga elementaarsel tasemel, näiteks kui me kaalume tööhõiveprobleemi. Pärast psühhootilist episoodi on patsiendil raske oma endist elu ja endist okupatsiooni naasta. Isegi sümptomite puudumisel ei pea tööandjad, töökaaslased, sõbrad ja sugulased teda võimekaks. Skisofreeniahaigete tööpuudus ulatub 80% -ni, kuigi suur osa neist jääb funktsionaalseks. Selle teguri tähtsus on hästi näidustatud arengumaade sotsiaal-kesksetest kultuuridest, kus skisofreeniaga patsiendid saavad oma sotsiaalset ja ametialast staatust säilitada palju vähem stressirohimas keskkonnas. Nendes riikides on haigus healoomuline. Skisofreenia etioloogia ja neurobioloogilise aluse küsimusi käsitletakse üksikasjalikult Carpenter ja Buchanan, Waddington.

Pikemat aega on täheldatud, et skisofreeniaga patsiendid on väga erinevad haiguse alguse olemuse, juhtivate sümptomite, ravikuuri, ravi efektiivsuse ja tulemuse poolest. Aastal 1974, teise võimalusena hüpoteesi (Strauss jt., 1974) on tehtud ettepanek, mis põhineb andmete ristilt ja laiendatud kliinilised vaatlused, mis näitavad suhtelist sõltumatust vahel positiivne psühhootilisi sümptomeid, negatiivsete sümptomite ja kahjustunud inimestevahelised suhted. Hüpoteesi olemus on see, et nendel sümptomite rühmadel on iseseisev psühhopatoloogiline alus ja nad ei esinda ühtki ühtset patofüsioloogilist protsessi. Järelkontrollil täheldati kõrge korrelatsioon sümptomite raskusest psihopatalogicheskih kuuluvad samasse rühma, teisalt, ei ole võimalik kindlaks korrelatsioon sümptomite raskusest kuuluvad erinevatesse rühmadesse. Neid andmeid on kinnitatud arvukates uuringutes, kuid ühe täiendusega. Selgus, et hallutsinatsioonid ja moonutused on omavahel tihedalt seotud, kuid ei korreleeri teiste positiivsete sümptomitega (näiteks mõtlemise ja käitumise disorganiseerimine). Praegu on üldiselt nõus, et skisofreenia põhiprobleemid hõlmavad reaalsuse moonutusi, mõtlemise ja käitumise disorganiseerumist, negatiivseid sümptomeid ja kognitiivseid häireid. Skisofreenia negatiivsed sümptomid hõlmavad emotsionaalsete reaktsioonide nõrgenemist ja nende väliseid ilminguid, halba kõne, vähenenud sotsiaalset motivatsiooni. Varem kirjeldas Kraepelin neid avaldumisi kui "tahteallika kuivamist". Erinevused sümptomite rühmituste vahel on farmakoteraapia määramisel äärmiselt olulised. Muud kliinilised ilmingud, mis on terapeutiliselt olulised, hõlmavad depressiooni, ärevust, agressiivsust ja vaenulikkust, suitsiidikäitumist.

Paljude aastate jooksul on skisofreenia ravimite mõju hinnatud peamiselt nende mõju tõttu psühhootilistele sümptomitele või nendega seotud näitajatele, näiteks haiglaravi pikenemisele või remissioonile. Erinevate sümptomite gruppide suhtelise iseseisvuse tuvastamisel on tervikuna hinnatud ravi mõju kõigile neile rühmadesse. Selgus, et standardne antipsühhootiline teraapia ei oma olulist mõju skisofreenia kognitiivsele kahjustusele ja negatiivsetele sümptomitele. Samal ajal võivad need kaks sümptomite rühma oluliselt mõjutada patsiendi seisundi tõsidust ja tema elukvaliteeti. Traditsioonilise farmakoteraapia võimaluste piiratuse teadvustamine ajendas uute agensite väljatöötamist skisofreenia avaldumiste raviks.

Skisofreenia on krooniline haigus, mis võib progresseeruda mitmete ägenemiste kaudu, kuigi ägenemiste kestus ja omadused võivad erineda. Skisofreeniaga patsientidel on psühhootiliste sümptomite tekkimise tendents 12-24 kuud enne arstiabi saamist. Premorbiidsed patsiendi võib puududa või häirete häiritud sotsiaalne pädevus on kerge kognitiivne korralagedus või tunnetuslike moonutusi, vähenenud võime kogeda rõõmu (anhedonia) ja on ka teisi ühiseid raskusi tulla toime probleemidega. Sellised skisofreenia sümptomid võivad olla peenikesed ja neid saab tunnustada tagasiulatuvalt või olla märgatavamad sotsiaalse, haridusliku ja ametialase toimimise rikkumisega. Prodromaalses perioodi võib tekkida subkliinilise sümptomid sealhulgas irdumine või isolatsiooni, ärrituvus, kahtlustamine ebatavalised mõtted, moonutatud taju ja korralagedus. Haiguse tekkimine (deliirium ja hallutsinatsioonid) võivad olla äkilised (päevad või nädalad) või aeglane ja järk-järguline (aastate jooksul). Skisofreenia tüüp võib olla episoodiline (ilmsete ägenemiste ja remissioonidega) või pidev; on kalduvus suurendada funktsionaalset puudujääki. Haiguse hilises faasis võivad haiguse vormid olla stabiilsed, puude raskus võib olla stabiliseerunud ja isegi vähenenud.

Üldiselt võib skisofreenia sümptomeid sellisena jagada positiivseteks, negatiivseteks, kognitiivseteks ja disorgaanilisteks sümptomiteks. Positiivseid sümptomeid iseloomustavad liigsed või moonutatud normaalsed funktsioonid; negatiivsed sümptomid - normaalsete funktsioonide vähenemine või kaotus. Disorganismi sümptomiteks on mõtlemise häired ja ebapiisav käitumine. Kognitiivsed sümptomid on teabe töötlemise rikkumised ja raskused probleemide lahendamisel. Kliiniline pilt võib sisaldada ühe või kõigi nimetatud kategooriate sümptomeid.

Skisofreenia positiivsed sümptomid  võib jagada luulentideks ja hallutsinatsioonideks või mõtlemishäireteks ja ebapiisavaks käitumiseks. Kiusatus on vale usk. Tagakiusamise petmises usub patsient, et ta on pahane, järgneb, petatud. Patsienti usub, et suhete petmisest on tema jaoks olulised episoodid raamatutest, ajalehtedest, laulust või muudest välistest vihjetest. Insight'i või mõtlemisega seotud luulude suhtes usub patsient, et teised saavad oma mõtteid lugeda, et teised oma mõtted edastavad või et välised jõud on talle pannud mõtteid ja motivatsioone. Hallutsinatsioonid võivad olla kuulmis-, visuaalsed, lõhna-, mao- või soolised, kuid kuulmis hallutsinatsioonid on enim levinud. Patsient kuuleb häälega kommenteerides tema käitumist, räägib omavahel või teeb kriitilisi ja solvavaid märkusi. Lööve ja hallutsinatsioonid võivad patsiendile olla väga ebameeldivad.

Mõtlemishäired hõlmavad ebaharilikke ja mittesoovitavaid kõnesid sisaldava disorgaanilise mõtlemise, kusjuures pidevalt toimub üleminek ühelt teemalt teisele. Kõne rikkumine võib ulatuda kergest ebanormaalsusest kuni ebakindluse ja mõttetuseni. Ebapiisav käitumine võib ilmneda lapselikult naiivses rumaluses, agitatsioonis, mitte olukorra väljanägemisele ja käitumistega. Katatoonia on käitumishäirete äärmuslik variant, mis võib hõlmata jäiga asendi säilitamist ja püsivat resistentsust liikumise suhtes või sihikindel spontaanse lokomotoorse aktiivsuse olemasolu.

Haigusnähtusid on negatiivne (defitsiit) väljendatud vormis ja see hõlmab lamedat mõju, halba kõne, anhedonia ja elutähtsus. Lamestatult mõjutades näeb patsiendi nägu hüpomüoose, silmade puudumise ja ekspressiivsuse puudumisega. Kõne vaesus väljendub kõne tootmise vähenemises, ühepoolsed vastused küsimustele, mis tekitavad sisemise tühjuse muljet. Anonüüm võib peegeldada huvi puudumist tegevuste ja sihikindla tegevuse suurenemise üle. Ebaõiglus väljendub huvide puudumisel suhetes inimestega. Negatiivsed sümptomid põhjustavad sageli kehva motivatsiooni ja käitumise keskendumist.

Kognitiivsed puudujäägid hõlmavad tähelepanu rikkumisi, kõne töötlemist, töömälu, abstraktset mõtlemist, probleemide lahendamise keerukust ja sotsiaalsete interaktsioonide mõistmist. Patsiendi mõtlemine võib muutuda paindumatuks, vähendada probleemide lahendamise võimalust, mõista teiste inimeste vaateid ja kogemustest õppida. Skisofreenia sümptomid häirivad tavaliselt töövõimet ja oluliselt häireid tööl, sotsiaalsetes suhetes ja enesehoolduses. Sageli on tööpuudus, isolatsioon, katkenud suhted ja elukvaliteedi langus. Kognitiivse kahjustuse raskus määrab suuresti üldise puude määra.

Enesetapud

Umbes 10% skisofreeniaga patsientidest enesetapu. Enesetapud on skisofreeniaga patsientide enneaegse surma peamine põhjus, see omakorda selgitab, miks skisofreenia all kannatavate inimeste keskmine eluiga on keskmiselt 10 aasta võrra vähenenud. Suitsetundlikkus on ka patsiendid, kellel on paranoidne skisofreenia vorm, haiguse hilinenud ilmnemine ja haiguse enne haiguse piisav tase, kellel on parim prognoos. Kuna need patsiendid säilitavad võimet reageerida leile ja kannatustele, võivad nad tõenäolisemalt tegutseda meeleheitlikult, tuginedes nende haiguse tagajärgede realistlikule mõistmisele.

Vägivald

Skisofreenia on vähese käitumisega seotud suhteliselt väike riskitegur. Vägivallaoht ja väikesed agressiivsed haiguspuhangud on palju sagedasemad kui tõesti ohtlik käitumine. Patsiendid, kes on vägivallaaktiivsuse suhtes kalduvad, on need, kes kuritarvitavad narkootikume ja alkoholi, on tagakiusamise tagajärjed või hädavajalikud hallutsinatsioonid, samuti need, kes ei võta ettenähtud ravi. Väga harvadel juhtudel raskekujulised depressiivsed paranoilised patsiendid, kes tunnevad isolatsiooni, ründavad või tapavad neid, keda nad peavad oma probleemide ainsaks allikaks (näiteks autoriteetne, kuulus inimene, abikaasa). Skisofreeniaga patsiendid võivad minna vägivallaga ähvardavatele erakorralistele talitustele, et saada toitu, peavarju ja vajalikku hooldust.

Etapid

Haigusjuhtumi tüübid: 

• Pidevalt-progredients, see tähendab krooniline skisofreenia; 
• Paroksüsmaalne skisofreenia, mis omakorda omab alamliike 
  • Shuboobraznaya (paroksüsmaalne - progredient);
  • Korrapärane (perioodiline).

Skisofreenia etappid:

• Algne. See algab reeglina asteniast, apaatsusest ja manifestistest sügavast depressioonist, psühhoosist, deliiriumist, hüpomaaniast.
• Manifestatsioon. Sümptomid suurenevad, kliiniline pilt külmub ja muutub fikseerituks.
• Viimane, viimane etapp. Sümptomatoloogia on reeglina puudulik, kliinilise pildi tahkestumine.

Haiguse kiirus (progressioon):

• Pahaloomuline skisofreenia (kiire uurimine);
• Paranoidne skisofreenia (keskmise astmega);
• Aeglane vorm (madala kvaliteediga).

[58], [59], [60], [61], [62], [63]

Vormid

Kirjeldatakse viiest skisofreenia vormist: paranoiline, disorganiseeritud, katatooniline, jääk ja diferentseerumata. Paranoidset skisofreeniat iseloomustavad deliirium ja kuulmis hallutsinatsioonid, mis säilitavad kognitiivset funktsiooni ja mõjutavad. Disorganiseeritud skisofreeniat iseloomustab kõne, käitumise, lamestatud või ebapiisava mõjuga disorganiseerumine. Katatoonse skisofreenia korral domineerivad füüsilised sümptomid, sealhulgas kas liikumatus või liigne motoorne aktiivsus ja pretensiivsete positsioonide vastuvõtmine. Erinevatest skisofreeniatest sümptomid on segatud. Järelejäänud skisofreenia korral on selge anamneesetav informatsioon skisofreenia kohta, millel on rohkem erksaid sümptomeid, millele järgneb pikaaegne kergeid negatiivseid sümptomeid.

Mõned eksperdid vastupidi, liigitada skisofreenia ja puudujääk nedefitsitarny alatüüpide põhineb olemasolu ja tõsidust negatiivsete sümptomite, nagu tuimus, motivatsiooni puudumine, vähenenud keskenduda. Defitsiidi alatüübiga patsientidel domineerivad negatiivsed sümptomid, arvestamata teisi tegureid (st depressioon, ärevus, keskkonna stimulatsiooni puudumine, ravimite kõrvaltoimed). Patsientidel, kellel puudub puudulik alatüüp, võivad tekkida pettumused, hallutsinatsioonid ja mõtlemishäired, kuid neil pole peaaegu mingeid negatiivseid sümptomeid.

[64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71]

Diagnostika skisofreenia

Skisofreenia määramiseks ei ole spetsiaalseid katseid. Diagnoos põhineb anamneesis, sümptomite ja sümptomite terviklikul hindamisel. Sageli on kasulikku teavet täiendavatest allikatest, näiteks perekonnast, sõpradest, õpetajatest ja kolleegidest. Vastavalt statistika juhendit ja psüühikahäirete diagnoosimisel, neljas väljaanne (DSM-IV), diagnostikaks nõuab 2 või rohkem spetsiifilisi sümptomeid (meelepetted, hallutsinatsioonid, kõnehäireid, korratu käitumine, negatiivsed sümptomid) naprotyazhenii märkimisväärne osa ajal kuu jooksul, prodromaalsümptomiteta haiguse või mikrosimptomatika sotsiaalse, ametialaste käitumisreeglite puudumine eneseabi peaks olema ilmne 6-kuulise perioodi jooksul, sealhulgas 1 kuu väljendunud sümptomid.

Anamneesi puudutava teabe ja uuringute, sh laboratoorsete analüüside ja neuroimaging meetodite uuringu abil on vaja välistada teiste haiguste või ainete kuritarvitamise tõttu tekkinud psühhoosi. Kuigi mõnedel skisofreenia põdevatel patsientidel on aju struktuurne anomaalia, ei ole nad piisavalt diagnostilise tähtsusega.

Sarnaste sümptomitega kaasnevad muud psühhiaatrilised häired hõlmavad mõningaid seotud skisofreenia häireid: mööduv psühhootiline häire, skisofreeniivne häire, skisoafektiivne häire ja luululised häired. Peale selle võivad meeleoluhäired mõnedel inimestel põhjustada psühhoosi arengut. Mõned isiksusehäired (eriti skisoidsed) ilmnevad skisofreeniaga sarnased sümptomid, kuigi nad on tavaliselt pehmemad ja mitte psühhootilised.

Psühhooside arengus peaks esmalt proovima põhjendada. Kui põhjus on teada, siis ravi ja ennetamine võivad olla täpsemad. Asjaolu, et täpset diagnoosi on võti tõhus ravi, näeme näide luululised sümptomid, mis võivad olla ilming mitte ainult skisofreenia, vaid ka oimusagaraepilepsiale amfetamiini narkomaania, maniakaalne faas meeleoluhäirete. Kõigil neil juhtudel on vaja erikohtlemist.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79]

Diferentseeritud diagnoos

Skisofreenia diferentsiaaldiagnostika algoritmi leiate Ameerika Psühhiaatrilise Assotsiatsiooni DSM-IV vaimse tervise diagnoosimise ja statistika käsiraamatu 4. Versioonist. Selle algoritmi kohaselt peaks psühhoosiga patsient ennekõike kõrvaldama somaatilised haigused ja psühhotroopsete ainete kuritarvitamine. Seejärel tuleb kindlaks teha, kas sümptomid on põhjustatud afektiivsest häiretest. Kui ei, siis sõltuvalt kliinilisest pildist tehakse skisofreenia või skisotüüpilise häire diagnoos. Kuigi erineva geneetilise psühhootiliste häirete ravimisel on oma omadused, kasutatakse kõigil juhtudel reeglina neuroleptikume.

[80], [81], [82], [83], [84], [85], [86], [87], [88], [89], [90], [91], [92]

Ravi skisofreenia

Skisofreenia on ilmselt seisund, mis nõuab psühhiaatrilise ravi suunamist. Ja siin pole tingimata otsest seost psühhootiliste kogemuste ja pühendunud kuritegevuse vahel. Piisab, et subjekt on haige. Üldiselt näitab praktika, et kui kuritegu ei ole seotud positiivsete psühhootiliste sümptomitega, on haiguse tagajärjel seotud patsiendi isiksuse vähenemine. Siiski saate loomulikult kohtuda inimestega, kuritegu, mis on osa nende elust muster kriminaal- ja mis - see juhtus - haige skisofreenia, kuid üldiselt, inimesed vajavad sel ajal psühhiaatrilise abi, on vaja pakkuda sellist ravi. See ei juhtu alati, eriti kui puudub piisav statsionaarne teenus. Kui ühelt poolt paneb subjekt kuriteo, kes on täielikult vabastatud, ja see on tema kriminaalse karjääri osa, siis ta vastutab tema tegevuse eest. Skisofreenia võib olla nii tõsine, et patsient ei suuda uuringus osaleda. See haigus on aluseks vastutuse vähendamisele mõrvade korral ja võib olla aluseks McNaughti eeskirjade kohaldamisele.

Ajavahemik algusest psühhoosisümptomite enne ravi korrelatsioonis kiirust esialgse terapeutilise vastuse, kvaliteet terapeutilise vastuse, kui ka negatiivseid sümptomeid. Varasema ravi korral reageerib patsient ravile kiiremini ja täielikult. Haiguse esimese episoodiga ravi puudumisel tekib 70-80% patsientidest järgneva 12-kuulise episoodi. Antipsühhootikumide pikaajaline kasutamine võib ühe aasta jooksul vähendada relapside arvu ligikaudu 30%.

Ravi peamised eesmärgid on vähendada psühhootiliste sümptomite raskust, vältida sümptomite ägenemist ja sellega seotud funktsioonihäireid ning aidata patsiendil toimida võimalikult kõrgel tasemel. Antipsühhootikumid, rehabilitatsioon koos abistava hooldusega kogukonnas ja psühhoteraapia on ravi peamised komponendid. Arvestades seda, et skisofreenia on pikk ja korduv haigus, on patsiendi eneseabi oskuste õpetamine üks olulisemaid ravi ülesandeid.

Tuginedes nende afiinsusele spetsiifiliste neurotransmitterite retseptorite ja aktiivsuse suhtes, jagatakse ravimid tüüpilisteks antipsühhootikumideks (antipsühhootikumid) ja teise põlvkonna antipsühhootikumid (APVPs). APVP-l võivad olla teatud eelised, mis mõjutavad mõnevõrra kõrgemat efektiivsust (kuigi mõned neist ravimitest on need eelised vastuolulised) ja hüperkineetiliste häirete ja muude kõrvaltoimete tõenäosuse vähendamisel.

Skisofreenia ravi traditsiooniliste antipsühhootikumidega

Toimemehhanism nendest ravimitest on seotud valdavalt blokaadi dopamiini D ₂ retseptorite (dopamiini-2 blokaatorid). Traditsioonilisi antipsühhootikume saab jagada kõrgeks, keskmiseks ja vähese potentsiaaliga. Väga tugevateks antipsühhootikumideks on suurem afiinsus dopamiini retseptorite suhtes ja vähem ad-r-adrenergiliste ja muskariiniretseptorite suhtes. Madala kvaliteediga antipsühhootikumid, mida kasutatakse harva, on vähem afiinsed dopamiini retseptoritele ja suhteliselt suurema afiinsusega adrenergiliste, muskariinide ja histamiini retseptorite suhtes. Tabletidel on saadaval mitmesugused ravimid, vedelal kujul, lühiajalised ja pika toimeajaga vormid intramuskulaarseks süstimiseks. Ravimi valik põhineb peamiselt kõrvaltoimete profiilil, vajalikul manustamisviisil ja patsiendi varasemal ravivastusel.

Traditsioonilised antipsühhootikumid

Klass	Ravimi (piiri)	Päevane annus	Keskmine annus	Kommentaarid
Alifaatsed fenotiasiinid	Kloropromasiin	30-800	400 mg suu kaudu enne magamaminekut	Madala toimega ravimite prototüüp. Samuti rektaalsetes suposiitides
Piperidiin	Tiorandiin	150-800	400 mg suu kaudu enne magamaminekut	Ainuke ravim, mille absoluutne maksimaalne annus (800 mg / päevas) - suurtes annustes põhjustab pigmente retinopaatiat ja avaldab tugevat antikolinergilist toimet. QTk- laiendusega seotud juhised on lisatud täiendavaid ettevaatusabinõusid
Diabensoksasepiin	Loxapin	20-250	60 mg suu kaudu enne magamaminekut	Kas on dopamiini D- ja serotoniini 5HT retseptorite suhtes tropiline
Digidroindolonı	Molindon	15-225	60 mg suu kaudu enne magamaminekut	See võib põhjustada kehamassi vähenemist
Tioksanteenid	Tiotikseen	8-60	10 mg suu kaudu enne magamaminekut	Akatiisia sagedus
Butürofenoonid	Galperidol	1-15	4 mg suu kaudu enne magamaminekut	Kõrgekvaliteediliste ravimite prototüüp; seal on haloperidooldekanoaat (IM depoo). Sageli akatiisia
Difenüülbutüülpin-peridiinid	Pimooksiid	1-10	3 mg suu kaudu enne magamaminekut	Lubatud ainult Tourette sündroomiga
Piperasiin	Trifluoroperasiin Flufenasiin Perfenasiin 2 ' 3	2-40 0,5-40 12-64	10 mg suu kaudu enne magamaminekut 7,5 mg suu kaudu enne magamaminekut 16 mg suu kaudu enne magamaminekut	Samuti on flufenatsiinkankaand ja flufenasiini enantaat, mis on depoopreparaadid (doosid ei ole samaväärsed)

QTk - 07 "intervall, mis on kohandatud südame löögisagedusele.

¹ Nüüd on soovitatav alustada tüüpilistest antipsühhootikumide määramist minimaalse annusega ja teda järk-järgult tiitrida, suurendades annust soovitud annusele; soovitatav kohtumine enne magamaminekut. Puuduvad tõendid selle kohta, et annuse kiire kogumine on efektiivsem. Ägeda seisundi raviks on / m vormid.

Antipsühhootikumid on tõsiseid kõrvaltoimeid, nagu sedatsioon, blunting teadvuse regidnost düstoonia või lihaste värin, prolaktiini taset ja kehakaalu tõusu (raviks kõrvaltoimeid). Akatiisia (motooriline ärevus) on eriti ebameeldiv ja võib viia nõuetele mittevastavuseni. Need ravimid võivad põhjustada ka hilist düskineesia - tahtmatut liikumist, mis enamasti väljendub huulte ja keele kokkutõmbumisest ja / või käte või jalgade "keerdumisest". Tardiivse düskineesia esinemissagedus on ligikaudu 5% ravimite võtmise aastast traditsiooniliste antipsühhootikumide kasutanud patsientidel. Umbes 2% juhtudest ähvardab tardiivne düskineesia inimesi tõsiselt häirida. Mõnedel patsientidel esineb tarduv düskineesia lõpmatusena, isegi pärast ravimi katkestamist.

Kaks traditsioonilist antipsühhootikumit ja üks APVP on saadaval pika toimeajaga depoopreparaatide kujul. Neid ravimeid kasutatakse ravimi kokkusobimatuse välistamiseks. Nad võivad aidata ka patsiente, kes ei suuda organisatsiooni puudumise, ükskõiksuse või haiguse tagasilükkamise tõttu oma ravimeid võtta iga päev.

Depot-antipsühhootikumid

Valmistamine 1	Annus	Aeg jõuda tippu 2
Flufenasiini dekanoaat	12,5-50 mg iga 2-4 nädala järel	1 päev
Flufenasiini enantaat	12,5-50 mg iga 1 kuni 2 nädala järel	2 päeva
Galoperidooldekanoaat	25 ... 150 mg iga 28 päeva tagant (võimalusel iga 3-5 nädala järel)	7 päeva
Risperidooni mikrosfäärid S	25 ... 50 mg iga 2 nädala järel	35 päeva

¹ Sissejuhatus lihasesisese süstiga, kasutades Z-track tehnikat.

² Aeg maksimaalseks pärast ühekordse annuse manustamist.

Kuna esimese süstimise ja piisava kontsentratsiooni saavutamiseks veres on 3-nädalane viivitus, peab patsient jätkama suukaudset antipsühhootikumide võtmist 3 nädala jooksul pärast esimest süsti. Enne ravi alustamist risperidooni suukaudse vormiga on soovitatav hinnata talutavust.

Klosapiin on ainus APVP, mis on osutunud efektiivseks umbes 50% -l patsientidest, kellel on resistentsus traditsiooniliste antipsühhootikumide vastu. Klosapiin vähendab negatiivseid sümptomeid, praktiliselt ei põhjusta mootori kõrvaltoimeid, on minimaalne risk Düskineesianähtude, kuid põhjustab teiste kõrvaltoimete, nagu sedatsioon, hüpotensioon, tahhükardia, kaalutõus, tüüp 2 diabeet, suurenenud süljeeritus. Klosapiin võib samuti põhjustada krampide tekke, see toime sõltub annusest. Kõige tõsisem kõrvaltoime on agranulotsütoos, mida saab arendada näiteks 1% -l patsientidest. Seetõttu on vajalik osa uuringus tase valgete vereliblede ja klosapiin tavaliselt kasutatakse backup ravimi patsientidel, kes ei allu piisavalt muud ravimid.

Uuematel APVP-del on palju klosapiini eeliseid ilma agranulotsütoosiriskita ning need on üldiselt eelistatumad kui traditsioonilised antipsühhootikumid ägedate episoodide raviks ja ägenemiste ärahoidmiseks. Uued APVP on efektiivsuse osas väga sarnased, kuid erinevad kõrvaltoimedest, mistõttu ravimi valik põhineb ravimi individuaalsel tundlikkusel ja muudel omadustel. Näiteks olansapiini, mis põhjustab pikaajalise säilitusravi saavate patsientide suhtelist suurt riski, tuleb hinnata vähemalt iga 6 kuu tagant. Kasutada võib selliseid hindamisvahendeid nagu patoloogiliste tahtmatud liikumiste skaala. Pahaloomuline neuroleptiline sündroom on haruldane, kuid potentsiaalselt surmav kõrvaltoime, mida iseloomustavad lihaste jäikus, palavik, autonoomne ebastabiilsus ja kreatiniini fosfokinaasi suurenenud sisaldus.

Ligikaudu 30% skisofreeniaga patsientidest ei oma positiivset terapeutilist vastust tavapärastele antipsühhootikumidele. Nendel juhtudel võib klosapiin, teise põlvkonna antipsühhootikum, olla efektiivne.

Skisofreenia ravi teise põlvkonna antipsühhootikumidega

Teise põlvkonna tegusid antipsühhootikumid blokeerides nii dopamiini kui ka serotoniini retseptoreid (serotoniini-dopamiini retseptori antagonistid). APVP vähendab tavaliselt positiivseid sümptomeid; võib vähendada negatiivsete sümptomite raskust rohkem kui traditsioonilised antipsühhootikumid (kuigi sellised erinevused on vastuolulised); võib põhjustada vähem kognitiivset karedust; vähem tõenäoliselt ekstrapüramidaalseid (motoorseid) kõrvaltoimeid; on madalam tardiivse düskineesia tekke oht; mõned APVP ei põhjusta ega põhjusta prolaktiini taseme vähest suurenemist.

Patoloogiliste tahtmatu liikumise skaala

1. Jälgige patsiendi käiku büroos.
2. Küsige patsiendilt närimiskummi või proteesi eemaldamist, kui need häirivad.
3. Kindlaks, kas patsient on teadlik teatud liikumisest.
4. Las patsient istub tugitoolil ilma käetoedeta, käed põlvedel, jalad veidi lahjendatud ja jalad täpselt põrandal. Nüüd ja kogu uuringu käigus jälgige kogu patsiendi keha liikumise hindamiseks.
5. Rääkige patsiendile, et ta istuks, hoidke käed ilma toetuseta, mis ripub üle põlvede.
6. Kutsu patsiendi avama suhu kaks korda. Vaadake keele liikumist.
7. Juhendage patsient kaks korda kleepima keelt.
8. Küsige patsiendilt teise käe sõrme pöidlaga 15 sekundit kummaski käes. Vaata oma nägu ja jalgu.
9. Paku patsiendil seisma, käed välja sirutades.

Hinnake iga eseme skaalal 0 kuni 4 raskuse suurenemise astmega. 0 - ei; 1 - minimaalne, võib olla normi äärmuslik piir; 2 - lihtne; 3 - mõõdukas; 4 - raske. Kui liikumisi täheldatakse alles pärast aktiveerimist, tuleks neid hinnata 1 punkti võrra vähem kui need, mis ilmnevad spontaanselt.

Näo- ja suulised liigutused	Näo jäljendus Huuled ja perioraalne piirkond Jaws Keel
Jäsemete liikumine	Käed Jalad
Pagasiruumi liikumine	Kael, õlad, reied
Üldine järeldus	Patoloogiliste liikumiste tõsidus Pankrotiolukord tingitud patoloogilistest liikumistest Patsiendi teadlikkus patoloogilistest liikumistest (0 - teadmata, 4 - tõsine stress)

Adaptiveeritud: WDE Guy psühhofarmakoloogia ECDEU hindamisjuhend. Copyright 1976 USA tervishoiu-, haridus- ja hoolekandeasutus.

APVP peamine kõrvalmõju on kehakaalu suurenemine, hüperlipideemia, II tüüpi diabeedi suurenenud risk. Seetõttu tuleb enne ravi lehe AnBn tuleb kõiki patsiente allutatakse sõeluuringu hindamine riskifaktoreid isiklik / perekonna burdeness diabeet, kehamass, vööümbermõõt, vererõhk, tühjakõhu veresuhkru sisaldust veres lipiidide profiili. On vaja läbi viia haridus patsiendi ja tema perekonna kohta märke ja sümptomeid diabeet (polüuuria, polüdipsia, kaalulangus), sealhulgas diabeetilise ketoatsidoosi (iiveldus, oksendamine, dehüdratsioon, kiire hingamine, ähmane ettekujutus). Peale selle peavad kõik patsiendid, kes alustavad APVP kasutamist, pidama nõu toitumise ja kehalise aktiivsuse kohta. Kõik patsiendid said ravi AnBn vaja perioodiliselt jälgida kehamassi kehamassiindeksi (KMI), tühjakõhu veresuhkru määramist ja peaks olema mõeldud spetsiaalne hindamise arendamise korral giperlipi-DeMille või 2. Tüüpi diabeet.

Teise põlvkonna antipsühhootikumid ¹

LASS	Ravim	Annuse piirid	Keskmine täiskasvanu annus	Kommentaarid
Diabensodiasepiin	Klosapiin	150-450 mg suu kaudu 2 korda päevas	400 mg suu kaudu enne magamaminekut	Esimene APVP, mis näitas efektiivsust ravi saavatel patsientidel. Agranulotsütoosi ohu tõttu on vajalik leukotsüütide taseme sagedane kontroll; suureneb krambihood, kaalutõus
Bensisoksasoolid	Risperidoon	4-10 mg suu kaudu enne magamaminekut	4 mg suu kaudu enne magamaminekut	Võib põhjustada ekstrapüramidaalseid sümptomeid annustes> 6 mg; prolaktiini taseme doosist sõltuv suurenemine; üks APVP, millel on pika toimega injektsioonvorm
Tienobensodiasepiinid	Olansapiin	10-20 mg sees enne	15 mg suu kaudu enne magamaminekut	Kõige sagedamad kõrvaltoimed on komprombed, kaalutõus ja peapööritus
Diabenotaseziin	Quetieapin	150-375 mg intravenoosselt 2 korda päevas	200 mg suu kaudu 2 korda päevas	Madal tõhusus võimaldab annustamist laias vahemikus; mitteantikolinergiline toime. Doosi tiitrimine a-retseptorite blokeerimise tõttu on vajalik, manustamine on vajalik 2 korda päevas
Bensisotiasolüülpiperasiinid	Ziprasidon	40-80 mg intravenoosselt 2 korda päevas	80 mg suu kaudu 2 korda päevas	Serotoniini ja norepinefriini tagasihaarde inhibeerimine võib avaldada antidepressandi omadusi. Uute ravimite lühim poolväärtusaeg; Sa pead toitu võtma 2 toidukorda päevas. Ägeda seisundi korral on olemas vorm I / m manustamiseks. Madal kalduvus suurendada kehakaalu
Dihüdrokarbostürüül	Aripiprasool	10-30 mg sees enne	15 mg suu kaudu enne magamaminekut	Osaliselt dopamiin-2 retseptori agonist, madal kalduvus suurendada kehakaalu

APVP - teise põlvkonna antipsühhootikumid.

¹ Controlling kaalutõus ja areng 2. Tüüpi diabeedi puhul on soovitatav selle klassi antipsühhootikumide.

Kõik teise põlvkonna antipsühhootikumid on seotud dementsusega eakate patsientide suremuse suurenemisega.

Skisofreenia ravi atüüpiliste antipsühhootikumidega alustati peaaegu samaaegselt skisofreeniat tüüpiliste neuroleptikumidega patsientide määramisega.

Rehabilitatsiooni- ja sotsiaalabi teenused

Psühhosotsiaalsete oskuste ja kutsealaste rehabilitatsiooniprogrammide koolitamine aitab paljudel patsientidel töötada, osta ja enda eest hoolitseda, hallata oma leibkondi, ühineda teistega ja teha koostööd vaimse tervise valdkonna spetsialistidega. Eriti väärtuslik võib olla töökoha säilitamine, kui patsient paigutatakse konkureerivasse töökeskkonda ja töökoha juhendaja annab töökohaga kohanemise tagamiseks. Aja jooksul töötab mentor otsuseid tegemisel või tööandjatega suhtlemisel ainult varukomponendina.

Sotsiaalabi teenused võimaldavad paljudel skisofreeniaga patsientidel elada kogukonnas. Ehkki enamik patsiente saavad iseseisvalt elada, peavad mõned inimesed elama järelevalve all, kus töötajad on kohal, et tagada ravivastuse järgimine. Programmid pakuvad järkjärgulist järelevalve taset erinevates keskkondades, alates 24-tunnisest toetusest kuni perioodiliste koduvisiitide saamiseni. Need programmid aitavad patsiendil iseseisvalt tagada, kuid asjakohase arstiabi andmine vähendab ägenemiste tõenäosust ja vajadust haiglaravi järele. Sotsiaalhoolekande programmid pakuvad patsiendile või mujale kodus töötamist ja põhinevad kõrge personali ja patsiendi suhtel; meditsiinilised meeskonnad annavad kõik või peaaegu kõik vajalikud meditsiinilised abinõud.

Tõsiste ägenemiste korral võib hospitaliseerida hospitaliseerimise või kriisi sekkumisega haiglasse, kui ka tahtmatut hospitaliseerimist, kui patsient ohustab ennast või teisi. Hoolimata paremast rehabilitatsioonist ja sotsiaalteenuste tööst, on vähesel arvul patsientidel, eriti kognitiivsete puudujääkidega ja ravile resistentsetel patsientidel pikaajaline haiglaravia või muu hooldusravi.

Psühhoteraapia

Ravi eesmärgiks on arendada ühendav suhet patsiendi, perekonna ja arst, patsient saab õppida mõistma ja eneseabi oma haigusega, saavad ravimeid vastavalt arsti konsultatsiooni ja tõhusama ravi stressi. Ehkki ühine lähenemisviis on individuaalse psühhoteraapia ja uimastiravi kombinatsioon, on selles küsimuses vähe praktilisi juhtnööre. Kõige tõhusam on psühhoteraapia, mis algab palvusega, et sotsiaalsete põhivajaduste patsiendi, mis pakub tuge ja hariduse kohta haiguse olemust, soodustab adaptiivne tegevuse ja põhineb empaatiat ja õige dünaamilist arusaama skisofreenia. Paljudel patsientidel on vaja empaatilist psühholoogilist tuge, et kohaneda asjaoluga, et haigus on sageli eluaegne haigus, mis võib tõsiselt piirata toimet.

Patsientidel, kes elavad koos oma perekonnaga, võivad psühhoteraapiaga seotud perekondlikud sekkumised vähendada ägenemiste taset. Toetavad ja kaitsvad rühmad, näiteks vaimuhaigete patsientide riiklik liit, on peredele sageli kasulikud.

Prognoos

Esimesel 5 aasta jooksul pärast haiguse algust võib häirida toimet, vähendada sotsiaalseid ja kutsealaseid oskusi ning enesehoolduse kaotamine järk-järgult suureneb. Negatiivsete sümptomite raskus võib suureneda ja kognitiivne funktsioon võib väheneda. Hiljem leiavad rikkumised platoo tasemel. On tõendeid selle kohta, et haiguse raskus võib aastate jooksul väheneda, eriti naistel. Raskete negatiivsete sümptomite ja kognitiivse düsfunktsiooniga patsientidel võivad tekkida ka hüperkineetilised häired, isegi kui antipsühhootikume ei kasutata.

Prognoos erineb sõltuvalt skisofreenia vormist. Paranoidse skisofreeniaga patsiendid on vähem puude raskusastmega ja reageerivad ravile paremini. Defitsiidi alatüübiga patsiendid on enamasti invasiivsemalt-lidizirovany, neil on halvim prognoos, nad on resistentsemad ravi suhtes.

Skisofreeniat võib kombineerida teiste psüühikahäiretega. Kui see on seotud obsessiiv-kompulsiivsete sümptomitega, siis prognoos on eriti halb; kui on piiriülese isiksusehäire sümptomitega, siis prognoos on parem. Umbes 80% skisofreenia põdevatel patsientidel kannatab mõne aja jooksul oma elus ühe või enama suure depressiooni episoodi.

Üle 1 aasta pärast diagnoosi prognoosiga on tihedalt seotud ranges vastavuses kuni psühhotroopsete ravimite. Üldiselt saavutab 1/3 patsientidest märkimisväärset ja püsivat paranemist; 1/3 on kindel paranemine, kuid perioodiliselt esineb ägenemisi ja jääkhäireid täheldatakse; 1/3-l on haiguse ekspressioon ja püsivad sümptomid. Ainult 15% kõigist patsientidest läheb täiesti tagasi valuliku toimivuse tasemele. Tegurid, mis on seotud hea prognoosiga on hea toimimine enne haiguse (nt hea uuring, eduka töö), hiljem ja / või äkiline haigus, perekonna ajalugu meeleoluhäired mitte skisofreenia, kerge kognitiivne häire, vaid märgatav negatiivsete sümptomitega paranoiline või mitte-formaalne vorm. Tegurid seotud halva prognoosiga hulka haiguspuhangut varases eas, halb toimimine haiguse, pere burdeness Skisofreenia, korratu või puudujääk alatüüp paljude negatiivsete sümptomitega. Meestel on haiguse tagajärg halvem kui naistel; naised reageerivad paremini antipsühhootikumidele.

Alkohol ja narkomaania on märkimisväärne probleem ligikaudu 50% -l skisofreenia patsientidest. Üksikud andmed viitavad sellele, et marihuaanal ja teistel hallutsinogeenidel võib olla skisofreeniaga patsientidele väga kahjulik mõju ning neid tuleks patsientidel ära hoida. Seotud mõnuainete on oluline ennustaja halva tulemuse ja võib viia mittevastavuse ravimeid režiimi korduvate ägenemiste sagedased hospitalisatsioone vähendada sooritusvõimet kaotus sotsiaalne toetus, sealhulgas kodutus.

[93], [94], [95]