Eksudaadi ja transudaadi diferentseeritud diagnoos

Pleuraefusioon - see patoloogiliste vedeliku kogunemine rinnaõõnt põletikulistes protsessides külgnevatel elundeid või pleura lehtede või rikkudes suhe kolloidi-osmootse vereplasma rõhul ja hüdrostaatilise rõhu kapillaarides.

Põletikulise päritoluga pleura vedelik on eksudaat. Vedeliku kolloidse osmootse rõhu ja kapillaaride hüdrostaatilise rõhu vahelise disbalansi tõttu kogunenud vedelik on transudaat.

Pärast pleura vedeliku manustamist on vaja määrata sõltuvalt värvist, läbipaistvusest, suhtelist tihedust, biokeemilist ja tsütoloogilist koostist, kas efusioon on eksudaat või transudaat.

Diferentsiaaldiagnostika erinevused pleura eksudaadi ja transudaadi vahel

Sümptomid	Exsudaadid	Transudaat
Haiguse ilmnemine	Äge	Järkjärguline
Valu esinemine rinnus haiguse alguses	Iseloomulik	Mitte tüüpiline
Suurenenud kehatemperatuur	Iseloomulik	Mitte tüüpiline
Tavaliste põletikuliste tunnuste (suurenenud ESR, "biokeemiline põletikuline sündroom" *) olemasolu	Iseloomulik ja väga väljendunud	Mitte tüüpiline, mõnikord võivad üldised laboratoorsed põletikupõletikud olla, kuid reeglina on neid nõrgalt väljendatud
Vedeliku välimus	Selge, ei ole väga läbipaistev, tugev sidruni-kollane värv (seroosne ja seroplastiline eksudaatidest), hemorraagiline sageli võib olla mädane, roiskunud haisev	Läbipaistev, kergelt kollakas, mõnikord värvitu vedelik, lõhnatu
Muutmine pleura vedeliku välimuse pärast seisma	Mutrikud, enam-vähem rikkalikult fibriini helbed, kaob. Seroos-põrnne eksudaat jaguneb kaheks kihiks (ülemine - seroosne, alumine - panklik). Ejumine koaguleerub seismisel	Jääb läbipaistmatuks, sete pole moodustunud või see on väga õrn (pilve kujul), ei ole hõrenemine
Valgu sisaldus	> 30 g / l	<20 g / л
LDG	> 200 U / l või> 1,6 g / l	<200 ED / l või <1.6 g / l
Pleura vedeliku valk / vereplasma proteiin	> 0,5	<0,5
LDH pleura vedelik / LDH plasma vere	> 0,6	<0,6
Glükoosi tase	<3,33 mmol / l	> 3,33 mmol / l
Pleuri vedeliku tihedus	> 1,018 kg / l	<1,015 kg / l
Kolesterool / vere seerumi kolesterool	> 0,3	<0.3
Rivalta uuring **	Positiivne	Negatiivne
Leukotsüütide arv pleura vedelikus	> 1000 mm 1 mm 3	<1000 mm 1 mm 3
Erütrotsüütide arv pleura vedelikus	Muutuja	<5000 mm 1 mm 3
Pleura vedeliku seti tsütoloogiline uurimine	Neutrofiilne leukotsütoos domineerib	Väike kogus rikutud mesothelium

Märkused:

* põletiku biokeemiline sündroom - vereseerumukoidi, fibriini, haptoglobiini, siaalhapete tõus - põletikulise protsessi mittespetsiifilised indikaatorid;

** Rivalta proovi - proovi olemasolu määramiseks Valgu pleuravedelik: vees Klaassilindrisse hapendati 2-3 tilka 80% äädikhapet, seejärel saadud lahus tilgutati tilkhaaval uuritud pleuravedelik. Kui see on eksudaat, siis pärast iga tilka vees ulatub sigaretisuitsus pilv, kusjuures transudaat seda jälgi ei tee.

Pärast efusiooni (eksudaadi või transudaadi) laadi selgitamist on soovitatav arvestada kõige sagedasemate eksudaadi ja transudaadi põhjustega, mis mõningal määral hõlbustab pleuraefusioonide edasist diferentseerumist.

Eksudaadi olemust määravad mitte ainult mitmesugused põhjused, vaid ka efusiooni akumulatsiooni ja resorptsiooni suhe, selle olemasolu kestus:

• mõõdukas eksudaat ja hea resorptsioon - fibrinoolne pleuriit;
• eksudatsioon ületab eksudaadi - seerumi või seerumi-fibrinoolse pleuriidi imemise;
• eksudaadi nakkamine püogeense mikroflooraga - põrnne pleuriit (pleura empüema);
• resorptsiooni kiirus ületab eksudatsiooni kiiruse - adhesioonide moodustumine resorptsioonis;
• kartsinomatoosi, pleuramesotelioomi, kopsuinfarkt ja trauma, pankreatiit, hemorraagilise diathesis üledoos antikoagulante - hemorraagilise efusioon;
• allergiliste protsesside levimus - eosinofiilne eksudaat;
• rinnakorvi traumaatiline kasvaja kasvaja või tuberkuloosse kahjustuse korral - küüse eksudaat;
• eksudatiivse pleuriidi krooniline mitmeaastane kulg, eriti tuberkuloos - kolesteroolne efusioon.

Piural-efusiooni põhjused (SL Malanichev, GM Shilkin, 1998, modifitseeritud)

Efusiooni tüüp	Peamised põhjused	Vähem sagedased põhjused
Transudaat	Südame paispuudulikkus	Nefrootiline sündroom (glomerulonefriit, neerude amüloidoos jne); maksa tsirroos; myxedema, peritoneaalne dialüüs
Exudates põletikuline nakkushaigus	Parapneumoonne efusioon; tuberkuloos; bakteriaalsed infektsioonid	Alamdiafragmaatiline abstsess; Intrahepaatiline abstsess; Viirusinfektsioon; seenhaigused
Põletikulised mitteinfektsioossed eksudaadid	Kopsuarteri trombemboolia	Sidekoe süsteemsed haigused; pankreatiit (ensümaatiline pleurisiit); reaktsioon ravimitele; asbestoos; Post-infarktsiooni sündroom Dressler; "kollaste küünte" sündroom *; ureemia
Kasvaja eksudaadid	Vähi metastaasid; leukeemia	Mesotelioom; Meigi sündroom "
Hemotoraaks	Vigastus; vähktõve metastaasid; pleura kartsinomatoos	Spontaanne (seoses hemostaasi häiretega); laeva rebend spontaanse pneumotooraksusega pleura naeltega; aordiaurune reuma pahkluu
Chilothorax	Lümfoom; rindkere lümfikanali traumad; kartsinoom	Lümfangioleiomüomatoos

Märkused:

* "Yellow küünte" sündroom - kaasasündinud hüpoplaasia lümfisüsteemi: iseloomustab paks ja kaarjas küüned kollased, primaarne lümfoödeemi harva pleuraefusioon, bronhoektaasia.

** Meigi sündroom - pleuriit ja astsiit munasarjade kartsinoomides.

Tuberkuloosne pleuriit

Tuberkuloos on eksudatiivse pleuriidi tavaline põhjus. Enamasti tuberkuloosi pleuriit arendab taustal tahes kliinilise vormi kopsutuberkuloosi (levitada, fookuskaugus, infiltratiivse) bronhoadenita või esmase tuberkuloosi keeruline. Harvadel juhtudel võib tuberkuloosi eksudatiivne pleuriit olla kopsu-tuberkuloosi ainus ja esmane vorm. AG Khomenko sõnul (1996) on tuberkuloosse pleuriidi kolm peamist varianti: allergiline, perifokaalne ja pleura tuberkuloos.

Allergiline pleuriit

On hüperergiline. Seda iseloomustavad järgmised kliinilised tunnused:

• äge põletik valu rinnus, kõrge kehatemperatuur, eksudaadi kiire kogunemine, väljendunud düspnoe;
• kiire positiivne dünaamika (eksudaat leevendub kuu jooksul, harva - kauem);
• suurenenud tundlikkus tuberkuliinile, mis põhjustab positiivse tuberkuliiniproovi;
• eosinofiilia perifeerses veres ja ESR märkimisväärne suurenemine;
• peamiselt seroosne eksudaat (varases staadiumis võib olla seroosne-hemorraagiline), sisaldab suurt hulka lümfotsüüte, mõnikord ka eosinofiile;
• sageli kombinatsioon teiste manifestatsioonidega hüperergilise reaktiivsuse tõttu - polüartriit, nodoosne erüteem;
• mükobakteri tuberkuloosi puudumine pleura efusioonil.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Perifokaalne pleuriitis

Põletikuline protsess pleura lehtedes pulmonaalse tuberkuloosi esinemise korral - fokaalne, infiltratsiooniline, neuropaatiline. Kopsu-tuberkuloosi fookuse ebanormaalne asukoht esineb eriti kerge perifokaalse pleuriidi korral. Perifaatsed pleuriidid on järgmised:

• eksudatiivse pleuriidi pikenenud, sageli taastumatu liikumine;
• resorptsiooni faasis suur hulk pleura lõhustumist (adhesioonid);
• eksudaadi seroosne olemus suure hulga lümfotsüütide ja kõrge lüsosüümide sisaldusega;
• mükobakterite puudumine eksudaadis;
• kopsude tuberkuloosi kahjustuste üks vorm (fokaalne, infiltratsiooniline, kaevandlik), mis on diagnoositud röntgenuuringuga pärast esialgset pleura punktsiooni ja eksudaadi evakueerimist;
• järsult positiivsed tuberkuliiniproovid.

Pleura tuberkuloos

Tuberkuloosi protsessi käigus pleura kohene kaotus võib olla tuberkuloosi ainus ilming või kombineeritud teiste kopsutuberkuloosi vormidega. Pleura tuberkuloosi iseloomustab paljude väikeste fookuste ilmumine pleura lehtedele, kuid on võimalik, et seal on suuri kaseoseksiste nekroosiga fookusnähud. Peale selle areneb pleura eksudatiivne põletikureaktsioon välja, kui efusioon koguneb pleuraõõnes.

Pleura-tuberkuloosi kliinilised tunnused:

• haiguse pikaajaline liikumine koos efusiooni püsiva kogunemisega;
• seroosne eritist võib olla suur hulk lümfotsüüdid ja lüsosüümi (väljatöötamisel pleuriit saastumise tõttu rinna ja moodustamise mitu fookused) või neutrofiilide (eraldi suurte juustjas nekroos fookused). Laialt levinud pleura kaseoseeritusega kahjustuste korral muutub eksudaat suure tõenäosusega neutrofiilideks serooshorguliinseks või pankreaseks (väga ulatusliku kahjustusega);
• pleura efusioonis avastatakse mükobakteri tuberkuloos nii mikroskoopias kui ka eksudaadi külvamisel.

Laialdase pleura juustjas nekroos, kokkuvarisemine suur tuberkuloosi kahjustusi rinnakelme ja blokaadi eksudaatidest resorptsiooni mehhanisme võib tekkida tiisikulise pleuriit (TB empyema). Sel juhul domineerib kliiniline pilt väga märgatavat mürgistussündroomi: kehatemperatuur tõuseb 39 C-ni ja kõrgemale; esineb tugev higistamine (eriti iseloomulik higistamine öösel); patsiendid kaotavad kehakaalu. Hingamispuudulikkuse, märkimisväärse nõrkuse, külje valu, leukotsütoosi esinemine perifeerses veres, ESR tõus, sageli lümfopeenia. Pleuraja punktsioon näitab hõrenetavat eksudaati.

Tuberkuloosi palaviku empüeem võib olla keeruline bronhopteraalse või rindkere fistuli moodustamisega.

Kui diagnoos tuberkuloossete pleuriit suurt tähtsust anamneesi andmed (juuresolekul kopsu- või teiste alade patsiendi või lähedasi), avastamine Mycobacterium tuberculosis in eksudaatidest, paljastades Vneplevralnaya tuberkuloosi spetsiifilise biopsia andmete rinnakelme ja torakoskoopia. Iseloomulik märke pleura tuberkuloosi ajal torakoskoopia on hirss kuplid kohta parietal pleuras kompleksne portsjonite caseation väljendatud tendents teket pleura liited.

Parapuneemne eksudatiivne pleuriit

Bakteriaalne pneumoonia on keeruline eksudatiivse pleuriidi tõttu 40% -l patsientidest, viirus- ja mükoplasma - 20% juhtudest. Eriti sageli keeruline eksudatiivse pleuriitilise streptokoki ja stafülokoki pneumoonia areng.

Parapneumoonilise eksudatiivse pleuriidi peamised iseloomulikud tunnused on:

• äge algatus koos tugevate valuuga rinnus (enne efusiooni ilmnemist), kõrge kehatemperatuur;
• parempoolsete efusioonide levimus;
• kahepoolsete efusioonide tõeline kõrgsagedus võrreldes tuberkuloosse eksudatiivse pleuriidiga;
• eksudatiivse pleuriidi väljaarenemine diagnoositud kopsupõletiku ja radioloogiliselt määratud kopsupõletike fokuseerimise taustal kopsu parenhüümil;
• Kuid suure tõenäosusega neutrofiilide puhul esinevate kopsupõletike suure sagedusega, kuid varase ja adekvaatse antibiootikumravi korral võib eksudaat olla valdavalt lümfotsüütiline. Paljudel patsientidel võib esineda hemorraagiline eksudaat, üksikjuhtudel - eosinofiilne või kolesteroolne efusioon;
• märkimisväärne leukotsütoos perifeerses veres ja ESR tõus üle 50 mm h (sagedamini kui teiste pleuriidi etioloogiaga);
• piisava antibiootikumravi korral positiivse toime kiire tekitamine;
• patogeen avastamiseni efusioon (eritist plaatimise teatud kasvusöötmete), mükoplasma milline eksudatiivsete pleuriit kinnitas tõus veres tiitrid antikehade mükoplasma antigeenidega.

Seente etioloogia eksudatiivne pleuriit

Seente etioloogiaga seotud pleuraefusioonid moodustavad umbes 1% kõigist efusioonidest. Seene-eksudatiivsed pleurisioonid arenevad peamiselt immuunsüsteemi häiretega inimestel, samuti immunosupressantide, glükokortikoidi ravimite ja diabeedihaigete patsientidel.

Eksudatiivne pleuriit põhjustab järgmisi seene tüüpe: aspergillus, blastomütseet, koktsidoid, krüptokokk, histoplasm, aktinomütsiidid.

Sügavtõve eksudatiivsed pleuriisid allavoolu on sarnased tuberkuloosiga. Tavaliselt on pleura efusioon ühendatud kopsu parenhüümi seenhaigusega fokaalne kopsupõletik, infiltratsioonilised muutused; abstsessid ja isegi lagunemise õõnsused.

Pereuralefusioon seenhaiguste eksudatiivses pleuriisis on tavaliselt seroosne (seroosne fibriinne), millel on märkimisväärne lümfotsüütide ja eosinofiilide ülekaal. Kui subkapsulaarse abstsessi pleuriavaevu läbimurre avaldub, muutub efusioon rüofiliseks.

Diagnoos seenhaiguste eksudatiivsete pleuriit Kontrollitakse kasutades korduvate avastamis- mitsellid seeni pleuravedelik, röga ning taaseraldamise mükoloogiliseks kui külv eritist, pleura biopsia, röga, mäda alates fistula Vastavalt KS Tyukhtina, S. D. Of Poletaeva eksudaadi kultuuri seened blastomükoos eraldada 100% patsientidest, cryptococcosis - 40-50%, koktsidioidomükoos - 20% patsientidest, kui ka seemneks pleura biopsiat - peaaegu kõikidel juhtudel.

Samuti on väga oluline diagnoosimisel seen- ekssudatativnyh pleuriit on seroloogilised uurimismeetodeid seerumi ning ekssudatata - kõrge antikehade tiitrid komplemendi sidumise, aglutinatsioon-sademete antigeenidega spetsiifilise seened. Antikehasid saab tuvastada ka immunofluorestsents- ja radioimmuunanalüüsi meetodite abil. Kindlal diagnostilisel väärtusel võivad olla positiivsed nahatestid vastava seene allergeenide kasutuselevõtuga.

[10], [11]

Aspergilloosne pleurisiit

Aspergillus pleuraefusioon areneb kõige sagedamini patsientidel, kelle tervislik kunstliku õhkrinna (eriti juhul moodustumise bronhopleuraalsed fistula) ja patsientidel, kellele tehakse kopsu resektsioon. Pleura vedelik võib sisaldada pruunid tükid, milles aspergillus leitakse. Iseloomulik on ka oksalaadi kaltsiumi kristallide higistamine

Diagnoosi kinnitavad avastamis- Aspergillus kultuuris rinnakelmevedeliku Kärkevyys külvati Erikandjatele antiaspergill avastamiseni pleuravedelik lehe radioimmuunses meetodit.

[12], [13]

Blastomükoidne pleuriit

Blastomükoosi eksudatiivne pleuriit kliinilises pildil sarnaneb tuberkuloosse pleuriidiga. Kopsu parenüühmas vaadeldakse sageli infiltratsioone. Exudate domineerivad lümfotsüüdid. Mikroskoopilise analüüsi abil on võimalik tuvastada tüüpilisi pärmseente Blastomyces dermatitidis, pleura vedeliku kultuur blastomükoosil on alati positiivne. Pleura biopsia korral tuvastatakse ebaselgeid granuleeme.

[14]

Koktsidioidoosne pleurisiit

Eksudatiivset pleuriit temperatuuril koktsidioidomükoos 50% juhtudest kaasneb infiltratiivse muutusi kopsu, sõlmeline erüteem, või perifeerse vere eosinofiilia. Pleuraefusioon on eksudaat, see sisaldab paljusid väikeseid lümfotsüüte ja on tuvastatud kõrge glükoosi taseme, efusiooni eosinofiilia pole iseloomulik.

Mis pleura biopsiaga on leitud kaseoseerivaid ja mittekaseerivaid granuleeme. Koktsidioosi paljundatud pleura biopsia saamine annab positiivse tulemuse 100% juhtudest ja efusiooni külv - vaid 20% juhtudest. Kõigil patsientidel on Coccidioides immitis'e suhtes positiivne nahakatse. 6 nädala jooksul pärast haiguse algust tuvastatakse komplemendi sidumise reaktsiooniga antikehad 1:32-tiiteriga.

[15], [16]

Krüptoksiline pleuriit

Cryptococcus neotormans levib kõikjal ja elab mullas, eriti kui see on saastunud sigade ekskrementidega. Krüptokoki päritolu eksudatiivne pleurisiit areneb sagedamini haemoblastoosi põdevatel patsientidel ja tavaliselt on see ühepoolne. Enamikel patsientidel tuvastatakse kopsu parenhüümi kaasamine koos pleuraefusioonidega interstitsiaalse infiltratsiooni või sõlme moodustumise vormis. Pleuraefusioon on eksudaat ja sisaldab palju väikeseid lümfotsüüte. Krüptokokkide antigeenide kõrge tase on leitud pleura vedelikus ja seerumis. Püruiiri cryptococcus genesis on kinnitatud krüptokokkide pleura ja kopsude pleura vedeliku ja pleura biopsia positiivsete tulemustega.

[17], [18], [19], [20]

Histoplasmiline pleuriit

Hüstoplasma capsulatum on kogu pinnases tavaline, pleura efusioon moodustub harva. Tavaliselt on histoplasmist tingitud eksudatiivne pleuriit subakuutne, samal ajal ilmnevad muutused kopsudes infiltratsioonide või subpleursuslike sõlmede kujul.

Pleuraefusioon on eksudaat ja sisaldab palju lümfotsüüte. Mis pleura biopsiaga leitakse mittekaseeriv granuloom. Diagnoosi kontrollitakse histoplasmilise kultuuri saamise teel pleura vedeliku, röga, pleura biopsia ja biopsia materjali külvamisega. Histoplasmi vastaste antikehade tiitrid võivad olla patsientide veres, mis määratakse immuno-elektroforeesi meetodil.

Actinomycosis pleuriitis

Actinomütsiidid on anaeroobsed või mikroaerofiilsed grampositiivsed bakterid, mis tavaliselt esinevad suuõõnes. Actinomütsiidide nakatumine toimub tavaliselt nakatunud igemestest, kaariesetest hammastest, patsiendi mandlites. Actinomikoosi iseloomustab põseliha moodustumine, põletikulise protsessi üleminek rindkere seintesse pleurooraalsete fistulite moodustamisega. Perifeersete nahaaluste, subkutaansete ja lihaste abstsesside võimalik moodustamine.

Atüümiküoosis oleva pleura eksudaadi iseloomulik tunnus on väävli graanulite esinemine 1-2 mm läbimõõduga - need on bakterite peentüvede tükid. Actinomükootilise eksudatiivse pleuriidi diagnoosimine tuvastatakse Actinomyces Iisraeli tuvastamisel, kui naastude vedelik külvatakse erikandjale. Samuti on võimalik grammides emulsioone eksudaadi peal hoida ja tuvastada akninükoosiga iseloomulikke pika filiaaliga väikesi grampositiivseid niidid.

[21], [22]

Parasiitilise etioloogia pleuriit

Kõige sagedasem eksudatiivne pleuriit on täheldatav amoebiaasi, ehhinokokoosi, paragonimoosiga.

Amoeba pleurüsi

Amebiasia põhjustaja on Entamoeba histolytica. Amebic eksudatiivsete pleuriit esineb tavaliselt ka hetkel seisaku rinnaõõnt läbi diafragma amebic maksa abstsess. Samal ajal on terav valu paremal pool ülakõhus ja paremal pool rinnus, õhupuudus, suurendab oluliselt kehatemperatuuri, millega kaasneb külmavärinad. Patsiendil tekib reumaalne pleuriit. Pleuraefusioon on eksudaadist, on iseloomulik vorm "šokolaadisiirupi" või "heeringa õli" ja sisaldab suure hulga neutrofiilid, hepatotsüüdid ja väikeste lahustumatud tahked osakesed maksa parenhüümi. 10% patsientidest eksudaadid näitavad amoebasid. Immunoradioloogiliste meetodite abil saab avastada amoeba antikehade kõrgeid tiitreid. Maksa ultraheli ja arvutipõhine tomograafia võib diagnoosida maksa põievähki.

[23], [24]

Ehinokokkovıy pleuriit

Ehhinokoki eksudatiivne pleuriit areneb koos maksa, kopsu või põrna ehhinokoki tsüsti läbimurdega pleuraõõnes. Väga harva esineb tsüst peamiselt pleuraõõnes. Breakout ajal on rinda vastavas pooles väga terav valu, tõsine hingeldus, ehhinokoki antigeenide allaneelamisel võib tekkida anafülaktiline šokk. Põlemis-ehhinokoki tsüstiidi pleuriõõnde läbimurdega moodustub pleura epüema.

Pleuraefusioon on eksudaadist ja osaleb suur hulk eosinofiilide (vedeliku püodermiat - neutrofiilid), samuti konksudega scolexes echinococci, hüdatiidtsüst kestad. Pleurabiopsia korral tuvastatakse isendid ka parasiidi konksudega.

Ehhinokoki antigeeni (Katsoni test) nahakatse on 75% juhtudest positiivne. Komplekti sidumise testiga (Weinbergi test) tuvastatakse ka ehhinokoki antigeeni antikehad veres.

[25], [26],

Paragonmukoosne pleuriitis

Paragonimoos tekib siis, kui parotüüms on nakatunud Parostimus westermani või miyazflkii. Inimene nakatub söömata toores või kuumtöötlemata krabide, parasiitide vastsetega vähid. Vastsed jõuaks inimese soolestikus ning seejärel tungida läbi sooleseina kõhuõõnde ja seejärel rännata diafragma, sellest läbi tungida rinnaõõnt ja seejärel läbi vistseraalne Rinnakelme - kopsudesse. Kopsudes muutuvad vastsed täiskasvanute kopsukesteks, mis paljude aastate jooksul parasiitsevad kopse ja toodavad ligikaudu 10 000 muna päevas.

Eksudatiivse pleuriidi areng on paragonimoos väga oluline. Samal ajal on paljudele patsientidel kopsudes fookus- ja infiltratsioonilised muutused. Paragoonilise eksudatiivse pleuriidi iseloomulikud tunnused on:

• pikaajaline rada, millel on ilmekalt esinev pleura fusioon;
• glükoosi madal sisaldus pleura eksudaadis ning kõrge laktaatdehüdrogenaasi ja IgE sisaldus, mille IgE sisaldus on isegi kõrgem kui veres;
• väljendunud pleura vedeliku eosinofiilia;
• avastamine pleura vedelikus, rögas, kopsu flukede väljaheites, kaetud membraaniga;
• positiivne nahakatse koos kopsu fluke antigeeniga;
• veres antikehade kõrge tiitrid.

Endeemsed nakkushaigused asuvad Kaug-Idas.

Kasvaja etioloogia pleuritis

Kõikide pleura efusioonide seas on kasvaja efusioon 15-20%. Light (1983) andmetel on 75% pahaloomulisest pleura efusioonidest põhjustatud kopsuvähki, rinnavähki, lümfoomi. Esiteks on kõigi kasvajate hulgas, mis põhjustavad pleura efusiooni ilmnemist, kopsuvähk. Vastavalt NS Tyukhtinile ja SD Poletajevile (1989) on kopsuvähk (tavaliselt keskne) diagnoositud 72% -l patsientidest, kellel on kasvaja pleuriit.

Maliigse eksudatiivse pleuriidi teine kõige sagedasem põhjus on metastaatiline rinnavähk, kolmas on pahaloomuline lümfoom, lümfogranulomatoos. Teistel juhtudel räägime pleura mesotelioomi, munasarja- ja emakavähki, seedetrakti erinevate osade vähist ja teiste lokaliseerumiste kasvajast.

Peamine mehhanism pleura efusiooni tekkeks pahaloomulistes tuumorites on (Light, 1983):

• kasvaja metastaseerimine pleurale ja tema laevade läbilaskvuse märkimisväärne suurenemine;
• lümfi metastaasid takistamine ja pleuraõõne vedeliku resorptsiooni järsk langus;
• keskmise kõhunäärme lümfisõlmede katkestamine ja pleura lümfi väljavoolu vähenemine;
• rindkere lümfikanali takistus (chylothoraxi areng);
• vähivastase mürgistuse põhjustatud hüpoproteineemia areng ja maksa valkude haridusliku funktsiooni häirimine.

Kasvaja looduse pleuraefusioonil on üsna erinevad omadused:

• efusiooni järkjärguline areng ja ülejäänud kliinilised sümptomid (nõrkus, anoreksia, kehakaalu langus, õhupuudus, köha röga eraldamisega, tihti koos veresoonte seguga);
• piisava hulga vedeliku tuvastamine pleura õõnes ja selle kiire kogunemine pärast läbi viidud pleurotsenteesi;
• identifitseerimise abil radiograafia või kompuutertomograafia (pärast esimese eemaldades vedeliku rinnaõõnt) tähiseid bronhogeenne kartsinoom, suurendades keskseinandi lümfisõlmede metastaaside kopsukahjustus;
• efusiooni hemorraagiline iseloom; pahaloomulise lümfoomiga - sageli on chylothorax;
• pleura efusiooni vastavus kõikidele eksudaadi kriteeriumidele ja väga sageli madal glükoosisisaldus (mida madalam on glükoosi tase eksudaadis, seda halvemaks on patsiendi prognoos);
• pahaloomuliste rakkude pleuraefusiooni avastamine; usaldusväärsemate tulemuste saamiseks on soovitatav analüüsida mitmeid pleura vedeliku proove;
• pleura vedeliku vähi embrüoantigeeni tuvastamine.

Kui pleura eksudaadis puuduvad pahaloomulised rakud ja kasvajaprotsessi kahtlus, tuleks teostada torakoskoopia koos pleura biopsiaga ja sellele järgnev histoloogiline uuring.

Pleuriit koos pahaloomulise mesotelioomiga

Pahaloomuline mesotelioom on moodustatud mesotelioossetest rakkudest, mis vooderdavad pleuraõõnde. Selle kasvaja arengut mõjutavad eriti isikud, kes töötavad pikka aega koos asbestiga. Ajavahemik kasvaja arengu ja asbestiga kokkupuute tekkimise aja vahel on 20 kuni 40 aastat.

Patsientide vanus varieerub 40-70 eluaastat. Pahaloomulise mesotelioomi peamised kliinilised sümptomid on:

• püsiva iseloomu valu järk-järgult suurenemine rindkeres ilma selge seoseta hingamisliigutustega;
• paroksüsmaalne kuiv köha, pidevalt suurenenud hingeldus, kaalulangus;
• Pleuraalne efusioon on pahaloomulise mesotelioomi kõige sagedasem ja varajane tekkiv sümptom;
• kõrgema vena-cava surunemise sündroom koos kasvava kasvajaga (kaela ja näo turse, veenide laienemine kaelas ja ülemises rinnus, õhupuudus); kasvaja sümptomid perikardias ja südameteede seinad põhjustavad eksudatiivse perikardiidi, südamepuudulikkuse, südame rütmihäirete arengut;
• iseloomulikud andmed kopsude kompuutertomograafia kohta - pleura paksenemine ebaühtlase sisselõigetega, eriti kopsu põhjaga, mõnel juhul määratakse kopsude kasvaja sõlmed;
• omadused pleura vedelik: kollakas või seroosne-verine värvus; on kõik eksudaadi tunnused; glükoosi ja pH vähenemine; hüaluroonhappe kõrge sisaldus ja vedeliku kõrge viskoossus; suur hulk lümfotsüüte ja mesoteelirakke eksudaadi settes; pahaloomuliste rakkude avastamine 20-30% -l patsientidest eksudaadi mitmetes uuringutes.

Diagnoosi lõplikuks kontrollimiseks tuleks läbi viia parietaalset pleura korduv biopsia, biopsiaga teostatud torakoskoopia ja isegi diagnostiline torakotoomia.

Pleurisiit koos Meiga sündroomiga

Meigsi sündroom on astsiidid ja pleura efusioon vaagnaelundite pahaloomulistel kasvajatel (munasarjavähk, emakavähk). Selle lokaliseerimise kasvajate korral tekib peritoneaalset kartsinomatoosi põhjustav astsiit ja astsiitvedelik läbib membraani pleuraõõnde. Enamasti on pleura efusioon täheldatud paremal, kuid kahepoolne lokaliseerimine on võimalik. Pleuraefusiooni võib põhjustada ka kasvaja metastaasid pleuraga.

Megeši sündroomi pleura efusioon on eksudaat, see võib avastada pahaloomulisi rakke.

Pleuriit süsteemsete sidekoehaiguste korral

Kõige sagedasem eksudatiivne pleuriit tekib süsteemse erütematoosluupusega. Selles haiguses esineb pleura kahjustus 40-50% patsientidest. Eksudatiivne pleuriit on tavaliselt kahepoolne, eksudaatne seroosne, sisaldab suurt hulka lümfotsüüte, see näitab lupus-rakke, antikulaarseid antikehi. Süsteemse erütematoosluupuse eksudatiivse pleuriidi iseloomulik tunnus on glükokortikoidravi kõrge efektiivsus. Mis pleura biopsiaga on leitud krooniline põletik ja fibroos.

Reumaatilisel perioodil täheldatakse eksudatiivset pleuriiti 2-3% -l patsientidest, efusioon on seroosne eksudaat, sisaldab palju lümfotsüüte. Tavaliselt areneb pleuriit teiste reumatiste, peamiselt reumaatiliste südamehaiguste kliiniliste ilmingute taustal ja on hästi ravitav mittesteroidsed põletikuvastased ravimid. Punktibiopsia näitab pilti kroonilisest pleura põletikust ja selle fibroosist.

Eksudatiivset pleuriit reumatoidartriidi iseloomustab krooniline ägenemiste, seroosne eritist lümfotsüüdi sisaldab reumatoidfaktori kõrgsisalduse (<1: 320), väikeses koguses glükoosi on kõrgetasemeline LDH, kolesterooli kristallid avastatud.

Eksudatiivne pleuriit võib areneda koos teiste sidekoe süsteemsete haigustega - scleroderma, dermatomyositis. Eksudatiivse pleuriidi etioloogilise diagnoosimise kindlakstegemiseks kasutatakse nende haiguste diagnostilisi kriteeriume ja jäetakse välja muud pleura efusiooni põhjused.

Paleurisus äge pankreatiidiga

20-30% juhtudest täheldatakse põrnapõletikku ägedal pankreatiiti või kroonilise pankreatiidi märgatavat ägenemist. Selle efusiooni patogenees on pankrease ensüümide läbitungimine pleuriinõõnde läbi lümfisoonte läbi membraani.

Pleura efusioon vastab eksudaadi, seerumi või seerumi hemorraagia tunnustele, on neutrofiilide rikas ja sisaldab suures koguses amülaasi (rohkem kui seerumis). Pankreatogeenne efusioon on vasakpoolsemalt lokaliseerunud ja krooniline.

Ureemiaga plerurit

Eksudatiivne ureemiline pleuriitis on reeglina kombineeritud fibriinse või eksudatiivse perikardiidiga. Exudate seroosne-fibrinoolne, on hemorraagiline, sisaldab vähe rakke, tavaliselt monotsüüte. Kiratiini tase pleura vedelikus on tõusnud, kuid see on madalam kui veres.

Ravimipuurius

Pleuraefusioon võib esineda hüdralasiiniga, novokaiinamiid, isoniasiid, kloorpromasiin, fenütoiin, mõnikord bromokriptiiniga. Efusiooni ilmnemisega kaasneb pikaajaline ravi nende ravimitega. Tavaliselt on ka kopsude meditsiiniline kahjustus.

Pleura empaemia

Pleura empaem (põrnne pleuriit) - luu kogunemine pleuraõõnes. Empyema võib raskendada käigus kopsupõletik (eriti streptokokk) spontaanne pneumotooraks läbida haavad rinnus, kopsutuberkuloosi ja võib tekkida ka seoses üleminekuga mädane protsess külgnevate organite (eelkõige vaheaja kops)

Pleura empaemat iseloomustavad järgmised kliinilised ja laboratoorsed tunnused:

• rinnus on suuri valusid ja hingeldust;
• kehatemperatuur tõuseb 39-40 ° C-ni, on tohutu külmavärinad ja suur higistamine;
• kahjustuse küljel esineb rindkerepõletik;
• mürgistuse märkimisväärsed sümptomid, sobiv valu, üldine nõrkus, anoreksia, müalgia, artralgia;
• perifeerse vere analüüsi iseloomustab märkimisväärne leukotsütoos, leukotsüütide valemi nihkumine vasakule, ESRi järsk tõus, neutrofiilide toksiline granulaarsus;
• iseloomulik kapselduskülg;
• eksudaadi mädane, rakulisel kompositsiooni iseloomustatakse suure hulga neutrofiilid (suurem kui 85% kõigist rakkudest, neutrofiilide koguarv> 100000 kuni 1 mm), madalam glükoositase (alla 1,6 mmol / l), puudumisel fibrinogeen (tromb ei moodustu), mis sisaldavad suurel hulgal kokku LDH (üle 5,5 mmol / l / h), madalal temperatuuril - LDG1 (vähem kui 20%) ja kõrge LDG5 (30%); pH väärtus <7,2;
• alates eksudaadist on võimalik eraldada streptokoki, patogeense stafilokoki ja teiste algatajate kultuuri, eriti sageli anaeroobseid baktereid.

[27], [28], [29], [30], [31]

Pleura efusioon kopsuarteri emboolia korral

PE-de puhul täheldatakse pleuraefusioone 30-50% -l juhtudest. Nende välimus tuleneb peamiselt vistseraalse pleura suurenenud läbilaskvusest kopsu infarkti projektsioonis. 20% juhtudest on pleura efusioon PE-is transudaat, muudel juhtudel on see eksudaadid, mõnikord hemorraagilised.

Chilothorax

Chilothorax on küüsev pleuraefusioon, st akumuleerumine lümfiõõnde. Peamised põhjused kahjustusele on chylothorax rinnajuha (operatsioonide ajal aasta söögitoru, aordi ja trauma) ja blokaadi lümfisüsteemi ja veenide keskseinandi tuumori (tavaliselt lymphosarcoma). Chylothoraxi areng on samuti lümfangioleiomüomatoosi jaoks äärmiselt iseloomulik.

Tõenäoliselt ei saa chylothoraxi põhjust kindlaks teha. Sellist chylothorax nimetatakse idiopaatiline. Vastavalt Light (1983), idiopaatiline chylothorax täiskasvanutel on sageli tingitud väikese trauma rinnajuha (kui köha, luksatama) ilmnevad pärast rasvast toidukorda. Haruldastel juhtudel areneb chylothorax maksa tsirroosiga, südamepuudulikkuse korral.

Kliinilised ilmingud chylothorax täielikult vastavad pleuraefusioon sümptomitest: progresseeruva patsiendid kaebavad õhupuudus ja raskustunne vastava poole rinnale. Tõenäoline on haiguse ägenemine. Erinevalt erineva iseloomuga pleura erutusest ei kaasne külmaltoraks reeglina rindkere ja palavikuga seotud valu, kuna lümf ei ärrita pleura.

Patsiendi objektiivsel uurimisel selgitatakse välja pleuraefusiooni märke, mida kinnitab ka röntgenoloogilised uuringud.

Chilotoraaks diagnoositakse pleura punktsiooniga. Chilotoraaks iseloomustavad järgmised pleura vedeliku omadused:

• värv on piimjas valge, vedelik ei ole läbipaistev, hägune, ei sisaldu lõhna;
• sisaldab suures koguses neutraalset rasva (triglütseriide) ja rasvhappeid, samuti külomikronid. Üldiselt on üldiselt nõus, et trigoksiinide sisaldus kilotoraasis ületab mg mg%. Kui triglütseriidide tase on väiksem kui 50 mg%, siis patsiendil ei ole chylothorax. Kui triglütseriidide sisaldus on vahemikus 50 kuni 110 mg%, tuleb polüakrüülamiidgeelis diskoproteiinide polüpeptiidi vedelikku määrata diskreetselt elektroforeesiga. Kui samal ajal on pleura vedelikus leitud külomikronid, siis on see chylothorax.

Chilothorax'ile iseloomustab ka neutraalse rasva (triglütseriidide) suurte tilkade määramine mikroskoobiga pärast Sulamist värvimist.

Pikaajalise olemasolu chylothorax, eriti kui kogunemine rinnakelmeõõnes suur hulk lümfi sageli teha pleura punktsiooni tõttu kokkusurumine kopsu ja mediastiinumi vahetuses. See toob kaasa suures koguses lümfi kadu ja patsiendi vähenemise. Selle põhjuseks on asjaolu, et ligikaudu 2500-2700 ml vedelikku, mis sisaldab suurtes kogustes valku, rasvu, elektrolüüte ja lümfotsüüte, siseneb rinnanäärme lümfikanale igapäevaselt. Loomulikult põhjustab sageli lümfi pleuriõõne eemaldamine patsiendi kehakaalu langust ja immunoloogilise seisundi rikkumist.

[32], [33], [34]

Pseudojoneemiline pleuraefusioon

Psevdohilezny pleuraefusioon (psevdohilotoraks) - on kogunemine rinnakelmeõõnes hägune või piimjas värv sisaldava vedeliku suurel hulgal kolesterooli, ilma kahjustusi rinnajuha.

Reeglina on pseudoklorotioraksiga patsientidel pleura paisumise ja pleuraõõne pikaajalise ekspositsiooni tõttu pleura paksenemine ja sageli kaltsifikatsioon. Lihase efusiooni kestus võib olla 3 kuni 5 aastat, mõnikord isegi pikem. Eeldatakse, et kolesterool moodustub pleura vedelikus erütrotsüütide ja leukotsüütide degeneratiivsete muutuste tagajärjel. Peavalu patoloogilised muutused häirivad kolesterooli transporti, mis viib selle akumuleerumiseni pleura vedelikus.

Üldiselt arvatakse, et pleiuril esineb tüpleline efusioon pikaajalise pleuraefusiooniga patsientidel. Seda esineb kõige sagedamini tuberkuloosi ja reumatoidartriidi puhul.

Pseudoklorotoraaks kliinilist pilti iseloomustab ülitoodud füüsiline ja radioloogiline pleura efusioon. Lõpuks määratakse diagnoos, kasutades pleura punktsioonit ja saadud pleura vedeliku analüüsi. Vaja on diferentsiaaldiagnostikat läbi viia küüsi- ja pseudoküüsi eksudaadi vahel.

Diagnoosi koostamise näide

Paremapoolne madalmolekulaarne kopsupõletik, raske vorm. Parempoolne pneumokokk-seroosne fibrinoolne pleuriit, akuutne liikumine. Hingamispuudulikkus II.

[35], [36], [37]